Curs Anestezie

Conform doctrinei creştine, fiinţele omeneşti au ieşit din graţia divină atunci când Eva a cedat tentaţiei diavolului, încălcând porunca divină de a nu mânca fructul oprit din arborele cunoaşterii binelui şi răului. Aşa s-a născut PĂCATUL ORIGINAR, şi odată cu acesta condamnarea fiinţelor pământeşti la o viaţă de TRUDĂ (pentru procurarea hranei) şi DURERE (pentru perpetuarea speciei).

Mijlocul secolului al XVIII-lea, odată cu revoluţia în chirurgie şi obstetrică adusă de introducerea oficială a anesteziei generale cu eter, vine să rupă tradiţia impusă de religie cum că fiinţa omenească trebuie să suporte durerea ca o ispăşire a pedepsei divine pentru păcatul originar. Se naşte astfel o luptă între adepţii doctrinei religioase creştine şi doctori, primii considerând combaterea durerii ca pe ceva nepermis, supranatural şi asociat RĂULUI.

ANESTEZIADana Tomescu

Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588)

"And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept“GENEZA: 2.21

Plan1. Istoric 2. Definiţie 3. Pregătirea pentru anestezie4. Monitorizarea 5. Anestezia generala

1. Inducţia 2. Menţinerea 3. Trezirea 4. Incidente, accidente

6. Anestezia regională – Substanţe anestezice locale – Tehnici de anestezie regionalăAnestezia prin infiltraţie

• Anestezia de contact • Anestezia regională intravenoasă • Blocajul de nerv periferic • Blocajul de plex nervos• Blocajele regionale centrale

– Incidente, accidente

Istoric• Timpuriu, in secolul XII, substante precum

hashishul, opiumul, matraguna, alcoolul,etc. erau utilizate pentru a usura durerea si permite interventii chirurgicale simple

• Practica drogarii oamenilor inainte de a-I opera a fost intrerupta in evul mediu

• Istoria “moderna” a chirurgiei si anesteziei este interesanta prin faptul ca actul chirurgical se facea initial fara anestezie…

Chirurgia secolului XVIII

Originalul in” Royal College of Surgeons of England”, Londra.

Anestezistul secolului Anestezistul secolului trecut isi “tinea pacientul trecut isi “tinea pacientul deasupra unui cavou deasupra unui cavou deschis” deschis”

Dr.Wesley BourneDr.Wesley Bourne

Prima publicaţie ştiinţifică despre chirurgia fără durere

16 oct 1846 Prima demonstraţie publică de utilizare a eterului (dagherotipie) Thomas Morton la Massachusetts Gen Hosp. cu Dr. J.C. Warren asistând

Inhalatorul de eter folosit de Morton

Fişa de observaţie a lui Gilbert Abbott

Anestezia

Anestezia -definitie• Pierderea tuturor senzatiilor si reactiilor fata de

mediul inconjurator

• totalitatea mijloacelor farmacologice şi tehnice care permit bolnavului sa suporte actul terapeutic chirurgical în condiţii de securitate şi confort optime, iar chirurgului să execute intervenţia în condiţii de imobilitate şi relaxare a bolnavului adecvate actului operator.

ANESTEZIA

•GENERALA•LOCOREGIONALA

Componentele anesteziei

MENTINEREA HOMEOSTAZIEI

ANALGEZIE

RELAXAREMUSCULARA

HIPNOZA

PRINCIPII GENERALE• Examen (consult) preanestezic;• Stabilirea riscului anestezico-chirurgical

(ASA)• Stabilirea momentului optim al interventiei.

Examenul preanestezic (I)A. Interviu cu pacientul = ANAMNEZA

– Greutate, inaltime, BMI– APF, APP, AHC– Antecedente alergice– Antecedente anestezice

• Istoric de soc anafilactic;• Intubatie dificila.

Examenul preanestezic(II)B. Examenul clinic al pacientului

– Examen general– Focus :

• Cai respiratorii (IOT);• Capital venos;• Conformatia coloanei (ALR).

• Arsuri

• Traumafaciala

• Antec anafilaxie

• Stridor• Corp strain

• Obez / pitic

• Gat scurt muscular

• Piept mare/ lat

• Retrognatie (Dentures)

• Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

• > 3 degete de la falca la gat

• Falca mai lata de 3 degete

• Deschide gura > 2 degete 3- Fingers Mouth Opening

3- Fingers Hypomental Distance. 3Fingers between the tip of the jaw and the

beginning of the neck (under the chin)   2- fingers between the thyroid notch and

the floor of the mandible (top of the neck)1- Finger Lower Jaw Anterior sublaxation

Mallampati• Clasa I = intubatie usoara 99%• Clasa IV = intubatie dificila 99%

• laringoscopia

Mallampati, Cormach si Lehand A, oral si B, vederea la laringoscopie 1. Se vizualizeaza

pilierii , palatul moale si uvula

2. Se vad pilierii si palatul moale, iar uvula este ascunsa sub baza limbii

3. Se vede doar palatul moale

4. Nu se vede nici palatul moale

Clasa I: se vad corzile vocaleClasa II: corzile vocale se

vizualizeaza partialClasa III: se vede doar epiglotaClasa IV: nu se vede nici

epiglota

Examenul preanestezic (III)C. Examene paraclinice:

• Set minim;• Examene specifice (LA NEVOIE)

D. Boli asociate:– Eventual cu impact direct asupra actului anestezic;– Altele.

E. Tratamente in curs– Medicatia de cord;– Medicatie psihotropa;– Anticoagulant / antiagregante! Prescrierea continuarii / discontinuarii

Riscul anestezicIn tarile vestice mortalitatea atribuita anesteziei

in populatia generala 1/ 20 000 proceduri (1 )

la tineri <<< 1,7/ 1 000 000 cezariene (2)

incidenta stopului cardiac peranestezic 0,4 – 2,6 / 1000 proceduri (3)

Timpul de reactie ptr a implementa o modificare de atitudine care sa duca la injumatatirea evenimentelor ca stop cardiac sau a mortalitatii , la un stop cardiac/ 2000 anestezii sau o moarte la 20 000 anestezii , ar dura 4- respectiv 80 ani intr-o institutie unde sunt 20 000 anestezii / an (4)

1. Warden JC, Borton CL, Horan BF. Mortality associated with anaesthesia in New South Wales, 1984–1990. Med J Aust 1994;161:585–93.2. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesiarelated deaths during obstetric delivery in the United States, 1979–1990. Anesthesiology 1997;86:277–84.3.Cohen MM, Duncan PG, Pope WD, et al. The Canadian four-centre study of anaesthetic outcomes: II. Can outcomes be used to assess the quality of anaesthesia care? Can J

Anaesth 1992;39(5 Pt 1):430–9.4. Boelle PY, Garnerin P, Valleron AJ. A sequential procedure to test the progressive decrease of rare adverse events. ComputBiol Med 1996;26:513–23.

Examenul preanestezic (IV)F. Stabilirea riscului anestezico-chirurgical SCOR ASA(American Society of Anesthesiology)

ASA Definitie Mortalitate asociata

I Pacient sanatos fara probleme medicale

0,1%

II Boala sistemica usoara 0,2%

III Boala sistemica severa dar fara incapacitarea pacientului

1,8%

IV Boala sistemica severa care incapaciteaza pacientul

7,8%

V Muribund care se presupune ca nu va supravietui 24 indiferent de interventia chirurgicala

9,1%

VI Donatorul de organe

*E –urgenţă - se adaugă la fiecare din clasele ASA dacă este cazul

Stabilirea momentului optim al interventiei

• URGENTA • Vital;• Neoplazie.

• Stabilizarea bolii asociate• !!! Infectii

Alegerea strategiei anestezice

• AG / ALR • ! Preferinta pacientului• Explicarea sumara a strategiei si a riscului

Aparatul de anestezie

Monitorizarea 1• observarea atentă a funcţiilor vitale prin evaluare

periodică sau continuă.• interrelaţiile complexe care există între

anestezist, bolnav şi echipamentul folosit ("eternal triangle")– urmărirea funcţionării adecvate a aparaturii de

anestezie;– urmărirea efectelor drogurilor anestezice şi a

profunzimii anesteziei;– urmărirea şi controlul funcţiilor vitale;– asigurarea îngrijirii pre-, intra- şi postoperatorii a

bolnavului.

Monitorizarea 2Monitorizare standard*: – simpla– fara riscuri – pt screening– costuri mici – creste siguranta actului

medical

Monitorizare avansata: “management monitoring”

– pt pacientul la risc sau chirurgie la risc

– indicatii specifice– cu evaluarea

risc/beneficiu – trebuie sa duca la

imbunatatirea prognosticului

– in general scump

*parametrii obligatorii de urmarit (monitorizat) în scopul asigurării securităţii bolnavului în funcţie de tehnica anestezică folosită

Monitorizarea standard• Monitorizarea Ecg• Pulsoximetria• TA non-invaziva• Capnografia• Temperatura• Diureza

Monitorizarea standardanestezia generală

• supravegherea clinică continua de către anestezist• frecvenţa respiratorie • pulsul- pulsoximetria SpO2• electrocardiograma• presiunea arterială noninvazivă• concentraţia CO2 la sfârşitul expirului • concentraţia inspiratorie a oxigenului FiO2• temperaturia (centrală şi periferică)

Monitorizarea standardanestezia regională

• supravegherea clinică continua de către anestezist • frecvenţa respiratorie• pulsul- pulsoximetria SpO2• presiunea arterială noninvazivă• electrocardiograma

Monitorizarea avansata

• presiunea arterială invazivă • presiunea venoasă centrală;• presiunea în artera pulmonară şi în artera pulmonară blocată (presiunea capilară

pulmonară);• măsurarea saturaţiei în oxigen a sângelui venos amestecat• concentraţia oxigenului, concentraţia protoxidului de azot şi concentraţia

anestezicelor volatile în amestecul de gaz inspirat şi în amestecul de gaz expirat;• determinarea intermitentă sau continuă a gazelor sanguine arteriale (PaO2, PaCO2)• măsurarea debitului cardiac

– invaziv-cateterului Swan-Ganz prin metoda termodiluţiei– noninvaziv-ecografiei transesofagiene, a impedanţei toracice– minim invaziv- PICCO, VIGILEO– Monitorizarea relaxarii musculare (TOF)

• urmărirea electroencefalogramei, a potenţialelor evocate, a indicelui bispectral• urmărirea presiunii intracraniene etc.

Anestezia generala

ETAPE0. +/_ premedicatie1. Inductia2. Mentinerea3. Trezirea

PremedicatiaScop : anxioliza

BENZODIAZEPINE :• Anxioliza• Amnezie• Hipnoza

+/- antiemetice+/- antisecretorii

INDUCTIA• realizarea somnului anestezic

– inhalatorie– intravenoasa

• hipnoza, amnezie• +/- intubatie oro-traheala (IOT)

Inductia inhalatorie

Inductia intravenoasa• Hipnotic = realizarea somnului anestezic

benzodiazepine barbituricepropofol etomidat ketamina

Daca AG este cu IOT, se pot asocia:+/_morfinic- protectie impotriva reactiei simpatice

la laringoscopie+/_ Curara nedepolarizanta/ depolarizanta

Intubatia oro-traheala (IOT)

Materiale ptr intubatie • Balon ruben + masca faciala • Laringoscop cu lame diverse• Sonde diverse• Mandren/ bujii etc• Masti laringiene 3 & 4 • Set de punctie cricotiroidiana canula14 gauge si

sistem de insuflatie jet • Sistem functional de aspiratie • Un asistent antrenat

• Preoxigenare• Abord venos

• Toate materialele / aparatele pregatite si verificate

Laringoscopul

Sonda IOT cu / fara balonas

Masca laringiana

Pozitionarea corecta a anestezistului, a pacientului, si a asistentei ptr IOT

Alinierea axelor!!!• perna Popitz =flexie

cervicala si usoara extensie atlanto-occipitala. Flexia aliniaza axul farige- laringe. Extensia mai mare a capului =adevarata “sniffing position.“

Aspect normal al glotei la adult

Scala Cormack-Lehane la laringoscopie

• grad 1 : tot laringele visibil

• grad 2 : glota partial visibila

• grad 3 :

• grad 4 :

Hipnoza, amnezia• Intravenos

benzodiazepine barbituricepropofol etomidat ketamina

• Inhalator: • Gaze anestezice-protoxid de azot• Anestezice halogenate (halotan, enfluran,

isofluran, desfluran, sevofluran)

MENTINEREA• Perioada cuprinsă între faza de anestezie

chirurgicală necesară efectuării actului operator şi trezire

• Tehnicile anestezice: – monoanesteziile - inhalatorii sau intravenoase – anesteziile combinate - pe pivot volatil,

intravenoase totale

Medicatia folosita in AG• Droguri administrate pe cale inhalatorie:

• Gazoase : protoxid de azot;• Volatile : halotan, izofluran, sevofluran, desfluran

• Droguri administrate pe cale intravenoasa:• Hipnotice : tiopental, midazolam, propofol,

ketamina, etomidat;• Opioide : fentanyl, remifentanyl, sufentanyl• Relaxante musculare:

– Curare depolarizante : succinilcolina;– Curare nedepolarizante : atracurium, pancuronium,

vecuronium, mivacurium, rocuronium, cisatracurium

Hipnoza, amnezia

• Trebuie mentinuta pe tot parcursul interventiei/ anesteziei

• Intravenos

• Inhalator

Analgetice• Scaderea sau inhibarea senzatiei

dureroase• Clase:

– Opioide (analgetice majore sau morfinice)• Opioizi = derivati de opiu• Prototip = morfina – Morpheus=zeul viselor• Actioneaza pe receptorii endorfinici

– Non-opioide• salicilati• NSAIDs (antiinflamatori non-steroidiene)• paracetamol• adjuvanti

Papaver somniferum

In bratele lui Morpheus

Actiunea substantelor opioide• Analgezie• Depresie respiratorie• Constipatie• Retentie urinara• Supresia tusei• Greata• Euforie/disforie• Sedare• Mioza pre si postsarcinii (atentie la hipotensiune)• Cresterea presiunii intracraniene (secundar cresterii CO2)

Desi mentionata pentru prima data in 1912 de catre Läwen in Germany, extractul purificat de curara a fost introdus in practica anestezica in 1941 by H.R Griffith pentru a permite absenta reactiei la durere in cazul anesteziei superficiale blocand contractia musculara reflexa. Curara era utilizata ca otrava a varfului de sageata inca din secolul XVI de catre indienii din america de Sud pentru a-si imobiliza prada la vanatoare. Principalul ingredient activ era tubocurarine – prototipul substantei blocante neuromusculare

Relaxante musculare = curare

Relaxantele musculare• Actioneaza la nivelul jonctiunii neuromusculare;

interfera cu transmisia la nivelul placii neuro-motorii actionand post-sinaptic

• depolarizante: – succinilcolina

• nedepolarizante: – D-tubocurara, – galamina, – pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium,

atracurium, cisatracurium

Relaxante musculare = curare

• depolarizante: succinilcolina• nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,

pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.

• depolarizante: succinilcolina• nedepolarizante: D-tubocurara, galamina,

pancuronium, vecuronium, rocuronium, mivacurium, atracurium.

Monitorizarea functiei neuro-musculare

• Modele de stimulare

• Single Impulse or Twitch (ST)• Train of Four (TOF)• Tetanus• Double Burst Simulation (DBS)• Post Tetantic Count (PTC)

TREZIREA• Perioada de revenire de la starea de somn

anestezic la starea de conştientă cu revenirea reflexelor vitale de protecţie

• Antagonizare droguri utilizate;• Metabolizare si eliminare spontana.

Anestezia loco-regonala

– Eliminarea senzatiei dureroase dintr-o anumita regiune a corpului fara pierderea starii de constienta

Substante anestezice locale (I)

• Prima substanţă din categoria analgeticelor anestezice locale a fost cocaina, descrisă de Köller şi utilizată de Corning după injectarea accidentală a acesteia în LCR

• Esteri : procaina, cocaina, clorprocaina, tetracaina, cincocaina;

• Amide : lidocaina, mepivacaina, bupicacaina, etidocaina, ropivacaina, prilocaina

• Tipul de legătură (amidă sau ester) determină şi efectele secundare, precum şi calea de metabolizare.

Substante anestezice locale (II)

Mecanism de acţiune:• în funcţie de gradul de liposolubilitate substanţa

pătrunde în celula nervoasă, se leagă de receptorii proteici din interiorul membranei celulare şi aflaţi în imediata vecinătate a porului de sodiu, blochează porul de sodiu şi nu mai permit depolarizarea membranei, blocând astfel transmisia impulsului nociceptiv;

• liposolubilitatea determină potenta substanţei;• legarea de proteine determină durata de acţiune;• pKa determină viteza de instalare a blocajului neural

Substante anestezice locale (III)Efectele secundare şi toxicitatea anestezicelor locale:

• Precauţii de administrare la bolnavii cardiaci (debit cardiac scăzut), renali, cu insuficienţă hepatică sau cu scăderea colinesterazei plasmatice (nou-născuţi, gravide) = hipotensiune

• Substanţele tip ester - reacţii de tip alergic până la soc anafilactic;

• Toxicitatea locală este redusă, datorându-se mai ales injectării accidentale de substanţă în spaţiul subarahnoidian sau volumelor /concentraţiilor crescute de anestezic local utilizate;

• Toxicitatea sistemică este cea mai importantă, manifestările fiind la nivel nervos central şi cardiovascular.

Etapele anesteziei loco-regonale

1. bloc simpatic cu vasodilatatie periferică şi creşterea temperaturii cutanate;

2. pierderea sensibilităţii termice şi dureroase;

3. pierderea proprioceptiei;4. pierderea sensibilităţii la atingere şi

apărare;5. bloc motor.

Tehnici de anestezie loco-regionala

• Anestezia regională prin infiltraţie• Anestezia de contact• Blocajul de nerv periferic• Blocajul de plex nervos• Anestezia regională intravenoasă• Blocajele regionale centrale

• anestezia subarahnoidiană = rahianestezia• anestezia epidurală = peridurală

Anestezia prin infiltraţie

• inflitrarea tegumentului şi a ţesutului celular subcutanat în zona viitoarei incizii, afectând etapa de recepţie a stimulului nociceptiv.

• Îndicaţiile sunt limitate la mici intervenţii chirurgicale.

• Importantă este cunoasterea dozei maxime anestezice pentru fiecare substanţă utilizată.

Anestezia de contact • exclusiv la nivelul mucoaselor• cu substanţe aplicate pe acestea sub

formă de gel, spray sau soluţii, afectând tot etapa de recepţie a stimului nociceptiv

• Indicaţiile sunt în oftalmologie, stomatologie, sau ca adjuvant pentru efectuarea unor manevre (intubaţie vigilă, sondare vezicală, gastrică etc.)

Anestezia regională intravenoasă

• administrarea pe cale intravenoasă a substanţei anestezice locale după ce în prealabil s-a pus un garou pneumatic la nivelul bratului.

• Permite aceleasi tipuri de interventii ca prin blocajul de plex brahial, dar sunt frecvente complicaţiile toxice datorate dozei crescute de anestezic local injectate intravenos.

Blocajul de nerv periferic • Infiltrarea la nivelul proiecţiei cutanate a

nervului de blocat după prealabila infiltraţie a tegumentului la nivelul locului de puncţie.

• Mecanismul de actiune este de blocare la nivelul transmisiei.

• Se utilizează pentru nervii intercostali, ulnar, median, radial, musculocutan, ilioinghinal-iliohipogastric, femurocutantat lateral, femural, obturator, sciatic, peronier profund, peronier superficial, safen, tibial posterior, crural, penian.

Blocajul de plex nervos • -blocajul de plex cervical pentru intervenţii la

nivelul capului şi gâtului;• - blocajul de plex brahial ce anesteziază

membrul superior cu excepţia tegumentului umărului şi părtii mediale a bratului, indicat pentru intervenţii ortopedice sau de chirurgie plastică;

• - blocajul de plex lombar şi de plex sacrat pentru anestezia membrului inferior indicată mai ales pentru interventii ortopedice.

Blocajele regionale centrale

• Anestezia subarahnoidiană = rahianestezia • Anestezia epidurală = peridurală

Anestezia subarahnoidiană• Se realizează prin injectarea în spatiul

subarahnoidian (dintre arahnoidă şi piamater) unde există lichid cefalorahidian (L.C.R)., a substantei anestezice locale prin intermediul unui ac fin prevăzut cu un mandren.

Rahianestezia

Anestezia epidurală = peridurală

• Se realizează prin injectarea substantei anestezice în spatiul epidural - spaţiu virtual aflat între ligamentul galben şi duramater

Anestezia epidurală = peridurală

Perioada postoperatorie• Până în postoperator bolnavul va fi însoţit de medicul

anestezist care va supraveghea funcţiile vitale, liniile venoase şi starea clinica a acestuia

• Monitorizare postoperatorie:– TA– ECG in 2 derivatii (DII si V5)– SpO2

– Diureza– Drenaje

Etapa postoperatorie

Tendinţa actuală în anestezie• asigurarea anesteziei adecvate • siguranţa pacientului• farmacoeconomie• medicina bazatǎ pe dovezi • VALUE-BASED ANESTHESIA• MEDICINA PERIOPERATORIE