Deambulazione discinetica: diagnosi differenziale dei ... · Comprende i nomi degli oggetti, ... • Quali parametri della deambulazione alterati? Come definiresti l’andatura? ...

Corso Preliminare

Deambulazione discinetica:

diagnosi differenziale dei disturbi dell’andatura in età pediatrica

Palermo 26 Novembre 2014Francesco Nicita Divisione di Neurologia Pediatrica

Dipartimento di Pediatria – Policlinico Umberto I Sapienza Università di Roma

Deambulazione o CamminoSuccessione di movimenti ritmici alternati degli arti inferiori, bacino, tronco,

arti

superiori e capo che, determinando uno spostamento in avanti del centro di

gravità producono la progressione del corpo in avanti.

Disturbi della deambulazione – Palermo 26 Novembre 2014

Non esiste volontarietà nel cammino se non nel suo avvio, nelle variazioni di percorso e nella decisione di arrestarsi

Tutti i movimenti avvengono in maniera automatica secondo uno schema ontogenetico che inizia verso un anno e si perfezione verso i tre

Esiste un fenomeno di ridondanza presente a livello cinematico e muscolare, che realizza schemi di movimento e di reclutamento muscolare diversi a seconda delle necessità fisiologiche del proprio particolare cammino o di quelle patologiche allo scopo di compensare i deficit

Controllo della deambulazione (e dell’equilibrio)

• Informazioni discendenti da sedi extrapiramidali attraverso le vie reticolo-, rubro- e vestibolo-spinali

• Informazioni ascendenti da afferenze sensitivo-cutanee e propriocettive articolari e muscolari per regolare i movimenti deambulatori a seguito delle verifiche


Fase di appoggio (stance)

Fase di oscillazione (swing)1. Contatto tallone

2. Pieno appoggio 3. Distacco tallone 4. Distacco dita

1. Passo posteriore2. Passo anteriore

MUSCOLO

NERVI PERIFERICI

NUCLEI MIDOLLARI

E DEL TRONCO

RECETTORI VISIVI

PROPRIOCETTORI DEL COLLO

CERVELLETTO

GANGLI DELLA BASE

CORTECCIAMOTORIA

E SENSORIALE

Cosa può comportare un’alterazione della deambulazione?

• Alterazioni dei meccanismi centrali:– Deficit di comando – controllo –

programmazione

• Alterazioni dei meccanismi periferici:– Deficit degli effettori– Deficit dei sistemi sensoriali


Alterazioni della esecuzione/coordinazione

Alterazioni della forza Funzionali

Tappe sviluppo PM


Età Stato motorio Linguaggio Comportamento

4-6 settimane Capo sollevato dal tronco e ruotato a destra e sinistra

Pianto Sorride

3 mesi Buon controllo del capo Pianto misto a suoni di compiacimento

Interazione mimica

4 mesi Capo mantenuto costantemente Tentativi di afferrare gli oggetti

Gorgheggio Sorride vedendo la sua immagine allo specchio

6 mesi Prensione con una mano, rotola da prono a supino, siede con appoggio

Balbettio Esprime i primi rifiuti e le prime preferenze nel cibo

8 mesi Siede senza supporto, trasferisce gli oggetti da una mano all’altra

Primi bisillabi Risponde al “no”

10 mesi Siede bene senza supporto, striscia, stazione eretta con appoggio, oppone il pollice e indice, presa a pinzetta

Bisillabi completi Saluta con la mano

12 mesi Stazione eretta con appoggio, cammina con supporto

Pronuncia due o tre parole con significato

Comprende i nomi degli oggetti, mostra interesse nelle figure e nei disegni

15 mesi Cammina autonomamente Pronuncia più parole con significato

Indica gli oggetti desiderati, inizia ad imitare

18 mesi Sale e scende le scale, inizia a vestirsi

Aumenta il vocabolario Esegue piccoli comandi

24 Sale e scende le scale da solo Frasi di due o tre parole Gioco organizzato, indica parti del corpo

Quali parametri della deambulazione valutare?

• Inizio• Larghezza, velocità e lunghezza del passo (intervallo di tempo e

distanza tra due appoggi successivi dello stesso piede)• Marcia in tandem• Base d’appoggio• Sincinesie di accompagnamento degli arti superiori• Cambi di direzione • Modifica con apertura/chiusura degli occhi • Superamento di un ostacolo


Ovviamente anche…

• Equilibrio e riflessi posturali (pull-test)• Trofismo e tono muscolare• Linguaggio e capacità cognitive

Tipi di disturbi della deambulazione

• Disturbi della deambulazione di origine neurologica• Andatura (atassia) cerebellare• Andatura (atassia) sensitiva (pseudotabetica o tallonante)• Andatura (atassia) vestibolare• Andatura spastica• Andatura coreica• Andatura distonica• Andatura steppante• Disturbo della deambulazione di origine frontale (aprassia della marcia)

• Andatura parkinsoniana

• Disturbi della deambulazione di origine muscolare• Andatura anserina

• Disturbi della deambulazione di origine osteo-articolare• Disturbi della deambulazione di origine psicogena


Video n. 1


Video n. 1


• Quali dati anamnestici?

• Quali dati all’E.O.N.?

• Quali indagini strumentali effettueresti in prima battuta?

• Quali parametri della deambulazione alterati? Come definiresti l’andatura? Altre anomalie? Quale impressione clinica?

Deambulazione lenta, a base allargata, caotica, a zig-zag, con frequenti tentativi di appoggio, non peggiorata dalla chiusura degli occhi; braccia a bilanciere; qualche movimento afinalistico delle estremità aa superiori

Bambino di quasi 3 anni, con anamnesi personale pre- e peri-natale negativa per condizioni degne di nota. Deambulazione autonoma possibile da pochi mesi. Anamnesi familiare: ndr.

Sindrome ipotonica con ritardo psicomotorio e del linguaggio;

nistagmo orizzontale; ROT presenti; ipotonia;

dismetria nei tentativi di afferrare gli oggetti

Atassia


Definizione: deficit della coordinazione che rende difficoltosa l’esecuzione di movimenti volontari

Marcia atassica:• A. cerebellare:

•Tronco non segue l’avanzamento degli arti inferiori, con retropulsione (atassia tronco-arti)•Non influenzata dalla chiusura degli occhi

•A. vestibolare:•Lateropulsione in posizione Romberg•Marcia a stella (deviazione verso il lato affetto), instabile, a base allargata•Non influenzata dalla chiusura degli occhi

•A. sensitiva (tallonante o pseudotabetica):•Arti inferiori lanciati in avanti con pesante ricaduta sul tallone •Peggiora con la chiusura degli occhi•Lesione fasci midollari posteriori, talamo, parietale

Atassia: segni clinici differenziali

• Atassia sensoriale (perdita stimoli propriocettivi):– Andatura atassica a base allargata e facili cadute– No nistagmo

• Atassia cerebellare:

– Andatura atassica a base allargata, passi irregolarmente alti

– Nistagmo spontaneo o evocato– Tremori intenzionali

– Linguaggio lento con parola scandita

– Ipotonia con ROT aumentati



Cause di atassia• A. Cerebellare

– Neoplastica/Paraneoplastica (es. S. di Kinsbourne)– Infettive virali– Vascolare (stroke cerebellare, emicrania basilare, vasculiti)– Genetiche degenerative/metaboliche /malformative– Patologie sostanza bianca demielinizzanti (es. Miller-

Fisher)/dismielinizzanti (leucodistrofie)– Da sostanze tossiche (AEDs: CBZ, PHT, BDZ, PB; metalli:

piombo, mercurio, tallio; altri: ciclosporina, metotrexate, metronidazolo)

• A. Vestibolare:– Neoplastica– Infettiva/Infiammatoria

• A. Sensitiva:– Infiammatoria/Infettiva/Post-infettiva (Demielinizzante)– Genetiche/degenerative

Atassie cerebellari: algoritmo diagnostico


+ dati clinico-anamnestici

Atassie Congenite Non Progressive

• Patologie caratterizzate da ipotonia marcata, disordini oculomotori e ritardo psicomotorio seguiti dalla comparsa di atassia (Steinlin, 1998)

• Forme pure e forme non pure

• Forme acquisite (es. infezioni congenite, problemi perinatali) e genetiche (ereditarie e non)

• Forme genetiche:– Dandy-Walker, Ipoplasie/displasie cerebellari (emisferi o

verme) isolate, romboencefalosinapsi, ipoplasie pontocerebellari, CDGIa, NMDs con coinvolgimento cerebellare, cromosomopatie, ecc..

Atassia cerebellare: diagnosi differenziali


Video n. 2


Video n. 2




• Quali indagini strumentali effettueresti in prima battuta?

• Quali parametri della deambulazione alterati? Come definiresti l’andatura? Altre anomalie? Quale impressione clinica?

Deambulazione con oscillazioni degli arti superiori e del tronco, con appoggio su arto inferiore destro ridotto rispetto al sinistro, arto inferiore destro spostato in avanti quasi in maniera falciante; marcia su punte e talloni difficoltosaRagazzo di 11 anni con storia personale di lieve disturbo dell’apprendimento (frequenta la scuola con maestra di sostegno). Presenta da qualche settimana difficoltà alla deambulazione con dolore dell’arto inferiore destro. Scoliosi, habitus marfanoide. E.N. non evidenti deficit di forza,

ROT

presenti, lieve ipotrofia dei muscoli della coscia destra

Video n. 2


Disturbo della deambulazione di origine osteo-articolare

• Può presentarsi con caratteristiche di difficile “collocazione” tra le varie andature patologiche: in generale l’appoggio sull’arto dolente è rapido, e tutto il peso e l’appoggio è sull’arto integro

• Può comportare l’esecuzione di varie indagini neuroradiologiche e neurofisiologiche

• Valutare bene all’E.O. generale e neurologico:– Tono e trofismo muscolare (possibile riscontro di

ipotrofia muscolare selettiva)– ROT

– Possibile presenza di dolore notturno


Video n. 3


Video n. 3




• Quali indagini strumentali effettueresti?

• Quali parametri della deambulazione alterati? Come definiresti l’andatura? Quali altre anomalie? Quale impressione clinica?

Deambulazione a base sia allargata che normale, con frequenti scatti laterali, qualche tentativo di appoggio, ampie oscillazioni degli arti superiori. Il Romberg non induce antero o latero pulsione ma cedimenti degli arti inferiori senza cadute

Bambina di 10 anni, in abs. Anamnesi personale e familiare muta per patologie neurologiche

E.N. nella norma

Video n. 3: Disturbo di conversione

• D. somatoformi: presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale (“somatoforme”) e che invece non sono giustificati da una patologia, da effetti di una sostanza o dalla presenza di altro disturbo mentale (es. Disturbo di panico)

• Tipi di DS: d. di somatizzazione, d. s. indifferenziato, d. algico, ipocondria, d. di conversione

• D. di conversione: – sintomi o deficit di funzioni motorie (afasia, paralisi, alterazioni equilibrio/marcia,

pseudocrisi, difficoltà alla deglutizione, disturbi del movimento) o sensitive (dolori, amaurosi transitoria, sordità, ipoestesie/parestesie) che fanno pensare ad una malattia neurologica o altra condizione medica;

– i sintomi sono collegati a fattori psicologici, sono preceduti da un conflitto o eventi stressanti e non sono prodotti intenzionalmente (come nel Disturbo fittizio o simulazione);

– comporta, pur con una sofferenza, dei “vantaggi” involontari per il soggetto


Disturbi della deambulazione di origine psicogena


• Usualmente ragazzi/e (++) in età adolescenziale

• Anamnesi personale: spesso sintomi precedenti più sfumati e autolimitanti

• Possibile coesistenza con altri segni/sintomi (es. tremore, dolore, parestesie, ecc..)

• E.O. generale e neurologico: nella norma; possibili alterazioni alle prove di sensibilità; E.O. articolare negativo

• Il dolore è mal localizzato, di difficile descrizione, mai notturno, spesso associato a ipoestesie/parestesie

• Può presentarsi con caratteristiche di difficile “collocazione” tra le varie andature patologiche

• Comporta l’esecuzione di varie indagini neuroradiologiche e neurofisiologiche senza esiti positivi

Video n. 4


Video n. 4






Deambulazione possibile con appoggio, con extrarotazione dell’anca, piede slanciato in avanti per permettere l’avanzamento della gamba

Ragazza di 16 anni, anamnesi familiare negativa per patologie neurologiche. Esordio di debolezza muscolare con difficoltà a salire le scale, facile faticabilità allo sforzo fisico nella prima decade

EN: ipostenia aa inf>>sup, ipotrofia arti inferiori, ROT aa inf assenti, piede cavo, dita dei piedi a martello. Deficit sensibilità tattile, termica, dolorifica

Andatura steppante

• Deriva dalla presenza di un piede cadente causato dall'ipostenia o dalla paralisi dei muscoli antero-laterali della gamba


La gamba viene elevata mediante una extrarotazione dell’anca e una flessione esagerata di anca e ginocchio per evitare che il piede (cadente) della gamba che avanza inciampi al suolo; il piede è lanciato in avanti e le dita colpiscono per prime il terreno. Il ritmo dell'andatura è solitamente regolare, con passo uniforme e postura della parte superiore del corpo e oscillazione delle braccia normali

Andatura steppanteTipica delle lesioni del motoneurone inferiore

(neuropatie periferiche: danno lunghezza-correlato)


Classificazione anatomica:• Mononeuropatia• Mononeuropatia multipla• Mono o poliradicolopatia

Classificazione temporale:• Acuta (< 4 settimane)• Subacuta (4-8 settimane)• Cronica (> 8 settimane)• Recidivante

Classificazione eziopatogenetica:•Carenziali: deficit Vit. B/E (alcolismo)•Disendocrine: DM, ipotiroidismo•Tossiche e iatrogene: chemioterapici (vincristina, vinblastina, adriamicina), insufficienza renale cronica•Paraneoplastiche: mieloma, MGUS•Traumatiche: tunnel carpale•Parainfettive/autoimmuni: vasculiti, Guillain-Barrè, Poliradicolonevrite infiammatoria cronica demielinizzante •Genetiche: Charcot-Marie-Tooth , Hereditary Neuropathy with liability to Pressure Palsies (HNPP), altre neuropatie in patologie neurodegenerative

Classificazione clinica:• Sensitiva• Motoria• Autonomica• Mista

Andatura steppante

• Sintomi sensitivi: parestesie, iperestesie, allodinia, ipoestesie/anestesie tattile-termica-dolorifica (più frequentemente osservate nelle forme genetiche degenerative, spesso subdola)

• Sintomi motori: deficit di forza, ipotrofia muscolare, deformità (piede cavo e dita a martello: sintomo d’esordio in 1/3 dei casi di CMT)

• Sintomi vegetativi: ipoidrosi/anidrosi, ipotermia, perdita di annessi cutanei, discromieDisturbi della deambulazione – Palermo 26 Novembre

2014


CMT o Hereditary Motor Sensory Neuropathy (HMSN)• Incidenza 1:2500• > 70 sottotipi• Classificazione:

•CMT1: de/dismielinizzante, AD•CMT2: assonale, AD•CMTX: X linked•CMT4: AR

• Poi A,B,C, ecc in base all’ordine storico di scoperta genetica• Oltre il 60% ha CMT1A

Andatura steppante

Rallentamento non-uniforme o asimmetrico con blocchi di conduzione

Video n. 5 e 6

Video n. 5






Video n. 5

• Bambino di 7 anni, con anamnesi personale e familiare negativa per patologie neurologiche degne di nota

• Da circa 2-3 giorni comparsa di movimenti involontari del capo e degli arti, afinalistici, non ripetitivi, ampi, a volte violenti, che ostacolano la deambulazione (inducono perdita dell’equilibrio con cadute) e le attività quotidiane

• E.N.: NC indenni, ROT vivaci, non ipostenia ma presente segno del mungitore, movimenti afinalistici della lingua, buona la coordinazione.

Corea: classificazione eziologica

Categoria Causa Frequenza

Infettiva/Post-infettiva

SBEGA, Neurosifilide, PESS, CMV, EBV, TBC, Encefalopatia da HIV

CS 60-90%

Geneticamente determinata

Neuroacantocitosi, M. di Wilson, CFB, ICCA, M. di Huntington

?

Autoimmune non Sydenham

LES, S. Ab anti FL, corea gravidica <3-5% (?)

Da farmaci/droghe AEDs, contraccettivi orali, cocaina e altri simpaticomimetici

<3% (?)

Varie Ipertiroidismo, circolazione extracorporea, stroke dei nuclei della base, Moya-moya, sclerosi multipla, encefalite, ipocalcemia

?


Andatura coreica


Corea

Anamnesi di cardiopatia con recente (<1 mese) intervento di

circolazione extra-corporea

RMN

Corea da CEC

(Postpump chorea)

Anamnesi di malattia reumatica/infezione SBEGA

positiva/negativa/dubbia

Indici infiammatoriRicerca SBEGA

Valutazione cardiologica

CS ANA, LAC, beta2-GP

FT3, FT4, TSH

C. autoimmune non Sydenham

C. da tireotossicosi

RMN

Terapia farmacologica

in atto

Sospensione

Corea iatrogena

C. sintomatica di lesione

C. geneticamente determinata

Corea reumatica (di Sydenham)

Informazioni generali

• 26% dei pazienti con FR• Età: 5-13 anni; F:M=2:1• Latenza da infezione

streptococcica: 1-3 mesi• Non riportata dopo infezione

cutanea


Informazioni cliniche• 20-75% dei casi non altra sintomatologia da FR (Corea pura)• 70% corea bilaterale, 30% emicorea • Possibile coesistenza con altri DM (tic, ballismo, distonia)• Ipotonia 90%; corea paralitica o molle molto rara• Frequente coesistenza con disturbi del comportamento (irrequietezza, difficoltà concentrazione, alterazioni del tono dell’umore), anche prodromici• Corea acuta (< 2 anni), persistente se sintomi >2 anni, recidivante (ricomparsa dopo >2 mesi di sospensione; circa 30%; fattori di rischio: cardite, sintomi sistemici di FR)

Terapia• I scelta: VPA• II scelta: aloperidolo, pimozide• Prednisone 2 mg/kg/die• IVIG

Video n. 7


Video n. 7

• Quale impressione clinica? Come definiresti l’andatura?





• Quali parametri della deambulazione alterati?

• Quali altre anomalie?

Toe-walking: informazioni generali


• Si intende l’incapacità ad appoggiare sul piano la parte posteriore del piede all’inizio e durante il cammino

• Può essere un atteggiamento al momento di iniziare la deambulazione (pre-walking), senza significato patologico

• Può essere intermittente, continua, simmetrica o asimmetrica, monolaterale o bilaterale

• Può scomparire entro il secondo anno di vita o persistere più a lungo (entro il terzo anno) (Idiopatic Toe Walking)

• Può riscontrarsi in caso di tendine calcaneare corto congenito

• Se persistente, se compare dopo l’acquisizione dell’andatura normale fisiologica o se associato ad altra sintomatologia, devono essere escluse patologie neurologiche (diplegia spastica, patologie neuromuscolari, distonie)

Toe-walking: dati clinici da ricercare


• Accurata anamnesi

• E. O. generale – Cute: CALM, malformazioni vascolari-linfatiche– Articolazioni anca, ginocchio, piede (es. retrazioni

tendine di Achille)– Arti inferiori: ipo/ipertrofie– Postura

• E. O. N– Manovra di Gowers

TW: diagnosi differenziali


Aspetti da valutare nel

TW

Diplegia spastica

Malattie neuromuscolari

Tendine calcaneare

corto

Toe walking abituale

Toe walking distonico

Esordio Dall’inizio della deambulazione

(che sarà ritardata)

Acquisito Dall’inizio della deambulazione indipendente

Dall’inizio della deambulazione indipendente

Prima dei primi passi, spesso asimmetrica

Sviluppo motorio

Ritardato Può essere ritardato,

dipende dalla causa

Normale Normale Normale o lieve ritardo

Evoluzione Persistenza Progressione con contratture

secondarie

Persistenza per diversi anni

Transitoria Regressione prima dei tre

anni

Esame neurologico

Spasticità alle gambe, segni

piramidali, contratture secondarie

Ipostenia, atrofia, Gowers,

areflessia

Normale Normale Ipertono passivo della

caviglia, movimenti involontari

Sequele funzionali

Variabile a seconda della

severità, spesso richiesta

assistenza per deambulare

Variabile, spesso perdita della

deambulazione per debolezza

muscolare

Incapacità a camminare sui

talloni

Nessuna Incapacità a camminare sui

talloni


TW: algoritmo

diagnostico-assistenziale

Andatura anserina• Risultato della progressiva disfunzione dei muscoli del cingolo pelvico

(gluteo medio, i flessori ed estensori dell'anca) che comporta lo spostamento in avanti del bacino (protrusione addominale), compensato da uno spostamento in dietro del busto (accentuazione lordosi)

• La deambulazione si compie con pendolarismo del tronco (oscillazione latero-laterale) che segue la gamba d’appoggio. Generalmente, le gambe assumono una base d’appoggio più ampia.

• Cause: tipicamente miopatie, ma attenzione (raro) a displasia congenita dell’anca

• Ricercare:– Segni clinici di ipostenia del cingolo pelvico e dei muscoli della

gamba (es. Gowers)– Pseudoipertrofia polpacci, retrazioni tendinee– Enzimi muscolari


Andatura anserina

Video n. 8 e 9


Andatura spastica

• Trascinamento del piede da ipertono muscoli della gamba, diminuzione della flessione di anca e ginocchio. Il piede tende a strisciare o a trascinarsi. Per compensazione, la pelvi dei lato colpito si inclina verso l'alto nel tentativo di sollevare le dita, inducendo il paziente ad abdurre e circondurre la gamba

• Indice di danni dei tratti corticospinali: PCI spastica, HSP


Andatura spastica


Diplegia spastica: • Nati pretermine, ipoperfusione; lesioni periventricolari• Ipertono tronco e arti inferiori, impossibilità di inizio deambulazione, possibile

solo intorno a 4-5 aa, caratterizzata da andatura sulle punte e scissoring

Emiplegia spastica: • Stroke o disgnesie cerebrali• Ipertono in flessione arto superiore, ipertono in estensione arto inferiore,

deambulazione autonoma acquisita in età normale o con lieve ritardo, andatura falciante.

• Paraplegie spastiche ereditarie (HSP): patologie genetiche degenerative dei tratti cortico-spinali caratterizzate da spasticità progressiva degli arti inferiori, con iperelicitabilità dei ROT, debolezza muscolare ed urgenza urinaria

Andatura distonica


• Definizione: DM caratterizzato da co-contrazione muscoli agonisti ed antagonisti che produce movimenti abnormi ripetitivi e con caratteristiche di torsione, e, quando prolungata, anomalie posturali

• Classificazione:– Età d’esordio: precoce (<26aa) e tardivo (>26aa)

– Distribuzione: focale, segmentaria, multifocale, generalizzata

– Eziologia: primaria, secondaria o sintomatica, eredo-degenerativa

DistoniaDistonie primarie

Pure Distonia unico segno neurologico +/- tremore

Plus Distonia + mioclono e/o parkinsonismo

Parossistiche Distonia +/- coreo-atetosi

Distonie eredo-degenerative Distonia + altri sintomi neurologici

Distonie secondarie Espressione di patologia acquisita SNC

Distonie primarie pure (DYT1,2,4,6,7,13,17,21): • Trasmissione AD (++) o AR• Esordio variabile dal periodo tardo infantile (DYT1, 4, 13) all’età adulta (DYT7, 21)• Forme generalizzate (DYT1,2,17), segmentarie o focali (DYT4,7,13), o miste

Distonie primarie plus (DYT3,5a,5b,11,12,15,16):• Trasmissione AD (++), AR, X-linked• Esordio variabile dal periodo tardo infantile (DYT5, 11, 15) all’età adulta (DYT3, 12)• Distonia + parkinsonismo (DYT3, 12, 16), distonia mioclonica (DYT11,15), distonia Dopa responsiva con (5b) o senza (5a) ritardo psico-motorio, crisi convulsive

Distonia torsiva primaria ad esordio infantile (D. di Oppenhaim) – DYT1/TOR1A• Forma pura idiopatica più comune• Esordio precoce (media: 13 anni) con distonia focale di un arto che crea difficoltà nella marcia• Generalizzazione nel 65% dei casi• Mutazione (delezione GAG) gene TOR1A


Discinesie Parossistiche (PD)• Attacchi improvvisi, transitori e imprevedibili di corea, atetosi,

(emi-)distonia, ballismo (anche in associazione), in assenza di perdita di coscienza, di breve durata e con un ritorno rapido alle normali funzioni motorie

• Possibile presenza di altre manifestazioni neurologiche: epilessia, emicrania, atassia

• Forme rare (incidenza non nota), genetiche (familiari, sporadiche) o acquisite (traumi, lesioni vascolari, kernittero, meningo-encefaliti)

• Sottotipi:

– PKD: kinesigenica

– PNKD: non kinesigenica

– PED: indotta da esercizio

– PHD: ipnogenica (=ADNFLE)


PKD, PNKD, PED


PKD:- Età d’esordio: 6m-33a (7-15a)- Evento scatenante: Movimenti improvvisi, cambio di direzione o velocità, stress, iperventilazione, stimoli sonori/visivi- Sensazione “aura-like” epigastrica o della sede interessata (punture di spillo, pesantezza) (70%)- Disartria/anartria (30%)- Frequenza: 1-100 attacchi/die (picco in pubertà e poi declino; possibile remissione >30aa

PNKD:- Età d’esordio: 2.5-79a (8a)- Sensazione prodromica (40%)- Esordio focale con tendenza alla generalizzazione- Frequenza: Poche decine di attacchi annuali- Terapia: BDZ (Clonazepam)

PED:- Età d’esordio: 2-30a (5a)- Evento scatenante: esercizio prolungato (non movimenti improvvisi!)-Durata: 5’-40’ (stop entro 10’ dall’interruzione esercizio)- Frequenza: 1-2 attacchi settimanali/mensili

Altre forme di DPDistonia parossistica transitoria

(Torcicollo benigno infantile):

• Alternanza del torcicollo

• Durata variabile dai 10’ ai 14 giorni (media: 2-3 giorni)

• Possibili: irritabilità, disturbi della deambulazione, anomala postura del tronco

• Scomparsa: 2 anni di età circa• Diagnosi differenziali: tumori FCP,

S. di Sandifer, paralisi oculare

Spasmo della lingua:Brevi contrazioni linguali dopo traumi del capo e/o collo (durata 2-4 mesi)

Tonic coniugate deviation (Upgaze) of the eyes:

• Possibile associazione con atassia e nistagmo• Età media di comparsa: 9m; Età media di risoluzione: 2.5a

Atassie episodiche (EA1-7): • EA1: atassia + miochimie interictale; durata: secondi-minuti; mutazione KCNA1• EA2: atassia pura; durata: ore-giorni; mutazione: CACNA1A• Possibile presenza di tremori e disartria (EA1,2), vertigine (EA2,4), tinnito (EA3), diplopia (EA4)


Genetica ed algoritmo diagnostico delle DP

Patologia Locus Gene Funzione Trasmissione – % riscontro

Altri fenotipi

PKD (DYT10) 16p11.2 PRRT2 (PRoline Rich Tansmembrane protein 2)

Sconosciuta.Alterazione trasmissione sinaptica?

AD27-65%

ICCA, BFIS, Emicrania emiplegica, PNKD e PED

PKD2 (DYT19) 16q13-q22.1 ? ? AD -

PNKD (DYT8) 2q35 MR1 (Myofibrillogenesis Regulator 1)

Sconosciuta.Alterazioni detossificazione cellulare

AD70%

PED

PNKD2 (DYT20) 2q31 ? ? AD -

PNKD3 10q22 KCNMA1 (Ca2+-Activated K+ Channel,Subfamily M, Alpha Member 1

Aumento eccitabilità neuronale

ADUna famiglia

-

PED (DYT9-18) 1p34.2 SLC2A1 (Solute Carrier family 2 member 1)

Trasporto intracerebrale del glucosio

AD<20%

PNKD, GLUT-1 DS (se AR)


DistoniaApproccio diagnostico razionale:

1. Identificazione sintomo distonico

– Valutazione semeiologica (sede, ripetitività, postura distonica, sensory tricks)

– Diagnosi differenziale con altri DM

2. Classificazione sindromica:

– Storia familiare: tutti i geni noti hanno penetranza ridotta (F>M)

– Andamento temporale:

• Statica: forme acquisite

• Progressiva: patologie degenerative

• Parossistica: forme genetiche pure

• Fluttuante: forma Dopa responsiva


Distonia

3. Impostazione percorso diagnostico:

– RMN encefalo– Indagini genetiche per forme più frequenti - DYT1

(TOR1A) e DYT6 (THAP1): bassa prevalenza nella popolazione italiana (30% TOR1A, 60% THAP1)

1. Impostazione trattamento:

– Trial con L-Dopa per forme non identificate

– Forme focali: tossina botulinica– Forme generalizzate: stimolazione globo pallido

interno

Andatura parkinsoniana

• Clinica: rigidità, tremore a riposo, bradicinesia, instabilità posturale (almeno due)

• Clinica in età pediatrica:

– Rigidità può mancare (sostituita da fluttuazioni del tono muscolare: ipo- o iper-tono)

– Bradicinesia marcata (acinesia)

– Distonia spesso presente– Tremore a riposo, quando presente, può avere

caratteristiche rubral-like (T. di Holmes) – Ritardo psico-motorio possibile


Parkinsonismi in età pediatrica


Geneticamente determinate Acquisite

Degenerative Metaboliche

Mutazioni PARK2 Gangliosidosi Post-infettivo

RDP Niemann-Pick tipo C Tumorale

Huntington (Westphal) Lesch-Nyhan Vascolare

NBIA Leigh Immuno-mediato

SCA NCL Paralisi cerebrale

Neuroacantocitosi Wilson Farmaci (antipsicotici, neurolettici, calcium channel blockers, ac valproico, antiemetici, ecc.)

FXTAS Mitocondriopatie Post-traumaticoAbbreviazioni: NBIA Neurodegeneration with Brain Iron Accumulation; SCA Spino Cerebellar Ataxias; FXTAS Fragile X-associated Tremor Ataxia syndrome; NCL Neuronal Ceroido Lipofuscinosis; RDP Rapid-onset Dystonia Parkinsonism

Parkinsonismi in età pediatrica


P. classico o puro:

• Mutazioni PARK2 (Parkina):

– AR; 70% delle forme familiari o sporadiche ad esordio < 20 anni– Sintomo più frequente all’esordio: distonia arti inferiori– Decorso lentamente progressivo con andamento benigno

• Mutazioni PARK6

S. distonia-parkinsonismo:• NBIA: forme più frequenti• Disordini amine biogene (dopamina, serotonina, adrenalina e

noradrenalina)– M. di Segawa/Distonia Dopa responsiva/Deficit di GTPCH/DYT5:

• Esordio (8 anni)con distonia d’azione agli aa. inferiori; fluttuazioni diurne con peggioramento serale

• Rapid-onset dystonia parkinsonism (DYT12)– Esordio acuto (ore-settimane) in adolescenza di distonia oro-facciale a

progressione cranio-caudale associata a segni parkinsoniani – Mutazioni AD ATP1A3 (allelica con Emiplegia alternante)

P. Atipico (segni e sintomi parkinsoniani incostanti):• S. Rett, X fragile, patologie lisosomiali/mitocondriali

Parkinsonismi in età pediatricaRM encefalo

Normale

<3 aa(+/- altri sintomi)

Dosaggio metaboliti liquorali

(pterine, folati, ac. Omovanillico, ac. 5-idrossi-indolacetico)

Disordine sintesi amine

biogene

>3 aa

Test L-DOPA

Positivo

GCH1/DYT5Negativo

Analisi genetica per:PARK2-PARK6ATP1A3

Negativi

Parkinsonismo non classificato

Alterata

Accumulo di ferro

NBIA

Atrofia

Caudato: Huntigton

Diffusa:Kofur-RakebNCL

Sostanza bianca o

gangli

Wilson, lisosomiali, mitocondri

ali


Disturbo della deambulazione di origine frontale (aprassia della marcia)

• Perdita dello schema rappresentativo dei movimenti automatici

• Difficoltà ad iniziare la marcia, con cadute (si inciampa su se stesso)

• Cause: danno frontale


Grazie dell’attenzione


Deambulazione discinetica: diagnosi differenziale dei ... · Comprende i nomi degli oggetti, ... • Quali parametri della deambulazione alterati? Come definiresti l’andatura? ...

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