CUIDADO DE ENFERMERíA ANTE LAPÉRDIDA MATERNA Y … · ANTE LAPÉRDIDA MATERNA Y PERINATAL LilianaVillarraga* RESUMEN ... cuidado, enfermería, muerte materna perinatal. ABSTRACT

CUIDADO DE ENFERMERíAANTE LA PÉRDI DA MATERNA

Y PERINATAL

Liliana Villarraga*

RESUMENLamuerte y el cuidado de enfermería al niño, a la madre, al padre y a la pareja son situacionestan dolorosas que merecen el cuidado de enfermería basado en el apoyo y la ayuda¡ para el en-frentamiento y la situación crítica: incluye información, compañía, acogimiento, sensibilidadespecial y comunicación de apoyo para el niño o niña que ha perdido a la madre, mode-lamiento de cuidado al padre o familiar cercano al Recién Nacido, se contempla el valor delvínculo y el apego esencial para la vida futura del niño o niña. Lamuerte del Recién Nacido y elsignificado que este hecho tiene para la pareja y la protección que la enfermera debe brindar ala relación de pareja¡ que se brinda también, cuando el recién nacido tiene una mala formacióno ha nacido con bajo peso.

Palabras claves: cuidado, enfermería, muerte materna perinatal.

ABSTRACTThis situations are so painful that they deserve nursing care based on support and help¡ for be-ing able to confront it and support the critical situation: it includes informations, To keep themcompany special sensibility and how to help the child who has lost his/her mother, the nursebehavior as a model for the father or relative closest to the newborn and it explains to thevalve that the link has as a support for the child . future the newborn death and its significancefor the parents and the proteccion the nurse must offer to the couple relationship¡ also whenthe newborn has a malformation or he/she has bornt with Iightweight.

Keywords: Nursing Care, Died Mother Fater and the couple.

Profesora asociada, Universidad Nacional de Colom-bia, Facultad de Enfermería, Magíster en psiquiatría ysalud mental.

damente dramáticas como son: La pérdida dela madre para un neonato ysu familia, la pérdi-da de un neo nato para la madre, el padre y lapresencia de un recién nacido con malforma-ción o bajo peso y la relación futura de la pare-ja en cualquiera de los casos.

En el presente escrito trataré cuatro puntosfundamentales, según mi modo de en-tender, para estas situaciones tan profun-

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Abordaré entonces para cada situación: Elproceso del duelo por la pérdida, la impor-tancia, para el personal de enfermería, y elcompromiso de este profesional en la com-prensión y el cuidado en estas dinámicas.

Significado de la pérdida materna

Podemos acercarnos al significado de pérdi-da si conocemos con claridad qué es lo quese pierde (en la situación de relación).

Bowlby -Klaus Kennell y Caplan, entre otrosautores, interesados en el comienzo de la in-teracción madre-niño describen el modocomo la madre "inmediatamente despuésdel nacimiento del niño o niña, lo alza y co-mienza a acariciarle la cara con la yema delos dedos, ante esto el bebé se tranquiliza.Ella continua tocándole la cabeza y el cuer-po con la palma de la mano y al cabo de 5 a6minutos, siente el deseo de acercarlo a su pe-cho. El bebé responde con una succión pro-longada del pezón, "inmediatamente despuésdel parto", señalan las "madres, parecieron al-canzar un estado de éxtasis" (1).

La acogida que brinda la madre al neonato,es lo que permitirá, después del trauma delnacimiento, estar "alerta" como dice T.B.Brazelton, atento(a) y observador(a) yaban-donado a recibir el regazo, y por supuesto,un mundo seguro que lo acoge.

F. Doltó menciona al respecto que esedeseomaterno y paterno de acoger al hijo, es el te-rritorio en el cual se inicia el "deseo de vivir"de conocer y de proyectarse. Rascovsky se-ñala, que el deseo inconsciente del padre yla madre aseguran el surgimiento del Yo esdecir, el crecimiento a la interacción con elmundo y la realidad.

La ausencia materna para el recién nacido,significa el abandono, no contar con unabase segura, no encontrar ritmo ni sincroníacon el mundo donde acaba de llegar, encon-trarse suspendido en el vacío. Un territoriovacío solo puede despertar una dolorosa an..

siedad, reacción habitual ante la ausencia opérdida; Melanie Klein señala el entorpeci-miento del desarrollo psíquico por el blo-queo que hacen los bebés, ante el duelo porpérdida manifestado también, por Bowlby yRobertson, quienes observaron, que ante laseparación temporal: el recién nacido pro-testa, desesperadamente, pierde interés y sedesapega. También señala Bowlby (2), queel bebé no recibe atención e información so-bre lo ocurrido y no tiene quien sesol idaricecon él y lo ayude aadaptarse gradualmente ala pérdida, al anhelo de su progenitor perdi-do, a su ira y a su pena.

El bebé presenta su conducta de desapegoante personas que lo rodean: Si el bebé estáseriamente dañado -dice Bowlby (3) el bebé"no muestra señales de buscar alivio". Laconducta y desarrollo del apego puede que-dar "incapacitada temporal o permanente-mente de ser activado y con él, la ampliagama de sentim ientos y deseos que lo acom-pañan, puede quedar incapacitada de serdespertada". Si recordamos que la conductade apego es el sustento interior y exteriorafectivo de las personas que les perm iten,más tarde amar y experimentar el hecho deser amados; existe un alto riesgo en el niñodesapegado, de desarrollo de patología porrepresión, proceso clave en toda forma dedefensa, denominado por autores como:Bowlby: "Exclusión de defensa", Freud: "Re-presión" Spiegel, "Exclusión Defensiva",Winnicott "falso sí - mismo".

La información afectiva queda bloqueada ylo que queda excluido son las señales quesurgenen el interiory el exterior de la persona.

La investigación sobre esta pérdida tempra-na nos lleva a comprender que aumenta enel pequeño o pequeña el riesgo de vulnera-bilidad a vivir experiencias adversas, o pro-curar el riesgo para otros, debido a su fractu-ra psíquica temprana, de estructura de supersonalidad, Ej.: puede llegar este pequeñoo pequeña niña a ser padre o madre maltra-tador o maltratadora o abandonador o aban-

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donadora parcial o total de sus hijos (no hagozado de historia, modeladora afectiva.

Cuando no existe la experiencia de una ma-dre sustituta, sensible, cálida y de apoyooportuno para el bebé que ha sufrido la pér-dida de lamadre, podemos observar un bebécorporalmente sano, psicológicamente indi-ferente, con acceso de llanto desesperado ypermanente, falta de vitalidad de la piel, mi-rada ansiosa o ausente y opaca, pérdida depeso, cortos períodos de sueño tranquilo einactividad.

Cuando la madre muere; el apoyo, la pre-sencia y la interacción con el neonato de par-te del padre, permite que aquel lo perciba yviva en su totalidad como una presenciaafectiva con el acogimiento que él le brindala capacidad para ofrecer la libre expresiónde ira y dolor, así como también percibe larabia y resentimiento del padre hacia élcomo "pequeño causante de la muerte de lamadre".

Infortunadamente al padre le afecta la sepa-ración de la madre y vive el duelo por pérdidacon los sentimientos y mecanismos de incre-dulidad, negación, ira, dolory resentimientohacia el hijo, al cual proyecta la culpa, por lamuerte de la compañera".

Cuidado de enfermeríaante la pérdida materna

Enfermeras y personal de salud también-nosafectamos ante la pérdida materna, percibi-mosel daño profundo para un ReciénNacido.

Si recordamos el contacto que ofrece la ma-dre y la necesidad del neonato, lo mejor esapoyarlo como merece, explicarle que lamadre no lo acompañará; le ofrecemos con-tacto cariñoso de acogida y comprensión, ytan pronto como seaposible buscamos al pa-dre quien sería el mejor apoyo para el bebéfacilitando el apego inmediato padre-hijo;brindar a las dos personas padre-neonato elrespeto, compañía y apoyo silencioso para

abordar la primera etapa de confusión nego-ciación, ira y dolor. El padre merece saberque el neonato ha perdido en forma muy do-lorosa ese primer encuentro y que de él de-pende el futuro emocional del niño o niña.

Encontrar en la familia y las personas signifi-cativas el apoyo que le permitan al padreabandonarse en su dolor y simultáneamenteasumir la responsabilidad del niño. Pedir ala familia que no priven al neonato de la aco-gida paterna, para facilitar la disminucióndel posible resentimiento hacia el recién na-cido y ser atentos observadores: a quién eli-ge, el padre, como madre sustituta para aco-ger al recién nacido.

Si la madre era sola o sin apoyo paterno, aldesaparecer, es importante encontrar rápida-mente la familia de la madre o familiar cerca-no para que acojan rápidamente al neonato.Recordamos que el encuentro, lo más tem-prano posible, del adulto con el recién nacido,facilita el desarrollo del vínculo del apego.

Es preciso informar a las personas encarga-das del neonato que ha perdido la madre,que el síndrome de desapego puede apare-cer si el neonato no percibe: el contacto cor-poral, visual y la sincronía que necesita parasentirse seguro en el medio al que ha llega-do. A través del cuidado, alimentación, sue-ño y sentimiento de quienes lo rodean puedeel neonato cimentar su deseo de vivir.

Modelar el cuidado frente al adulto acoge-dor del recién nacido, brinda la confianzanecesaria para que niño o niña pueda salir lomás temprano posible de la institución y seacentro de una familia que lo acoge.

Significado de la pérdida neonatal

Los hijos nacen de parejas que se unen porque en algún momento por una corta o largaexperiencia saben que se aman y puede per-durar el amor y es del amor y del deseo quese engendra un hijo.

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Un hijo es el deseo que se ha encarnado ydurante días semanas y meses, la mujer solay la pareja viven diferentes cambios y secon-mociona la vida y la relación, para emergerdel cuerpo, un hijo: sorpresa, añorado, soña-do, o planeado.

Para las parejas y la mujer, desde el vientre elSERen gestación, es un ser humano comple-to y total que brinda cercanía corporal, tienemovimiento, se manifiesta, responde y sesueña con la identidad de niño o de niña yambos padres se interrogan sobre su capaci-dad para acoger a ese recién nacido, distinto,único, producto de un acto de unión con fruto.

El ambiente familiar se conmociona, se pre-para y cambia para acoger al neonato quiencomo persona ya tiene un nombre, ocupa unespacio, nacerá en un tiempo determinado ysu presencia conmoverá a la madre- al padreya los hermanos, también a la familia cerca-na y extensa.

Kennell-Klaus (4)- Lindderman - Parkes yCaplan, entre otros estudiosos del significa-do de una pérdida neonatal, para la madre, elpadre, los hermanitos y el personal de salud,señalan: "Después de la muerte de un neo-nato sobreviene un período de intensas reac-ciones de duelo que duran de 4 a 6 meses"(cuando existe intervención oportuna). Elduelo sobreviene por el estrecho vínculoafectivo con el hijo esperado. Deutsch sugie-re que "El pesar por la pérdida de un neonatoconstituye la frustración de una fantasía muyanhelada" la secuencia de acontecimientoses de todas maneras similar que cuandomuere un familiar íntimo de mayor edad.

Linderman, citado por Kennell y Klaus (5)observó que los signos clínicos de duelo agu-do en adultos exhiben una notable uniformi-dad:

- Sensaciones de malestar somático queaparecen en lapsos de 20-60 minutos.

- Sensación de opresión en la garganta defalta de aire y ahogo, necesidad de suspi-rar y llorar.

- Ligera sensación de irrealidad y

- Una sensación de confusión.

- Impresiones de distanciamiento emocio-nal, respecto a los demás.

Esfrecuente la aparición de tortuosos senti-mientos de culpa, de la madre-del padre oculparse el uno al otro. Frecuentemente sevivencia una desconcertante pérdida de cal i-dez en relación con los otros y a respondercon rabia e irritabilidad.

En los días posteriores se viven cambios ro-tundos: Búsqueda de soledad -sensación deincapacidad- pérdida de significado de locotidiano-sensación corporal lenta pesada ydeseo de permanecer inactivo, padecimien-to de insomnio e inapetencia.

Cinco reacciones señalan Kennell y Klauscomo patognomónicas de duelo:

1. Un malestar somático

2. Preocupación por la imagen del niño oniña

3. Culpa

4. Reacción hostil

5. Pérdida de las pautas de conducta usua-les

Citan Kennell y Klaus el resultado de un estu-dio de seguimiento de 24 madres que per-dieron a sus niños en los primeros 21 díasconsecutivos al nacimiento:

Los síntomas comunes fueron: Tristeza, ina-petencia, insomnio, preocupación con pen-samientossobre el niño, irritabilidad y pérdidade las pautas de comportamiento normales.

Lasprimeras horas, díasy semanasvivenciansensación de embotamiento y aturdimientodespués episodios de añoranza y desola-

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clan. Parkesal respecto añade "suele supo-nerse que el muerto esta presente y tiende apensar que vive e ideal iza su recuerdo" seña-la Parkes: "La intensidad de estos rasgosem-pieza a declinar después de 1 a 6 semanas yes mínima a los 6 meses. Aunque hasta va-rios años después pueden sobrevivir brevesperíodos de añoranza y depresión cuandosurge algo que recuerda la pérdida del hijo ohija.

Cuidado de enfermeríaante la pérdida neonatal

Estasituación también lesiona al personal desalud, con frecuencia el médico consideraque el personal de enfermería cuenta con su-ficiente tiempo y sensibilidad especial paraacompañar a la madre y al padre ante la pér-dida.

Los enfermeros contamos con la formaciónen el entendimiento de estasituación profun-damente dolorosa que es preciso afrontar.

Lamadre y el padre han tenido largos mesesde preparación para recibir un recién nacidocon quien se han construido expectativaspara los planes que elabora la familia, y no-sotros conocedores de las expectativas po-demos sentirnos con deseos de evadir, noafrontando esta responsabilidad (tambiéncomo seres humanos, tenemos nuestras pro-pias defensas).

Al responsabilizarnos brindamos una rela-ción cara a cara con la madre sola y/o la pare-ja; documentadoscon anterioridad, les infor-mamos y respondemos a su necesidad deaclaración y apoyamos en el momento de laconfusión, comprendemos la etapa de inten-so dolor psíquico, brindamos un espacioprotegido que favorezca la expresión. Lamadre y la pareja merecen estar alejados dellantos de recién nacidos, comunes en la sa-las de parto y alojamiento conjunto.

En nuestro CUIDADO, reconocemos la im-portancia de contacto Madre - Padre - Niño

después de la muerte, los apoyamos para very tocar el cuerpo del niño. Klaus y Kennell(6) al respecto manifiestan: "que en su expe-riencia el ver y tocar al niño después de lamuerte ayudan a conectar a la muerte comouna realidad" en sus diversas investigacio-nes, los autores citados mencionan: que "al-gunas de nuestras madres limpiaron y cam-biaron pañales al niño muerto, otras fueron ala margue, miraron detenidamente su niño asolas y lo alzaron en brazos", mencionanque "estas cosas causan disgusto a algunasenfermeras y médicos". En nuestro mediopodemos ser tachados como absurdos ycrueles. Citan también Klaus y Kennel que"muchas madres nos dijeron haber perdidoun niño en el pasado y que por muchos añoslamentaron no haber visto, tocado, alzadoen brazos o siquiera tener una fotografía deél, antes de que lo llevasen. Muchas no tu-vieron ninguna oportunidad así".

Los ritos funerarios deben ser vividos por losdos padres, su manifestación de dolor acom-pañado de las ceremonias religiosas son par-te fundamental para la aceptación de lamuerte, rodeados de familiares y amigos deapoyo, facilitan la expresión y manifestacióndel dolor y la pérdida.

Las palabras sentidas genuinamente por no-sotros, los enfermeros, o el silencio respetuo-so ante el dolor, son formas de apoyo, asícomo pequeños detalles hacia la familiacomo: permitir la reunión de sus miembrosy respetar la expresión de la tristeza como suacompañam iento.

Lasmadres, padres y familia sienten muy do-loroso el hecho de nuestro alejamiento o fal-ta de palabras o mostrar indiferencia. Estasactitudes lasdenominan como "frías e inhu-manas".

Los padres, producto de nuestra cultura,tienden a guardar su dolor, creen que al si-mular fortaleza apoyan así a la madre y evi-tan su llanto, creen que el esfuerzo de guar-dar una apariencia "tranquila" y de atender

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a quienes lo rodean, los alivia del dolor. Espreciso que nuestro cuidado como enferme-ros, faci lite la expresión de dolor y senti-mientos de cada uno de los miembros de lapareja con el fin de aceptar la pérdida y lossentimientos que afloran ante la muertecomo maneras necesarias para el enfrenta-m iento que faci litan el restablecim ientoemocional.

La pareja y la familia que los rodea merecenconocer anticipadamente: que una situaciónde pérdida de un hijo es muy dolorosa y quegradualmente en el tiempo se puede ir supe-rando no antes de 4 ó 6 meses.

Que el hijo nuestro es irremplazable, poresta razón su lugar no podrá ser ocupado porotro hijo ni por nadie y su nombre e identi-dad, que los padres habían construido alre-dedor del niño fallecido, también hadesapare-cido (este elemento es de suma importanciapara la salud mental posterior de la familia).Pues asignar a otro niño, el nombre del niñomuerto lo condenará a asumir experienciasdolorosas o a sentir que debe dejar de ladosu identidad para remplazar al muerto y ser-vir como instrumento de consuelo a los pa-dres y familiares.

Los enfermeros al cuidar a la pareja o madresola en el momento dramático, debemos evi-tar que les sean prescritos tranquilizantes,Kennel y Klauss (7), al respecto informan desus investigaciones sobre duelo; que los tran-quilizantes "tienden a empañar la reacciónde duelo de tal manera, que quizá no se de-sarrolle nunca, y los padres quedan sin haberresuelto su experiencia" (8).

También es preciso reconocer en nosotrosmismos y en otros, personal médico y de en-fermería que merecemos apoyo de los cole-gas y del grupo de perinatología cuandomueren los niños ya que también experi-mentamos sensaciones de duelo, frustracióne impotencia y también merecemos consue-lo y apoyo. (9).

Significado de la presenciade un recién nacido con malformacióno bajo peso, para los padres

Los padres en el período gestacional se anti-cipan con susmiedos, temores y manifiestanel temor a la integridad del niño o niña, yespreciso que los puedan verbal izar. Nuestrocuidado como enfermeros se puede antici-par, desde estaetapa; sin embargo los padresimaginan, sueñan y están a la expectativa deun niño integro, sano y de buen peso.

Estailusión "hijo esperado y soñado", mue-re ante el niño enfermo, mal formado o debajo peso y suscita en el padre y la madre lasensación de dolor, pérdida e incapacidadde engendrar hijos íntegros. Lasmujeres so-las y las parejas merecen vivir su duelo; conlas etapas de incredulidad, sensación de en-gaño, negación, ira, dolor, resentimiento yculpa hacia el niño, la institución clínicahospital, el personal y hacia la pareja. '

Cuidado de Enfermería a los padresdel niño (a) con malformacióno bajo peso

Elprincipal cuidado es la pronta vinculacióndel niño o niña a sus padres, así como infor-mación oportuna y verdadera, sobre el esta-do del recién nacido, favorecer la presenciade ambos padres en la Unidad Neonatal,permitirles mirar y tocar a sushijos y delegar-les cuidado que ellos pueden ofrecer al niñoo niña.

Evitar por todos los medios, la separaciónpues cuando ésta ocurre, así sea por pocosminutos, horas o días; el dolor e incertidum-bre de los padres les permite el desapego delniño o niña "fantasma" a quien lejos de que-rer apegarse les produce lástima, miedos ocu Ipa , por no saber como cu idarlo o apareceel temor a su muerte, y por esto creen que esmejor no apegarse.

Elcuidado al vínculo del apego temprano delos padres y cuidar al recién nacido frente a

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ellos sea cual sea su aspecto, gravedad o si-tuación, no solo facilita el deseo de vivir delrecién nacido, también desarrolla en los pa-dres el deseo de cuidar y aceptar la aparien-cia del niño o niña, así como verbal izar supreocupación de "como cuidar al hijo encasa".

Grave es la separación hospitalaria para lasalud mental del niño y la familia, especial-mente en la relación afectiva y los niveles deinteracción madre - hijo - padre, cuandoimpedimos la vinculación y el apego a los ni-ños recién nacidos, pues el lapso de separa-ción, rompe el período de sensibilizaciónhacia el desarrollo de los sentimientos: Ma-ternales, paternales y de familiaridad; peoraún si por la separación y falta de contacto,seestablece en la madre sola o pareja el mie-do a cuidar al hijo o el rechazo por la apa-riencia del niño o niña. Inconscientementeestos padres o madres solos (a quienes he-mos descuidado) someten al recién nacido, auna relación miedosa, desconfiada, insegu-ra, con rabia o cansancio añadiéndose al es-tado del pequeño una relación que le impidecumplir su deseo de vivir ya la pareja su de-seo de continuar, por esto observamos queluego de la angustia y temor por el estado delRecién Nacido, en forma temprana o al poco

tiempo las parejas a quienes les ha faltadocuidado, apoyo y ayuda, para tolerar su frus-tración terminan separándose y cuando nó,convierten al hijo en el centro de sus difi-cu Itades y rechazo o los uti Iizan para chan-tajearse.

El niño o niña absolutamente perceptivos deestasdificultades de relación, deciden en sudeseo de comprender el conflicto, asumirseculpables y anularse en su propio desarrollo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BOWLBY Jhon, Una base segura - Aplicacio-nes clínicas de una teoría del apego. Paidós,Buenos Aires, 1989, págs. 18-19.

2, 3. BOWLBY Jhon, págs. 46, 48, 49.

4. KLAUS y KENNELL, La relación madre-hijo,Panamericana, Buenos Aires, págs. 188-211.

5. KLAUS y KENNELL, pág. 190.

6. KLAUS y KENNELL, págs. 207-2011.

7, 8.KLAUS y KENNELL, págs. 208-209.

9. VILLARRAGA Liliana, "Apoyo significado tras-cendente en el cuidado de enfermería",Perspectivas del cuidado, Facultad de enfer-mería, Universidad Nacional de Colombia.