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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d Slide 1 of 49 Slides atualizados até 2008 Complicações crônicas do diabetes MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés
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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d Slide 1 of 49 Slides atualizados até 2008 Complicações crônicas do diabetes MICROVASCULAR - Doença dos pequenos.

Apr 22, 2015

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Complicações crônicas do diabetes

MICROVASCULAR - Doença dos pequenos vasos dos rins, olhos e nervos

MACROVASCULAR - Doença dos grandes vasos - coração, cérebro e pés

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Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos

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Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos

• Doença renal

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Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos

• Doença renal

• Danos oculares

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Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos

• Doença renal

• Danos oculares

• Problemas nos pés

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Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos

• Doença renal

• Danos oculares

• Problemas nos pés

• Infecções, difíceis de curar

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Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos

• Doença renal

• Danos oculares

• Problemas nos pés

• Infecções, difíceis de curar

• Gengivite

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Slides atualizados até 2008

Complicações do diabetes

• Doenças do coração e vasos sangüíneos

• Doença renal

• Danos oculares

• Problemas nos pés

• Infecções, difíceis de curar

• Gengivite

• Disfunção erétil

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Doença macrovascular

Seção 5 | 2 de 4

Módulo III-7d do currículo | Doença cardiovascular

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Doença macrovascular

• Doença coronariana

• Doença vascular cerebral

• Doença vascular periférica

• O que é um "evento"?

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Doença macrovascular

• Principal causa da maior morbidade e mortalidade no diabetes

• Anormalidade subjacente: aterosclerose

Williams 1999

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O que é aterosclerose?• Processo pelo qual depósitos de ácidos graxos, colesterol,

resíduos produzidos pelas células e cálcio se depositam nas paredes de uma artéria. Esses depósitos são chamados de placa.

• As placas podem tornar-se grandes o suficiente para reduzir significativamente o fluxo sangüíneo na artéria. Um evento agudo ocorre quando ela se torna frágil e se rompe

• Placas que sofrem ruptura produzem coágulos sangüíneos que podem bloquear o fluxo sangüíneo ou se soltar e se deslocar para outra parte do corpo, causando um infarto do miocárdio e AVC

Diabetes

placa mais estável (estreitamento) e mais instável (ruptura)

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Doença coronariana

Fatores de risco conhecidos

• Idade

• Sexo

• Histórico familiar

• Anormalidades lipídicas

• Hipertensão

• Tabagismo

• Diabetes

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Doença coronariana no diabetes

• É mais comum e ocorre mais cedo do que em pessoas sem

diabetes

• Diferenças étnicas– Caucasianos: mais infartos do miocárdio– Chineses/japoneses: mais AVC

• As mulheres perdem a proteção conferida pelo sexo

• O infarto do miocárdio muitas vezes é indolor (silencioso)

• A albuminúria aumenta o risco de evento vascular

Laing 1999

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Doença coronariana no diabetes

Na última década as pessoas com diabetes tipo 2 teriam:

• O mesmo risco de infarto do miocárdio que aquelas que já tiveram um

infarto do miocárdio• Porém 80% morrem em comparação com as não diabéticas

Hoje:• 50% (30% na população em geral) morrerão devido a doença

cardiovascular• As taxas anuais de mortalidade foram reduzidas de 8 para 2% no

diabetes tipo 2

A doença cardíaca isquêmica está se reduzindo devido à forte

redução do risco macrovascular, mas a insuficiência cardíaca

continua sendo um problema grave.

Haffner 1998

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A taxa de mortalidade do diabetes está caindo – entre os homens

Gregg EW et alGregg EW et al

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Doença coronariana no diabetes

A morte súbita ocorre:

- com freqüência 50% maior nos homens

- com freqüência 300% maior nas mulheres

do que em pessoas sem diabetes com a

mesma idade

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3 agressões ao coração “diabético“

• Ateroma que leva a insuficiência coronariana (Ico) e infarto do miocárdio (IM)

• Hipertensão

• Uma cardiomiopatia específica – dano geral ao funcionamento e estrutura muscular do coração

– Pelo menos 1/3 tem essa afecção

– Reduz a reserva miocárdica (reduz a margem de segurança do funcionamento normal)

– Falta de pesquisas, sem tratamento específico

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Slides atualizados até 2008

Infarto do miocárdio e diabetes

As pessoas com diabetes têm

mau prognóstico,

mesmo após ajustes para tamanho do

infarto e fatores de risco.

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Slides atualizados até 2008

Controle dos fatores de risco

As pesquisas mostram os benefícios da redução dos

fatores de risco controláveis para aterosclerose

Os fatores de risco controláveis são:

• Dislipidemia (principalmente LDL ou colesterol ruim)

• Tabagismo ou exposição à fumaça do tabaco

• Hipertensão

• Diabetes

• Obesidade

• Sedentarismo

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

Slide 21 of 49Atividade

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Discussão de caso

TJ tem diabetes recém-diagnosticado. Ele fuma um

maço de cigarros por dia e não faz exercícios. Sua

pressão arterial é 150/95 e seu IMC é 30.

• Quais seus fatores de risco?• O que mais deve ser avaliado? • Como você o abordaria em relação aos fatores de

risco?

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Controle dos fatores de risco

• Intervenções no estilo de vida: modificar a dieta, perder peso, exercitar-se, parar de fumar, tomar um cálice de vinho tinto

• Agentes redutores de lipídeos

• Inibidores da ECA

• Aspirina

• Benefícios do controle glicêmico?

NCEP 2005

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

Slide 23 of 49Atividade

Slides atualizados até 2008

• Que dose tomar?

• Para quem a aspirina é recomendada?

• Quais os efeitos colaterais da aspirina?

• Quais as contra-indicações da aspirina?

• Existe outro medicamento que pode ser

usado se a aspirina for contra-indicada?

Uso da aspirina

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Slides atualizados até 2008

Estudo Diabetes Intervention and Complication (EDIC)

Memória metabólica

• Acompanhamento das pessoas que

participaram do DCCT. As diferenças no

controle glicêmico não desapareceram

• Acompanhamento total de 18 anos

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

57% de redução durante o período de

acompanhamento do EDIC

Memória metabólica

Doença microvascular Doença macrovascular

Diabetes Intervention and Complication Study (EDIC)

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United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Convencional

Intensivo

0 3 6 9 12 150

10

20

30

0

10

20

30 Infarto do miocárdiop=0,052

AVCp=0,52

Tempo desde a randomização (anos)

0

10

20

30 Critérios de avaliação microvascularp=0,0099

0 3 6 9 12 15

Tempo desde a randomização (anos)

Paci

ente

s co

m e

vento

s (%

)

Paci

ente

s co

m e

vento

s (%

)P

aci

en

tes

com

eve

nto

s (%

)

UKPDS 1998

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Monitoramento pós-estudo UKPDS

Memória metabólica: complicações micro e macrovasculares

• Infarto do miocárdio

– p=0,042,

– RR 0,86 (0,74-0,99)

• Doença microvascular

– p=0,0002,

– RR 0,72 (0,6- 0,86)

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Dislipidemia

• Principais preditores de mortalidade por DCV

– Colesterol LDL e HDL

• Perfil lipídico no diabetes tipo 2

– triglicérides elevados

– HDL baixo

– pequenas partículas densas de LDL elevadas

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Lipídeos

IDF – diabetes tipo 2 LDL < 2,5 mmol/L (<95 mg/dl) – primário

LDL < 1,8mmol/l (<70 mg/dl) - secundário

Triglicérides < 2,3 mmol/L (<200 mg/dl)

Colesterol HDL > 1,0 mmol/L (>39 mg/dl)Canadá

Meta primária

Meta secundária

LDL-C 2,0 mmol/L (< 77mg/dl)

CT:HDL-C < 4,0

Estados Unidos LDL < 100 mg/dl

Triglicérides < 150 mg/dl

HDL > 40 mg/dl

IDF 2005, CDA 2006, ADA 2004

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Lipídeos: estudos clínicos

Os agentes redutores lipídeos chamados estatinas

têm um papel bem definido, tanto na prevenção

primária quanto secundária.

Os resultados do estudo multicêntrico, randomizado

e controlado FIELD, que examinou o papel dos

fibratos, foram desapontadores, pois a mortalidade

não foi reduzida.

Scandinavian Simvastatin 1994

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Slides atualizados até 2008

Lipídeos: efeito colaterais das estatinas

• Dor muscular (com ou sem aumento das enzimas

musculares)

• Aumento das enzimas hepáticas

• Rabdomiólise:

– mais comum quando estatinas e fibratos são

usados em combinação

• Pesadelos e transtornos do sono

Durrington 2000

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

Slide 32 of 49Atividade

Slides atualizados até 2008

• Quais agentes redutores de lipídeos estão

disponíveis em seu país?

• Qual a prática comum em relação ao uso

de agentes redutores de lipídeos em seu

país?

Uso de agentes redutores de lipídeos

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Hipertensão no diabetes

Prevalência

• Aproximadamente duas vezes maior que nas pessoas sem diabetes

• Mais comum em homens do que em mulheres antes dos cinqüenta anos.

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Hipertensão no diabetes

• A perda da variação dia/noite na pressão arterial

(descenso noturno)

– pode ser um sinal de neuropatia autonômica

• Tipo 1: normotenso até o desenvolvimento de

doença renal

• Tipo 2: hipertenso antes de sinais de doença

renal

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Hipertensão

Recomendações da JNC 7 e ADA

• Hipertensão: pressão arterial

≥ 140/90mmHg

• Meta de pressão arterial no diabetes: <

130/80mmHg

• Muitas pessoas precisam de três ou mais

medicamentos para atingir a meta

recomendada.

ADA 2004, JNC7

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Slides atualizados até 2008

Como reduzir a hipertensão

• Diminuir o sal da dieta

– Inibidores da ECA e BRAs são mais eficazes

• Evitar antiinflamatórios não esteróides

• Reduzir o álcool aos níveis recomendados

• Parar de fumar

• Recomendações do estudo DASH:

Cada uma das medidas acima é equivalente a

uma diminuição de 10 mmHg ou um comprimido

de anti-hipertensivo

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Anti-hipertensivos

• Inibidores de ECA (-prils)

• Bloqueadores do receptor de A2

(Aradois, Atacand, Avapro, Benicar, Diovan, Micardis)

• Antagonistas do cálcio

(diidropiridínicos: Norvasc, Zanidip, Adalat e

não-diidropiridínicos: Verapamil, Diltiazem)

• Diuréticos: clortalidona, hidroclortiazida, espironolactona

• B-bloqueadores: atenolol, propanolol, pindolol

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos

Classe Terapêutica Efeitos Colaterais

Inibidores da ECAHipercalemia

Tosse

Aumento da creatinina

Bloq. do receptor de AT2 Angioedema

Aumento da creatinina

Antagonistas do cálcio

- Diidropiridínicos:Retenção hídrica

Flushing

Taquicardia

- Não-diidropiridínicos:Retenção hídrica

Constipação

Taquicardia

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos

• Diuréticos:

• B-bloqueadores:

• desidratação,

hipocalemia,

impotência

• asma, claudicação, fadiga, impotência

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Efeitos colaterais dos medicamentos anti-hipertensivos

Classe Terapêutica Efeitos Colaterais

DiuréticosDesidratação

Hipocalemia (distúrbio hidro-eletrolítico)

Impotência

Beta BloqueadoresAsma

Claudicação

Fadiga

Impotência

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

Slide 41 of 49Atividade

Slides atualizados até 2008

• Qual a meta recomendada para a pressão arterial em seu país?

• Qual a abordagem mais comum ao tratamento da hipertensão em seu país?

Hipertensão

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Hipertensão sistólica isolada

• A pressão arterial sistólica aumenta com a idade,

devido ao enrijecimento das paredes arteriais

• Vários estudos (SHEP e Syst-EUR) mostraram que

o tratamento da hipertensão sistólica reduz o

risco de AVC e eventos cardiovasculares

Shep 1991, Birkenhager 2000

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Macrovascular diseaseCurriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Às vezes, fatores de risco precisam ser tratados mesmo quando parecem normais

• Estudo Micro Hope

• Estudo Heart Protection

• Estudo CARDS

• Estudo ADVANCE – grupo de PA

Um novo conceito

Gerstein 2002, Heart Protection 2002, CARDS

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Slides atualizados até 2008

Insuficiência cardíaca no diabetes

• Duas a três vezes mais comum no diabetes

• Sub-reconhecida e subtratada

• Síndrome progressiva

• Insuficiência cardíaca sistólica (falta de

bombeamento)

• Insuficiência cardíaca diastólica (falta de

relaxamento, mais comum no diabetes)

– determinada por ecocardiografia

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Slides atualizados até 2008

Tratamento da insuficiência cardíaca

• Inibidores da ECA

• Beta-bloqueadores

• Diuréticos

• Controle diário do peso

• Controle de líquidos

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Slides atualizados até 2008

Doença vascular cerebral no diabetes

• AVCs ocorrem duas vezes mais nas pessoas

com diabetes e hipertensão do que nas que

têm apenas hipertensão

• Ataques isquêmicos transitórios (AITs)

ocorrem com freqüência de duas a seis vezes

maior

IDF 2001

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Doença vascular cerebral

Prevenção

• Tratamento anti-hipertensivo

• Tratamento com aspirina

• Tratamento com estatina (estudo CARD)

• Tratamento com inibidor da ECA (estudo Progress)

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Slides atualizados até 2008

Resumo

Doença macrovascular

Principal causa de morbidade e mortalidade precoces

• Tratamento agressivo da dislipidemia e hipertensão

• Tratamento intensivo dos fatores de risco modificáveis

– estilo de vida: aumento da atividade física

– dieta: redução das gorduras total e saturada, aumento

de gordura monoinsaturada, antioxidantes e flavonóides

CDA 2003, ADA 2005

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Doença Macrovascular Curriculum Module III-7d

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Slides atualizados até 2008

Pergunta de revisão

1. Qual dos achados a seguir referentes ao perfil

lipídico de uma pessoa com diabetes NÃO é

considerado um fator de risco? 

a. Altos níveis de triglicérides

b. Altos níveis de colesterol HDL

c. Altos níveis de colesterol LDL

d. Alta relação colesterol total-HDL

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Pergunta de revisão

2. Uma mulher de 40 anos com obesidade e diabetes tipo 2 está preocupada com infarto do miocárdio porque “em sua família existem muitos problemas de coração”. Qual das respostas a seguir fornece informações precisas? 

a. Apenas homens com diabetes precisam se preocupar com doença coronariana

b. Mulheres com diabetes têm maior risco de infarto do miocárdio antes da menopausa do que mulheres não diabéticas na pré-menopausa

c. Se seu peso diminuir até a meta estabelecida, seu risco de infarto do miocárdio não será superior ao das mulheres não-diabéticas

d. Quando você tem diabetes, antecedentes familiares de doença cardíaca não são um fator de risco adicional

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Pergunta de revisão

3. Um homem com diabetes tipo 2 e hipertensão tem pressão

arterial de 162/94 após tomar um medicamento anti-

hipertensivo por vários meses. Qual o próximo passo em seu

tratamento? 

a. Diminuir ainda mais sua ingestão de gorduras

b. Realizar um eletrocardiograma de esforço

c. Acrescentar outro medicamento anti-hipertensivo

d. Suspender o anti-hipertensivo atual e tentar outro

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Pergunta de revisão

4. Em qual das pessoas com diabetes a seguir a aspirina seria contra-indicada como tratamento preventivo?

a. Homem idoso com diabetes tipo 2 com AVC trombótico

b. Mulher de 19 anos com diabetes tipo 1 desde os 5 anos de idade

c. Mulher de 50 anos com sobrepeso e diabetes tipo 2 que fuma mas não apresenta evidência de coronariopatia

d. Homem de 38 anos com diabetes tipo 1 e evidência de coronariopatia

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Respostas

1. b

2. b

3. c

4. b

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Referências:

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4. Diabetes Control and Complications Trial, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Intensive Diabetes Therapy and Carotid Intima-Media Thickness in Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2003; 348: 2294-303.

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6. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian Survival Study. Lancet 1994; 344: 1383-9.

7. Durrington P, Sniderman A. Hyperlipidemia 2000. Oxford: Health Press.

8. US Department of Health and Human Services. The 7th Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure.(JNC 7) National Institutes of Health, 2003.

9. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes, Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S80-S82.

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References

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