Top Banner
BOLILE AORTEI,ARTERELOR PERIFERICE SI VENELOR
54

Curs Vascular Studenti

Feb 05, 2016

Download

Documents

justelenac

curs
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Curs Vascular Studenti

BOLILE AORTEI,ARTERELOR

PERIFERICE SI VENELOR

Page 2: Curs Vascular Studenti

 ARTERIOPATIA PERIFERICA

Etiologie:Ateroscleroza= afectiune difuza cu leziuni discontinue -patogenie –similara cu a bolii cardiace ischemice (coronare);

(formarea placii de aterom)

• -factori de risc:-fumat -HTA -DZ -dislipidemieManifestarile sint diferite,functie de localizarea placilor de aterom:• -circulatia cerebrala:AIT,amaurosis fugax,insuficienta circulatorie

vertebrobazilara,AVC• -aa.renale:HTA,IR• -aa.mezenterice:infarct enteromezenteric• -mb.inferioare : ischemie cronica(claudicatia

intermitenta) ,ischemie acuta

Page 3: Curs Vascular Studenti

ARTERIOPATIA PERIFERICA

 Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale AP:       Mecanismul lezional:

• -hemodinamic:placa de aterom ce reduce progresiv lumenul(>70%:stenoza critica);

-stenoze de grade diferite-simptome la diferite praguri de efort  -evolutie lenta in timp

• -trombotic:ocluzia unei stenoze critice/nu; fisura/ruptura unei placi (placa instabila)-tromboza supraadaugata

- agravare brusca a unei evolutii lente mai vechi • -tromboembolice:fi.a ,trombi intracardiaci,trombi la niv AA -instalare acuta 

Page 4: Curs Vascular Studenti

ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA Factorii care influenteaza manifestarile clinice ale

AP:     Circulatia colaterala dezvoltata in conditii de

ischemie –prin angiogeneza si dilatarea micilor anastomoze vasculare existente,intre regiunile pre- si poststenotice ale arterei;

       Modul de debut:• -debut insidios cu evolutie lenta in timp,cu

dezvoltare de circ.colaterala• -debut brusc-ischemie acuta

Page 5: Curs Vascular Studenti

ARTERIOPATIA PERIFERICA

CRONICA  • mb.inferioare-segm.aortoiliac -femuropopliteu -infrapopliteu

• afectarea este variabila si asimetrica

• 2 entitati clinice: -claudicatia intermitenta -ischemia critica  

Page 6: Curs Vascular Studenti

CLAUDICATIA INTERMITENTA

•   durere ischemica a musculaturii mb.inferioare (crampa musculara) , precipitata de mers si remisa in repaus,reapare la reluarea efortului ; manifestari atipice la virstnici

• localizare in functie de localizarea obstructiei(picior,gamba,coapse,fese)

• apare dupa o distanta de mers = indice de claudicatie

• pattern ciclic-determinat de dezvoltarea circulatiei colaterale

Page 7: Curs Vascular Studenti

CLAUDICATIA INTERMITENTA

 Clasificarea Leriche –Fontaine: • stadiul I:absenta simptomelor de ischemie;dg.prin

ex.clinic sau dif.metode de explorare• stadiul IIa:claudicatie intermitenta>200 m de

mers IIb:claudicatie intermitenta <200m• stadiul III:ischemie de repaus;• stadiul IV:ischemie de repaus;dureri +tulburari

trofice cutanate (ulceratii ,necroza,gangrena)

Page 8: Curs Vascular Studenti

Evaluare:1.clinica –existenta altor determinari aterosclerotice

• -pulsuri diminuate sau absente(se precizeaza sediul de unde pulsatiile devin mai slabe,palpare bilaterala)

• -sufluri (atesta turbulenta fluxului)

• -temperatura scazuta

• -paloare( la ridicarea mb.inferior la 60-75◦ +miscari in articulatia gleznei :semnul Buerger)

• -timpul in care se recoloreaza picioarele ( N :10 sec;obstructie moderata 25-30 s;severa >40 s)

• -atrofie musculara

• -reducerea pilozitatii,unghii friabile

• -ulcere ischemice :margini neregulate,dureroase,de obicei pe fata dorsala a piciorului dar si pretibial

Page 9: Curs Vascular Studenti

Evaluare:

• 2.masurarea indice glezna –brat ( TA sistolica glezna/TAs brahiala;

• N=1-1,3• Boala vasculara periferica 0,9-0,5;• ischemie critica <0,5 • Teste de effort• Important ca marker general de afectare aterosclerotica

• 3.Ecografie vasculara+.ex .Doppler color :determina variatiile vitezei de curgere a singelui in artera; perete vascular,stenoza

• -ecografie intravasculara (permite vizualizare peretelui endovascular)(nu de rutina)

Page 10: Curs Vascular Studenti

Evaluare:

• 4.oscilometrie(nu se mai foloseste)

• 5.arteriografie:metoda de referinta pt. explorare morfologica;evaluarea severitatii,si topografiei obstructiei, starea patului vascular distal si a circulatiei colaterale;stabilirea tipului de procedura de revascularizare

Page 11: Curs Vascular Studenti
Page 12: Curs Vascular Studenti

Diagnostic diferential:

• -dureri de sciatica

• -dureri din insuficienta venoasa cronica

• -dureri musculare

• -dureri articulare

Page 13: Curs Vascular Studenti

ISCHEMIA PERIFERICA CRITICA

• definita ca durere nocturna ( de repaus) necesitind analgezice

• asociaza leziuni trofice( ulceratii, gangrena)

• durata >2 saptamini

• indice glezna brat <0,5

Page 14: Curs Vascular Studenti

PICIORUL DIABETIC

=boala vasculara diabetica,macroangiopatie diabetica)

 

-5-10%din pacientii cu claudicatie intermitenta au DZ

Cauze si caracteristici:

-calcificari arteriale

-imunitate compromisa(celulita ,gangrene osteomielita)

-afectare arteriala multisistemica(cerebrala,coronara,periferica)

-boala vasculara distala

Page 15: Curs Vascular Studenti

BOALA BUERGER( TROMBANGEITA OBLITERANTA)

• -afectiune inflamatorie distincta fata de ateroscleroza• -elemente genetice ,predominenta la barbati,fumatori,20-40 ani• -afectiune ce intereseaza si venele(tromboflebite superficiale)• -biologic :hipercoagulabilitate secundara unor procese imunologice

din cadrul bolii• -angiografic:leziuni distale ,sub genunchi(artere de calibru mic si

mediu); histopatologic:leziune tip inflamator panarterita /panflebita+tromboza ,fara necroza peretelui vascular 

 • -oprirea fumatului• -simpatectomie• -prostaglandine(PGI2,PGE2)blocante canale calciu

Page 16: Curs Vascular Studenti

SINDROM LERICHE

Ocluzie aortoiliaca cronica

• Absenta pulsului femural bilateral,

• dureri la nivelul mb.inferioare sus situate,

• atrofie musculara bilaterala a mb.inferioare

Page 17: Curs Vascular Studenti

ISCHEMIE CRONICA A MEMBRELOR SUPERIOARE

  

• -a.subclavie este cea mai afectata

• -cauze:ateroscleroza,coasta cervicala,b.Takayasu

• -clinic:claudicatie a bratului – rara

• -ateroembolism:sd.de deget albastru ( mici embolii la nivelul a .digitale)

Page 18: Curs Vascular Studenti

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA

Cauze:

-  ocluzie trombotica ( a unui segment arterial cu stenoza preexistenta)

-  tromboembolism(Fi.a cronica,trombi intraventriculari,valve artificiale,vegetatii,trombi peretele aortei) ;embolii paradoxale (tromb din venele profunde in conditiile unui foramen ovale patent)

- spasm arterial intens- traumatism- iatrogen

 

Page 19: Curs Vascular Studenti

ISCHEMIA ACUTA PERIFERICA Simptome:• -durere brusc instalata• -paloare(distal de obstructie)• -lipsa puls• -temperatura scazuta • -parestezii• -pareza ,paralizie ischemica a membrului respectiv•  • -locul in care dispare pulsul arterial si tegumentele devin mai reci

este situat cam cu un “nivel de articulatie” mai jos de locul obstructiei

• -forme speciale:ocluzie acuta aortoiliaca,ischemie arteriala acuta a membrelor superioare)

Page 20: Curs Vascular Studenti
Page 21: Curs Vascular Studenti

TULBURARI VASCULARE FUNCTIONALE

-perturbari ale circulatiei arteriale a extremitatilor prin dereglari ale vasomotricitatii

• FENOMENUL RAYNAUD

• ACROCIANOZA

• LIVEDO RETICULARIS

• ERITROMELALGIA(eritermalgia)

Page 22: Curs Vascular Studenti

FENOMENUL RAYNAUD -         defineste o secventa caracteristica: paloare ( vasospasm)-cianoza (singe

deoxigenat)-roseata (hiperemie reactiva) aparuta in conditii de frig -ischemie paroxistica,tranzitorie • F.R primar (boala Raynaud)• F.R secundar (sd.Raynaud):-apare in asociere cu :        microtraumatisme profesionale cronice        sd.de tunel carpian        sd.de coasta cervicala        boli de colagen(sclerodermia,LES,poliartrita reumatoida)        trombangeita obliteranta        intoxicatia cu ergotamina,plumb etc        boli hematologice (crioglobulinemii)

-complicatii :sclerodactilie (degetele se efileaza),ulceratii periunghiale ce se vindeca cu mici cicatrici

Page 23: Curs Vascular Studenti

ACROCIANOZA

=cianoza simetrica a miinilor,mai rar a picioarelor-temperatura locala scazuta-variabil hipersudoratie-agravata de frig-vasoconstrictie anormala a arteriolelor distale

(sensibilitate locala la frig ,hipertonie simpatica) -secundar spasmului :dilatare capilara cu desaturare

a hemoglobinei-80%din cazuri la femei,frecvent la pubertate

Page 24: Curs Vascular Studenti

LIVEDO RETICULARIS

=cianoza neomogena ce realizeaza un aspect marmorat al tegumentelor

• -picioare,gambe ,uneori coapse,rar mb.superioare • -se intensifica la frig• -vasoconstrictie arteriolara distala• -poate insoti:• intoxicatii cu plumb• boli de sistem(LES,poliarterita nodoasa)• crioglobulinemii

Page 25: Curs Vascular Studenti

ERITROMELALGIA(eritermalgia)

-vasodilatatie paroxistica la nivelul picioarelor,rar la miini

• -durere intensa,eritem,cresterea temperaturii locale

• -declansate de caldura

• -idiopatica (60%),sau insotind policitemia vera,intoxicatii cu metale grele,boli neurologice

• -pulsatii arteriale normale

• -uneori tulburari trofice minime,dar fara ulceratii sau gangrena

Page 26: Curs Vascular Studenti

AFECTIUNILE AORTEI

Aorta este cel mai mare vas de conductanta din organism;structura mediei este cea care confera proprietatile aortei:straturi multiple de fibre elastice dispuse spiral,asigurind forta vasului,distensibilitatea si elasticitatea (pomparea singelui,conductanta)

Page 27: Curs Vascular Studenti

AORTA•  

• Segmentele anatomice:

• -aorta toracica:

• - aorta ascendenta:5 cm :radacina aortei;diam.3,3cm de la nivelul valvei aortice si pina la jonctiunea sinotubulara,si un segment distal pina la arcul aortei//

• arcul aortei (crosa aortei)din care pleaca arterele brahiocefalice ,legat de aorta descendenta prin istmul aortic//

• -aorta descendenta care incepe in mediastinul posterior si trece treptat anterior ,ocupind la diafragm pozitia post.esofagului.

• -aorta abdominala (segmentele suprarenal si infrarenal) care se termina la nivelul bifurcatiei (L4).

Page 28: Curs Vascular Studenti

Examenul aortei :

• -portiuni accesibile palparii (suprasternal-crosa,aorta abdominala)

• -auscultatia:leziuni existente la nivelul radacinii si portiunii ascendente(IAo),sau leziuni stenozante la nivelul ramurilor toracice;sufluri la nivelul aortei abdominale si ale ramurilor sale

 • Paraclinic:• -Rgr.anteroposterioara: buton aortic

vizibil in mediastinul superior in stinga coloanei

• -rgr laterala :aorta descendenta si ascendenta distala;oblic anterior :pentru radacina si portiunea proximala a aortei ascendente

• -ecografie :transtoracic si transesofagian pentru ao toracica si eco abdominala (ao abdominala );modificari intraluminale,de perete, dimensiuni

• -CT• -RMN• -aortografie

Page 29: Curs Vascular Studenti

Afectiuni principale

-anevrismele aortei

-disectia de aorta

Page 30: Curs Vascular Studenti

Anevrismele aorteiA= dilatatie patologica a lumenului aortei care intereseaza

unul sau mai multe segmente avind diam.de cel putin 1,5 ori cel prezis pentru segmentul respectiv

Page 31: Curs Vascular Studenti

 ANEVRISMELE AORTEI TORACICE

-etiologie :

        degenerescenta mediochistica (necroza mediochistica);asociata frecvent cu sd.Marfan,sd.Ehlers-Danlos

        ateroscleroza –rar pt.ao.ascendenta,frecvent pt.ao descendenta

        infectii:sifilisul

        afectiuni inflamatorii (arterita cu celule gigante)

Page 32: Curs Vascular Studenti

Simptome si semne:•  

• -40% asimptomatici (descoperire incidentala la examen fizic sau imagistic)

• -semne si simpt datorita complicatiilor vasculare :

• -IAo

• -ICC

• -complicatii tromboembolice (AVC,ischemie distalala membrele inferioare ;infarcte renale,ischemie mezenterica )

• -semne si simpt.datorate compresiei:sd.de obstructie de VCS,compresia traheei prin anevrismele de arc aortic sau de ao descendenta ,compresia unei bronhii principale (wheezing,tuse,dispnee,hemoptizii)

• -compresie de esofag:disfagie;

• -disfonie prin compresia n.laringeu recurent

• -durere toracica :permanenta,intensa,chinuitoare,prin compresii ale structurilor intratoracice sau eroziuni ale osului adiacent

Page 33: Curs Vascular Studenti

Diagnostic:

• -radiologic:largirea siluetei mediastinului ,deplasarea traheei spre dreapta

• -CT cu subst.de contrast –monitorizarea dimensiunilor anevrismului

• -RMN-evaluarea structurilor peretelui anevrismal ,trombilor intraluminali

• -eco TT sau TE

Page 34: Curs Vascular Studenti

ANEVRISMELE DE AORTA ABDOMINALA

 • -mult mai frecvent intilnite decit cele toracice• -factori de risc:         virsta (incidenta creste rapid dupa 55 ani la B si dupa

70 ani la F)        B/F=5/1        HTA        Fumat        BPOC• Istoric familial

Page 35: Curs Vascular Studenti

Etiologie:

 

• -ateroscleroza

• - factori genetici:predispozitie genetica

• -mecanisme celulare (inflamatorii);activitate excesiva a enzimelor proteolitice (matrix metaloproteinaze) determinind distructia proteinelor structurale (elastina si colagenul)din media aortei ;

Page 36: Curs Vascular Studenti

 Simptome

• asimptomatic-majoritatea fiind o descoperire intimplatoare

• -durere (cu localizare hipogastrica sau lombara joasa,nu se modifica cu miscarile,persista mult timp,(zile)

-efect compresiv la nivelul structurilor nervoase

Page 37: Curs Vascular Studenti

Semne:

• -formatiune abdominala pulsatila la palpare ,cu dimensiuni variabile (tendinta de supraestimare din cauza asocierii altor structuri abdominale)

• -semnele bolii ocluzive periferice asociate(pulsuri diminuate sau absente)

• -sufluri

• Paraclinic:aceleasi investigatii ca si la AA toracica

Page 38: Curs Vascular Studenti

Evolutie:

• -expansiune

• -ruptura:mortalitate foarte mare (60%deces inainte de prezentarea la medic;mortalitate intraoperatorie 50%)

Page 39: Curs Vascular Studenti

Simptome in caz de ruptura:

Durere f.severa ,cu debut acut ,constanta,localizata in spate sau in partea joasa a abdomenului cu iradiere in membrele inferioare,coapse,fese

• Masa abdominala pulsatila• Hipotensiune• Aspect clinic de soc hemoragic(hipotensiune,

vasoconstrictie,tegumente marmorate,diaforeza,stare confuzionala,oligurie,aritmii,stopcardiac)

Page 40: Curs Vascular Studenti

DISECTIA DE AORTA

•  • = afectiune potential fatala caracterizata prin

prezenta unei leziuni intimale cu expunere secundara a mediei fortelor fluxului sanguin intraluminal si aparitia unei zone de clivaj mediale disecante in peretele aortic,cu crearea unui lumen fals.

• Procesul de disectie are o lungime variabila cu posibila extensie anterograda dar si retrograda in raport cu leziunea primitiva intimala

Page 41: Curs Vascular Studenti

DISECTIA DE AORTAClasificarea disectiilor de aorta

Page 42: Curs Vascular Studenti

Simptome si semne

• durere severa cu maximum de la inceput• iradiere urmind calea de disectie (durere migratorie);• localizarea durerii poate sugera inceputul

disectiei :anterior:in maxilar,git;ao ascendenta :• interscapular;ao descendenta (pana la nivelul membrelor

inferioare

• sincopa(frecvent asociata cu ruptura unui aa ascendenta in pericard cu tamponada si mai rar cu ruptura unui aa descendenta in spatial pleural

• -ICC (IAo severa)

Page 43: Curs Vascular Studenti

Semne:

• -hipertensiune (70%la pacientii cu disectie distala si 30% din pacientii cu disectie proximala)

• -hipotensiune( mai ales in cazurile de disectie proximala cu tamponada ,ruptura intrapleurala ,intraabdominala,IAo severa)

• -pseudohipotensiune:TA nu poate fi determinata corect in caz de disectie de trunchi brahiocefalic

• -deficit de puls-disectie proximala• -suflu diastolic-disectie proximala (IAo precede de obicei

disectia fiind rezultatul distensiei anevrismale);suflul este variabil ca intensitate

• -pulsuri reduse sau absente

Page 44: Curs Vascular Studenti

 Diagnostic diferential

-         infarct miocardic

-         anevrisme nedisecante

-         pericardita

-         tumori mediastinale

! (f.important pentru decizia terapeutica)

Page 45: Curs Vascular Studenti

AFECTIUNILE VENELOR

Page 46: Curs Vascular Studenti

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA cauze:triada lui Virchow:• staza venoasa-insuficienta cardiaca dreapta-imobilizare -gravide-varice si insuficienta venoasa cronica-staza(calatorii indelungate )• leziunea peretelui venos-catetere venoase-solutii chimice iritante• hipercoagulabilitatea sanguina,hiperactivitate plachetara-deficit de proteina C,S-scadere AT III(cofactorul I al heparinei)-crestere concentratie PAI- I(inhibitorul activatorului de plasminogen)-anticorpi antifosfolipidici

Page 47: Curs Vascular Studenti

Factori de risc:

• traumatisme(chirurgicale/nechirurgicale)• -imobilizare prelungita• -virsta >60 ani• -neoplazii• -insuficienta cardiaca dreapta• -varice,sd.posttrombotic• -obezitate• -stari septice• -anticonceptionale orale(estrogeni)• -sarcina• -hipercoagulabilitate Sanguina

Page 48: Curs Vascular Studenti

Clinic.Semne si simptome:

 -localizare de obicei la niv.mb inferioare,unilateral

• -durere(accentuata de mers,ortostatism,palpare);semn Homans

• -edem tip venos

• -dilatarea retelei venoase superficiale

• -phlegmatia alba dolens/coerulea dolens

Page 49: Curs Vascular Studenti

Forme de TVP(rare)

-mb.superioare:• efort violent cu abductie a bratului• interventii chirurgicale de vecinatate• cateter in v.subclavie-vena cava inferioara:• rar,de obicei prin extensia unei tromboze ileofemurale• edem al mb.inferioare bilateral• circulatie venoasa evidenta la nivelul peretelui abdominal

inferior,regiunea lombara si radacina coapselor• complicatie :embolie pulmonara masiva -vena cava superioara:urmare a unui sd.mediastinal

Page 50: Curs Vascular Studenti

Diagnostic paraclinic:

• -ecografie cu compresie

• -ecografie Doppler color

• -CT ,angio RMN:mai ales pentru trombozele venelor abdominale

Page 51: Curs Vascular Studenti

 

• Complicatii:

• -embolia pulmonara

• -sd.posttrombotic

 

Page 52: Curs Vascular Studenti

TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE

-afectiuni inflamatorii ale peretilor vv.subcutanate

-de obicei nu embolizeaza

-cauze:

• varice

• substante iritante administrate iv

• catetere venoase

• intepaturi (venin insecte)

• infectii propagate din vecinatate(celulite, limfangita)

• trombangeita obliteranta,vasculite

• Semne si simptome:

• -cordon ferm,dureros spontan si la palpare,cu semne locale de inflamatie

Page 53: Curs Vascular Studenti

 Forme speciale:

• 1.flebita migratorie(phlebitis migrans)• -afectare succesiva a mai multor teritorii venoase ,apropiate sau la

distanta• -forma idiopatica• -secundar(neo digestive,respirator,boli inflamatorii

generale ,trombangeita obliteranta)

• 2.Boala Mondor• -tromboza localizata la nivelul venelor toraco epigastrice• -cu predilectie partile laterale ale toracelui• -cauza necunoscuta• -frecvent dupa mastectomie

Page 54: Curs Vascular Studenti

SINDROMUL POSTTROMBOTIC-         hipertensiune in sistemul venos profund,secundar unei

TVP vindecata cu sechele-         frecvent este insotita si de insuficienta limfaticaSemne si simptome:-edem-dilatatia venelor subcutanate (spre deosebire de varicele

idiopatice .in care reteaua profunda este N,varicele secundare nu se golesc repede la ridicarea membrului inferior

-modificari trofice cutanate:tegumente atrofice,lucioasefrecvent eczemapetesiile produse prin extravazarea hematiilor se transforma in pete brune =dermatita ocraulcerul de gamba:pe fata antero interna a gambei,supramaleolar