Diabetes e gravidez Juliana Zimmermmann Quem fez este pré-natal?

DiabetesDiabetes e e

gravidezgravidez

Juliana ZimmermmannJuliana ZimmermmannQuem fez este pré-natal?

ConceitoConceito

Diabetes mellitus (DM) é doença Diabetes mellitus (DM) é doença sistêmica, crônica e evolutiva que se sistêmica, crônica e evolutiva que se caracteriza por quadro de caracteriza por quadro de hiperglicemia em decorrência de hiperglicemia em decorrência de defeitos na secreção ou na produção defeitos na secreção ou na produção de insulina, alterando o metabolismo de insulina, alterando o metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas. de carboidratos, lipídeos e proteínas. Em longo prazo, pode provocar Em longo prazo, pode provocar disfunções de vários órgãos como disfunções de vários órgãos como olhos, rins, nervos, coração e vasos olhos, rins, nervos, coração e vasos sangüíneos.sangüíneos.

ClassificaçãoClassificação

2.1- Diabetes Mellitus do tipo1 (DM1):2.1- Diabetes Mellitus do tipo1 (DM1):

2.2- Diabetes Mellitus do tipo 2 (DM2): 2.2- Diabetes Mellitus do tipo 2 (DM2):

Diabetes Mellitus Gestacional: (DMG)Diabetes Mellitus Gestacional: (DMG)

1.1. Com início ou primeiro reconhecimento Com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação;durante a gestação;

2.2. Pode ou não persistir após o parto. Pode ou não persistir após o parto. 3.3. Ocorrem redução na secreção e alterações na Ocorrem redução na secreção e alterações na

ação da insulina, produção aumentada de ação da insulina, produção aumentada de hormônios com efeito contra-insulínico e hormônios com efeito contra-insulínico e diminuição da sensibilidade dos tecidos à diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina. insulina.

4.4. Mais da metade das mulheres com história Mais da metade das mulheres com história pessoal de DMG desenvolverá o diabetes tipo pessoal de DMG desenvolverá o diabetes tipo 2 nos vinte anos seguintes à gravidez 2 nos vinte anos seguintes à gravidez acometida.acometida.

Tolerância diminuída à glicose / Intolerância à Tolerância diminuída à glicose / Intolerância à glicemia de jejum: glicemia de jejum:

Trata-se de um estado intermediário Trata-se de um estado intermediário entre a homeostase da glicose e o DM.entre a homeostase da glicose e o DM.

Considera-se fora da gravidez:Considera-se fora da gravidez:1.1. A glicemia apresenta-se entre 140mg/dl e A glicemia apresenta-se entre 140mg/dl e

200mg/dl após a realização do teste oral de 200mg/dl após a realização do teste oral de tolerância com 75g de dextrosol (TOTG-75g);tolerância com 75g de dextrosol (TOTG-75g);

2.2. A glicemia de jejum situa-se entre 110mg/dl e A glicemia de jejum situa-se entre 110mg/dl e 126mg/dl. Atualmente, estes estados são 126mg/dl. Atualmente, estes estados são denominados denominados pré-diabetespré-diabetes, devido ao alto , devido ao alto risco de desenvolver a doençarisco de desenvolver a doença

Alterações metabólicas da Alterações metabólicas da gravidez normalgravidez normal

1.1. Exaustão da glicose: No seu metabolismo, Exaustão da glicose: No seu metabolismo, a grávida é exaurida de glicose, a grávida é exaurida de glicose, transferindo este carboidrato em transferindo este carboidrato em quantidades apreciáveis para o feto, quantidades apreciáveis para o feto, eliminando pela urina e necessitando eliminando pela urina e necessitando também de quantidade significativa para também de quantidade significativa para atender o aumento da volemia;atender o aumento da volemia;

2.2. Mecanismos metabólicos alternativos: Mecanismos metabólicos alternativos: Aumentos da glicogenólise, da Aumentos da glicogenólise, da gliconeogênese e da hidrólise de gliconeogênese e da hidrólise de triglicérides no tecido adiposo, resultando triglicérides no tecido adiposo, resultando em aumento de corpos cetônicos e de em aumento de corpos cetônicos e de ácidos graxos livres. ácidos graxos livres.

Hormônios Hormônios contrainsulínicos: Esses contrainsulínicos: Esses hormônios determinam hormônios determinam o efeito contra-o efeito contra-insulínico observado insulínico observado após a 24após a 24aa semana de semana de gestação, que tem como gestação, que tem como objetivo garantir a objetivo garantir a homeostase da glicemia homeostase da glicemia materna. São eles: materna. São eles: glucagon, estrogênio, glucagon, estrogênio, progesterona, cortisol e progesterona, cortisol e lactogênio placentário lactogênio placentário humano humano (somatomamotropina (somatomamotropina coriônica humana). coriônica humana).

Na paciente hiperglicêmica (diabética mal Na paciente hiperglicêmica (diabética mal controlada), o feto recebe grande aporte de glicose, controlada), o feto recebe grande aporte de glicose, causando-lhe hipertrofia das células beta do pâncreas, causando-lhe hipertrofia das células beta do pâncreas, hiperinsulinismo e aumento dos depósitos de tecido hiperinsulinismo e aumento dos depósitos de tecido adiposo, que colaboram para a macrossomia e outros adiposo, que colaboram para a macrossomia e outros agravos. agravos.

A insulinemia fetal, detectada a partir da 12ª semana, A insulinemia fetal, detectada a partir da 12ª semana, depende dos estímulos da glicemia e é fundamental depende dos estímulos da glicemia e é fundamental no desenvolvimento fetal. Pelas suas características no desenvolvimento fetal. Pelas suas características anabólicas, a insulina atua no metabolismo dos anabólicas, a insulina atua no metabolismo dos carboidratos, aumentando a lipogênese, e na síntese carboidratos, aumentando a lipogênese, e na síntese de proteínas. de proteínas.

Fatores de RiscoFatores de Risco

Complicações maternas e Complicações maternas e fetaisfetais

Bacteriúria assintomática e pielonefrite - infecção urinária Bacteriúria assintomática e pielonefrite - infecção urinária descompensa o DM e este facilita a infecção. descompensa o DM e este facilita a infecção.

Vulvovaginites: acúmulo de glicose - candidíase Polidrâmnio: É

freqüente em pacientes diabéticas gestacionais com controle metabólico precário. Quando ocorre precocemente (< 24 semanas), pode estar associado a malformações congênitas.

Retinopatia Diabética

Cetoacidose diabética

Desvios do crescimento fetal – Associado ao tipo de diabetes e a Desvios do crescimento fetal – Associado ao tipo de diabetes e a presença ou ausência de vasculopatia.presença ou ausência de vasculopatia.

Macrossomia: Caracteriza-se por organomegalia e aumento da Macrossomia: Caracteriza-se por organomegalia e aumento da adiposidade e da massa muscular. É conseqüência da obesidade adiposidade e da massa muscular. É conseqüência da obesidade materna, do hiperinsulinismo fetal e da hiperlipidemia materno-materna, do hiperinsulinismo fetal e da hiperlipidemia materno-fetal. O tamanho desproporcional do abdome e dos membros, fetal. O tamanho desproporcional do abdome e dos membros, comparado com o do crânio fetal, contribui para parto vaginal comparado com o do crânio fetal, contribui para parto vaginal traumático, associado com risco de distocia de ombro e maior traumático, associado com risco de distocia de ombro e maior morbidade perinatal. morbidade perinatal.

Crescimento intra-uterino restrito (CIUR): Na presença de Crescimento intra-uterino restrito (CIUR): Na presença de vasculopatia (na diabética pré-gestacional), habitualmente, o vasculopatia (na diabética pré-gestacional), habitualmente, o crescimento fetal é reduzidocrescimento fetal é reduzido

CIUR simétrico: O CIUR simétrico é caracterizado CIUR simétrico: O CIUR simétrico é caracterizado pela redução proporcional do crescimento da pela redução proporcional do crescimento da cabeça e do abdome fetal, causado por fatores cabeça e do abdome fetal, causado por fatores que agem precocemente na gravidez provocando que agem precocemente na gravidez provocando diminuição da multiplicação e crescimento diminuição da multiplicação e crescimento celular.celular.

CIUR assimétrico: Resultante da ação de fatores CIUR assimétrico: Resultante da ação de fatores que atuam mais tardiamente na gravidez, que atuam mais tardiamente na gravidez, afetando o crescimento celular e o depósito de afetando o crescimento celular e o depósito de gorduras, levando a uma redução da gorduras, levando a uma redução da circunferência abdominal com circunferência circunferência abdominal com circunferência cefálica normal. A redução do abdome também é cefálica normal. A redução do abdome também é explicada pela diminuição do fígado, conseqüente explicada pela diminuição do fígado, conseqüente à diminuição do aporte de glicose por à diminuição do aporte de glicose por insuficiência placentária.insuficiência placentária.

CIUR MistoCIUR Misto

DBP x IG

CA x IG

CF x IG

Nefropatia DiabéticaNefropatia Diabética

Hipoglicemia: Hipoglicemia: Deve-se à hiperinsulinemia fetal e à maior utilização da Deve-se à hiperinsulinemia fetal e à maior utilização da

glicose pelo concepto. O aumento da insulina fetal deriva da glicose pelo concepto. O aumento da insulina fetal deriva da hiperglicemia materna. hiperglicemia materna.

Malformações congênitas: Malformações congênitas: É mais comuns em pacientes com DM pré-gestacional, mas É mais comuns em pacientes com DM pré-gestacional, mas

pode ocorrer também no DMG. Em ordem decrescente de pode ocorrer também no DMG. Em ordem decrescente de freqüência, as principais anomalias são: defeitos cardíacos, freqüência, as principais anomalias são: defeitos cardíacos, regressão caudal e anomalias renais e do SNC. regressão caudal e anomalias renais e do SNC.

Prematuridade: Prematuridade: Atinge um índice de 25% nas pacientes sem assistência Atinge um índice de 25% nas pacientes sem assistência

adequada. A cetoacidose diabética, as infecções e o adequada. A cetoacidose diabética, as infecções e o polidrâmnio são considerados fatores agravantes.polidrâmnio são considerados fatores agravantes.

Síndrome do Desconforto Respiratório: Síndrome do Desconforto Respiratório: Estudos sugerem ser o hiperinsulinismo fetal a principal Estudos sugerem ser o hiperinsulinismo fetal a principal

causa de retardo na maturação pulmonar fetal. causa de retardo na maturação pulmonar fetal. Policitemia e hiperbilirrubinemia. Policitemia e hiperbilirrubinemia. Mortalidade perinatal: Mortalidade perinatal:

É maior nas gestantes sem controle metabólico adequado. A É maior nas gestantes sem controle metabólico adequado. A morte fetal súbita ocorre com maior freqüência a partir de morte fetal súbita ocorre com maior freqüência a partir de 36 semanas em pacientes com complicações vasculares, 36 semanas em pacientes com complicações vasculares, controle glicêmico precário, polidrâmnio, fetos controle glicêmico precário, polidrâmnio, fetos macrossômicos ou pré-eclâmpsia. macrossômicos ou pré-eclâmpsia.

Rastreio do Diabetes na Rastreio do Diabetes na gravidezgravidezMinistério da Saúde 1

1 Manual :

Pré-natal e Puerpério / 2005

< 85(90) mg/dlRastreio

Glicemia em jejum (GJ):≥ 85(90) mg/dl

1ª consulta

≥ 110 mg/dl

85(90) –109 mg/dl

DiagnósticoTOTG 75g (2h):GJ ≥ 110; 2h ≥ 140

24-28 s

Negativo

Repetição após 20ª s

GJ < 110 mg/dle

2h < 140 mg/dl

Negativo

DMG

GJ ≥ 110 mg/dle/ou

2h ≥ 140 mg/dl

Repetição imediata

≥ 110 mg/dl

DMG

< 85(90) mg/dl

Ministério da Saúde 1

1 Manual :

Pré-natal e Puerpério / 2005

UFJFRISCOS BAIXO / MÉDIO:

24-28 s RISCO ALTO:

1ª consulta

RastreioTS 50g (1h):

≥ 130 mg/dl

Negativo

Positivo

DiagnósticoTOTG 100g (3h):

GJ ≥ 95; 1h ≥ 180; 2h ≥ 155; 3h ≥ 140

Negativo

RastreioTS 50g (1h):

24-28s

DMG

Positivo

Negativo

Negativo

Positivo

≥ 2 valores < 2 valores

Critério para diagnóstico de DMG

glicose plasmática (mg/dl)

jejum 1h 2h 3hCritério diagnóstico

TOTG 75g

WHO (1985)≥126

≥140

1 valor anormal

ADA (1998)≥

95≥180

≥155

2 ou + valores anormais

TOTG 100g

National Diabetes Data Group (1979)

≥105

≥190

≥165

≥145

2 ou + valores anormais

Carpenter and Coustan (1982)

≥95

≥180

≥155

≥140

2 ou + valores anormais

A World Health Organization (WHO), 1985, recomenda a utilização de 75g de glicose, com dosagem da glicemia de jejum e 2h após, no entanto esse teste praticamente dobra o número de pacientes com diagnóstico de DMG, sem nenhum beneficio aparente (2).

A American Diabetes Association (ADA), 1998, utiliza a mesma sobrecarga de glicose, com cut-off e dosagens diferentes (jejum, 1h e 2h), sendo este procedimento também recomendado pela SOGC (2).

O ACOG, 1994, recomenda a utilização de sobrecarga de 100g glicose (dosagem glicose plasmática: jejum, 1h, 2h e 3h), sendo esta outra opção que a SOGC recomenda (2). 

Classificação do DiabetesClassificação do Diabetes Classe A: Diabetes GestacionalClasse A: Diabetes Gestacional Classe B: Início após os 20 anos de idade com Classe B: Início após os 20 anos de idade com

menos de 20 anos de duração menos de 20 anos de duração Classe C: Início entre 10 e 19 anos de idadeClasse C: Início entre 10 e 19 anos de idade Classe D: Início antes dos 10 anos de idade, com Classe D: Início antes dos 10 anos de idade, com

mais de 20 anos de evolução. (Retinopatia mais de 20 anos de evolução. (Retinopatia benigna; hipertensão arterial). benigna; hipertensão arterial).

Classe F: NefropatiaClasse F: Nefropatia Classe H: CardiopatiaClasse H: Cardiopatia Classe T: Transplante renal Classe T: Transplante renal Classe R: Retinopatia proliferativa Classe R: Retinopatia proliferativa

Assistência Pré-NatalAssistência Pré-Natal

Propedêutica básicaPropedêutica básica Avaliação da Função Renal:Avaliação da Função Renal:

uréia,uréia, creatinina,creatinina, clearence de creatinina, clearence de creatinina, proteinúria de 24 horas proteinúria de 24 horas

Avaliação Cardiovascular e fundo de Avaliação Cardiovascular e fundo de olhoolho

b.3- Controle glicêmico:b.3- Controle glicêmico:

Deve ser realizado através de:Deve ser realizado através de: Glicemia de jejum (15/15 dias): 90 - 95 Glicemia de jejum (15/15 dias): 90 - 95

mg/dl;mg/dl; Glicemia pós-prandial (15/15 dias): < Glicemia pós-prandial (15/15 dias): <

120 mg/dl;120 mg/dl; Hemoglobina glicosilada (30/30 dias): < Hemoglobina glicosilada (30/30 dias): <

6%.6%.

c- AVALIAÇÃO ESPECIALIZADAc- AVALIAÇÃO ESPECIALIZADAc.1- Avaliação endocrinológica:c.1- Avaliação endocrinológica: Deve ser mensal. Deve ser mensal.

c.2- Avaliação obstétrica:c.2- Avaliação obstétrica: Paciente com bom prognóstico (bem controlada Paciente com bom prognóstico (bem controlada

e sem evidências de retinopatia ou nefropatia): e sem evidências de retinopatia ou nefropatia): controle mensal até 28 semanas, quinzenal até controle mensal até 28 semanas, quinzenal até 34 semanas e, a seguir, semanal. 34 semanas e, a seguir, semanal.

Pacientes com mau prognóstico (diabetes de Pacientes com mau prognóstico (diabetes de longa evolução com evidências de retinopatia ou longa evolução com evidências de retinopatia ou nefropatia): controle em intervalos menores (7 a nefropatia): controle em intervalos menores (7 a 15 dias). 15 dias).

c.3- Outras avaliações:c.3- Outras avaliações: As avaliações pela Nefrologia e/ou Cardiologia, As avaliações pela Nefrologia e/ou Cardiologia,

dependendo do quadro clínico e da classificação dependendo do quadro clínico e da classificação do diabetes, serão mensais, habitualmente.do diabetes, serão mensais, habitualmente.

d. OUTROS CONTROLES:d. OUTROS CONTROLES: d.1- Dopplerfluxometria de artéria d.1- Dopplerfluxometria de artéria

uterina:uterina:

d.2 d.2 - Dopplerfluxometria de artéria - Dopplerfluxometria de artéria umbilical / cerebral médiaumbilical / cerebral média Atualmente, o diagnóstico de Atualmente, o diagnóstico de

centralização fetal é realizado através centralização fetal é realizado através do estudo dopplervelocimétrico da do estudo dopplervelocimétrico da artéria umbilical (AUM) e da artéria artéria umbilical (AUM) e da artéria cerebral média fetal (ACM), cerebral média fetal (ACM), considerando-se alterado um valor da considerando-se alterado um valor da relação umbilical/cerebral maior do que relação umbilical/cerebral maior do que a unidade (AUM/ACM > 1).a unidade (AUM/ACM > 1).

d.3- Mobilogramad.3- Mobilograma

TratamentoTratamento

DietaDieta Peso abaixo do Peso abaixo do

ideal: 40 kcal/kg de ideal: 40 kcal/kg de peso.peso.

Eutrófica: 30 Eutrófica: 30 kcal/kg de peso.kcal/kg de peso.

Obesidade: Obesidade: 25 kcal/kg de peso. 25 kcal/kg de peso.

InsulinaInsulinaIndicação: Glicemia de jejum > 105 mg/dl e/ ou pós-prandial > 120 mg/dl.

Dose inicial: 0,5 UI – 0,9 UI /kg/dia, dependendo do trimestre.

DietaDietaGrávida deve seguir uma dieta equilibrada e variada, rica em fibras, frutas e legumes e baixo teos de gorduras saturadas. Deve priorizar a qualidade e não a quantidade.Este tipo de alimentação fornece as calorias e os nutrientes necessários às mamães e aos bebês, sem que a mãe adquira excesso de peso.

Pós partoPós parto

Exercício físico

Obrigada!Obrigada!