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Emergências Oncológicas (Dra Liane)

Oct 15, 2015

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Jean Rios
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  • DIAGNSTICO E

    MANEJO DAS

    URGNCIAS

    ONCOLGICAS

    Dra. Liane RapatoniOncologista Clnica

    Mdica Assistente da rea de Oncologia Clnica Departamento de Clnica Mdica

    HCFMRP

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    2. Hipertenso Intracraniana

    3. Compresso Medular

    4. Sndrome de Lise Tumoral

    5. Hipercalcemia

    6. Neutropenia Febril

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    2. Hipertenso Intracraniana

    3. Compresso Medular

    4. Sndrome de Lise Tumoral

    5. Hipercalcemia

    6. Neutropenia Febril

  • 1. Sndrome de Veia Cava

    Superior

    Sinais e sintomas decorrentes

    da obstruo do fluxo

    sanguneo, que ocorre por

    compresso, invaso ou

    trombose da veia

    cava superior

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    ETIOLOGIA

    Neoplasia (60-86%)

    80% neoplasia de pulmo direito

    Pequenas clulas (38%)

    CEC pulmo (26%)

    Linfoma mediastino (8%)

    Outros tumores 1rio de mediastino

    Metasttico (mama 11%)

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    ETIOLOGIA

    No neoplsica (40%)

    Catter venoso central

    Marcapasso

    Aneurisma

    Mediastinite tuberculosa

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    SINAIS E SINTOMAS

    Incio insidioso

    Dispnia (63%), edema de face (50%), tosse (24%), edema MMSS (18%), dor precordial,

    disfagia

    Distenso veias do pescoo (66%) e parede torcica (54%), edema de face (46%), pletora

    (19%), cianose (19%)

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    DIAGNSTICO

    Clnico

    R-X trax: alargamento mediastino superior, derrame pleural

    CT trax

    Pet-CT

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    DIAGNSTICO HISTOLGICO

    Toracocentese + citologia = 50%

    Broncoscopia = 50 a 70%

    Bipsia transtorcica = 75%

    Mediastinoscopia / Mediastinotomia = 90%

    Bipsia de gnglio

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    TRATAMENTO SINTOMTICO

    Repouso com cabeceira elevada

    O2

    Diurtico, reduo sdio na dieta

    Corticide

    Tromblise

    Stent endovascular

    Evitar puno em MMSS

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    TRATAMENTO DOENA DE BASE

    Ca pulmo pequenas clulas, LNH, TCG (50%) QT

    Ca pulmo no pequenas clulas

    RxT e/ou stent

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    TRATAMENTO DOENA DE BASE

    RxT

    Alvio sintomas

    SV 1 ano: 17%

    SV 2 anos: 2%

    Sem diagnstico se piora clnica

    24 fraes de 3-4 cGy + fracionamento habitual

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    TRATAMENTO DOENA DE BASE

    Angioplastia e stent endovascular

    Associado tromblise

    Sucesso: 85%

    Complicaes: 0-50%

    Cirurgia (Bypass)

    Tromblise

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    2. Hipertenso Intracraniana

    3. Compresso Medular

    4. Sndrome de Lise Tumoral

    5. Hipercalcemia

    6. Neutropenia Febril

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    ETIOLOGIA

    Metstase cerebral (com ou sem sangramento)

    Aumento volume crebro

    Coagulopatia

    Infeco, abscesso

    Hidrocefalia (carcinomatose menngea, massa sub ependimal ou leptomennge)

    Produo/reabsoro LCR

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    EPIDEMIOLOGIA

    8,5% dos pacientes com cncer meta SNC

    Pulmo (18-64%)

    Mama (2-21%)

    Colorretal (2-12%)

    Melanoma (4-16%)

    Rim (1-8%)

    1rio desconhecido (1-18%)

    Causas 2rias

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    SINAIS E SINTOMAS

    Cefalia

    Nusea e vmito

    Sonolncia

    Coma

    Sintomas precoces fossa posterior

    Evoluo para herniao semanas ou horas

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    SINAIS E SINTOMAS

    Papiledema

    Dficit motor focal

    Alterao cognitiva

    Crise convulsiva

    SIADH

    Reflexo Kocher-Cushing (alterao padro respiratrio, PA, bradicardia)

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    DIAGNSTICO

    Anamnese e exame fsico

    CT crnio

    RNM e RNM com espectroscopia

    Puno LCR

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    TRATAMENTO SINTOMTICO

    Elevao cabea e tronco

    Corticide

    Reduz edema vasognico

    Evitar na suspeita de linfoma 1rio de SNC (pr diagnstico)

    Manitol

    20 ou 25%; 0,75-1 g/Kg (ataque); 0,25-,5 g/Kg cada 3-6 horas

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    TRATAMENTO SINTOMTICO

    UTI

    IOT + VM, com hiperventilao (pCO 25-39 mmHg)

    Derivao ventricular

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    TRATAMENTO DOENA DE BASE

    RxT

    Resseco metstase

    ATB, drenagem abscesso, correo coagulopatia

  • 2. Hipertenso Intracraniana

    TERAPIA SOBREVIDA MDIA* (meses)

    Sem tratamento 1 a 2

    Esteride 2 a 3

    WBRT 3 a 6

    Cirurgia + WBRT 10 a 16

    Radiocirurgia + WBRT 6 a 15

    Quimioterapia 8 a 12

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    2. Hipertenso Intracraniana

    3. Compresso Medular

    4. Sndrome de Lise Tumoral

    5. Hipercalcemia

    6. Neutropenia Febril

  • 3. Compresso Medular

  • 3. Compresso Medular

    ETIOLOGIA

    Mama 20%

    Pulmo 17%

    Linfoma 9%

    Prstata 7%

    Sarcoma 6,6%

    Mieloma 6%

    Rim 5,6%

  • 3. Compresso Medular

    EPIDEMIOLOGIA

    Ocorre em 5-10% das neoplasias

    Manifestao inicial em 10% das neoplasias

    70% coluna torcica

    20% coluna lombossacra

    10% coluna cervical

  • 3. Compresso Medular

    SINAIS E SINTOMAS

    Dor em coluna

    Fraqueza muscular pernas pesadas, dificuldade para subir escadas

    Antes da alterao sensitiva

    Paraparesia, tetraparesia

  • 3. Compresso Medular

    SINAIS E SINTOMAS

    Alterao sensibilidade (2-3 segmentos abaixo da metstase)

    Disfuno bexiga

    Sndrome de Horner (miose, ptose, enoftalmo)

  • 3. Compresso Medular

    DIAGNSTICO

    Tempo at diagnstico: 3 meses

    Anamnese e exame fsico

  • 3. Compresso Medular

    DIAGNSTICO

    RNM de toda coluna

    Exame + sensvel

    dos pacientes apresenta leso em vrios nveis

    R-X coluna: sensibilidade baixa (80%)

    Cintilografia ssea

    Pet-CT

    Sem diagnstico de neo BIPSIA!

  • 3. Compresso Medular

    TRATAMENTO SINTOMTICO

    Corticide imediatamente suspeita

    RxT em dos casos

    Descompresso cirrgica (1 a cada 5-6 ptes) Paraplegia < 48 horas; tumores no radio-sensveis; sem outras

    leses em SNC; compresso em 1 nvel; boas condies

    clnicas; expectativa de vida > 3 meses

  • 3. Compresso Medular

    TRATAMENTO DA DOENA DE BASE

    QT: doena extremamente quimiossensvel (LNH)

    Bisfosfonatos

  • 3. Compresso Medular

    PROGNSTICO

    Tipo e extenso doena de base

    Sem tratamento: SV 1 ms

    SV mdia: 3-16 meses

    Recuperao capacidade de deambular ou manter paciente ambulatorial:

    Sem dficit neurolgico significativo 80%

    Mielopatia moderada 50%

    Paraplegia 5%

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    2. Hipertenso Intracraniana

    3. Compresso Medular

    4. Sndrome de Lise Tumoral

    5. Hipercalcemia

    6. Neutropenia Febril

  • 4. Sndrome de Lise Tumoral

    Hipercalemia

    Hiperfosfatemia

    Hipocalcemia

    Hiperuricemia

  • 4. Sndrome de Lise Tumoral

    ETIOLOGIA

    Espontnea

    Induzida pelo tratamento

    Morte das clulas, em um tumor de crescimento rpido

    Horas ou dias aps administrao do tratamento

  • 4. Sndrome de Lise Tumoral

    ETIOLOGIA

    Neoplasias mieloproliferativas quimiossesveis com alta taxa de crescimento celular

    Doena bulky, grandes leucocitoses

    Mieloproliferativas, leucemias agudas, LNH alto grau (Burkitt)

  • 4. Sndrome de Lise Tumoral

    FATORES DE RISCO

    Doena bulky, hepatoesplenomegalia, grandes leucocitoses, LDH pr tratamento

    cido rico elevado pr tratamento

    Comprometimento funo renal

    Uso de drogas nefrotxicas

  • 4. Sndrome de Lise Tumoral

    EPIDEMIOLOGIA

    Incidncia: 42%

    Clinicamente significativa: 6%

    Mortalidade: 17,5%

  • 4. Sndrome de Lise Tumoral

    SINAIS E SINTOMAS

    Alteraes laboratoriais assintomticas

    Alteraes clnicas 2rias a distrbios hidroeletrolticos

    Arritmia cardaca e PCR ( K)

    Irritabilidade neuromuscular, tetania, convulso, alterao nvel conscincia ( Ca)

    IRA ( cido rico e fosfato)

    Acidose metablica

  • 4. Sndrome de Lise Tumoral

    TRATAMENTO

    O mais importante a PREVENO

    24 horas antes do incio da QT: alopurinol, quelantes de fosfato, hidratao vigorosa (3000 ml/m2/dia)

    Alcalinizao urina??

  • 4. Sndrome de Lise Tumoral

    TRATAMENTO

    Hipercalemia

    Resinas ligadoras de K, GlucoCa, soluo polarizada

    Hiperfosfatemia e hipocalcemia

    Quelante de fostafo: hidrxido de alumnio

    Hiperuricemia

    Alopurinol 400 mg/m2/dia (queda 48-72 h)

    Rasburicase (urato oxidase recombinate)

    Dilise

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    2. Hipertenso Intracraniana

    3. Compresso Medular

    4. Sndrome de Lise Tumoral

    5. Hipercalcemia

    6. Neutropenia Febril

  • 5. Hipercalcemia

    ETIOLOGIA

    2ria leso osteoltica

    Sndrome paraneoplsica humoral

    PTHrP: reabsoro ssea e reabsoro renal de Ca

  • 5. Hipercalcemia

    EPIDEMIOLOGIA

    Sndrome paraneoplsica mais comum: 10-20% pacientes com neoplasia avanada

    Melanoma, mama, rim, pulmo, cabea e pescoo

  • 5. Hipercalcemia

    SINAIS E SINTOMAS

    Nusea, vmito

    Constipao

    Poliria

    Desorientao

  • 5. Hipercalcemia

    TRATAMENTO Hidratao

    Furosemida

    Bisfosfonatos: zoledronato, pamidronato, clodronato normalizao 4-10 dias

    Nitrato de glio: infuso contnua em 5 dias

    Plicamicina (inibe sntese de RNA de osteoclastos): normalizao em 12 horas, pico 48 horas

    Calcitonina: normalizao em 2-6 horas.

  • 1. Sndrome de Veia Cava Superior

    2. Hipertenso Intracraniana

    3. Compresso Medular

    4. Sndrome de Lise Tumoral

    5. Hipercalcemia

    6. Neutropenia Febril

  • 6. Neutropenia Febril

    Elevao da temperatura superior a 38,3, ou 37,9o por uma hora e neutrfilos abaixo

    de 500 cl/ml ou 1000, em queda.

    Infeco em 60 % dos casos

  • 6. Neutropenia Febril

    Histria e exame fsico

    Hemograma

    Hemocultura (sangue perifrico e de catter), urocultura

    Raio X de trax, seios da face e urinlise

  • 6. Neutropenia Febril

  • 6. Neutropenia Febril

    Alto risco: agente beta-lactmico anti-

    pseudomonas cefepime, carbapenem (imipenem, meropenem), piperacilina-

    tazobactan. Se complicao ou

    resistncia: associar aminoglicosdeo,

    vancomicina

    Baixo risco: ciprofloxacina + amoxicilina-

    clavulonato; levofloxacina, ciprofloxacina,

    cipro + clindamicina

  • 6. Neutropenia Febril

  • 6. Neutropenia Febril

  • 6. Neutropenia Febril

    TRATAMENTO USO DE G-CSF

    Pacientes sem febre

    No h indicao para o uso rotineiro de fatores decrescimento.

    Pacientes com febre

    No usar rotineiramente fatores de crescimento emneutropenia febril no complicada 8 estudosmostram reduo da durao da neutropenia, porm

    sem benefcio clnico.

  • 6. Neutropenia Febril

    TRATAMENTO USO DE G-CSF

    Pacientes com neutropenia febril, de alto risco(analisar individualmente):

    Neutropenia severa (100/ mm3)

    Doena primria fora de controle

    Pneumonia, celulite, abscesso, sinusite, infeco fngica invasiva

    Hipotenso

    Disfuno de mltiplos rgos (sepse)

    65a

    Linfopenia ps tratamento