dragana malovic - utjecaj hcv/hiv ko-infekcije

UTICAJ HCV/HIV KO-INFEKCIJE NA KONCENTRACIJE

NEVIRAPINA U PLAZMI

G. Dragović1, C. Smith2, Đ. Jevtović3, M. Youle4,

D. Back5

1-Institute of Pharmacology, Clinical Pharmacology and Toxicology, School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia; 2-Department of Primary Care and Population Sciences, Royal Free and University College Medical School, London, United Kingdom; 3-Institute of Infective and Tropical Disease “Dr Kosta Todorovic”, School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia; 4-Royal Free Centre for HIV Medicine, Royal Free and University College Medical School, University College London, London, United Kingdom, 5 - Department of Pharmacology and Therapeutics, University of Liverpool, Liverpool, United Kingdom;

EPIDEMIOLOGIJA HEPATITIS C VIRUSNE (HCV) INFEKCIJE

• Prevalenca hronične HCV infekcije u svetu: 170 miliona[1]

• Najveći broj pacijenata sa HCV infekcijom je bez simptoma sve do pojave ireverzibilnog oštećenja jetre [4]

• Dijagnoza HCV infekcije se bazira na adekvatnoj edukaciji i skriningu pacijenata/opšte populacije

• Neophodni vodiči za adekvatan skrining (CDC Guidelines for screening: birth cohort)

1. World Health Organization hepatitis C fact sheet 2011. 2. Chak E, et al. Liver Int. 2011;31:1090-1101. 3. Armstrong GL, et al. Ann Intern Med. 2006;144:705-714. 4. Ghany MG, et al. Hepatology. 2009;49:1-40.

NAČIN TRANSMISIJE HCV INFEKCIJE:

Krv/perinatalna ekspozicija/seksualni kontakt:– HCV u krvi je 10X infektivniji od HIV u krvi

– Transmisija HCV infekcije seksulanim kontaktom još uvek nije jasno definisan

– Vertikalna transmisija sa majke na dete kod 2-5% porođaja

MMWR, Vol 58 (early release) March 24, 2009

HIV/HCV Co-Infection is Clearly Associated with More Rapid Progression

to Cirrhosis

Soto, et al. J Hepat 1997– Compared 547 HIV- vs. 116 HIV+– All with chronic hepatitis C

• Incidence of cirrhosis– HIV-

• 2.6% (mean HCV duration 23.2 years)– HIV+

• 14.9% (mean HCV duration 6.9 years)

REGISTROVANI ANTIRETROVIRUSNI LEKOVI U SVETU

NNRTI

1987 19911992 1994 1995 1996 1998 1999 20001988 1989 1990

PI

abakavir

AZT+3TC

didanozinstavudin

zalcitabinlamivudin

ABC+AZT+3TC

nevirapin

delavirdin

efavirenz

ritonavir

sakvinavir

amprenavir

indinavir

lopinavir

nelfinavir

2003 2006

maravirokFI

NRTI

darunavir

2005 2007

fosamprenavir

tripranavir

zidovudin emtricitabin

atazanavir

1997

II enfuvirtid

tenofovir

reltegravir

Prednosti i nedostaci HAART-a

Prednosti• Smanjenje morbiditeta i mortaliteta• Produžetak životnog veka• Poboljšanje kvaliteta života

Nedostaci• Toksičnost/neželjeni efekti

– Lipodistrofija– Dislipidemije– Insulinska rezistencija– Kost, bubreg, CNS, KVS, reproduktivni organi

• Rezistencija • Nekompletna supresija replikacije HIV-a u rezervoarima • Cena

povišen kardiovaskularni rizik

KONCETRACIJA (Cmin) POJEDINIH ANTIRETROVIRUSNIH LEKOVA U PLAZMI

10

100

1000

10000

100000

Ko

nce

ntr

acij

a u

pla

zmi

Cm

in (

ng

/ml)

APV IDV LPV NFV RTV SQV EFV NVP

(350) (120) (700) (1000) (2100) (200) (1200)(3000)

Liverpool TDM Group, 2005

FARMAKOKINETIKA NEVIRAPINA • Farmakokinetski parametri nisu fiksni, već mogu da variraju od individue do individue (inter-individualni varijabilitet) ili unutar same individue (intra-individualni varijabilitet). • Inter-individualne varijacije dovode do promene koncentracija NVP u plazmi i različitog terapijskog odgovora.

Ko

nc

. Iek

a u

pla

zmi

Vreme

Toksičnost

Terapijski uspeh

Terapijski neuspeh (rezistencija)

• Inter-individualne varijacije farmakokinetskih parametara i različitog terapijskog odgovora se mogu objasniti genetskim faktorima i/ili uticajem HCV ko-infekcije.

UVOD

• Hepatitis C virus (HCV) ko-infekcija kod pacijenata sa istovremenom HIV infekcijom može da utiče i menja farmakokinetiku (PK) antiretrovirusnih lekova koji se metabolišu u jetri.

• Studija preseka (cross-sectional study) je dizajnirana tako da determiniše koncentracije NVP u plazmi (Cmin) kod HIV+ pacijenata sa ili

bez istovremene HCV ko-infekcije.

METODOLOGIJA• Mart - Novembar 2006, period u kome je trajala studija sa ciljem da

analizira NVP PK među pacijentima sa ili bez HCV ko-infekcije lečenih HAART-om.

• Uzorci krvi su sakupljani od pacijenata koji su lečeni nevirapiniom (NVP) kao sastavni deo HAART, u Centru za HIV/AIDS, Instituta za infektivne i tropske bolesti Dr Kosta Todorović, Beograd, Srbija.

KRITERIJUMI ZA UKLJUČIVANJE:• Dokumentovana HIV infekcija• Starost pacijenta > 18 godina • Prethodna terapija NVP najkraće 3 meseca

KRITERIJUMI ZA ISKLJUČIVANJE:• TB terapija • HCV terapija • IVDU • TRUDNOĆA

Za izradu studije dobijena je saglasnost etičkog komiteta Kliničkog Centra Srbije.

METODOLOGIJA

• NVP je primenjivan u dozi od 200 mg BID ili 400 mg QD tokom najmanje 12 nedelja.

• Koncentracija NVP u plazmi (Cmin) je

određivana metodom tečne hromatografije (High performance liquid chromatography, HPLC) u University of Liverpool, UK.

• Statistička analiza je urađena upotrebom SPSS softverskog paketa (verzija 11.0).

Projected *Cmin:Calculated from concentrations obtained from morning samples

for QD dosing ~24h after last dose for BID dosing ~12h after last dose

*LIVERPOOL HIV PHARMACOLOGY GROUP

MATERIJAL I METODEFARMAKOKINETSKA ANALIZA

Metoda tečne hromatografije (high performance liquid chromatography, HPLC) u kombinaciji sa dvostrukim masenim spektrometrom (mass

spectrometry/mass spectrometry, MS/MS): HPLC/MS/MS metod

MATERIJAL I METODE

Hemijski reagensi:• Acetonitril (ACN) (VWR Laboratory Supplies, UK),• Metanol - MeOH (VWR Laboratory Supplies, UK), • 20 mM amonijum-formatni pufer (Fisher Scientifis, UK),• Interni standard (IS; Ro31-9564) (Roche, UK), • Nevirapin (Boehringer Ingelheim, Switzerland), • Dejonizovana voda (Elga Lab Water, UK),• Čista plazma (”drug free plasma”) zdravih dobrovoljaca (The British

National Blood Transfusion Service, UK).

1. Priprema kalibracionih uzoraka: NVP/LPV + MeOH (1mg/mL) + čista plazma zdravih dobrovoljnih davalaca krvi. Za svaki od analiziranih lekova pravi se raspon vrednosti koncentracija kalibracionih uzoraka (5, 25, 100, 250, 500, 1000, 2500, 5000, 7500 i 10.000 ng/mL) da bi se konstruisale linearne kalibracione krive.

HPLC/MS/MS metod

MATERIJAL I METODE

2. Priprema kontrolnih uzoraka - namenjeni su za internu kontrolu kvaliteta rada (Quality Controls, QCs): 1 mg/mL NVP/LPV + neophodnom količinom čiste plazme u cilju postizanja 3 različita koncentracijska nivoa:

• nivo niske koncentracije (Low Quality Control, LCQ)• nivo srednje koncentracije (Medium Quality Control, MCQ)• nivo visoke koncentracije (High Quality Control, HCQ)

NVP:

LCQ=200 ng/mL

MCQ=4000 ng/mL

HCQ=12000 ng/mL

HPLC/MS/MS metod

MATERIJAL I METODE

3. Priprema internog standarda (IS): Ro31-9564 (1µg/mL) se rastvara u 4.5 mL metanola i 4.5 mL dejonizovane vode.

4. Priprema uzoraka za analizu:U 100 µL plazme naših pacijenata (nepoznate Cmin NVP i LPV) + 200 µL IS + 100 µL kalibracionih uzoraka + 100 µL internih kontrolnih uzoraka + 1 mL acetonitrila (ACN) + 300 µL amonijum-fosfatnog pufera (20 mM).

5. Priprema mobilne faze:Mobilna faza se priprema dodavanjem 6 mL amonijum- formatnog pufera (koncentracije 1 M) + 300 mL dejonizovane vode + 694 mL acetonitrila (ACN).

HPLC/MS/MS metod

Primarne (m/z) i sekundarne partikule (m/z), relativna koliziona energija (RKE) i retenciono vreme (RT)

korišćeno za kvantifikovanje internog standarda, Cmin nevirapina i lopinavira HPLC/MS/MS metodom

(Dickinson i sar., 2005).

Analit Prim.partikule

(m/z)

Sec. partikule (m/z)

RKE (%)

RT(min)

IS 674.4 388.2 573.3 35 6.14

Nevirapin 267.2 226.2 249.2 55 3.02

MATERIJAL I METODEHPLC/MS/MS metod

REZULTATI • 27 pts

Starost mediana: 43 godineŽenskog pola 11 (40.74%) pts

• 18 HIV mono-inficirano• 9 HCV/HIV ko-inficirano• HAART sa NVP

BID 17QD 10

• pVL <50 kopija HIVRNA/mL postignut kod svih pacijenata (100%) kod kojih je medijana CD4 ćelija bila 363/mm3.

IVDU 9 (33.3%) ptsMSM 6 (19.2%) ptsHeteroseks 9 (33.3%) pts Other 3 (11.1%) pts

UTICAJ POLA, GODINA STAROSTI I BMI NA VREDNOSTI MINIMALNIH KONCENTRACIJA (Cmin) NEVIRAPINA U

PLAZMI

muško žensko0

2000

4000

6000

8000

10000

12000muškožensko

Pol

NVP

(ng/

mL)

20 30 40 50 60 70 80 900

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Godine starosti

NVP

(ng/

mL)

15 17 19 21 23 25 27 29 310

2000

4000

6000

8000

10000

12000

BMI (kg/m2)

NV

P (n

g/m

L)

M=5473.3±1239.8 ng/mlŽ=5735.2±2678.8 ng/mlPost-Hoc Test: p=0.7; df=1

Prosečna starost: 46.6±11.2R2=+0.36; p=0.0695% CI= -0.02 do +0.66

BMI =22.6 ± 3.1 kg/m2

R2= -0.33; p=0.0795% CI= -0.04 do +0.08

REZULTATI

POL GODINE STAROSTI BMI

UTICAJ HCV INFEKCIJE NA VREDNOSTI Cmin NEVIRAPINA U PLAZMI PACIJENATA SA VEĆ POSTOJEĆOM HIV

INFEKCIJOM

HCV - HCV +0

2000

4000

6000

8000

10000

12000HCV

istovremena HCV infekcija

NV

P (

ng

/mL

)

HCV -Opseg: 2533.0-8311.0 ng/mlCmin= 5102.2±1601.8 ng/ml

HCV+Opseg: 4784.0-11390.0 ng/mlCmin= 6535.7 ±2216.7 ng/ml

p=0.04; 95%CI= +67 do +2940 ng/ml

REZULTATI

REZULTATI

• HIV mono-infekcija: medijana NVP Cmin 4826 ng/mL (95% CI: 2533-8718 ng/mL).

• HIV/HCV ko-infekcija: medijana NVP Cmin 5810 ng/mL (95% CI: 4998-11783 ng/mL).

• U poređenju sa pacijentima sa HIV mono-infekcijom, pacijenti sa HCV/HIV ko-infekcijom imaju značajno veće koncentracije NVP u plazmi (Cmin) (95% CI: 67-2940 ng/mL; P=0.03).

• Pacijenti sa cirozom i bez ciroze HCV pts. se ne razlikuju značajno, odnosno njihove NVP Cmin(P=0.1):

5477±553 ng/mL vs. 7382±2523.6 ng/mL

ZAKLJUČAK

• Iako mali broj pacijenata uklučenih u studiju, ova studija pokazuje da koncentracije NVP u plazmi (NVP Cmin) mogu biti značajno

povišene kod pacijenata sa HCV/HIV ko-infekcijom.

ZAKLUČAK

• Neophodna su dodatna istraživanja za procenu upotrebe NVP kod pacijenata sa HIV/HCV ko-infekcijom.

• Rezultati novijih studija ukazuju da primena NVP ubrzava razvoj HCV infekcije kod pacijenata sa ko-infekcijom.

• Naši rezultati pokazuju da među pacijentima sa HIV/HCV ko-infekcijom kod kojih je došlo do ciroze, primena NVP ne utiče značajno na preživljavanje.

months

120100806040200

% a

live

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

NVP

1

1-censored

0

0-censored

Log rank =0.5

ZAHVALNICA

LondonMargaret Johnson

LiverpoolAndrew OwenSaye KhooLaura DickinsonSara GibonsDeirdre Egan

BeogradDubravka Salemović Jovan Ranin