Dott. F. Panzera - Dislipidemie [modalità compatibilità] F Panzera_130124093510.pdf · Trasporto endogeno dei lipidi. Aterosclerosi Aterosclerosi -- Patogenesi Patogenesi Evento

PRINCIPI DELLA PRESCRIZIONE

DELL’ESERCIZIO FISICO

DISLIPIDEMIEDISLIPIDEMIE

19.12.2012

dr. Francesco Panzera

U.O. Medicina dello Sport

Direttore dr. Nicola Mochi

U.O. U.O. Medicina Medicina

dello dello SportSport


dello dello SportSport

Definizione di dislipidemia

Una qualsiasi condizione clinica nella quale sono presenti nel sangue

elevate concentrazioni di lipidi (assolute o relative al rischio)

Eccesso di lipidi nel sangue (colesterolo, lipoproteine a bassa densità,

trigliceridi)

Assetto non corretto dei grassi nel sangueAssetto non corretto dei grassi nel sangue

Perturbazione del tasso dei lipidi nel sangue

Alterazione patologica del tasso ematico dei grassi (colesterolo e

trigliceridi).

Qualunque alterazione del metabolismo lipidico

L'importanza clinica delle dislipidemie deriva dal fatto che esse possonodeterminare una condizione di elevato rischio per le patologiecardiovascolari e, in alcuni casi, per la pancreatite acuta

Dimensione del “problema dislipidemia” in ITALIA:

Il 21% degli uomini e il 23% delle donne sono ipercolesterolemici

Il 37% degli uomini e il 34% delle donne è in una condizione border line.

Dati derivanti da “Progetto Cuore” Istituto Superiore di Sanità, 2009

• nel 1913 Anitschov nutrendo conigli con colesterolo puro riuscì aprodurre sperimentalmente e per la prima volta una marcataipercolesterolemia determinante una severa aterosclerosi aortica.

• Ignatowsky dimostrò successivamente che gli individui più

Cenni StoriciCenni Storici

• Ignatowsky dimostrò successivamente che gli individui piùbenestanti, gli unici che allora si potevano permettere dieta ricca digrassi e proteine animali, erano più soggetti a CHD.

• Negli anni 30 Muller descrisse numerose famiglie in cui elevati valoridi ipercolesterolemia ed infarto miocardico in età precocerappresentavano dei tratti ereditari (ponendo in tal modo la primarelazione genetica tra colesterolo e CHD).

Prime evidenze epidemiologiche di correlazione tracolesterolemia e CHD:

Framingham Heart Study condotto dal 1948 ad oggi, su una coorteiniziale di oltre 5000 soggetti. Il follow-up a più di 30 anni ha dimostratoche l’aumento di Col TOT è direttamente correlato con la mortalità perCHD (relazione curvilineare). Il C-LDL ha andamento analogo.

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), iniziato nel 1973 eMRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), iniziato nel 1973 edurato 16 anni, ha reclutato oltre 360 mila soggetti senza CHD. Haconfermato la relazione lineare tra Col TOT e morte per CHD fino valoridi 240 mg/dl, al di sopra dei quali la relazione diviene esponenziale.

PROCAM (The Munster Heart Study). Iniziato nel 1991: incidenza dieventi coronarici in 4449 uomini asintomatici, tra 40-65 anni, sottoposti afollow-up di 8 anni.

Martin MJ et al. Lancet 1986; 933–936.

700-

600-

500-

400-

StudioStudio PROCAMPROCAM : 4449 uomini, 40-65 anni

300-

200-

100-

0-

Col LDL

Pazienti a basso rischio

Pazienti ad alto rischio

200 mg/dl22517512510075

StudioStudio PROCAMPROCAM

150

200

250

300

350

Eve

nti o

sse

rva

ti pe

r 10

00 in

8 a

nni

HDL > 55 mg/dl (> 1,4 mmol/l)

HDL 35-55 mg/dl (0,9-1,4 mmol/l)

HDL < 35 mg/dl (<0,9 mmol/l)

0

50

100

150

<135 (3,5) 135-154 (3,5-4,0) 155-195 (4,0-5,0) >195 (>5,0)

LDL-C, mg/dL (mmol/L)

Eve

nti o

sse

rva

ti pe

r 10

00 in

8 a

nni

Eur Heart J 1998; 19 (Suppl A): A2-A11.

Metabolismo Lipidico

Lipidi

Insieme di sostanze eterogenee raggruppati sulla base dicaratteristiche fisiche comuni (non solubilità in acqua e solubilitàin solventi non polari).

Rappresentano una quota significativa della dieta (≅≅≅≅ 1/3dell’apporto calorico globale).

Rappresentano la forma più efficiente di immagazzinamentodell’energia.

In un individuo dal peso corporeo di 70 Kg circa 12 Kg sonocostituiti da trigliceridi, depositati nel tessuto adiposo.

Acidi grassi :– costituiti da catene di atomi di Carbonio, di lunghezza variabile, con

un funzione ossidrilica (R-COOH); sono utilizzati direttamente come fonte di energia;

Triglicerid i:– esteri formati da tre molecole di acidi grassi e una di glicerolo; sono

una importante forma di deposito dell’energia;


Colesterolo :– alcol a struttura policiclica;

costituente delle membrane cellulari;costituente gli ormoni steroidei (ormoni sessuali e della corteccia surrenalica);costituente gli acidi biliari;

Fosfolipidi e cerebrosid i:– costituenti delle membrane cellulari.

Assorbimento(I lipidi introdotti con la dieta sono per lo più Trigliceridi e Colesterolo)

Il Colesterolo è assorbito come taleI Trigliceridi introdotti con la dieta vengono:– scissi nel lume intestinale ad Acidi Grassi e Monogliceridi o Glicerolo,– assorbiti come Acidi Grassi o come monogliceridi,


– assorbiti come Acidi Grassi o come monogliceridi,– ricombinati nelle cellule della parete intestinale a riformare Trigliceridi,– immessi in circolo nei Chilomicroni,– captati dal tessuto adiposo tramite la Lipoproteinlipasi.

NBI Lipidi sono non idrosolubili, per questo motivo, per poter esseretrasportati nel sangue, devono essere legati a proteine (Apoproteine) aformare composti, Lipoproteine, che sono idrosolubili

Dosaggio delle lipoproteine

La separazione tra le diverse classi viene effettuata sulla base dellediverse caratteristiche chimico-fisiche:

Ultracentrifugazione: Il contenuto lipidico conferisce alle lipoproteineuna densità più bassa rispetto a quella di altre proteine e ogni classe dilipoproteine ha una diversa densità.

Elettroforesi: tecnica di separazione basata sulla velocità di migrazionedelle lipoproteine sottoposte ad un campo elettrico. La mobilitàelettroforetica è legata alle diverse dimensioni, carica e forma dellelipoproteine.

Misura della concentrazione delle apoproteine: Le apoproteinepossono essere analizzate con metodiche quantitative o qualitative.

In seguito ad elettroforesi le lipoproteine possono essere classificate in

α-lipoproteine→ HDL (high low density)

pre-β-lipoproteine→ VLDL (very low density)

β-lipoproteine→ LDL (low density)

I chilomicroni non migrano

VLDL IDL LDL HDL

PrincipalePrincipale BB--48 B48 B--100 100 BB--100100 BB--100 A100 A--II

ComposizioneComposizione

CM

PrincipalePrincipale BB--48 B48 B--100 100 BB--100100 BB--100 A100 A--IIApoproteinaApoproteina

PrincipalePrincipale TG TG (85(85--90%)90%) TG TG (60(60--70%)70%) C C (30%)(30%) C C (50(50--60%)60%) PP (45(45--55%)55%)

LipideLipide C C (20%)(20%) TG TG (30%)(30%) TG TG (8%)(8%) CC (20%)(20%)

CM= chilomicroniCM= chilomicroni TG= trigliceridiTG= trigliceridiVLDL= very low density lipoproteinVLDL= very low density lipoprotein C= colesteroloC= colesteroloIDL= intermediate density lipoprotein P= proteineIDL= intermediate density lipoprotein P= proteineLDL= low density lipoproteinLDL= low density lipoproteinHDL= high density lipoproteinHDL= high density lipoprotein

ChilomicroniChilomicroni

Sono prodotti dalle cellule della parete intestinale assemblando

Trigliceridi, Colesterolo e Apolipoproteine prodotte in loco.

Metabolismo LipidicoMetabolismo Lipidico

In circolo sono “alleggerite” dei Trigliceridi ad opera della

LipoProteinLipasi (LPL) che è prodotta dagli adipociti e si dispone

sui capillari.

Nel fegato le apolipoproteine sono metabolizzate, i Trigliceridi,

usati, il Colesterolo (di origine alimentare) entra nel pool.

VLDLVLDL

Sono sintetizzate dal fegato, con apolipoproteine prodotte dal

fegato.


Sono molto ricche di Trigliceridi.

Cedono i Trigliceridi al tessuto adiposo per opera della LPL.

In parte vengono captate dal fegato, dopo aver perso i Trigliceridi,

e metabolizzate, in parte diventano LDL.

LDLLDL

Sono ciò che resta delle VLDL perduti molti dei Trigliceridi. Sono molto ricche di Colesterolo. Servono al trasporto del colesterolo dal centro alla periferia.


Servono al trasporto del colesterolo dal centro alla periferia. Le LDL in eccesso vengono ricaptate dal fegato attraverso un

recettore specifico e metabolizzate (solo il fegato può eliminare ilcolesterolo).

Se la concentrazione eccede la capacità di captazione l’eccessoviene captato dai macrofagi che penetrano attraverso l’endotelionella parete arteriosa e danno l’avvio al processo diaterosclerosi. al processo aterosclerotico

Metabolismo lipidicoMetabolismo lipidico

TrasportoTrasporto esogenoesogeno deidei lipidilipidi

Metabolismo lipidicoMetabolismo lipidico

Trasporto endogeno dei lipidiTrasporto endogeno dei lipidi

Aterosclerosi Aterosclerosi -- PatogenesiPatogenesi

Evento centrale e iniziale è il danno endoteliale

I monociti attivati (macrofagi) e LDL penetrano nella tonaca media

I macrofagi attivati fagocitano i lipidi e diventano foam cells

Produzione di citochine infiammatorie che reclutano altre cellule

dell’infiammazione (Linfociti, Piastrine, Cellule Muscolari Lisce)

Danno della parete arteriosa

Le dislipidemie (primarie) sono state finora distinte secondola classificazione di Fredrickson, basata sull’individuazionedelle frazioni lipoproteiche aumentate

DISLIPIDEMIE FAMILIARI

Principali forme di origine geneticaPrincipali forme di origine genetica

SindromeSindrome FenotipoFenotipo Rischio CHDRischio CHD

Ipercolesterolemia familiare Ipercolesterolemia familiare (monogenica/poligenica)(monogenica/poligenica)

IIa IIa ++++++++(monogenica/poligenica)(monogenica/poligenica)

Iperlipidemia familiare combinata Iperlipidemia familiare combinata (diversi fenotipi in stessa famiglia)(diversi fenotipi in stessa famiglia)

IIa, IIb, IVIIa, IIb, IV ++++

Ipertrigliceridemia familiareIpertrigliceridemia familiare IV, VIV, V ++

Ipertrigliceridemia familiare

Fenotipo IV/V di Fredrikson;

aumentata sintesi o più spesso ridotta clearance delle VLDL;

livelli di trigliceridemia elevati (400-800 mg/dl);

fattore di rischio cardiaco indipendente;

spesso associato a ridotta tolleranza glucidica, diabete ed obesità;

si possono riscontrare bassi valori di HDL. si possono riscontrare bassi valori di HDL.

Iperlipidemia familiare combinata

forma comune, ereditata come tratto autosomico dominante;

presenza di ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, bassi livelli di HDL;

tipico osservare diversi fenotipi nei membri della stessa famiglia;

variabilità nella modificazione delle frazioni lipidiche in esami successivi;

associata ad aumento del rischio coronarico.

Ipercolesterolemia familiare

deficit genetico con elevata/molto elevata ipercolesterolemia (C-TOT /C-

LDL). Si distingue la forma:

Poligenica: frequente; ad eziologia multifattoriale, data da fattori

ambientali (dieta ad alto contenuto di grassi saturi/inattività fisica) che

agiscono in presenza di fattori genetici predisponenti (aumento di

VLDL/diminuita clearance di LDL) con C-TOT fino 400 mg/dl.VLDL/diminuita clearance di LDL) con C-TOT fino 400 mg/dl.

Monogenica: difetto genetico a carico del gene che codifica per il recettore

per LDL (ridotto o addirittura assente). Trasmesso in modo autosomico

dominante a penetranza incompleta.

1. Eterozigote: la più comune (1/500), con Col TOT da 220 a 500 mg/dl.

2. Monozigote: molto più rara (1/1000000), ma più grave. Si riscontrano

valori di Col TOT da 550 a 1000 mg/dl. Associata a CHD in giovane età.

Ipercolesterolemia eterozigote (forma meno grave): può essereasintomatica e la diagnosi può quindi essere casuale. In alcuni casi,e comunque solo in fase adulta, possono comparire xantomi,xantelasmi earco corneale.

Ipercolesterolemia omozigote (più grave): solitamente siosservano fin dalla infanzia xantomi, xantelasmi e arco corneale.Possono anche insorgere tendiniti e artriti acute. Le malattiecardiovascolari sono frequenti fin dalla giovane età, in media 10-15anni prima dell’atteso.

Diagnosi clinica:

1. Col TOT >290 mg/dl o C LDL >190 mg/d in adulto. Oppure Col TOT> 260 mg/dl o C LDL >155 mg/dl nei bambini <16 anni.

2. Associata a riscontro di xantomi in parenti di I°/II° grado (diagnosicerta).

3. In presenza di storia familiare per CHD precoce (IMA <60 aa) o ColTOT >290 mg/dl in parenti di I°/II° grado (diagnosi possibile).

Da NICE 2009: Familiar hypercholesterolemia. Identification and management of familiar hypercholesterolaemia

Xantelasmi: placche giallastre che compaiono sulle palpebre.

Tratta da Akhyani M et al. Dermatol Online J. 2006

Xantomi: noduli cutanei giallastridati da accumulo di colesterolo che siosservano su nocche delle mani etendine di Achille.

Tratta da, Kumar et al. Cases Journal 2008

Arco corneale: depositi di particelle lipidiche ricche di

esteri di colesterolo intrappolate nella matrice

extracellulare nello stroma corneale.

Tratta da: http://www.provisu.ch/PROVISU/Structure/C11.204.299.070_sp.html

http://www.simg.it/default2.asp?active_page_id=1176

Quali sono i valori “desiderabili” di colesterolo totalee colesterolo-LDL in prevenzione primaria e inprevenzione secondaria?

Per Colesterolo TOTALE:

<200 mg/dl desiderabili

200-240mg/dl borderline/elevati

>240 mg/dl ipercolesterolemia

Dati derivanti da FHS e MRFIT e da NCEP III.

.. ma per Colesterolo LDL?

Il colesterolo LDL, deve essere valutato ed eventualmenteridotto con dieta e/o farmaci nell’ambito della

considerazione del rischio cardiovascolare globale

Formula di Friedwald: Col TOT – (C HDL + trigliceridi/5)

Più alto è il rischio cardiovascolare, maggiore è la necessitàdi abbassarlo, anche con terapia farmacologica piùaggressiva.

NCEP - ATP III Guidelines

Indice di rischio cardiovascolare

Rapporto Col TOT/C HDL : normale se <4; se >5 il rischio cardiaco èmoderatamente aumentato.

(in precedenza veniva considerato C LDL/HDL ma quest’ultimo indice è risultatomeno predittivo nei confronti del rischio di CHD).

Colesterolo Colesterolo Indice di Colesterolo

totale

Colesterolo

HDL

Indice di

rischio

190 30 6

250 45 >5

235 70 3,4

195 50 3,9

300 45 >6

210 35 6

Da: 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for diagnosis and treatment of dyslipidemia

Dislipidemie Secondarie

http://www.simg.it/default2.asp?active_page_id=1176

Prevenzione Primaria

Individui ad alto rischio di sviluppare malattiacoronarica od altra malattia ateroscleroticamaggiore

Stima del Rischio

Probabilità, osservata o calcolata, di un evento cardiovascolare, fatale onon fatale, in un soggetto o in una popolazione in studio.

Rischio Assoluto

Rischio Relativo

Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o non

Last JM.- "A Dictionary of Epidemiology" Third Edit ion – Oxford University Press 1995

Il rapporto fra il rischio di un evento cardiovascolare, fatale o nonfatale, negli esposti rispetto ai non esposti.

incidenza negli espostiRR =

incidenza nei non esposti

• il rischio è definito come probabilità assoluta di sviluppare un eventocardiovascolare fatale a 10 anni.

Linee Guida ESC - Il rischio cardiovascolare globale:

Sistema SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation)

• a rischio elevato i soggetti con probabilità di eventi fatali ≥0,5% peranno nei successivi 10 anni (5% totale).

• il fattore di conversione tra punteggio SCORE e probabilità di eventifatali e non fatali è 3.

European Guidelines on CVD PreventionThird Joint European Societies’Task Force on CVD Prevention in Clinical Practice

SCORE chart : 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at high CVD risk based on thefollowing risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. ESC/EAS Guidelines1775 To convert the risk of fatal CVD to risk of total (fatal + non-fatal) hard CVD, multiply by 3 in men and 4 inwomen, and slightly less in old people. Note: the SCORE chart is for use in people without overt CVD, diabetes,chronic kidney disease, or very high levels of individual risk factors because such people are already at high riskand need intensive risk factor advice.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012

SCORE chart : 10 year risk of fatal cardiovascular disease (CVD) in populations at low CVD risk based on thefollowing risk factors: age, gender, smoking, systolic blood pressure, and total cholesterol. To convert the risk offatal CVD to risk of total (fatal + non-fatal) hard CVD, multiply by 3 in men and 4 in women, and slightly less in oldpeople. Note: the SCORE chart is for use in people without overt CVD, diabetes, chronic kidney disease, or veryhigh levels of individual risk factors because such people are already at high risk and need intensive risk factoradvice.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012

LE CARTE ITALIANE DEL RISCHIO

http://www.cuore.iss.it/valutazione/carte.asp

Prevalenza dei Fattori di Rischio in Italia

(Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare)

BLOOD PRESSURE

Hypertensives

33% 30%

136 + 19

SBDPmmHg

BPmmHg

85 + 10

132 + 21 82 + 11

TOTAL CHOLESTEROL

5.4 + 1.0

CHOLmmol/l

HDLmmol/l

Hyperchol.

21%

26%

1.3 + 0.3

5.5 + 1.1 1.5 + 0.4

DONNE

UOMINI

SMOKING HABIT

Current smokers

30%

21%

HypertensivesHypertension:SBP > 160 or DBP > 95 mmHg

Hyperchol.

Hyperchol: Tot.Cho > 6.2mmol/l

BMIKg/m2

27 + 4

26 + 5

BODY MASS INDEX and OBESITY

Obesity

17%

22%

Obesity: bmi > 30

http://www.cardiolink.it

Strategie d’intervento in funzione del rischio CV e dei livelli di C LDL

http://www.cardiolink.it

Valori soglia di colesterolo LDL in base alla categoria dirischio cardiovascolare

Categoria di rischio

Valore target di LDL (mg/dl)

Valori LDL per iniziare

modifiche stile di vita (TLC)

(mg/dl)

Valori LDL per terapia

farmacologica, dopo 3 mesi di

TLC (mg/dl)

> 130 (100-129 Alto < 100 > 100 > 130 (100-129 opzionale)

Moderato-alto < 130 > 130 > 130

Moderato < 130 > 130 > 160

Basso < 160 > 160 > 190 (160-189 opzionale)

NCEP III, 2004

Tradotta da:http://eurheartj.oxfordjournals.org/ by guest on October 23, 2012

NCEP - ATP III Guidelines

Fisiopatologia della Sindrome Metabolica

IpertensioneArteriosa

ObesitàCentrale

Dismetabolismoglucidico

(ridotta tolleranza glucidica,Diabete mellito tipo 2)

Dislipidemia proaterogena(ipertrigliceridemia,

basso HDL Coleterolo, alto LDL Colesterolo)

INSULINO-RESISTENZAIPERINSULINEMIA

Fattori genetici

Fattori ambientali

Diabete mellito tipo 2) alto LDL Colesterolo)

SINDROME METABOLICA

ATEROSCLEROSI

MALATTIE CARDIOVASCOLARIAttivazione neuro-ormonale

(sistema renina-angiotensina,Sistema nervoso simpatico)

Stato proinfiammatorio e protrombotico

(aumento PCR, fibrinogeno, PAI-I)

Ferrucci A, et al. High Blood Press Cardiovasc Prev 2005;12(4):54-60

QUALE TERAPIA?

Livello di evidenza A:

Modifica dello stile di vitaTerapia farmacologicaTerapia farmacologica

ADA / NCEP/SiSA/ JEG

MODIFICA STILE DI VITA

Terapia nutrizionale

Riduzione del peso corporeo

Attività fisicaAttività fisica

Astensione dal fumo

Migliora il profilo lipidico

Come deve essere la dieta?

1. Dieta varia e con tutti i componenti nutrizionali2. Mantenere un peso ideale

SOGGETTI OBESI (diabetici e non):

Dieta ipocalorica

SOGGETTI NORMOPESO (diabetici e non):

Dieta isocalorica

Grassi + proteine <30%

Grassi monoinsaturi + carboidrati = 70%

Diabetes 12, 1963Diabetes Care 12, 1989

I grassi saturi non devono superare il 10% delle calorie totali (<7% seLDL >100 mg/dl).

Colesterolo <300 mg/die (<200 mg/die se LDL >100 mg/dl).

EFFETTO DELLA RIDUZIONE DEGLI

ACIDI GRASSI SATURI

DIETA LIBERA

GRASSI SATURI 10%100

120

-8% -12%-16%-10%

-13% -7%

Meta-analisi di 37 studi

GRASSI SATURI 10%

GRASSI SATURI 7%

% D

ECREM

ENTO

TG0

20

40

60

80

100 -8%

LDL

-12%-16%

Col tot

-10%-13%

HDL

-7%

Am. J. Clin. Nutr., 69 1999

Diabetes Care, 2002

Provvedimenti terapeutici: DIETA

1. Controllo del sovrappeso.2. Aumento grassi mono (ac. oleico in olio d’oliva) e poliinsaturi (Ω3

es. pesce e Ω6 es. vegetali/olio di semi).

3. Riduzione grassi saturi (<7%; aumentano molto C LDL; es. burro,

maionese, cioccolata, merendine, formaggi, insaccati, carne rossa).

4. Riduzione colesterolo (<200 mg/die).4. Riduzione colesterolo (<200 mg/die).5. Aumento fibre (da 10-25 g/die; frutta, verdura, legumi).

6. Aumento del pesce (azzurro).

7. Riduzione alcolici (trigliceridi).

8. Riduzione grassi semplici (trigliceridi).

9. Aumento di steroli vegetali (circa 2 g/die: pane, cereali, verdure,frutta, noci). Dal 2004 UE ha autorizzato produzione di yogurt con sterolivegetali con riduzione di circa 10% LDL.

Esercizio Fisico

Ha effetti benefici su aterosclerosi poiché comporta un aumento della

fibrinolisi, miglioramento della funzione endoteliale, riduzione del tono

simpatico.

Determina una riduzione di circa il 6% del colesterolo totale, del 10% di

C-LDL ed un aumento di circa 5% di HDL.

I migliori risultati si ottengono praticando almeno 30 minuti al giorno di

esercizio fisico aerobico moderato.

Da “Gestione del paziente dislipidemico: dalla dieta all’intervento farmacologico”. Riccio C. et al.

Take Home Messagesogni attività fisica è importante,

l’effetto immediato è limitato,

l’effetto sul lungo periodo è fondamentale e cumulativo,

non vi sono soglie di attività da rispettare per ottenere benefici sui

fattori di rischio per la salute,fattori di rischio per la salute,

il livello raccomandato, sicuramente efficace sui fattori di rischio, è

dato dalle attività fisiche aerobiche ad intensità moderata, durata

superiore ai 30 minuti/volta , svolte anche non continuativamente,

per almeno 150 minuti la settimana .

Grilo et al. In: Stunkard, Wadden. Obesity: Theory and Therapy; 1993: chap15.Wilfley et al. In: Dishman. Advances in Exercise Adherence; 1994: 361-393.

Per bruciare 1 kg di grasso riserva(7730 calorie)

Marcia a 5 km/h per 34h 49’Cicloturismo per 21h 50’Nuoto per 14h 09’Corsa a piedi a 10 km/h per 12h 23’Corsa in acqua alta (aerobica) per 5h 15’

Come raggiungere i livelli raccomandati di attività fisica

EtàEtà AttivitàAttività

Bambini

andare e tornare da scuola a piediAttività scolastiche quotidianeOpportunità di gioco 3-4 pomeriggi o sere a settimanaFine settimana: camminate più lunghe, visite ai parchi o nuoto, giri in bici

andare e tornare da scuola a piedi o in biciTeenager

andare e tornare da scuola a piedi o in biciAttività o sport organizzati o informali, 3-4 volte a settimanaFine settimana: camminare, andare in bici, nuotare, fare sport

Adulti

andare e tornare da scuola a piedi o in biciApprofittare di ogni opportunità di movimento: fare le scale, svolgere compiti manualmenteSport, ginnastica o nuoto 2-3 volte a settimanaFine settimana: camminate più lunghe,giri in bici, nuotare, attività sportiva

Physical activity and health in Europe: evidence fo r action. WHO, 2006

calo dei trigliceridi e delle principali lipoproteine che li veicolano (VLDL); nessuna modificazione o lievi riduzioni della colesterole mia totale ; aumento delle HDL ; lieve riduzione delle LDL (più marcata quando all’esercizio si associa un calo ponderale),

ma soprattutto variazione della loro composizione; riduzione delle particelle aterogene più piccole e dense; riduzione o nessuna modificazione di apo B;

Dislipidemie

riduzione o nessuna modificazione di apo B; modificazioni riferibili all’assetto endocrino-metabol ico determinato dall’esercizio

fisico aerobico:• riduzione dell’insulinemia, aumento del GH, cortisolo e catecolamine• aumentata attività della lipoproteinlipasi, con aumento della lipolisi• aumento di attività dell’enzima lecitina-colesterolo-acetiltransferasi (LCAT) e ridottaattività della trigliceridilipasi epatica (HTGL)

Tutti questi effetti sull’assetto lipidico si possono otte nere conl’esecuzione di lavoro aerobico di moderata intensità per 3 volte allasettimana; un aumento di intensità e/o frequenza non compor taulteriori miglioramenti sul profilo lipidico .

L’esercizio fisico di endurance agisce favorevolmente su tutte le alterazioni indottedall’insulino-resistenza: migliora la captazione del glucosio insulino mediata, aumenta la capacità di depositare glicogeno nei muscoli, produce calo dei trigliceridi e delle VLDL, aumento delle HDL, riduzione delle LDL ,

Obesità e Sindrome Metabolica

aumento delle HDL, riduzione delle LDL , riduce la FC e PA,evita il recupero ponderale nel trattamento dell’obesità,induce una preferenziale mobilizzazione dei lipidi dai depositi viscerali.aumentata capillarizzazione muscolare,migliora la funzione endoteliale (riduce lo shear stress)

Raccomandazioni: intensità moderata (50-70% del VO2 picco), durata superiore ai 30’ per almeno 150’ la settimana, spesa calorica > 300 kcal: modificazioni dell’assetto lipidico.

Funzione Endoteliale

“shear stress” : forza esercitata dallo scorrimento del sangueparallelamente all’asse longitudinale del vaso. Questa forza èparticolarmente elevata ed efficace quando il flusso è di tipo laminare,molto meno quando il flusso è turbolento.

Effetti dell’esercizio:– aumento della velocità e della pulsatilità del flusso

secondario all’aumentata gittata cardiaca e quindiincremento del flusso laminare e dunque dello shear stress,

– miglioramento e/o ottimizzazione della funzione endoteliale,– la quantità di ossido nitrico accresce di oltre 13 volte

dopo circa 1 ora di incremento dello shear stress,secondario ad attività fisica,

– aumenta il numero di cellule progenitrici endoteliali,essenziali nell’attività di riparazione.

Tipo di attività fisica: walking Il walking è stato descritto come un esercizio quasi perfett o

camminare con ritmo di 5 km/ora consente di raggiungere unlivello di intensità di attività moderatoè economico, può essere fatto in compagnia, rispettal’ambiente, può essere facilmente inserito nella q uotidianità

Piramide Istituto Superiore SanitàPhysical activity through transport as part of dail y activitiesWHO, 2002

Terza età e attività fisica

benAttivi, ASL Verona 2006

Sedentario PA 150-160/90-95 …Losartan 50 + HCTZ

Sedentario PA 120-130/80-85 …Losartan 50 + HCTZ

http://exerciseismedicine.org/

Physical activity, cardiorespiratory fitness, and m etabolic syndrome in adolescents: a cross-sectional study.Stabelini Neto A, Sasaki JE, Mascarenhas LP, Boguszewski MC, Bozza R, Ulbrich AZ, da Silva SG, de Campos W - BMC Public Health - 2011; 11(); 674

Brazilian adolescents: 223 girls (mean age, 14.4 ± 1.6 years) 233 boys (mean age, 14.6 ± 1.6 years)

…..A high prevalence of metabolic syndrome was observed in inactive adolescents (males, 11.4%; females, 7.2%) and adolescents with low cardiorespiratory fitness levels (males, 13.9%; females, 8.6%).

Prevention strategies for metabolic syndrome should concentrate on enhancing fitness levels early in life.

GUIDELINES PHYSICAL EXERCISE American College of Sports Medicine (ACSM)

Dyslipidemia Resistance and flexibility exercises are adjunct to an

aerobic training program designed for the treatment ofdyslipidemia primarily because these modes of exercise donot substantially contribute to the overall caloricexpenditure goals that appear to be beneficial forexpenditure goals that appear to be beneficial forimprovements in blood lipid and lipoprotein concentrations.

Frequency: ≥ 5 d · wk-1 to maximize caloric expenditure. Intensity: 40% to 75% VO2R or HRR. Time: 30 – 60 min · d-1 to total 150 minutes per week. Type: the primary mode should be aerobic physical

activities that involve the large muscle groups.

GUIDELINES PHYSICAL EXERCISE American College of Sports Medicine (ACSM)

Overweight and ObesityLifestyle interventions for weight loss that combinereductions in energy intake with increases in energyexpenditure through exercise and other forms of physicalactivity typically result in an initial 9% to 10% reduction inbody weight.body weight.

Frequency: ≥ 5 d · wk-1 to maximize caloric expenditure. Intensity: initial (40% to 60% VO2R or HRR), progression

(50% to 75% VO2R or HRR) . Time: 30 – 60 min · d-1 to total 150 minutes per week. Type: the primary mode should be aerobic physical

activities that involve the large muscle groups.

DETERMINAZIONE DELLA DETERMINAZIONE DELLA DETERMINAZIONE DELLA DETERMINAZIONE DELLA INTENSITA’ DI ESERCIZIO INTENSITA’ DI ESERCIZIO INTENSITA’ DI ESERCIZIO INTENSITA’ DI ESERCIZIO

VO2max

100%

LINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDALINEE GUIDA


dellodelloSportSport



70%

100%

50%

40%

DISLIPIDEMIEDIABETE II

OBESITA’IPERTENSIONE

ARTERIOSA40%

60%

PCV

VO2max100%

FC MET

INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA DA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCR

INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA INTENSITÀ GUIDATA DA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCRDA AT E PCR





AT

PCV

AER. AER-AN

40-60%

70-90%

LEGGERO MODERATO PESANTE MASSIMALE

INTENSITA’ ESERCIZIO NEL SOGGETTO OBESO

VO2max100%

PCR

Soglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaPercentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale

utilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassi

Soglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaSoglia anaerobicaPercentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale Percentuale

utilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassiutilizzo grassi





AEROBICO AER-AN PREV-AN MASSIMALE

AT

PCR

Presidi farmacologici

Statine

Sequestranti di acidi biliari (es. colestiramina)

Fibrati (aumentano attività di LPL con idrolisi trigliceridi)

Ac. Nicotinico

Ezetimibe (inibisce selettivamente l’assorbimento intestinale delcolesterolo sia alimentare, sia presente in acidi biliari)colesterolo sia alimentare, sia presente in acidi biliari)

Ac. Grassi Omega-3 (riducono trigliceridi; riducono aritmieventricolari, effetti antitrombotici, migliorano la funzione endoteliale,effetto antinfiammatorio)

LDL-aferesi (in ipercolesterolemia familiare grave)

1. Più efficaci per ridurre i livelli plasmatici di C LDL.

2. Agiscono in misura minore sulla riduzione dei trigliceridi e

sull'incremento delle HDL.

3. L'entità di riduzione è dosaggio-dipendente (può superare il 50%).

4. Inibiscono l'enzima regolatore della sintesi epatica del colesterolo

STATINE

4. Inibiscono l'enzima regolatore della sintesi epatica del colesterolo

(HMGCoA-reduttasi).

5. Riduzione della concentrazione intracellulare di colesterolo.

6. Aumento, sulla superficie cellulare dell’epatocita, del numero dei

recettori per le LDL con maggiore captazione di LDL plasmatiche. Questo

provoca ulteriore riduzione della colesterolemia.

7. Cosiddetto "effetto pleiotropico”, legato alla inibizione della sintesi degli

isoprenoidi, anch'essi derivati dall'HMGCoA. Gli isoprenoidi sono

utilizzati per la prenilazione di diverse proteine, coinvolte in complesse

attività della parete vascolare.

statinestatine

Riduzione LDL

Aumento HDL

Riduzione TG

statinestatine

Stabilizzazione placca

Miglioramento disfunzione endoteliale

Effetti antiinfiammatori

antiossidanti

Effetti antiaggreganti

Modificato da Davignon J. Circulation 2004; 109: 39-43.

Range di riduzione di C-LDL ottenibili con le diversestatine in commercio

Catapano A.L., Atherosclerosis update 2007

Effetti collaterali:

In meno del 5% dei casi si possono avere disturbi gastrointestinali,

nausea, astenia e cefalea, che talvolta migliorano proseguendo il

trattamento.

Incrementi degli enzimi epatici (> 3 volte i valori max di riferimento) si

possono osservare in circa l’1,3% dei casi in soggetti asintomatici

(frequentemente non associati a segni di citolisi epatica o(frequentemente non associati a segni di citolisi epatica o

insufficienza epatica). In tal caso basta sospendere il farmaco.

Gli effetti collaterali muscolari da statina si osservano in circa il 10%

dei casi. Può essere accusata debolezza muscolare anche in assenza di

aumento di CPK. In altri casi il soggetto può accusare mialgia, con

rialzo lieve di CPK. La miosite con rabdomiolisi si verifica quando CPK

aumenta >10 volte il valore max di riferimento (rarissimo, < 0,01%). Il

rischio di sviluppare rabdomiolisi è >> in ultraottantenni e con IR.

Algoritmo terapeutico approvato dalla commissione terapeuticaregionale toscana (Gennaio 2011):

Se, dopo 3 mesi di dieta e attività fisica, il C-LDL non ha raggiunto il targetprefissato, dopo aver valutato funzionalità epatica e renale, elettroliti, CK e TSH:

• iniziare simvastatina 20 mg/die (riduzione attesa di LDL ≈35%); controllo di

AST/ALT a 6 settimane e dati su eventuali sintomi muscolari (non raccomandata

valutazione CK poiché la mialgia può verificarsi anche senza un suo aumento)

• dopo 3 mesi eseguire profilo lipidico, AST/ALT e CK:

se LDL è a target, proseguire con controlli semestrali o annuali se basso rischio

CHD.

se LDL non è a target, passare a simvastatina 40 mg/die e ripetere dopo ulteriori 3

mesi lipidi e enzimi epatici.

se LDL è a target o sceso di 30-40% e tale riduzione può ritenersi clinicamente

appropriata, controllare ogni 6/12 mesi.

se vi è necessità di ottenere LDL più basso vi è indicazione a statina più potente.

Grazie per l’attenzione

Dott. F. Panzera - Dislipidemie [modalità compatibilità] F Panzera_130124093510.pdf · Trasporto endogeno dei lipidi. Aterosclerosi Aterosclerosi -- Patogenesi Patogenesi Evento

Documents