Dor oncológica sábado da dor

Dor OncológicaDor OncológicaAbordagem terapêutica eAbordagem terapêutica e

Cuidados PaliativosCuidados Paliativos

Dr Túlio OsterneIASP-SBED-SOCED

Dor OncológicaDor OncológicaFonte: Janet L. Abrahm, MD - John Hopkins UniversityFonte: Janet L. Abrahm, MD - John Hopkins University

90 a 95% Dor relacionada ao tumor

75% Envolvimento direto 15 a 25% Tratamento do tu

QT RT5 a 10%

Dç Própria paciente

Dor OncológicaDor OncológicaTIPOS DE PACIENTES COM DOR E

CÂNCER

1. Grupo I: dor relacionada ao câncer, exclusivamente

2. Grupo II: dor relacionado ao câncer com seqüelas das terapias utilizadas e afetação emocional

3. Grupo III: dor crônica não maligna que desenvolvem dor induzida pelo câncer

4. Grupo IV: pacientes droga-dependentes5. Grupo V: paciente terminal, moribundo

Dor OncológicaDor Oncológica

ASPECTO ASPECTO SOMÁTICOSSOMÁTICOS

Relacionados a doença neoplásica

Relacionados ao trat. Antineoplásico

Relacionados às alt. Metabólicas

Relacionados a patologias prévias (artrose, úlcera péptica, colagenose,etc)

ASPECTOS SOCIAISASPECTOS SOCIAISMedo da dependência dos

familiaresRelacionamentos

familiares: sexualidadeRelacionamento com

amigosProblemas financeirosZelo pela famíliaPerda da posição social


ASPECTOS PSICOLÓGICOS

Ansiedade reativaMedos: da doença de hospitais do tratamento do prognóstico da morteDepressão/RevoltaSentimento de culpaBusca de explicações

ASPECTOS ESPIRITUAIS

O problema da MORTE

O problema da liberdade

O problema do amor

Respeito à sua religiosidade

ASPECTOS ASPECTOS SOMÁTICOS PSICOLÓGICOS

DOR TOTAL

ASPECTOS ASPECTOS SOCIAIS ESPIRITUAIS

Dor OncológicaDor OncológicaParâmetros ÉTICOS e FILOSÓFICOS onde

se fundamentam os CUIDADOS PALIATIVOS

Koseki e Bruera (1996)

1. Indivíduos moribundos possuem valores próprios que devem ser respeitados;

2. Deve-se respeitar o direito do paciente à autonomia e ao controle;

3. A relação entre profissionais da saúde e pacientes deve estruturar-se na integridade, na ética, na verdade, associados a sensibilidade e compaixão;


4. Deve-se permitir aos pacientes moribundos viver seus últimos dias de forma consistente com seus valores, crenças e personalidades;

5. Cuidado paliativo não tem por objetivo antecipar ou adiar a morte de nenhum paciente.


Tipos de Dor no Câncer

Somática Visceral

Neuropática


TIPO SOMÁTICA

• Ativação de receptores cutâneos e profundos• Constante, “profunda”, piora c/ movimento• Bem localizada, penetrante, próximo a área

de lesão• Podem ter queimação e pontadas associadas• Ex. meta ósseo, dor pós-operatória


TIPO VISCERAL

• Presente quando há infiltração visceral, compressão em tórax, abdome ou pelve

• Mal localizada, tipo pressão profunda• Ex. isquemia miocárdio, meta hepática


TIPO NEUROPÁTICA• Compressão de nervos ou medula espinhal,

plexos nervosos ou amputações• Queimor, ardência, choque, parestesias• Seqüela de Radioterapia ou Quimio ou

cirurgia• Piora com a manipulação da área afetada• Ex. infiltração de plexos ou neuroeixo

Dor OncológicaDor OncológicaFonte: John Hopkins UniversityFonte: John Hopkins University

Psicogênica

Somática Visceral

Neuropática

Mista

Tabela da World Health OrganizationTabela da World Health Organization

Tipos de tratamento (The Oncology channel.com)

• Terapia com drogas analgésicas• Analgésicos não opióides e opióides• Drogas adjuvantes• Psicoterapia• Manejos e técnicas neurocirúrgicas e

anestésicas



• Acupuntura• Exercícios terapêuticos e massagens• Métodos comportamentais para o

controle da dor (hipnose, biofeed-back, relaxamento)

• Diatermia e Crioterapia


Lesão celular fosfolípides de memb. fosfolipase A2 corticóide

ácido araquidônico

COX LOX AINES

AINESCOX-1Ação constitut ivaSíntese de

prostanóides que mediam função homeostática

Ação mucosa gástrica, r im, plaquetasendotélio vascular

COX-2Indutível na maioria

dos tecidosSíntese de

prostanoides que mediam febre, dor e inf lamação

Induzidas por l iberação de citocinas

Constitutiva em SNC e rim

COX-3 (SNC)

AINESMecanismo de ação

• Inibição da COX e síntese de PGs e LTs• Inibição de produção de radicais superóxidos• Inibição e bloqueio da adesão neutrofílica• Interfere na função dos linfócitos• Interfere na produção de citocinas• Interfere na síntese do óxido nítrico (NO)• Antagonismo da bradicinina (mec. da

hiperalgesia)

AINESInibidores da COX-1 e COX-2

Ac. Enólico (Oxicans): Meloxican, Tenoxican, Piroxican

Ac. Propiônico: Naproxeno, Cetoprofeno, Ibuprofeno

Ac. carboxílico: salicilatosAc. Acético: Diclofenaco, Aceclofenaco,

Fenclofenaco, Indometacina, CetorolacoAc. fenâmico: Nimesulide e Ac. mefenâmico

AINES

Inibidores da COX-2 Inibidores da COX-3CoxibsParecoxib ? Dipirona ?Etoricoxib ParacetamolValdecoxib ?CelecoxibRofecoxib ?Lumiracoxib

OpióidesOpióidesClassificação Poder de ação: FORTE x FRACO

somente propoxifeno e codéina são fracos Ação nos receptores

AGONISTA PUROAGONISTA PARCIALAGONISTA ANTAGONISTAANTAGONISTA

Origem farmacológicaNATURAIS, SINTÉTICOS e SEMISINTÉTICOS

OpióidesOpióides• Opióides a nível de medula espinhal

impedem ou inibem a transmissão de estímulos nociceptivos da periferia ao SNC

• Ao nível dos gânglios da base e tronco cerebral os opióides ativam o sist. Inibitório descendente que modulam estes estímulos na medula espinhal

• Ao nível do sist. Límbico, opióides alteram a resposta emocional à dor tornando-a suportável e menos aversiva

OpióidesOpióidesVias de administraçãoIM TransdérmicaIV RetalOral NasalSubcutânea EpiduralInterpleural SubaracnoideaSublingual

Levy, M H 1996 – Pharmacologogic Treatment of cancer pain New England Journal, 335:1124-1132

OpióidesOpióidesFentanil transdérmico

• Boa opção aos que tem algum impedimento via oral• Detém a maior preferência pelos pacientes• Possibilidade de uso de dose opióide de resgate• Não esta indicado em < 18 anos e em pacientes com

extrema caquexia ou idade muito avançada• Não é bem indicado para dor aguda excruciante• Na presença de febre persistente ou sepse: aumento

da absorção• Lembrar na overdose: 50% ainda estará presente

24h após a retirada do adesivo da pele

Nome farmacológico/receptor Dose Pico Duração Dose teto/dia

Agonistas fracos:

Tramadol µ+δ+κ+ 50mg VO IM IV (4-6x/d) 0.5-1.5 4-6 400mg

Peridural 20-100mg/d

Codeína µ+δ+κ+ 15-60mg VO (4-8x/d) 0.5-1.0 3-6 240mg

Propoxifeno µ+δ+κ+ 50-100 VO (4-6x/d) 2-3 4-6 390mg

Agonistas potentes:

Cloridr. de Morfina 10-60mg (0.3mg/kg) 0.5-1.0 2-7 não há

µ+++δ+κ++ VO (6-8x/d)

Sulfato de Morfina 2.5-20mg (0.05-2mg/kg) SC 1-1.5 2-7 não há

IM/SC (6-8x/d) IM 0.5-1.0 2-7 não há

2.5-15mg(0.05-2mg/kg) IV (6-8x/d) 5-20min 2-7 não há

epidural bolo 2-5mg (40-100 µgr/kg) + (2-20 µgr/kg /hr)

Meperidina µ++δ+κ+ 50-150mg IM/SC (6-8xd) IM30-50min 2-4hs

25-100mg IV (6-8x/d) 2-4hs 0.5mg/kg/hr

Metadona 2.5-20mg VO/SC/IM (2-4X/d) 0.5-1 22-48hs(VO) não há

µ+++δ+κ++ 4-6(IM/IV) não há

Oxicodona 10-80mg VO ?

Citrato de Fentanila µ+++δ+25-100 µgr (0.7-2.0 µgr/kg) IV 5-15min 30-60min 0.01mg/kg/hr

25-100 µgr/kg/hr TD

Agonistas parciais:

Buprenorfina agon µ+++ 0.3-0.6 mg (2-3x/d) 5-20min 4-10hs antagon δ+ epidural 0.15-0.30mg

Nalbufina aantag µ+++ agoκ+ 5-10mg IV/IM/SC IV 5-15min 3-6hs 120mg

Antagonista:

Naloxone antag µ++δ++κ++ 0.1-0.8mg IV/IM/SC IV/IM/SC 5-15min 1-4hs 20mg

Dor oncológicaDor oncológica

ConstipaçãoSegundo Bruera (1994):

• Presente em 40% dos pacientes no 1º degrau WHO

• Presente em 63% dos pacientes no 2º degrau

• Presente em 87% dos pacientes no 3º degrau

ConstipaçãoFatores que contribuem:• Inatividade• Perda do local privado p/ defecação• Diminuição da ingesta alimentar• Hipercalcemia e hipocalemia• Semi-oclusão intestinal• Lesões e agressões à medula• Uso de opióides e outros fármacos

(tricíclicos, antagonistas de serotonina, diuréticos, antieméticos)

ConstipaçãoEscalonamento do tratamento da constipação1. Estimulantes do plexo mioentérico (senna e

bisacodil)2. Se não funciona: associar lactulose3. Se não funciona: óleo mineral ou citrato de

magnésio (aumentar lactulose)4. Se não funciona: paciente impactado

lubrificantes retais, enemas e esvaziamento mecânico da ampola retal

John Hopkins University Press

Antidepressivos tricíclicos

• Inibidores recaptação noradrenalina e serotonina

• Ações: analgésica, sedativa, ansiolítica,

miorrelaxante, orexígena e regulação do sono

• Síndromes depressivas, transtornos de

ansiedade, fobias, sd. pânico, profilaxia

enxaqueca

•Amitr ipti l inaanalgesia +++, ansiólise +++, sedação+++, efeitos anticolinérgicos +++10-75mg 150-300mg/dinibição recaptação: NA ++, 5HT +++ligação receptores: α1 +++, H1 +++, musc++++

•Nortr ipti l inaanalgesia ++, ansiólise +, sedação +, anti-col inérgicos +10-50 mg 150 mg/dNA +++, 5HT ++, α1 +, H1 +, musc ++

•Clomipraminaanalgesia ++/+++, ansiólise ++, sedação ++, anti-colinerg. ++ 25-100 mg/dNA +, 5HT ++++, α1 ++, H1 +, musc ++

•Imipraminaanalgesia +/++, ansiólise ++, sedação ++, anti-colinérgicos ++ 25-150 mg/dNA ++, 5HT +++, α1 ++, H1 ++, musc ++

Adjuvantes no trat. Dor neuropáticaPortenoy, R K – Adjuvant analgesic in pain management. Oxford Textbook of

Palliate Medicine • Corticosteróides (prednisona e

dexametasona)• Anticonvulsivantes (gabapentina,

carbamazepina, oxcarbazepina, topiramato)• Benzodiazepínicos (Clonazepan 0,5 a 4

mg/dia)• Antagonista GABA (Baclofen 5 mg/dia)• Agonistas α2 adrenérgico (Clonidina)

O Doente com Câncer

Sofrimento Perda da qualidade de vida

DORDOR

Incapacidade

Dependência InsegurançaMedoMorte

DepressãoAnsiedade

Dor oncológica sábado da dor

Health & Medicine