Drug Interaction Update

เอกสารจดทำาเมอ 10 เม.ย 2552

Drug interactionSeverity Level 1

จดทำ�โดยง�นเภสชสนเทศ กลมง�นเภสชกรรมโรงพย�บ�ลมห�ร�ชนครศรธรรมร�ช

Drug interactionการกำาหนดระดบนยสำาคญ ( Significance rating ) ของ

ปฏกรยาทเกดขน จะกำาหนดจาก onset,severity,and documentation


Onset: ระยะเวลาทเรมปรากฏผลทางคลนก แบงเปน 2 ระดบ

Rapid: ปฏกรยาทเกดขนภายใน 24 ชวโมงDelayed:ปฏกรยาทเกดขนใชเวลานานเปนวนหรอ

สปดาหSeverity: การประเมนความรนแรงของปฏกรยาทเกดขน

มประโยชนในการหา risk/benefit แบงเปน 3 ระดบMajor: life-threatening or

permanent damageModerate: ผลทเกดขนทำาใหผปวยมอาการเลวลง

ตองการรกษาเพมขน อยในโรงพยาบาลนานขนMinor: ผลทเกดขนนอย ( little effect )

Documentation: หลกฐานยนยนประกอบ ยนยนวาเกด drug interaction ขนจรง แบงเปน 5 ระดบ

Established: proven to occur in well-controlled studies

Probable: very likely, but not proven clinically

Suspected: may occur, some good data, needs more study

Possible:could occur, but data are very limited

Unlikely: doubtful; no good evidence of an altered clinical effect

ระดบนยสำาคญ ( Significance rating )มการกำาหนดระดบนยสำาคญเปนตวเลข เรยงลำาดบตงแต 1 ถง 5 ตามตารางดงน

Significance rating

Severity Documentation

1 Major Suspected


or >2 Moderate Suspected

or >3 Minor Suspected

or >4 Major/

ModeratePossible

5 MinorAny

PossibleUnlikely

Drug interaction ทม Significance rating = 1 ( Major and well-documented interaction )

ชอยาทมปฏกรยาตอกน Onset

mechanism

Effect Management

1 Aminoglycoside(Gentamicin,Kanamycin,Streptomycin, Amikacin, Netilmicin, Tobramycin)

Loop diuretics( Furosemide )

Rapid

ไมทราบแนชด อาจเกดการเสรมฤทธการเปนพษตอห

เพมการเปนพษตอห เกดการไมไดยนในระดบตาง ๆ ได และอาจเกดการไมไดยนอยางถาวร

หลกเลยงการใชยาในขนาดสงมากเกนไป คนไขทมปญหาเรองไตอาจตองลดขนาดยาตวหนงหรอ 2 ตว ตรวจการไดยนของผปวย ขนาดยาสมพนธกบการเกด ADR

2 Amiodarone

Fentanyl Rapid

ไมทราบ เกด bradycardia ทำาให cardiac output ลดลง เกด sinus arrest hypotension

Monitor hemodynamic function และให inotropic chronotropic และ pressure support การแกไข bradycardia ใหใช Epinephrine dose สง ไมใช Atropine



mechanism

Effect Management

เพราะไมตอบสนองตอยา

3 Protease Inhibitors- Atazanavir- Indinavir- Lopinavir /Ritonavir- Nelfinavir- Ritanavir

Delayed

Protease Inhibitors ยบยงการ metabolism ของ amiodarone

ทำาใหระดบยา amiodarone ในเลอดสงขนเสยงเกดพษ

หามใช Ritonavir และ Nelfinavir ในผปวยทไดรบ amiodarone

4 Quinolone- Levofloxacin- Moxifloxacin- Sparfloxacin- Gatifloxacin

Delayed

ไมทราบ

มผลตอหวใจทำาใหเกด cardiac arrhythmia โดยเหนยวนำาให Tosades de pointes เพมสงขน

หามใช Amiodarone รวมกบ Sparfloxacin และหลกเลยงใชรวมกบ Gatifloxacin, Levofloxacin แตสามารถเลอกใช ตวอนทไมทำาให prolong QT interval

5 Anticholinesterases (Pyridostigmine, MestinonR , Neosigmine)

Corticosteroids (Hydrocortisone, Methylprenisolone, Prednisolone, Dexamethasone, Betamethasone, Cortisone ,

Delayed

ไมทราบ ฤทธของ Anticholinesterases ในการรกษา myasthenia gravis ลดลง muscle strength ลดลง

เนองจากการใชยารวมกนชวยใหเกดผลดในการรกษา myasthenia gravis จงไมอาจหลกเลยงการใชยารวมกนได - พจารณาการใช steroid แบบวนเวนวนจะปลอดภย



mechanism

Effect Management

Prednisone)

ขน - การใชยาตองไดรบการดแลระมดระวงเปนอยางด

6 Anticoagulant ( Warfarin )

Androgens(Danazol)

Delayed

ไมทราบ เพม Anticoagulant activity , อาจเกด bleeding ได

หลกเลยงการใชยารวมกน หรอ monitor PT , INR และปรบขนาดยาของ Warfarin ลง เมอให Androgens รวม

7 Amiodarone

Delayed

Amiodarone ไปยบยง metabolism ของ Warfarin

ทำาใหผลการออกฤทธของยา Warfarin เพมขน

ลดขนาดยา Warfarin ลง 30%-50% ฃองขนาดปกต monitor PT ,INR อยางใกลชดในชวง 2-4 สปดาหแรก ปรบขนาดยา Warfarin ผลอนนจะคงอยตอไปอกเปนสปดาหหรอเปนเดอนหลงจากหยดยา Amiodarone แลวจงจำาเปนตองปรบขนาดยา Warfarin ตอไปอก

8 Azole Del Azole ทำาใหผล monitor



mechanism

Effect Management

antifungal (Fluconazole,Ketoconazole,Itraconazole)

ayed

antifungal ไปยบยง metabolism ของ Warfarin

ของยา Warfarin เพมขน เกด bleeding ได

PT ,INR และเฝาตดตามผลของ Warfarin และปรบขนาดใหเหมาะสม

9 Cephalosporins (Cefazolin,Cefoperazone,Cefoxitin,Ceftriaxone)

Delayed

Cephalosporins ม Warfarin like activity และมฤทธเปน antiplatelet ไดดวย

เพม Anticoagulant activity เกด bleeding ได

ตดตามผลของยา Warfarin อยางใกลชด ให vitamin K เพอรกษาและปองกนการเสยเลอดได

10 Dextrothyroxine

Delayed

ไมทราบ Dextrothyroxine มผลเพม hypoprothrombin time

ควรลดขนาด Warfarinเมอตองใชรวมกบ Dextrothyroxine และตดตามผลของ Warfarin

11 Erythromycin,Clarithromycin

Delayed

ไมทราบ แตพบวา Total body clearance ของ Warfarin ลดลง


ลดขนาดยาของ Warfarin ลง หรอหยดใช Warfarin ชวคราว monitor coagulation parameters และปรบขนาดยาควร



mechanism

Effect Management

เฝาระวงเปนระยะเวลาหลายวน

12 Gemfibrozil Delayed

ไมทราบอาจเกยวของกบหลายกลไก

ใหผลของยา Warfarin เพมขน เกด bleeding อยางรนแรง

หลกเลยงการใชยารวมกน monitor coagulation parameters

13 H2-antagonist (Cimetidine)

Delayed

Cimetidine ไปยบยง hepatic metabolism ของ Warfarin


หลกเลยงการใชยารวมกน monitor coagulation parameters และปรบขนาดยาของ Warfarin หรอเลอกใช H2-antagonist ตวอนแทน เชน famotidine

14 Metronidazole

Delayed

Metronidazole ไปยบยง hepatic metabolism ของ Warfarin


หลกเลยงการใชยารวมกน monitor coagulation parameters และปรบขนาดยาของ Warfarin ใหความรผปวยเกยวกบอาการและลกษณะการเสยเลอด

15 Phenobarbital(Barbiturat

Delayed

เกดการกระตน

ลด Anticoagulant

ปรบขนาดของ Warfarin ถาหยด



mechanism

Effect Management

e, Pentobarbiturate)

Hepatic microsomal enzyme ทำาให metabolic ของ Warfarin เพมขน

activity barbiturate จะตองใช Warfarin นอยลง และตองดแลผปวยตออก 2-3 สปดาห หรอใชยากลม benzodiazepine แทนกได

16 Phenylbutazone-Oxyphenbutazone- Phenybutazole

Delayed

Phenylbutazone จะไปลด metabolism ของ warfarin และจะไปแยงจบกบ plasma protein ทำาให warfarin ออกฤทธมากขน

เสรมฤทธ anticoagulant เพมความเสยงการเกด Bleeding

ในผใช Warfarin ไมควรไดรบ Phenylbutazone ควรหลกเลยงไปใช NSAID ตวอน

17 Quinine derivatives (Quinidine, Quinine)

Delayed

Quinine derivatives ไปยบยงการสงเคราะห clotting factors


monitor coagulation parameters เสมอ ๆ เฝาตดตามอาการเสยเลอด และปรบขนาดของ Warfarin

18 Salicylates (aspirin,

Delaye

Aspirin มผล

เพม Anticoag

monitor coagulation



mechanism

Effect Management

methysalicylate;topical)

d ยบยง platelet aggregation และ gastric mucosa irritation

ulant Activity & เพม hemorrhage จากฤทธของ aspirin

parameters เสมอ ๆ เฝาตดตามอาการเสยเลอด และปรบขนาดของ Warfarin

19 Tetracyclines- Doxycyline- Minocycline- Oxytetracycline- Tetracycline

Delayed

คาดวาเกดจากการกำาจด Bacteria ทสราง Vitamin K ออกจากรางกาย

ทำาใหฤทธของ warfarin เพมขน

ควร monitor INR และปรบ does ถาใชรวมกนเฝาระวงการ Bleeding

20 Thioamines ( Methimazole ,PTU:Propylthiouracil)

Delayed

ไมทราบ อาจเกดจากการลด metabolism of clotting factor

ลด Anticoagulant Activity

monitor coagulation parameters เสมอ ๆ เฝาตดตามผลของ Warfarin และปรบขนาดใหเหมาะสม

21 Thyroid hormones (Levothyroxine, Thyroid)

Delayed

Thyroid hormones ไปลด Vitamin K – dependent clotting


monitor coagulation parameters เสมอ ๆ เฝาตดตามผลของ Warfarin และปรบขนาดยาใหเหมาะสม



mechanism

Effect Management

factors22 Sulfomami

de (Sulfamethoxazole/Trimethoprim, Sulfasalazine, Sulfamethoxazole)

Delayed

ไมทราบ อาจเกดจากยาไปยบยง hepatic metabolism of S- warfarin



23 Vitamin E Delayed

ไมทราบ แตอาจเกดจาก Vitamin E ไปรบกวน Vitamin K – dependent clotting factors

ผลของ Warfarin เพมขน เกด bleeding ได


24 -blocker(atenolol , metroprolol, propanolol )

Verapamil Rapid

Verapamil ยบยง oxidative metabolism ของ -blocker

ผลของยาทง 2 ตวจะเพมขน

Monitor cardiac function, ลดขนาดยาลงตามตองการ

25 Phenothiazines- Chlorpromazine

Delayed

Chlorpromazineจะยบยง

เพมความเสยงในการเกด cardiac

หามให Thioridazine ในผปวยทไดรบ Propranolol



mechanism

Effect Management

- Thioridazine

การเกด First-pass metabolism ของ propranolol ทำาในฤทธ เพมขน และ Beta-Blocker กจะยบยง metabolism ของ Thioridazine

arrhythmia

26 Carbamazepine

Macrolide antibiotics (erythromycin , clarithromycin)

Rapid

Macrolide ยบยง carbamazepine hepatic metabolism

เกดความเปนพษจากยา carbamazepine

หลกเลยงการใชยารวมกน ควบคมระงบความเขมขนของยา carbamazepine ในเลอดและสงเกตอาการเปนพษ (ataxia,nystagmus,diplopia,headache,vomiting,apnea,seizure,coma ) หยดยาตวใดตวหนงหรอลดขนาดของ carbamazepine ตามความจำาเปน



mechanism

Effect Management

27 Clozapine Ritonavir Delayed

Ritonavir จะยบยง metabolism ของ Clozapine

ทำาใหระดบยา Clozapine ในเลอดสง อาจเกด totic ได

หามใชRitonavir ในผปวยทไดรบ Clozapine

28 Corticosteroids(prednisolone hydrocortisone, methylprenisolone)

Rifampicin Delayed

RifampicinInduce hepatic enzyme ทำาให Corticosteroid ถกกำาจดไดเรวขน

ลดประสทธภาพของยา Corticosteroid

ตดตามผลของ Corticosteroidsและอาจตองเพมขนาดยาถาจำาเปน

29 Amiodarone

Delayed

ไมทราบ ระดบยา digoxin ในเลอดจะเพมขน อาจเกดพษจาก Digoxin

วดระดบยาของ digoxin ตดตามเฝาระวงอาการพษจาก Digoxin toxicity อาจตองลดขนาดยา Digoxin ลง

30 Loop diuretics & thiazide diuretics( Furosemide ,HCTZ)

Delayed

Diuretics เพมการขบ potassium และ magnesium ทางไต ซงม

เกดความผดปกตของ electrolyte อาจทำาใหเกด Digitalis – induced

Monitor ระดบ potassium และ magnesium ถาพบวามระดบตำากวาปกตตองใหทดแทน ปองกนการสญเสยเพมมากขนดวยการใหอาหารทจำากด



mechanism

Effect Management

ผลตอการทำางานของกลามเนอหวใจ

arrhythmia

Sodium หรอ potassium sparing diuretics

31 Macrolide antibiotics (Erythromycin , clarithromycin )

Delayed

ผปวยประมาณ 10 % ท Digoxin จะถก metabolized โดยแบคทเรยททางเดนอาหารไดเปน Digoxin reduce product (DRPs) Macrolide จะไปเปลยนแปลง GI flora ทำาใหม active form ถกดดซมไดมากขน ระดบ Digoxin ในเลอดจงสงขน

เพม serum Digoxin levels, เพม toxic of Digoxin ผลของปฏกรยาตอกนนอยไดนานหลายสปดาห หลงจากหยดให Erythromycin ไปแลวกตาม

วดระดบยาของ Digoxin ตดตามและเฝาระวงอาการพษจาก Digoxin toxicity อาจตองลดขนาดยาของ Digoxin ลง



mechanism

Effect Management

32 Cyclosporine

Phenytoin Delayed

ไมทราบ คาดวาเกยวกบการลด absorption และการเพม Metabolism ของ Cyclosporin

ระดบยา Cyclosporin ในเลอดลดลงทำาใหผลในการกดภมคมกนลดลง ในผเปลยนถายอวยวะ โดยผลเกดขน

ควรหลกเลยงหากจำาเปนควรเพมขนาดยา Cyclosporin เมอใชRifampin รวมดวยและตดตามระดบยา Cyclosporin และ SCr ในขณะใชและหลงใช Rifampin

33 Rifampin Delayed

Rifampin ทำาให metabolism ของ Cyclosporine เพมขน

ทำาใหผลในการกดภมคมกนของ Cyclosporine ลดลง ปรากฎผลใน 2 วนทใชและยงคงอย 1-3 สปดาหหลงหยด

ควรหลกเลยง แตหากจำาเปนควรเพม ขนาดยา Cyclosporine และตดตามระดบยา Cyclosporineในเลอด SCr ทงขณะใชและหลงหยด

34 Digoxin Amiodarone

Delayed

ไมทราบ คาดวามหลายกลไก

ระดบยา Digoxin ในเลอดสงขน ทำาใหฤทธทางเภสชวทยาและพษเพม

ตดตามอาการพษของ Digoxin และควรลดขนาดยา Digoxin เมอใชรวมกบ Amiodarone



mechanism

Effect Management

ขน35 -Loop

diuretic (Furosemide)-Thiazide Diuretic(HCTZ, indapamide)

Delayed

เพมการขบ K และ Mg ทางปสสาวะ และมผลตอการทำางานของกลามเนอหวใจ

Diuretic จะเหนยวนำาใหสมดลของ electrolyte ซงอาจเกด arrhythmia

วดระดบ K, Mg ในเลอดเมอใหยาทงสองตวรวมกน และควรมการเสรมใหผทมระดบ K ตำา และสามารถปองกนโดยจำากดอาหารทม Na ลง หรอใหใชยาในกลม potassium-sparing diuretic

36 Propafenone( Rytmonorm)

Delayed

ไมทราบ อาจเกยวกบลดVd, CrCL ของDigoxin

เพม serum Digoxin levels, อาจเกด toxic จาก Digoxin

ตรวจวดระดบยา Digoxin ในเลอดและสงเกตอาการเกยวกบพษยาของผปวย ปรบขนาดยาของ Digoxin เมอเรมหรอเลกให Propafenone

37 Quinidine Delayed

Renal,biliary clearance และ volume og distribution ของ Digoxin ลดลง

ระดบยา Digoxin ในเลอดจะเพมขน อาจเกดพษจาก Digoxin

ควรเฝาระวงอาการแสดงถงพษของ Digoxin ในผปวยอยางใกลชด ถาจำาเปนตองลดขนาดยา Digoxin ลงประมาณ 50% ในผปวยบางคนทไดรบ Quinidine ตอนเรมแรก ควรตรวจวดระดบ Digoxin ในเลอดดวย



mechanism

Effect Management

38 Tetracyclines (Doxycycline, Tetracycline, Minocycline)

Delayed

มผปวยประมาณ 10 % ท Digoxin จะถก metabolized โดยแบคทเรยทกระเพาะอาหารไดเปน Digoxin reduction product (DRPs) Tetracycline จะไปเปลยนแปลง GI flora ทำาใหม active Digoxin

เพม serum Digoxin levels,เพม toxic of Digoxin ผลตอกนนอาจอยไดนานหลายสปดาห หลงจากหยดให Tetracycline ไปแลวกตาม

ตรวจวดระดบยา Digoxin ในเลอดและสงเกตอาการเกยวกบพษยาของผปวย อาจตองลดขนาดของ Digoxin ลง

39 Verapamil Delayed

มกลไกทซบซอน

เพม serum Digoxin levels,เพม toxic of

ตรวจวดระดบยา Digoxin ในเลอดและสงเกตอาการเกยวกบพษยาของผปวย ปรบขนาดยา



mechanism

Effect Management

Digoxin ของ Digoxin ใหเหมาะสม อาจตองลดขนาดของ Digoxin ลง

40 Dopamine phenyltoin Rapid

ไมทราบอาจเกดจาก Dopamine ทำาใหม catecholamines ลดลง และ phenyltoin กดการทำางานของกลามเนอหวใจ

อาจเกด hypotension & cardiac arrest ได

ควรระมดระวงอยบางมากทสดเมอให phenyltoin ในผปวยทกำาลงไดรบ Dopamine IV drip วดความดนโลหตของผปวย ถาความดนโลหตตำาลง ตองหยดใหยา phenyltoin

41 Epinephrine

-blocker( Propranolol )

Rapid

Non-selective -blocker จะไปกระตน alpha- receptor เมอใหรวมกบ Epinephrine ซงการเพม

เพม blood pressure และทำาใหเกด bradycardia ได

เมอจะให Epinephrine ควรหยดให -blockerกอน 3 วน หรอ ไมใช Epinephrine เลย ควรตรวจวดระดบ vital sign ของคนไข เลอก selective -blocker อาจชวยลด



mechanism

Effect Management

vascular resistant นำาไปสการเพมความดนโลหต ซงจะกระตน baroreceptor เปนสาเหตใหเกด bradycardia

ปฏกรยาระหวางยาได

42 Ergot alkaloids ( dihydroergotamine, ergotamine

Macrolide antibiotics (Erythromycin , clarithromycin )

Rapid

Macrolide ไปลด hepatic metabolism of ergotamine

อาจเกด acute ergotism, N/ V, vasosplastic,ischemia )

หลกเลยงการใชยารวมกน ควรใหยาปฏชวนะตวอนแทน

43 NNRT Inhibitor- Efavirenz

Delayed

NNRT Inhibitorจะรบกวนการ metabolism ของ Ergot

ทำาใหเกดพษของ Ergot ได

หามใชรวมกน

44 Protease Inhilaitor- Indinavir- Lopinavir/

Delayed

Protease Inhibito





mechanism

Effect Management

Ritonavir- Ritonavir- Saquinavir

r รบกวนการ metabolism ของ Ergot

45 Voriconazole

Delayed

Voriconazale จะยบยงการ metabolismของ Ergot



46 Fentanyl Protease Inhibitor- Indinavir- Saquinavir-Ritonavir

Delayed

ไมทราบ คาดวา Protease Inhibitorยบยงการ metabolism ของ Fentanyl

ระดบยา Fentanyl ในเลอดเพมขน เสยงเกด อาการขางเคยง

ตดตาม respiratory function ทงขณะรบยาและหลงหยดยา

47 Flecainide Ritonavir Delayed

Ritonavir ไปยบยงการ metabolism ของ Flecainide

ทำาใหระดบยา Flecainide ในเลอดสงขน เสยงเกดพษ

หามใช Ritonavir ในผทไดรบ Flecainide

48 Foscarmet Cyclosporine

Delayed

ไมทราบ เสรมฤทธ

ทำาใหเพมความเสยง

ตอง monitor การทำางานของไต



mechanism

Effect Management

เกด hephrotoxicity

เกด renal failure

และถาเกดพษตอไตตองหยดยาและใหการรกษาทจำาเปน

49 Haloperidol

Lithium Delayed

ไมทราบ encephalopathic symptoms , brain damage, extrapyramidal symptoms, dyskinesias, fever , leucocytosis

ถาใชยารวมกนตองดแลอยางใกลชด โดยเฉพาะในระยะ 3 เดอนแรก ถาพบปฏกรยาระหวางยาใหหยดยาตวใดตวหนงและใหรกษาตามอาการทเกดขน

50 HMG-coA Reductase inhibitor ( Atorvastatin , simvastatin, pravastatin )

Cyclosporin

Delayed

Cyclosporin ลด metabolism ของ HMG-Co A

ทำาใหระดบยา HMG-Co Aสงขนและเกดผลขางเคยงได เชน Myclysis, Rhabclomyolysis

ไมควรใหรวมกนแตถาไมสามารถหลกเลยงไดควรลดขนาดยา HMG-Co A แลวบอกผปวยสงเกตอาการปวดกลามเนอ ตง หรอออนแรง

51 Gemfibrozil Delayed

ไมทราบ อาจทำาใหเกด myopathy หรอ rhabdomyolysis อยาง

ควรหลกเลยงงการใชรวมกน ถาจำาเปนตองใชควรตดตาม คา serum creatine kinase และอาการแสดงของ myopathy



mechanism

Effect Management

รนแรงได และ rhabdomyolysis ( unexplained muscle pain , tenderness or weakness ) ในผปวยสมำาเสมอ

52 Macrolide antibiotics (erythromycin , clarithromycin, Azithromycin)

Delayed

Macrolide ไปลด hepatic metabolism of HMG-coA Reductase inhibitor ทำาใหระดบยา statins ในเลอดเพมขนประมาณ 40 %

อาจทำาใหเกด myopathy หรอ rhabdomyolysis อยางรนแรงได

ควรหลกเลยงการใชรวมกน ถาจำาเปนตองใชควรตดตาม อาการแสดงของ myopathy และ rhabdomyolysis ( unexplained muscle pain , tenderness or weakness ) ในผปวยสมำาเสมอ

53 Isoniazid

Rifampicin Delayed

อาจเกดจาก Rifampicin ไปเปลยนแปลง metabolism ของ isoniazid

เกดพษตอตบเพมมากขน

พจารณาหยดยาตวใดตวหนง หรอ ทง 2 ตว ถาตรวจพบความผดปกตของการทำางานของตบ กรณใชยารวมกน เฝาระวงอาการขางเคยงจากยาอยางใกลชด



mechanism

Effect Management

54 Macroclide Antibiotic (Erythromycin)

Quinolones- Gatiflcxacin- Moxifloxacin- Sparfloxacin

Delayed

ไมทราบ เสยงเกดการ cardiac arrhythmias โดยเหนยวนำาใหเกด tcrsades de pointes เพมมากขน

หามใช Sparfloxacin รวมกบ Erythromycin และระมดระวงในการใช Gatifloxacin , Moxifloxacin ในการใชรวมกบ Erythromycin

55 Methotrexate: MTX

NSAIDs (Diclofenac,IbuprofenNaproxen )

Delayed

ไมทราบกลไก แตคาดวาเกดจาก renal clearance MTX ลดลง

ความเสยงตอการเกดพษจาก MTX เชน มมปากอกเสบ การกดไขกระดก พษตอไตมมากขน

ตองตดตามระดบของ MTX ในเลอดของผปวยทไดรบ NSAIDs ควรพจารณาให Leucovorin รวมดวย กรณใหยาตดตอกนนาน ๆ เพอลดพษของ MTX

56 Penicillins (Amoxicillin, Piperacillin, Ampicillin, Cloxacillin, Dicloxacillin, Penicillin G,V)

Delayed

Penicilln จะทำาให MTX renal clearance ลดลง เนองจากเกดการ competition ท tubular secretion

เพม serum of MTX,(พษตอการกดไขกระดก พษตอตบ)

ควรหลกเลยงการใชรวมกน ถาจำาเปนตองใชควรปรบลดขนาดของ MTX และตดตามระดบยาอยางใกลชดตรวจวดระดบ MTX 2 ครง/wk ในชวง 2 สปดาหแรก เพมขนาดการให Leucovorin



mechanism

Effect Management

57 Probenecid Rapid

Probenecid ทำาใหการขบออกของ Methotrexate ทางไตลดลง

ระดบยาของ Methotrexate ในเลอดเพมขน อาจเกดพษจาก Methotrexate ได

ลดขนาดยาของ Methotrexate และให Leucovorin รวมเพอหลกเลยงความเสยงในการเกดพษตอไตของ Methotrexate วดระดบยาในเลอดของ Methotrexate แลวปรบขนาดยาใหเหมาะสม

58 Salicylates (Aspirin, Bismuth Subsalicylate)

Rapid

Salicylates อาจไปทำาให renal clearance และการจบกบโปรตนใน Plasma ของ MTX ลดลง

เพม toxic effect of Methtrexate

ลดขนาดยาของ Methotrexate และให Leucovorin วดระดบยาในเลอดของ Methotrexate แลวปรบขนาดยาใหเหมาะสม

59 Sulfonamides(Sulfamethoxazole, Sulfisoxazole,Trimethopr

Delayed

-synergistic anti-folate effects,-

เพม risk of Methotrexate toxicity (myelotoxicity,

หลกเลยงการใชยารวมกน เฝาระวงอาการของพษทางระบบโลหตของผปวยอยางใกลชด



mechanism

Effect Management

im +SMZ, Sulfasalazine, Trimethoprim)

sulfonamides จะไปแทนท MTX ในการจบ protein-ลด renal clearance ของ MTX ลง

pancytopenia,megaloblastic anemia)

60 Metformin Iodinated contrast material parenteral (iv urogram,IV angiography)

Rapid

Iodinated contrast material-induced renal failure

เพมความเสยงในการเกด metformin induced lactic acidosis

ไมควรใชยา 2 ตวนรวมกน และควรหยดยา Metformin ไมนอยกวา 48 ชม. กอนฉด contrast media

61 Muscle relaxants (Atracurium,Pancuronium, Tubocurarine)

Aminoglycosides(Gentamicin,Netilmicin,Streptomycin, Neomycin, Amikacin, Kanamicin)

Rapid

- เกดการเสรมฤทธกน เมอใชยารวมกน

เกด non depolarizing muscle relaxation สงขนทำาใหเกด respiratiory depression มากขน

ใชยารวมกนเมอจำาเปนเทานน ปรบขนาดของยาคลายกลามเนอ โดยดจากอาการทาง neuromuscular ไมควรใช Ca salt และ Anticholinesterase เปน antidote ควรมเครองชวย



mechanism

Effect Management

หายใจเตรยมไวใหพรอม

62 Penicillins (Amoxicillin, Piperacillin, Ampicillin, Cloxacillin, Dicloxacillin, Penicillin G,V)

Tetracyclines, (Oxytetracycline, Doxycycline, Monocycline, Tetracycline,

Delayed

ฤทธในการยบยงเชอของ Tetracycline จะขดขวางการออกฤทธฆาเชอของ Penicillins

ลดฤทธของ Penicillins

พจารณาหลกเลยงการใชรวมกน

63 Phenothizines(Thioridazine)

Amicdarone

Delayed

คาดวาเกดจากการเสรมฤทธprolong QT interval

เพมความเสยงเกด cardiac arrhythmia โดยเหนยวนำาใหเกด torsade de pointes


64 Fluoxetine Delayed

Fluoxetine ยบยง metabolism ของ Thioridazine

ทำาใหระดบยา Thioridazine ในเลอดสงขนเสยงเกด cardiac arrhythmia โดยเหนยวนำา




mechanism

Effect Management

ใหเกด torsade de pointes

65 Fluvoxamine

Delayed

Fluoxetine ยบยง metabolism ของ Thioridazine

เสยงเกด cardiac arrhythmia โดยเหนยวนำาใหเกด torsades de pointes


66 Pimozide Delayed

Prolong QT interval

เสยงเกด cardiac arrhythmig โดยเหนยวนำาใหเกด torsade de pointes


67 Pimozide Azole Anifungal Agent- Itraconazole- Ketoconazole

Delayed

Azole Anifungal Agent ยบยง metabolism ของ Pimozide

เสยงตอ cardiac arrhythmia มากขน

หามใชยาทง 2 ตวรวมกน

68 Macrolide Antibiotics- Azithromycin

Delayed

Macrolide ยบยงmetabolism

ทำาใหระดบยา Pimozide

หามใช Macrolide ในผปวยทไดรบยา Pimozide



mechanism

Effect Management

- Clarithromycin- Erythromycin

ของ Pimozide

เพมสงขนเสยง Cardiotoxicity

69 Protease inhibitor- indinavir- Ritonavir- atazanavir

Delayed

Protease inhibitor ยบยงmetabolism ของ Pimozide

ทำาใหเสยงตอ cardiac arrhythmia มากขน

หามใชยาทงสองตวรวมกน

70 Sertraline Delayed

ไมทราบ เสยงเกด cardiac arrhythmia โดยเหนยวนำาใหเกด torsades de pointes เพมสงขน


71 Voriconazole

Delayed

Voriconazole ยบยง metabolism ของ Pimozide

เสยงเกด cardiac arrhythmia โดยเหนยวนำาใหเกด torsade de pointes เ




mechanism

Effect Management

พมสงขน72 Potassium

Preparations (KCI)

Potasium-sparing Diuretic (Spironolactone,Amiloride,Triamterene)

Delayed

Potassium-sparing diuretics เพมการดดกลบของ Potassium ion ออกทางไต

อาจทำาใหเกดภาวะ hyperkalemia

หลกเลยงการใชยารวมกน ยกเวนกรณทมหลกฐานแสดงวาผปวยเกด hypokalemia ทไมตอบสนองตอการรกษาโดยการใชยาตวใดตวหนง ถาใชรวมกน ควรแนะนำาเรองอาหารและตดตามระดบ serum Potassium อยางใกลชด

73 Potassium-sparing diuretics(Amiloride;Moduretic® )

ACE Inhibitors (enalapril, captopril, ramipril)

Delayed

เพม serum level of potassium

ทำาใหเกด hyperkalemaia เปนผลใหผปวยเกด arrhythmias และเสยชวตได

ตดตามระดบ potassium อยางใกลชดในผปวยทใชยา โดยเฉพาะในผปวย renal dysfunction,diabetes and the elderly

74 Propafenone

Ritonavir Delayed

Ritonavir ยบยงmetabolism ของ Propafenone

ทำาใหระดบยา Propafenone ในเลอดสงขนเสยงเกดพษได

หามใช Ritonavir ในผปวยทไดรบ Propafenone อย



mechanism

Effect Management

75 Propoxyphene

Ritonavir Delayed

Ritonavir ยบยงmetabolism ของ Propoxyphene

ทำาใหระดบยา Propoxyphene ในเลอดสงขนเสยงเกดพษได

หามใช Ritonavir ในผปวยทไดรบ Propoxyphene อย

76 Quinidine Amiodarone

Rapid

ไมทราบ ความเขมขนของ Quinidine ในเลอดเพมขน ทำาใหเกด cardiac dysarhymias ได

ถาจำาเปนตองใชยารวมกน ควรวดระดบยา Qunidine ในผปวยปรบขนาดยาของ Qunidine ใหเหมาะสม

77 Protease inhibitor- Nelfinavir- Ritonavir

Delayed

Ritonavir ยบยง metabolism ของ Quinidine

ทำาใหระดบยา Quinidine ในเลอดสงขนเสยงเกดพษได

หามใหRitonavir และ NeL ในผปวยทใช Quinidine

78 Variconazole

Delayed

Variconazole ยบยง metabolism ของ Quinidine

ทำาใหเสยงตอ cardiac arrhythmig โดยเหนยวนำาใหเกด torsade de pointes เพมสงขน

หามใชยาทง 2 ตวรวมกน



mechanism

Effect Management

79 Risperidone

Paroxetine Rapid

Paroxetine ยบยง metabolism ของ Risperidone

ทำาใหระดบยา Risperidone ในเลอดสงขนเสยงตอ side effect serotonin syndrome เพม muscle tone myoclonus

ตดตามอาการทาง Clinic ของผปวยทใช Risperidone ทงตอนทเรม หยด หรอปรบขนาด เมอใชรวมกบ Parcxetine

80 Selective 5-HT1 receptor agonists- sumatriptan

Ergot derivative- Ergotamine- Dihydroergotamine

Rapid

ไมแนอาจเกดจากเพมฤทธVasospastic

เสยงเกด Vasospastic มากขน

หามใช Selective 5-HT1 ภายใน 24 ชวโมงของการใช Ergot เพราะจะทำาใหเหมอนได 5-HT1 agonist ทง 2 ตว

81 Serotonin ReuptakeInhibitor

Rapid

อาจจะเกยวของการสะสม Serotonin ใน CNS

อาจเกด Serotonin เปนเพม muscle tone shiverting, myoclonus

ถาไมสามารถหลกเลยงได กใชขนาดตำาและ monitor อยางใกลชด เตรยมการดแล การหยด serotonin และให antiserotonin agent

82 Serotonin Reuptake Inhibitors (Fluoxetin

Amiloride (Moduretic ® )

Delayed

เสรมฤทธกน เพมการเกด

เกด Proarrhythmia

ไมควรใชยาทง 2 รวมกน หากจำาเปนตองใช ควร



mechanism

Effect Management

e, Sertraline; Zoloft®

Imipramine)

myocardial sodium channel blockade

และ reversal antiarrhythmic effect of Quinidine

monitor ECG อยางใกลชด

83 Simvastatin

Protease Inhibitor- Atazanavir- Indinavir- Lopinavir/ Ritonavir- Nelfinavir- Ritonavir- Saguinavir

Delayed

Protease Inhibitorยบยง first-pass metabolism ของSimvastatin

ทำาใหระดบของ Simvastatin ในเลอดสงขนเสยงเกด Side effect

หามใช Simvastatin ในผปวย Nelfinavir และไมควรใชรวมกบ Ritonavir

84 Sympathomimetics Dopamine

Phenytoin

Rapid

ไมทราบ อาจจะเพราะ Dopamin ไปกด myocardial effect ของ Phenytoin

เกด Hypotension อาจเกด Cardiac arrest

การให Phenytoin ในผปวยทไดรบ dcpamine infusion ตองระมดระวงมากแตถาจำาเปนตองใหกตองตดตาม BP และหยดยา P เมอเกด Hypotension

85 Thiopurines (Azathioprine,Mercaptopurine )

Verapamil Rapid

Verapamil ไปรบกวน clearance ของ Quinidine ทำาให

เกด hypotension,bradycardia,ventricular

สงเกตอาการของผปวยอยางใกลชด ควรจะหยดยาตวใดตวหนงหรอทงสอง ถาเกดปฏกรยาตอกนขน ใหการรกษา



mechanism

Effect Management

เพม half-life ของ Quinidine

tachycardia และ AV block

ตามอาการ

86 Theophyllines

MAO Inhibitors (Selegiline)

Rapid

MAO inhibitor จะยบยง serotonin ในสมองเพมมากขน

เกด CNS toxicity or “Serotonin Syndrome” (hypertension,hyperthermia,myoclonus (กลามเนอกระตกพรอมกนเปนจงหวะ),mental status changes)

ไมควรใชยา 2 ตวนรวมกน ตองหยดยา MAO inh.(Selegiline อยางนอย 14 วนกอนจะเรมใหยากลม SSRI (Fluoxetine, Sertraline)

87 Allopurinol Delayed

Allopurinol ยบยง enzyme xanthine oxidase จงทำาให Mercaptopurine เปลยนเปน 6-Thiouric

ผลทางเภสชวทยาและความเปนพษของ Thiopurines เพมขน

อาจจำาเปนตองลดขนาดยา Thiopurines ลงหนงในส หรอ หนงในสาม ของขนาดยาปกต



mechanism

Effect Management

acid ไดชาลง

88 Halothane Rapid

ไมทราบ มรายงานการเกด catecholamine-induced arrhythmias เมอใช Halothane หลงจากไดรบ Theophylline

ไมใช Halothane ในผปวยทไดรบ Theophylline ใหใชยาสลบตวอน ทไมเกดปฏกรรยาดงกลาวเชน Enflurane แทน

89 Vinblastine

Erythromycin

Delayed

อาจจะเกดจาก Erythromycin ไปยบยงการ metabolism ของ Vinblastine

ทำาใหเสยงเกด toxicไดมากขน

หลกเลยงการใชรวมกน ถาตองใชใหควรตดตาม side effect ของ vinblastine อยางใกลชด

90 Vincristine Azole antifungal agent (Itraconazole)

Delayed

Itraconazole จะไปยบยง vinca- alkaloid metabolism (CYP3A4)

เพมการเกด vinca-alkaloid toxicity (ทองผกปวดกลามเนอ neutropenia)

ไมควรใชยา 2 ตวนรวมกน หากจำาเปนตองใช ตดตาม vinca-alkaloid toxicity อยางใกลชด



mechanism

Effect Management

91 Voriconazale

Barbiturate- Phencbarbital

Delayed

Barbiturate เพม metabolism ของ Vinblastine

ระดบยา Vinblastine ในเลอดลดลงลดฤทธทางเภสชวทยา

หามใช2 ตวรวมกน

92 Carbamazepine

Delayed

Carbamazepine เพม metabolism ของ Voriconazale

ทำาใหระดบยา Voriconazale ในเลอดลดลง ลดฤทธทางเภสชวทยา


93 Rifampin Delayed

Rifampin เพม metabolism ของ Voriconazale

ทำาใหระดบยา Voriconazale ในเลอดลดลงทำาใหฤทธการรกษาลดลง



Fatal Drug Interaction ÄÃ¦ ¡¥µµ¤®µ¦µ ¦«¦ ¦¦¤¦µ¤ µ¦Äo¥µÉ°µÁ· ··¦·¥µ¦»Â¦ n° ´ÅoÁ¡¦µ³ ¼oiª¥¤ ÁÈ iª¥ÊÎµo° ®µ¥Ã¦ Â³ ÎµÁ}o° Äo¥µ¤µ ·¦µ¥ µ¦¥µn°Å ÊÁ}� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �¦µ¥µ¦¥µÉo° ¦³¤ ¦³ª Â³® ÁÉ¥ µ¦Äo¦nª¤ ´®¦º°°µ o° Á jµ¦³¤ ¦³ªÁ}¡·Á«¬Á¡¦µ³°µ¤ ¦oµ¥Â¦ ¹ ª· ¼oiª¥Åo� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �

Drug 1 Drug 2 Recommendation Amiodarone

Levofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin

Amiodarone

Thioridazine

Chlorpromazine

Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin

Thioridazine

Fluoxetine

Å¤nª¦Äo¦nª¤ ´Á¡¦µ³ ³Á·� � � � � � � prolongation of the QT interval Â³Á¡·É¤ ªµ¤Á É¥Ä µ¦Á ¥ ª· µ µ¦� � � � � � � � �Á·� � torsade de pointes-type arrthythmias

Sildenafil

Nitrates

Å¤nª¦Äo¦nª¤ ´Á¡¦µ³ ³Á· ªµ¤ ´Ã®·¨ ÉÎµ °¥nµ¦ª Á¦ÈªÁ}Á®»Ä®o¼oiª¥È° Â³Á ¥ ª·Åo� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �


Drug1 Drug 2 Recommendation

Warfarin

Amiodarone

เมอจำ�เปนตองใชรวมกน ควร monitor ผปวยอย�งใกลชด และแนะนำ�ผปวยใหรบกลบม�พบแพทยทนททมคว�มผดปกต

โดยไมตองรอใหถงวนนด

Danazol, OxymetholoneFluconazole, Itraconazole, Ketoconazole, VoriconazolePhenobarbital Fenofibrate, GemfibrozilAzithromycin, Clarithromycin, Erythromycin, Metronidazole Quinolones Quinine ,Sulfasalazine, Cotrimoxazole, Doxycycline, TetracyclineAspirin, MethylsalicylateNSAIDs , CelecoxibMethimazole, PropylthiouracilLevothyroxineVitamin E


Reference1. Tatro S. Drug Interaction Facts 2007. St. Louis:

A Wolters Kluwer Company, 20072. Drug interaction. DRUGDEX System.

MICROMEDEXHealthcare Series Vol. 127.Inc.,Englewood, Colorado. expires 3/2006.

3. Lacy CF, Aramstrong LL, Goldman MP & Lance LL. Drug Information Handbook. 14 th ed. Ohio: Lexi-Comp; 2006-2007.

4. Reynolds J.E.F. Martindale The Extra Pharmacopoei, 29 th ed. London: The Pharmaceutical Press; 1993.

5. MIMS annual 19 th ed; 2007 6. Drug Interaction . cited 2009 Febuary 20 .

Available from :https://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/PFDefaultActionId/pf.LoginAction

https://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/PFDefaultActionId/pf.LoginAction

https://www.thomsonhc.com/hcs/librarian/PFDefaultActionId/pf.LoginAction

Drug Interaction Update

Documents

cardiac arrhyth

serum digoxin

arrhyth mia

dela ritonavi

ism effect

ism effect

ons mechan

protease inhibitor