Top Banner

of 15

Curs SM Studenti

Jul 08, 2018

Download

Documents

boga2007
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    1/33

    Scleroza multipla

    Curs studenti

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    2/33

    Demielinizare:

    procesul de pierdere a mielinei, cu

    prezervarea relativa a axonilor. Acest

    process este consecinta unor boli ce

    produc lezarea invelisurilor mielinei

    sau a celulelor ce produc mielina

    ( respectiv a oligodendrocitelor) .

     Axonii pot suferi un proces deatrofiere si chiar de degenerare,

    consecinta a demielinizarii.

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    3/33

    Clasificar:ea bolilor

    demielinizante

    - demielinizare cauzata de procese

    inflamatorii,

    - demielinizare cauzata de infectii virale,

    - demielinizare cauzata de erori castigatemetabolice,

    - demielinizare cauzata de procese hipoxic

      ischemice,- demielinizare cauzata de compresii

    focale.

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    4/33

    Definitie:

     Scleroza multipla este boala neurologica cea mai

     frecventa a populatiei tinere caucaziene (debut intre 20-

    40 de ani, cel mai frecvent); este o afectiune cronica a

     sistemului nervos central, caracterizata prin episoade

    de inflamatie si demielinizare focala (localizari

    diseminate in timp), cu mecanism imun (atac impotriva

     proteinelor mielinice mediat de celule T), avand asociat

    un proces de degenerescenta, cu functie anormala

    oligodendrocitara, cu degenerescenta axonala ( 

     proces paralel).

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    5/33

    Date generale:

    ea mai frecventa boala neurologica a populatiei tinere caucaziene  !rototip de boala inflamatorie demielinizanta idiopatica  "tiologia este necunoscuta, se presupune ca este rezultatul interactiunii dintre o

     susceptibilitate genetica si factori din mediu ( inca neidentificati)  #actori genetici$ prezenta %&' 2, *2, 4.  !revalenta bolii este variata in +urul lumii (urtze a impartit regiunile geografice

    in functie de prevalenta $ - scazuta sub cazuri la /00.000 locuitori,  -intermediara$-0 la /00.000 locuitori,

      -inalta$ peste 0 de cazuri la /00.000locuitori.

    ea mai inalta prevalenta se gaseste in 1-"uropei, - 'ustraliei, in portiunea demi+loc a 'mericii de 1ord 

     !redominanta feminina (2$/)

     3ultiple clerosis-o5n 1ote6ort57, 3, laudia &ucc5inetti, 3, 3oses odrigues, 3, 8rian *ins5ener,

     3,evie6 article, T5e 1e6 "ngland ournal of 3edicine, ep, 2000 9diopat5ic 9nflammator7 dem7elinating diseases of t5e central nervous s7stem- ' ovira anelas, ' ovira :ols,

     oi9zuierdo, 3 Tintore, < 3ontalban :airin, 1euroradiolog7, 200=, 4>$ >-40>

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    6/33

    !atogeneza:

    reactie autoimuna impotriva mielinei din sistemulnervos central ("#C), precum si impotriva

    oligodendrocitelor ce produc aceasta mielina .

    patologic obiectivam prezenta leziunilor mediateimun in "#C ce conduc la demielinizare, precum

    si leziuni ale oligodendrocitelor, dar si efectul

    benefic al terapiilor imune

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    7/33

    $onele de demielinizare, numite placi 

    sunt variabile ca dimensiune si forma,ele pot afecta : cortexul cerebral,

    zonele subcorticale de substanta alba

    si cenusie, substanta albacerebeloasa, trunchiul cerebral si

    maduva spinarii.

     Anumite zone din sistemul nervoscentral pot fi extensiv afectate de

    boala: calea optica, zonele

    periventriculare, maduva spinarii.

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    8/33

    !atogeneza:

    leziuni localizate perivascular la nivelul "#C, cu

    infiltrate de celule imune la locul leziunilor,

    respectiv la nivelul mielinei, oligodentrocitelor, dar

    si la nivelul axonilor.

    %ligodendrocitele sunt celule gliale ce produc

    mielina la nivelul "#C. &ielina este o lipoproteina

    ce inveleste axonul, cu o grosime de ' m, cu

    zone libere de substanta denumite noduri anvier.

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    9/33

    !atogeneza:

    Celulele * si + au capacitatea de recunoaste si a reactiona

    fata de propriile antigene (antigenele self) printr-un subgrup

    de celule, numite auto reactive, care au rolul de a mentine

    un status de toleranta fata de antigenele self si de a nu

    declansa un raspuns imun exagerat, cu potential distructiv

    fata de gazda (organismul uman).

     Activarea celulelor * reactive la antigenele self in periferie,

    printr-o dereglare a raspunsul imun innascut sau de catrefactori declansatori infectiosi, conduce la demielinizare si

    lezare a oligodendrocitelor .

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    10/33

    Date generale:

    arsta de debut:

    /01 ani: 2-'13, 01 si 41 ani: 51-623,

    7 41 ani: '2-023 din pacienti.

    udele de gradul unu au un risc de

    '1-01 ori mai mare8

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    11/33

    Istoria naturala a sclerozei multiple:

    Evolutia clinica este variabila, fara a se putea stabili un prognosticindividual;

    In aproximativ 85 din cazuri evolutia este marcata de episoade acute dedemielinizare !exprimate clinic prin deficite neurologice", iar in #5 dincazuri evolutia este de la debut cu deficite neurologice ce se agraveaza

     progresiv !cuantificate pe scala EDSS elaborata de $urtz%e";

    &edia recaderilor este de #,# per an, in decursul primilor ani de evolutie a bolii, dar pare sa descreasca odata ce boala inainteaza;

    Studiile epidemiologice au identificat anumiti factori trigger ce pot precede recaderile: infectiile, iradierea cerebrala in doze inalte, sfarsitulsarcinii, traumatismele coloanei cervicale, stresurile'(

    (T5e natural 5istor7 of relapse in multiple sclerosis-Timot57 ?ollmer, ournal of t5e 1eurological cienses, vol 2@, 3a7 200=, p-/

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    12/33

    Forma clinica Modalitate de evolutie

    S& recurent remisiva !))" forma cea mai frecventa, peste 85 din cazuri, exprimata clinic prin episoade de

    deficite neurologice, ce se remit total sau partial in decurs de saptamani*luni, iar

    intre episoade nu exista deteriorare neurologica

    S& secundar progresiva !S+" urmeaza faza )) de boala in peste - din cazuri, cu agravare progresiva a

    deficitelor neurologice !in anumite cazuri se pot suprapune recaderi, dar pe un fond

    de deteriorare neurologica continua"

    S& primar progresiva !++" caracterizata prin deteriorare functionala neurologica progresiva de la debut, fara

    recaderi

    S& primar progresiva cu recaderi !+)" similar cu forma ++, numai ca la un moment dat se suprapun episoade de recaderi,

    cu deficite neurologice ce se pot remite partial sau total, dar pe fondul unei

    deteriorari progresive continue

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    13/33

    Istoria naturala a recaderilor in S&:

     RECADEREA sau exacerbarea$

    ---este un aspect definitoriu al 3,---constituie baza diferitelor forme clinice de boala,

    ---marer al istoriei naturale a bolii,

    ---mi+loc de masurare a succesului terapeutic.  9mportant este a se face diferenta de un pseudoatac (cauzat de alte procese, decat cele

    inflamatorii, cum ar fi de ex febra, ce duce la incetinirea conducerii si aparitia de bloc lanivelul substantei albe lezate anterior; episoade ce sunt reversibile).

     3edia recaderilor este de 1,1 per an, in decursul primilor ani de evolutie a bolii; dar pare sa

    descreasca odata ce boala inainteaza,

    >0A din cei cu forma cu recaderi intra in faza progresiva dupa mai mult de 2 de ani de boala.

    BB-a constatat faptul ca cei cu forma !! fata de cei cu forma , ating un grad de dizabilitateireversibila, cuantificata pe scala "C4, intr-un timp mai scurt, dar odata atins acest nivel

     progresia bolii are acelasi ritm.

    tudiile epidemiologice au identificat anumiti factori trigger ce pot precede recaderile$infectiile, iradierea cerebrala in doze inalte, sfarsitul sarcinii,traumatismele coloaneicervicale, stresurile.

    BB Tratamentul de preventie al recaderilor duce la intarzierea tranzitiei catre forma ! ( teoriece este bazata pe evidente din studii ce au observat faptul ca recuperarea incompleta duparecaderi, anunta un timp mai scurt pana la aparitia fazei progresive )

    T5e natural 5istor7 of relapse in multiple sclerosis-Timot57 ?ollmer, ournal of t5e 1eurological cienses, vol 2@, 3a7200=, p-/

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    14/33

    S& .benigna/

    3 benigna$ "D sau Ccu , dupa cel putin / ani de la debutul bolii,(20A din pacientii cu scleroza multipla)

     "tic5eta temporara, de cele mai multe ori, caci 0-=0A din pacientiiconsiderati a apartine acestei entitati dezvolta faza secundar progresiva,

     !redictori a 3 benigne$--debut 1E,---sex feminin,---debut inainte de 40

    ani,---absenta semnelor piramidale la debut, ---durata primei remisiunimai mult de un an,---doar o exacerbare in primii ani.

     !acientii cu 3 benigna au putine leziuni noi sau care se maresc la studii seriate 31, iar leziunile ce apar au o incidenta scazuta de captare a :d,comparativ cu forma obisnuita

    BBB iagnosticul precoce a formei benigne de 3 poate avea un impactasupra deciziei de initiere a tratamentului imunomodulator, astfel acesta poate fi amanat pentru cativa ani.

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    15/33

    Diagnosticul sclerozei multiple:

    In martie 0--5: in 1msterdam un comitet de experti, special constituit a

    revizuit criteriile &cDonald !0--#", cu scopul de incorpora noi

    .evidente/, pentru a stabili un consens acolo unde .evidentele/ din studii

    lipsesc si pentru a simplifica si clarifica definitiile si conceptele originale

     pe care utilizatorii le considerau confuze sau greu de implementat;

    Criterii vec2i utilizate de*a lungul timpului:Sc2umac2er, +oser, &c Donald'

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    16/33

    Diagnosticul sclerozei multiple:

    Combinatie de criterii clinice si paraclinice

     #ocus asupra demonstrarii obiective a diseminarii leziunilor in timp si  in spatiu

     9ncluderea unei sc5eme de diagnostic pentru 3 primar progresiva

    Termenii anteriori de 3 clinic definita si probabila, nu mai suntrecomandati

     !acientii cu forma de prezentare monosimptomatica, sugestiva de boala(9) sau cei cu evolutie tipica, recurent Fremisiva sau cei cu forma progresiva de boala, fara atacuri clare si remisiuni pot fi evaluati conformcriteriilor si se poate stabili diagnosticul 

     ezultatul evaluarii este stabilirea diagnosticului de 3, 3

     posibila(pentru cei la risc pentru 3, dar la care evaluarea este ec5ivoca) sau fara evidenta de 3 

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    17/33

    Diagnosticul sclerozei multiple:

     Ce reprezinta o recadere3

    Gn atac sau recadere se refera la un episod constitiuit dintulburari neurologice, de felul celor intalnite in 3, cand studiileclinico-patologice au stabilit ca leziunea cauzatoare este de naturainflamatorie sau demielinizanta

    Gn atac poate fi definit fie prin raportarea subiectiva de catre pacient sau observarea obiectiva ce dureaza cel putin 24 ore

     "vitare de a declara de fapt un pseudoatac, ce poate fi cauzat decresterea temperaturii corpului sau de o infectie

    Gn episod paroxistic (ex. pasm tonic..) nu constituie o recadere,dar multiple episoade ce se petrec de-a lungul a mai mult de 24ore, pot constitui o recadere

     ecommended diagnostic criteria formultiple sclerosis$guidelines from t5e international panel on t5ediagnosis of multiple sclerosis-'nn 1eurol 200/

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    18/33

    Diagnosticul sclerozei multiple:

     Cat este timpul dintre atacuri3

     !entru a defini doua atacuri separate, este necesar sa treaca 30 de zile 

    intre debutul primului eveniment si debutul celui de al doilea episod 

     ecommended diagnostic criteria for multiple

     sclerosis$guidelines from t5e international panel on t5e diagnosis ofmultiple sclerosis-'nn 1eurol 200/

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    19/33

    Clinica (simptome si semne)

    "imptomele in "& sunt extrem de variate, acest

    fapt fiind explicat prin distributia leziunilor in "#C.

    &a9oritatea apar in zone mute din punct de

    vedere clinic, astfel boala este de obicei mai activa

    decat pare la examinarea clinica .

     &a9oritatea simptomelor sunt explicate printr-o

    pierdere a functiei (tranzitorie sau definitiva).

    n timpul unui atac (recadere) se produce o

    tulburare in conducerea axonala, la locul lezional,acest bloc de conducere fiind cauzat de

    demielinizare locala, ce impiedica transmiterea

    saltatorie a impulsului nervos

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    20/33

    Diagnosticul sclerozei multiple:a. anomalii senzitive

    H parestezii, adesea sub formI de amorJeli

    H dureri

    H semnul &5ermitteb. anomalii motorii

    H deficit motor de tip piramidal 

    H spasticitate

    H contracJii spastice (Kn flexie, Kn extensie)

    c. anomalii vizuale

    H nevritI opticI (pierderea monocularI a vederii,

    KnsoJitI eventual de durere Li scotom central)

    d. anomalii cerebeloase

    H ataxie, incoordonareH tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural)

    H dizartrie cerebeloasI

    e. anomalii ale funcJiilor trunc5iului cerebral 

    H diplopie

    H dizartrie, disfagie, disfonie

    H parestezii la nivelul feJei

    H parezI facialI

    H oftalmoplegie internuclearI

    H nevralgie trigeminalI

    H verti+

     f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii)

    H crize paroxistice (cu durata de secundeMminute, dar 

    care apar repetat timp de mai multe sIptImNni

     pentru a avea semnificaJie de puseu 3)

    H anomalii vezicale

    H disfuncJii sexuale

    H tulburIri cognitive

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    21/33

    Diagnosticul sclerozei multiple:

     Criteriile I)& de diseminare in timp a leziunilor:

    prezenta simultana a unei leziuni captante de gadolinium

    asimptomatice si a unei leziuni necaptante in orice moment

    "au

     o noua leziune *0 si;sau o leziune captanta de gadolinium la o

    examinare & de urmarire, efectuata la orice moment dupa oexaminare & (scan) de baza

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    22/33

    Diagnosticul sclerozei multiple:

     Criteriile I)& de diseminare in spatiu:

    evidentierea a una sau mai multe leziuni vizibile in secventa *0in cel putin doua din patru regiuni tipice pentru SM aleSNC,

     localizarile: periventriculara, juxtacorticala, infratentorialasau spinala, constituie actualele criterii de D".

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    23/33

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    24/33

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    25/33

    4C) si +E in S&:

     pleiocitoz6 moderat6 sub 5-7mmc,

    discret6 2iperproteinora2ie !sub -,8 g7l",

    cantitate crescut6 de Ig cu un index mai mare de -,9 !fata de cantit6tile de Ig sialbumin6 din ser", cu odistributie oligoclonal6 a Ig la electroforez6 n gel deagaroz6' comfort/ in cazulunui pacient cu boala progresiva de la debut'

    1nomaliile +E! amplitudine" pot fi tranzitorii, in sensul ca amplitudinearaspunsului poate reveni la normal odata cu recapatarea vederii, insamodificarea latentei undei este permanenta, ceea ce servestediagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate incontextul sclerozei multiple'

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    26/33

    +E in S&:#? normal;

    0? prelungirea undei + #--'

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    27/33

    & in "&:

    *', !D, *0:

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    28/33

    DD al S&:entitati asemanatoare clinic

    alte boli inflamatoare !infectioase si non*infectioase": @ encefalitele7encefalomielitele postinfectioase !postvaccinale", encefalomielit6 acut6 diseminat6 !1DE&", leucoencefalit6acut6 2emoragic6, mielit6 acut6 transvers6, infecAii spiroc2etale !neuroborelioza, sifilis",infecAii cu retrovirusuri !BI*#, B=4*#", infecAii cu virusuri 2erpetice, metastaze septice,infecAii cu 5lam7dia pneumoniae,  bruceloz6, meningit6 cronic6, boala e2et, sarcoidoz6,lupusul eritematos diseminat si alte boli de colagen, sindromul antifosfolipidic, sindroame

     paraneoplazice

     tulbur6ri metabolice si endocrine: disfuncAii tiroidiene, deficitul de vitamin6 #0, deficitulde vitamin6 E, deficitul de folati, 2omocisteinemia, mielinoliz6 osmotic6 !mielinoliz6 central6

     pontin6"

      boli genetice si neurodegenerative: leucodistrofiile !n particular adrenoleucodistrofia",ataxiile primare, sindromul malformatiilor cerebrovasculare, vasculopatia cerebroretinian62ereditar6, bolile enzimatice lizozomale, bolile peroxizomale, boala ilson, boalaneuronului motor 

      boli neoplazice: limfomul intravascular !angioendoteliomatoza neoplazic6", metastazele dinSFC, tumori cerebrale primare

     anomalii structurale cranio*cerebrale si ale coloanei vertebrale: c2isturi ara2noidiene,ara2noidite, malformaAia 1rnold*C2iari, discopatiile vertebrale, siringomielia7siringobulbia

     boli toxice: leucoencefalopatia postc2imioterapie, leziuni de iradiere, nevrita subacut6 mielo*optic6 !toxicitatea la clioGuinol", intoxicaAia cu tricloretilen

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    29/33

    DD al S&:entitati asemanatoare I)&

    leucoencefalita multifocal6 progresiv6 !4E&+"

    leucodistrofiiile

     boala de vase mici !cel mai adesea determinat6 de B=1

    cronic6" cu diferitele ei forme anatomo*clinice: lacunarism

    cerebral, boal6 insHanger 

    embolii cerebrale multiple

     migren6

     vasculite ale SFC

    leucomalacia periventricular6

     C1D1SI4

    l6rgirea spatiilor irc2oH*)obin

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    30/33

    Evaluarea clinica:

    Din punct de vedere clinic pacientii cu scleroza multipla sunt evaluatiobiectiv cu autorul scalei EDSS !expanded disabilitJ status scale",elaborata de $urtz%e, ce cuantifica dizabilitatea neurologica, astfel scalaeste de la - la #-:

    ***** -? examen neurologic in limite normale,

    ***** #-? decesul prin scleroza multipla,

    ***** cu punctae intermediare, astfel un puncta de 9? pacient restrictionat lascaunul rulant, care nu poate sa mearga nici 5m c2iar cu autor'

    Cuantificarea pe scala elaborata de $utz%e se realizeaza pe baza unor punctae obtinute din examenul neurologic pe urmatoarele scalefunctionale:

    ****vizual;

    ****trunc2i cerebral;

    ****piramidal;

    ****cerebelos;

    ****senzitiv;

    ****sfinctere;

    ****cerebral'

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    31/33

    Terapia imunomodulatoare si

    imunosupresiva aprobata in scleroza

    multiplaIn ultimele decenii terapia pacientilor cu S& s*a sc2imbat odata cuintroducerea a diferite medicamente imunomodulatoare siimunosupresoare;

    Scopul este de a modifica istoria naturala a bolii !disease modifJingtreatment";

    Studii recente au demonstrat faptul ca initierea cat mai rapida a terapiei

    imunomodulatoare !stadiul de SCI" poate reduce dizabilitatea pe termenscurt si lung'

    Sase medicamente sunt aprobate pentru tratamentul formei cu recaderi aS&: * I

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    32/33

    Tratamentul simptomatic in scleroza

    multipla:

    Simptomele din scleroza multipla ce necesita tratament:•functiile motorii si de coordonare:ex.spasticitatea,parezele,ataxia, tremorul;fizioterapie, baclofen, toxina botulinica..•functiile trunchiului cerebral: ex. diplopia, nistagmus,dizartria, disfagia; baclofen, memantina, toxina botulinica,

     proteze..•functiile sistemului autonom: ex. disfunctii sfincterieneurinare, ale intestinului, sexuale; anticolinergice,alfablocante, cateterizare intermitenta...•probleme psihiatrice si psihologice: ex. depresia, disfunctiilecognitive, fatigabilitatea;fluoxetina, amantadina,

     psihoterapie..•durerea si simptomele paroxistice, incluzand crizele de tipepileptic: AE..

  • 8/19/2019 Curs SM Studenti

    33/33

    Simptome paroxistice

    !"nevralgii trigeminale, glosofaringiene,pseudoradiculare;"parestezii, disestezii, semn #hermitte;"ataxie sau dizartrie paroxistica;"dis$inezii: distonie paroxistica, hemispasm facial, tremor,

    a$inezie,coreoatetoza $inesigena;"mio$imie faciala;"mioclonus, singultus;"verti%, greata, tuse;"vedere incetosata, oscilopsie, spasm de convergenta,spasm al muschiului ridicator al pleopei;

    "fenomenul &hthoff !agravare a simptomelor restante lacresterea temperaturii corpului'.