EEG BIOFEEDBACK TRÉNING U SUBTYPŮ ADHD Wroclav 22.+23.4.2006 Prim.MUDr. Miroslav Novotný Centrum duševního zdraví EEG Biofeedback Centrum Jeseník Česká republika Tel (00420) 584 412 462 e-mail [email protected]
EEG BIOFEEDBACK TRÉNING U SUBTYPŮ
ADHDWroclav 22.+23.4.2006
Prim.MUDr. Miroslav NovotnýCentrum duševního zdraví
EEG Biofeedback Centrum Jeseník
Česká republikaTel (00420) 584 412 462
e-mail [email protected]
Curriculum vitae• 1976 Medical Faculty Universitas Palackiana Olomouc• 1979 Atestation Psychiatrie I.Degree• 1983 Atestation Psychiatrie II. Degree• 1991 Atestation Psychiatric Rehabilitation• 1996 Atestation Psychotherapy• Psychotherapy training in Dynamic psychotherapy(5 years)• Cognitive behavioral therapy (4 years)• Supervision in psychotherapy (5 years)• Hypnosis and autogenes training(l year)• EEG Biofeedback (Tyl, Faber,Petránek)• Workshops in EEG Biofeedback (Sterman, von Hilsheimer,
Lubar,M+L.Thompson)• Teacher Institut of Cognitive Behavioral therapy since 2002• Teacher Institut of EEG Biofeedback Prague (Tyl,Tylová,Faber) since 2004• Trainer of Down Hill skiing since 1999• Supervizor of European Assotiation of Integrative Psychotherapy since 2005• Profession: Head physician of Privat Psychiatric and Psychological praxis• since 1993• Official appointment court expert (Soudní znalec since 1980)
Historie pojmu
• Žádná psychiatrická diagnóza neprodělala
tolik změn v názvu jako hyperkinetický sy• 40. léta =syndromy duševních poruch mozku
• 50. léta brain damage syndrom,minimal braindamage.Československo-Kučera=lehká dětskáencefalopatie(LDE)
• 60.léta=Denhoff+Laufer=Cerebral dysfunctions. Československo-Třesohlavá
• Lehká mozková dysfunkce(LMD)(MMD)
• 7O léta=hyperkinetický syndrom
Historie pojmu• 80.-léta porucha pozornosti ADD=Attention
deficit disorder,• ADHD=Attention–deficit hyperactivity disorder• 90.-léta ICD 10,F 90,0=porucha aktivita a
pozornosti,• F 90,l=hyperkinetická porucha chování• DSM-IV-TR=ADHD 3 subtypy• ADHD- převážně nesoustředivý typ• ADHD- převážně hyperaktivně-impulsivní typ• ADHD- kombinovaný typ obou předchozích
HYPERKINETICKÉ PORUCHY
• ICD 10 diagnostikuje hyperkineticképoruchy ve všech věkových kategoriích
• Kojenci-porucha základních biorytmů• Batolata a předškolní věk- dezinhibice• Školní věk-kognitivní dysfunkce• Adolescence –poruchy chování• Pozdní adolescence a časní dospělost-
sociální maladaptace často spojena s kriminalitou
HYPERKINETICKÉ PORUCHYEPIDEMIOLOGIE
• Výskyt v I. třídě od 2% do 10%• Konzervativní pedopsychiatři 3-5% u dětí školního
věku• Chlapci versus dívky 6:2 /až 8:1/• Nejcitlivější diagnostik je škola a učitel• Vysoká komorbidita s Enuresou (F 98,0)• Dyslexií(F 81,0),dysgrafií(F 81,1),dyskalkulií• (F 81,2),abusem návykových látek(F 10-F 19)• Balbuties (F 98,5),Tikovými poruchami(F 95)• Poruchami chování(až 40%) až v 50% přecházejí do
dospělosti jako ADHD-RT = retardovaný typ
HYPERKINETICKÉ PORUCHYbehaviorální hledisko
• Porucha exekutivních/výkonových/ funkcí=snížená schopnost analyzovat svéchování,vyvářet nové formy chování,řešit úkoly.
• Chaotické až dezorganizované schopnosti• Sebeřízení,• Sebedotazování,• Sebeovládání (emoce,impulsy)• Sebemotivování
HYPERKINETICKÉ PORUCHYzákladní symptomy
A.PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ
B.PORUCHY MOTORICKOPERCEPČNÍ
C.PORUCHY VIZUOMOTORICKÉKOORDINACE
A.PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ
• 1.PORUCHA POZORNOSTI:• Distraktibilita=roztěkanost, • Nepozornost,• Obtíže pozornosti v aspektu sluchovém a
zrakovém • Nežádoucí zapojení motoriky do aktivit
procesu poznání
A.PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ
• 2. neschopnost selekčního procesu usměrnit pozornost k podstatným informacím z paralelního zpracovánívšech podnětů
• 3.porucha analýzy a syntézy informací• 4.porucha exekutivních funkcí,tj.
vytváření,sekvencování a realizace plánů,nedostatečná sebeinstrukce s minimální internalizací.
A.PORUCHY KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ
• 5.Porucha motivace, úsilí a vytrvalosti zvlášt ě v aktivitách nep řinášejících okamžitéuspokojení,nebo v situacích,která jsou lehce frustrující(nap ř.zkoušení ve t řídě,čekání ve front ě na oběd atd.)
• 6.porucha vizuáln ě prostorová = sníženáschopnost prostorové p ředstavivosti, řešenígeometrických úkol ů.
• 7.porucha slovní a pracovní pam ěti
B.PORUCHA MOTORICKOPERCEPČNÍ
• 1.HYPERAKTIVITA s neschopnostírelaxace , sedavých aktivit,“stále na pochodu“,s dysforií p ři inaktivit ě,hyperkinetický projev je dán dezorganizací a dyskontinuitouprůběhu motorického jednání,vázaného na eferentní odpov ěď,výkon pohybu je správný,ale jeho provedení je zbrklé,nep řesné,nekoordinované.
B.PORUCHA MOTORICKOPERCEPČNÍ
2. NEUROLOGICKÉ „soft signs“(slabé, subtilní,drobné neurologické odchylky svědčící pro ur čité organické postižení)
3.Motorická NEOBRATNOST
C.PORUCHA VIZUOMOTORICKÉKOORDINACE
D.PORUCHA EMOCÍ A AFEKT Ů
E. IMPULSIVITA
- náhlé,ukvapené činy, rychlé záv ěry k vlastní škod ě,neschopnost odložit akci,jednání bez z řetele na konsekvenci
=(napřed jedná a pak myslí ),nepou čí se z úrazu, nepou čí se z trestu.
- Chaoti čnost a nepredikovatelnostsekundárn ě narušuje gnostické funkce, takže dítě nesplní úkol ,ačkoliv máintelektové p ředpoklady k jeho vy řešení
F.SOCIÁLNÍ MALADAPTACE• Pacienti jsou bez sthenických reakcí.Nejsou
schopni se p řiměřeně kontrolovat.Jsou familiárnínepříslušn ě k věku.Neschopnost souhry s vrstevníky = DĚTI S DG F 90 JSOU ODMÍTÁNY VŠUDE.(doma ve škole,ve sportu a hrách,v kolektivu d ětí dosp ělých i rodi čů
• FRUSTRACE ze sociální neúsp ěšnosti a sníženátolerance ke stresu vede k šaškování,negativismu,dysforii a pozd ěji k poruchám chování(lhaní,krádeže,bláznivésázky,agresivit ě, delikvenci a zneužívánínávykových látek)-Všechno rozdají aby si koupili okolí,koupenou akceptaci však zni čí impulzivitou
SUBTYPY ADHD dle DSM-IV-TR
• 1. -převážně nesoust ředivý typ• (Predominatly Inattentive Type ADHD)• 2. –převážně hyperaktivn ě-impulsivní
typ(Predominatly Hyperactive/Impulsivity
Type)
• 3. –kombinovaný typ s prvky obou
DSM-IV Převážně nesoustředivý typPredominatly Inattentive Type ADHD
• 6 nebo více následujících symptomůnesoustředivosti,které přetrvávají alespoň 6 měsíců na stupni,který zhoršuje přizpůsobivost a je nekonzistentní s vývojovým stupněm (level)
• a.Careless-nedbalost(nesoustředí se na okrajovédetaily,pracuje ledabyle s chybami,zabývá se při jednom úkolu ještě jinými aktivitami)
• b.Difficulty sustaining attention in activity- potíže s udržením pozornosti při úkolu,nebo při hře
• c.Doesn´t listen – neposlouchají instrukce,dělajízbrklé,chybné závěry.
• d.Doesn´t follow through-neschopnost trvale sledovat výklad.uspořádat si školní práci,svoje
pracovní místo
ADHD- převážně nesoustředivý typPredominatly Inattentive Type
• e.Can´t organize-neschopnost si něco zorganizovat,je trvale duchem nepřítomný,když
mluvíme přímo k němu• f.Avoids/dislikes tasks requiring sustained mental
effort-vyhýbají se a nemají rádi úkoly vyžadujícítrvalejší mentální úsilí a trpělivost
• g.Loses important items-ztrácejí potřebné pomůcky do školy,hračky,sportovní potřeby
• h.Easily distractible-okamžitě reagují na rozptylujícípodněty, nedokáží plánovat úkoly ani hry
• i.Forgetful in daily activities-zapomínají na denníaktivity,které má plnit
Predominatly Inattentive Type
• TERAPEUTICKÁ DOPORUČENÍ• Pracují-li pod kontrolou ,jsou jeho výsledky
daleko lepší• Dospělý za něho musí dodržovat „hranice“• Dospělý musí strukturovat jeho pracovní
proces• Dospělý musí eliminovat vlivy z okolí
Převážně hyperaktivně-impulsivní typ dle DSM-IV-TR
Predominatly Hyperactive/ImpulsivityType (DSM-IV-TR symptoms)
• 6 nebo více následujících symptomůhyperaktivity a impulsivity,které přetrvávajíalespoň 6 měsíců na stupni,který zhoršuje přizpůsobivost a je nekonzistentní s vývojovým stupněm (level)
DSM-IV Symptoms of PredominatlyHyperactive/Impulsivity Type
• a.Can´t stay seated-nevydrží sedět,vrtíse,hraje si s prsty na rukou nebo na nohou
• b.Runs/climbs excessively-houpají se na židli, mají velký pocit neklidu
• c.Can´t play/work quietly-nedovedou si hrát,zvláště hry vyžadující klid a ticho
• d.“On the go“/ „Driven by a motor“-stále jsou na pochodu, jako by byli popoháněni
jsou jako „rozjetí“
DSM-IV Symptoms of PredominatlyHyperactive/Impulsivity Type
• e.Talks excessively- stále mluví,jsou „užvanění“,stále se ptají.
• f.Blurts out answers-“vyhrkne“odpověďdříve ,než byla dokončena otázka
• g.Can´t wait turn-nevydrží čekat,až má na něho přijít řada
• h.Intrudes/interrupts others-skáčou do řeči • i.Squirms and fidgets-ošívají se,opouštějí své
místo,pobíhají po třídě v době,kdy se očekává, že bude sedět v lavici,obtěžují ostatní
DSM-IV Symptoms of PredominatlyHyperactive/Impulsivity Type
• TERAPEUTICKÁ DOPORUČENÍ• Protože si nejsou schopni odepřít
okamžitou odměnu je nutno je • Ihned odměňovat• Přehlížet výkyvy ve výkonech (jednou
jedničky jindy čtyřky a pětky)• Nekárat-paradoxně více „zlobí“, aby
získali naši pozornost• Netrestat – jsou nepoučitelní z trestu
DSM-IV Symptoms of CombinedType(features of both)
• Hyperaktivita/Impulsivita+Nepozornost• Musí být přítomno 6 nebo více příznaků
nesoustředěnosti a 6 nebo více příznakůhyperaktivity nebo impulsivity,alespoň 6 měsíců na stupni,který zhoršuje přizpůsobivost a je nekonzistentní s vývojovým stupněm (level)
• ADHD symptomy jsou přítomny před• 7 rokem věku• ADHD symptomy jsou přítomny ve 2 nebo více
prostředích(škola,domácnost,sociální prostředí)s jasným důkazem zhoršování v uvedených prostředích
(Nepozornost=Under arousal(nízkábdělost)=denní snění
• Výzkumy ukazují, že když se dítě s ADHD pokouší o koncentraci, mozek stále ještěpokračuje v produkci pomalé vlnovéaktivity.Ta vede k nízkému stupni bdělosti(hypo-arousal)
• Je to označováno jako denní snění,chytánílelků,nepřítomnost duchem ,nebo znuděnost.
ETIOLOGIE ADHD
• /.Negenetické faktory:20-30%(alkohol+ nikotin+drogy v graviditě)+ perinatálníkomplikace=předčasný,protrahovaný,
komplikovaný porod+úrazy hlavyzvláště prefrontálně
• 2/.Genetické faktory: sílí názory, že ADHD je polygenetická porucha vytvářená mutací více genů.Díky genetické chybě nebo odchylnému embryonálnímu vývoji dochází k
• NEUROVÝVOJOVÉMU OPOŽDĚNÍ(oddálenímaturace CNS probíhá až do třetího decenia)
TERAPIE ADHD• 1.Strukturované prostředí
=dyslektické,vyrovnávaní a speciální třídy
• 2.Psychoterapie-nejvhodnější KBT =skupinovénácviky sociálních dovedností, včetně paralelnískupiny rodičů, trénink rodičů jak tyto děti odměňovat a smysluplně trestat.
• 3.Trénink vizuomotorické koordinace a všech senzorických vstupů
• 4.Trénink školních dovedností+rodinné poradenství• 5.Ovlivnění nejčastějších komorbidit (dys-)• +anxieta, deprese,porucha opozičního vzdoru
TERAPIE ADHD
• 6. BIOFEEDBACK TRÉNINK (EEG,EMG)• 7.Farmakoterapie• Stimulancia
Metylfenidat (Ritalin co 2 hod)Atomoxetin (Strattera)
• Antidepresiva• Thymoprofylaktika- carbamazepiny• Antipsychotika atypická(Risperidon,Tiaprid)• Nootropika (piracetam)
Neurobiologie ADHD
• Zobrazovací metody ukazují že se jedná o poruchu prefrontálně-striato-thalamo-kortikálního okruhu (CSTC=cortex-striatum-thalamus-cortex)
• Porucha je modulována dopaminovou inervací z bazálních ganglií(dopamin je vyšší v mozkomíšním moku)
• Je zmenšen objem mozku, mozečku,bazálních ganglií (zvláště vpravo) a corpus calosumvpravo.
Modely tréninku ADHD odvozenéod zobrazovacích metod
• Nepozornost je způsobená• UNDER-AROUSAL (nedostatečnou excitací
prefrontálního cortexu) to způsobuje • DAY DREAMING (denní snění)• PREFRONTÁLNÍ CORTEX je zodpovědný za
EXEKUTIVNÍ(řídící funkce) ty regulují• POZORNOST• ORGANIZACI• REALIZACI PLÁNŮ• SNIŽUJÍ IMPULSIVITU
ADHD je boj mezi OVER & UNDERAROUSAL OF BRAIN
• Mozek ADHD dítěte je nedostatečněaktivován, tak se dítě snaží mít co nejvíce podnětů aby se mu mozek „ probudil“
• Proto vstává ze své židle ,otravuje a pokouší své spolužáky, snaží se mít co nejvíce podnětů k aktivaci vlastního mozku aby se „probudil ze snění“a dostal se do AROUSED STATE.
Nejběžnější léčba ADHD
• Psychostimulancia• Methyphenidat = Ritalin
AdderalConcerta
• Atomoxetin = Strattera• Vedou k „aktivaci mozku“ především
prefrontálního cortexu,kterou si dítěvyrábí „zlobením“ a protože zvyšujíarousal snižují impulsivitu
Současná terapie ADHD v USA• Psychofarmaka• Rodinné poradenství• Vzdělávání a trénink rodičů• Úprava chování• EEG biofeedbackZatímco všechny tyto způsoby léčby pomáhají k
tomu ,aby se člověk naučil žít s ADHD pouze EEG BIOFEEDBACK pomáhá jednotlivci ve změně a v kontrole psychofyziologických parametrů,které se nacházejí u těch kteří jsou postiženi ADHD (Lynda Kirk 2006)
Krátká historie léčby ADHD• 1937- Dr. Charles Bradley USA poprvé použil
dexamphetamine k léčbě hyperkinetických dětí• 1956- byl uveden na trh Methyphenidat=Ritalin• 1967-Sterman publikuje EEG studii o SMR• 1976-Joel Lubar publikuje studii o použití EEG BFB se
SMR tréninkem u hyperaktivních dětí• 1996-FDA USA „vylepšení methyphenidatu“=Adderal• 1998-Americká lékařská asociace charakterizuje
ADHD jako jedno z nejlépe prozkoumaných onemocnění
• 2002-Vince Monastra- studie , že neurofeedback je stejně efektivní jako Ritalin při léčběADHD(Monastra 2004)
• 2004 FDA-USA upozornění že Atomoxetin = Stratteramůže způsobit poškození jater
Krátká historie léčby ADHD• 2004-Tom Rossiter opakuje studii ,která
ukazuje,že neurofeedback je stejně efektivní u ADHD jako stimulancia(Rossiter 2004)
• 2005-El Zein publikuje zjištění, že Ritalinzpůsobuje cytogenetické abnormality u dětí v
terapeutických dávkách(El Zein et al.2005)• Únor 2006-FDA USA uveřejňuje 25 úmrtí
způsobených medikací určenou k léčbě ADHD• Prodej léků určených k léčbě ADHD stoupl z
759 milionů USD v r. 2000 na 3,1 miliardu USD v r. 2004
Proč hledat komorbidní poruchy?
• Protože neurofeedback může být „ušit na míru“ADHD s komorbidními příznaky
• Nalézání komorbidních poruch nám napomáhádostat se za „na první pohled jasnou diagnozuADHD“
• Nejčastější komorbidní poruchy:• Anxieta Porucha opozičního vzdoru
• Deprese Poruchy učení( dys..poruchy)• Poruchy chování Gill de la Tourette sy
Evidence-based practice in biofeedback and neurofeedback
(Yucha +Gilbert 2003)• Autoři zaznamenali 4 kontrolované studie
publikované v srovnatelných časopisech• Rossiter +La Vaque 1995• Linden,Habib+ Radojevič 1996• Monastra,Monastra+ Georg 2002• Fuchs,Bienbaumer,Lutzenberger,Gruzelier
+Kaiser 2003• Vylučující kritéria v kontrolovaných
studiích
Možná vylučující kriteria publikovaná v kontrolovaných
studiích• Tyto 4 studie zkoumaly efektivitu
neurofeedbacku u pacientů s ADHD• Každá z těchto studií poukázala na ziskové
efekty neurofeedbacku v parametrech • Intelekt• ADHD hodnotících škálách• Kortikálního arousalu měřeného QEEG• Počítačem hodnocených testech pozornosti
Možná vylučující kriteria publikovaná v kontrolovaných
studiích1.Věk pod 6 let2.Mentální retardace3.Poruchy pozornosti způsobené anemií,onemocněním
thyreoidey,hypoglykemií,diabetes mellitus, psychózami,vážnými depresemi, bipolární poruchou
4.Neurologickými poruchami včetně epilepsie, mozkovými traumaty
5.Abusem psychoaktivních látek6.dysfunkční rodiny, které znemožňovaly účast v
procesu léčby
Možná vylučující kriteria publikovaná v kontrolovaných
studiích
• V praxi však běžně trénujeme děti mladší6 let
• Rovněž tak děti se záchvatovitou pohotovostí a epi symptomy
• Trénujeme i děti s depresí a s bipolárníporuchou
Modely neurofeedback tréninku pro 3 subtypy ADHD.
• V kontrolovaných studiích• Rossiter +La Vaque 1995• Linden,Habib+ Radojevič 1996• Monastra,Monastra+ Georg 2002• Fuchs,Bienbaumer,Lutzenberger,Gruzelier+
Kaiser 2003byly popsány vyzkoušené tréninkové modelypro jednotlivé subtypy ADHD
I.Převážně nesoust ředivý subtyp(Predominatly Inattentive Type)
• ovliv ňujeme Hypo-arousal
I.Převážně nesoust ředivý subtyp(Predominatly Inattentive Type)
• Umístění elektrod:• Aktivní …………….………...C3 C4• Referenční:ucho na straně aktivní
elektrody• Aktivační frekvence ………12-15 Hz(SMR)• Inhibiční frekvence ……….4-7 Hz(Theta)• Rychlost feedback reward ..min 500 mS• Vzorkovací frekvence:minimálně 128 za sekundu dle
Rossiter +La Vaque• Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně 20 za
minutu (min.60/ za 3 minuty)• Optimálně 80/20…..80% času má být odměňováno.• Jen 20% času má zůstat neodměněno
Feedback delivery-zprostředkovánízpětné vazby
• Závisí na systému neurofeedbacku• Auditivní odpovědi, hudba,• Viditelné bodování na display(odměna na
škále), animace (HRV),videohry,DVD filmy• Taktilní vibrační polštáře , nebo plyšová
zvířátka• Vibrační ovládání videoherKLINICKÝ VÝSTUP:Redukce behaviorálních symptomů
souvisejících s hyperaktivitou a impulsivitou
II.Převážně hyperaktivn ě-impulsivní typ ADHD
(PredominatlyHyperactive/Impulsivity Type)
• ovliv ňujeme Hyper-arousal
(PredominatlyHyperactive/Impulsivity Type)
• Umístění elektrod:• Aktivní …………….………... C4• Referenční:ucho na straně aktivní
elektrody• Aktivační frekvence ………12-15 Hz(SMR)• Inhibiční frekvence ……….22-30 Hz(Beta 2)• Rychlost feedback reward ..min 500 mS• Vzorkovací frekvence:minimálně 128 za sekundu dle
Rossiter +La Vaque• Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně 20
za minutu (min.60/ za 3 minuty)• Optimálně 80/20…..80% času má být odměňováno.• Jen 20% času má zůstat neodměněno
Feedback delivery-zprostředkovánízpětné vazby
• Závisí na systému neurofeedbacku
• Auditivní odpovědi, hudba,• Viditelné bodování na display(odměna na
škále), animace (HRV),videohry,DVD filmy• Taktilní vibrační polštáře , nebo plyšová zvířátka• Vibrační ovládání videoher
KLINICKÝ VÝSTUP:Redukce behaviorálních symptomů souvisejících
s hyperaktivitou a impulsivitou
III.Kombinovaný typ s prvky obou Inattentive Type+
Hyperactive/Impulsivity Type ovlivňujeme Hypo-arousal
• Trénujeme vzestup BETA I+ pokles THETA Umístění elektrod:
• Aktivní …………….………...Cz C3
• Referenční:ucho na straně aktivní elektrody• Nebo FCz nebo PCz
• Nebo Cz nebo Pz• Referenční:ucho na kontralaterální straně aktivní
elektrody
Ovlivňujeme Hypo-arousal• Aktivační frekvence ……16-20 Hz(Beta I)• Inhibiční frekvence ……….4-8 Hz(Theta)• Rychlost feedback reward ..min 500 mS• Vzorkovací frekvence:minimálně 128 za
sekundu dle Rossiter +La Vaque• Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně
20 za minutu (min.60/ za 3 minuty)• Optimálně 80/20…..80% času má být
odměňováno.(Paretovo pravidlo,Poasonůvpoměr)
• Jen 20% času má zůstat neodměněno
III.Kombinovaný typ ADHD
• Rychlost feedback reward ..min 500 mS• Vzorkovací frekvence:minimálně 128 za
sekundu dle Rossiter +La Vaque• Počet zvukových či vizuálních odměn:
minimálně 20 za minutu (minimálně 60 odměn za 3 minuty)
Feedback delivery-zprostředkovánízpětné vazby
• Závisí na systému neurofeedbacku• Auditivní odpovědi, hudba,• Viditelné bodování na display(odměna na
škále), animace (HRV),videohry,DVD filmy• Taktilní vibrační polštáře , nebo plyšová zvířátka• Vibrační ovládání videoherKLINICKÝ VÝSTUP:Redukce behaviorálních symptomů souvisejících
s nesoustředěností a hypo-arousalem.Jde o Dvoudílný model tréninku pro kombinovaný subtyp
ADHD
Zobrazovací metody odhalujípodstatu symptomů ADHD
• 1.Metabolické abnormality mozku(Zametkin etal. 1990)
• 2.Abnormality mozkového prokrvení a cirkulace krve(Amen,Paldi + Thisted 1993)
• 3.Neuroanatomické abnormality mozku(Caseyet al.1997,Hynd et al.1993)
• 4.Elektrofyziologické abnormality (Chabot etal.1996,Cabot+Serfontein 1996,Mann, Lubar, Zimmerman,Miller+Muenchen 1992,Monastra etal.1999,Clarke,Barry,McCarthy+Selikowitz2001,Monastra,Lubar+Linden 2001)
ADHD subtypy dg na základěQ-EEG a zobrazovacích metod
• Clarke et al.2001 prokázal ve svém prvním souboru ADHD subtypu kortikální hypo-arousal a poměrný vzestup thetaaktivity+theta/beta koeficientu a
• poměrný pokles beta aktivity a globálnípokles delta aktivity
ADHD subtypy byly rozpoznány pomocí QEEG a zobrazovacích
metod• Clarke et al. 2001 identifikoval pomocí
QEEG 3 definovatelné ADHD subtypy• Všichni ú častníci studie vykazovali
chování s prvky ADHD , ale zárove ň
měli rozdílné EEG profily • CO JE TEDY VÝZNAMNÉ ?
ADHD subtypy dg na základěQ-EEG a zobrazovacích metod
• Clarke et al.2001 prokázal ve svém druhém souboru ADHD subtypů
• Opožděnou maturaci EEG záznamu• Vzestup delta a theta aktivity a• Pokles alfa a beta aktivity
ADHD subtypy dg na základěQ-EEG a zobrazovacích metod
• Clarke et al.2001 prokázal ve svém třetím souboru ADHD subtypů poukazují na
• Hyper-arousal a vzestup úrovně beta aktivity jak ve frontálních,tak v occipitálních mozkových regionech
• Děti s tímto subtypem představují model • „zkratového a mrzutého chování“jako
doplněk k DSM IV. ADHD –kombinovaný subtyp
CO JE TEDY VÝZNAMNÉ ?
• Nestačí pouhé zdůrazňování důležitosti posuzování individuálních EEG mozkových profilů a výzvy k optimalizování úspěšných výstupů
• Například pouhé mechanistické přemýšlení v termínech beta/theta koeficient na Cz, bez rozhodnutí o jaký subtyp ADHD se jednámůže být u mnoha klientů úspěšné, ale nejedná se o
• OPTIMÁLNÍ ŘEŠENÍ PROBLÉMU
SPECT+ PET metody potvrzujínálezy QEEG u ADHD subtypů
• Zametkin na SPECT ukázal zhoršeníhypo-metabolismu během kognitivní práce u ADHD dětí
• To jsou souběžné nálezy ke SPECT studiím Dana Amena a QEEG studiím Joela Lubara,které popisují vzestup thetaaktivity během kognitivní činnosti
Hughes + John dokumentujíspolehlivé EEG rozdíly mezi ADHD
a Non –ADHD dětmi
• 1. identifikují ADHD subtypy
• 2.identifikují ADHD oproti specifickým vývojovým poruchám učení
Kvantitativní EEG(QEEG)Chabot+Serfontein
• Poukazují na možnosti QEEG rozlišit rozdíly mezi
• Respondéry na methyphenidat (Ritalin) a• Respondéry na dextroamphetamine
• Oba preparáty jsou krátkodobě působícípsychostimulancia
Proč je to důležité pro praxi?
• Iniciální diagnoza ADHD má být dělána včetně QEEG vyšetření
• Lynda Kirk(2006) tvrdí, že by tak nemuselo dojít k 25 úmrtím v souvislosti s vedlejšími účinky psychostimulačnímedikace
• Tyto výsledky vedou Chabota a další k požadavku na rutinní používání QEEG k diagnostice ADHD
Objektivní “pohledy“ na mozek
• Mozkové funkce jsou měřitelné a hodnotitelné prostřednictvím specifických zobrazovacích metod jakými jsou
• MRI, fMRI, PET, SPECT a QEEG• Děti tak mohou být osvobozeny od
školního označení jako „lazy, crazy orstupid“. Tyto všechny nálepky dostávajínesoustředivé děti s ADHD.
Co nás asi čeká v budoucnosti?Následující prezentace
může být po nalezení klinických korelátůdalším
východiskem pro nové NEUROFEEDBACKOVÉ
tréninkovéMODELY
Modely EEG NFB tréninku odvozené od SPECT + QEEG
• Amen et al.(1993) identifikoval pomocí SPECT celkem 6 subtypů ADHD
• SPECT měříme průtoky krve mozkem(perfusi) a tím získáváme informace týkající se mozkového metabolismu
• Amen (2001) pomocí SPECT vyšetření a a základěsvých klinických zkušeností determinoval neurotransmiterové abnormality a specifickou léčbu pro 6 ADHD subtypů
• Amen rovněž představil modely EEG NFB tréninku pro 5 ze 6 identifikovaných subtypů
• Amen nakonec přidal 7 subtyp ADHD , který nazval traumaticky navozená ADHD
Amen (2001) „Klasická“ ADHD subtyp č. I.
• „Klasická“ ADHD kombinovaná s pohledem ze spodiny lební na soustřeďování, se zřetelným poklesem aktivity
• Prefrontálního kortexu a • Levého temporálního laloku
Amen (2001) model EEG NFB proAmenův „Klasická“ ADHD subtyp I
• Odměny za zvyšování SMR a• Inhibice theta aktivity prostřednictvím
ovlivnění temporálních laloků• K diagnostice používáme kombinaci • DSM IV,behaviorálního asssesmentu +
mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku
Amen (2001) subtyp č. II.inattentive type-nesoustředivý typ
• ADHD –inattentive type-nesoustředivý typ s pohledem ze spodiny lební
• Slabá aktivita v prefrontálním a temporálním laloku
• Doporučeno nemedikovat
Amen (2001) subtyp č. II. inattentive type-nesoustředivý typ
Pro tento subtyp ADHD Amen doporučuje • Neurofeedback trénink sestávající se z
odměňování za vzestup prefrontální beta aktivita a snižování theta aktivity (Amen, 2001) K diagnostice používáme kombinaci
• DSM IV,behaviorálního asssesmentu + mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku
Amen (2001) subtyp č. III. Over-focused type-nadměrně
soustředivý typ ADHD
• Amen (2001) popisuje vzestup aktivity v předním gyrus cinguli a pokles aktivity v prefrontálním kortexu
Over-focused type-nadměrněsoustředivý typ ADHD III.
Pro tento subtyp ADHD Amen doporučuje • Neurofeedback trénink sestávající se z
odměňování za vzestup alfa aktivity nad předním gyrus cinguli (Amen, 2001)
K diagnostice používáme kombinaci • DSM IV,behaviorálního asssesmentu +
mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku
Amen (2001) subtyp č. IV. ADHD temporálních laloků
• Snížení , nebo vzestup aktivity v temporálních lalocích spolu se snížením prefrontální korové aktivity
Amen (2001) subtyp č. IV. ADHD temporálních laloků
Pro tento subtyp ADHD Amen doporučuje • Neurofeedback trénink sestávající se z
odměňování za vzestup SMR aktivity a inhibice theta aktivity nad postiženýmiLobus temporalis (Amen, 2001)
K diagnostice používáme kombinaci • DSM IV,behaviorálního asssesmentu + mini
QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku
Amen (2001) subtyp č. V.Limbická ADHD
• Amen (2001) popisuje zřetelný vzestup aktivity v limbické oblasti, v oblasti bazálních ganglií a v oblasti gyrus cinguli.
Amen (2001) subtyp č. V.Limbická ADHD
Pro tento subtyp ADHD Amen doporučuje • Neurofeedback trénink sestávající se z
odměňování za vzestup beta aktivity a inhibice theta aktivity nad levým prefrontálnímkortexem Amen (2001) K diagnostice používáme kombinaci
• DSM IV,behaviorálního asssesmentu + mini QEEG, nebo kompletního QEEG se zakázkou na určení modelů EEG NFB tréninku
Amen (2001) subtyp č. VI.„Ring of Fire“ ADHD
• Amen (2001) popisuje vzestup aktivity v v oblasti gyrus cinguli,v laterálních parietálních,frontálních a temporálních lalocích
Amen (2001) subtyp č. VI.„Ring of Fire“ ADHD
Pro tento subtyp ADHD Amen nedoporučuje žádný model Neurofeedback tréninku
Pro tento subtyp ADHD není jiné řešení nežli medikace,ale mnoho dětí má paradoxní reakce na množstvíordinovaných léků.Rovněž dochází k mnoha změnám v medikaci, než se vybere optimální lék.
• V „Austin Biofeedback and NeurotherapyCenter“sestavili speciální postupy,které se hodí jak k terapii poruch chování, tak k terapii poruch opozičního vzdoru,impulzivity a manipulativníhochování, které je zahrnuto do tohoto subtypu na základě QEEG diagnostikovaných abnormalit
Amen (2001) subtyp č. VI.„Ring of Fire“ ADHD
• „Austin Biofeedback and NeurotherapyCenter“ řadí tento subtyp buď k bipolárníporuše, nebo k ADHD s komorbidníbipolární poruchou (Amen 2001)
Amen (2001) subtyp č. VII.Posttraumatická ADHD
• Kraniokaudální pohled ukazuje na sníženou aktivitu v levém prefrontálním, frontálním a occipitálním laloku.
• Boční pohled ukazuje pokles aktivity levého prefrontálního cortexu
• Posttraumatická ADHD se vztahuje zejména k levému dorsolaterálnímu a prefrontálnímucortexu,
• Symptomy se zhoršují rok po traumatu hlavy
Amen (2001) subtyp č. VII.Posttraumatická ADHD
• Amen (2001) identifikuje tento subtypjako problém, který přichází po mozkovém traumatu a zesiluje se v následujícím roce po úrazu
• Amen (2001) v této indikaci používápsychostimulancia a/nebo antikonvulsivaa neindikuje zde žádný model neurofeedback tréninku
Závěr• Neurofeedback může být volbou pro ADHD
klienty, kteří s medikací , behaviorální terapiíči s jinou psychoterapiínedosáhli takových výsledků jaképředpokládaliNeurofeedback trénink může být přitažlivý pro ty, kteří nemají dostatečnou odpověď na psychostimulancia, nebo mají množstvínežádoucích účinků,nebo jsou znepokojeni bezpečností, či dlouhodobostí užívánípsychostimulancií.
Závěr
• Ačkoliv kontrolované studie ukazují, že psychostimulancia jsou efektivní v léčběADHD okolo 25% pacientů nemají buďžádnou odpověď na medikaci,nebo trpínežádoucími účinky psychostimulancií.(Swanson,McBurnett,Christian+Wigel,1995)
Specifické vývojové poruchy školních dovedností(dys) ICD 10
SVPŠD= sběrný pojemDyslexie=specifická porucha čtení=Vývojová
dyslexie Dysortografie=porucha správného psaní slovDyskalkulie=specifická porucha počítáníSmíšená porucha školních dovedností(3xDys)Dysgrafie=potíže v grafomotoriceDiagnostika=Pedagogicko-psychologická
centra
Modely tréninků dys-poruch• Nedostatečná aktivace levé hemisféry
C3 nebo P3 Beta (aktivace SMR)• Dyslexie • Dysgrafie sémantická• Dysortografie• Vývojové vady řeči• Špatné sekvenční zpracování• Špatné chápání čteného textu• Potíže s dekódováním slov• Vývojové vady řeči
Modely tréninků dys-poruch
• Nedostatečná aktivace levé hemisféryC3 nebo PZ aktivace SMR(nebo Beta)Dyskalkulie
PLNÁ NÁPRAVA OBVYKLE PO 40 SEZENÍCH
Modely tréninků dys-poruch
• Nedostatečná aktivace PRAVÉ hemisféryC4 NEBO P4 aktivace SMR(Beta)
Poruchy učení v neverbální oblasti(někdy C4 beta)Špatná prostorová představivost P4DYSPINXIE(porucha kreslení) P4Neschopnost „krasopisně“ psát P4Chybné matematické koncepty P4Špatné hláskování P4Chybné vnímání při čtení P4Špatný smysl pro směr P4Koktavost C4Dysgrafie motorická C4
REWARD
• Počet zvukových či vizuálních odměn: minimálně 20 za minutu (min.60/ za 3 minuty)
• Optimálně 80/20…..80% času má být odměňováno.(Paretovo pravidlo,Poasonůvpoměr je empirický ale v praxi funguje)
• Jen 20% tréninkového času má zůstat neodměněno
Thank you for attending