Criocirugía en Ca próstata localizado. 2014 · enfermedad y del nivel del antígeno específico de próstata (AEP).2, 3, 5, 7 ... resección transuretral de la próstata en ...

CRIOCIRUGIA EN EL TRATAMIENTO PRIMARIO DE PACIENTES CON

CARCINOMA DE PRÓSTATA LOCALIZADO EVALUACIÓNDETECNOLOGÍAENSALUD–ABRILDE2014

Autores1: Arroyave Claudia Lucía, Arango Vélez Elkin Fernando, Zuleta John Jairo, Restrepo María Victoria, Lopera Antonio José, Zuluaga Héctor, Moreno Paula Andrea, Zapata Silvia. RESUMEN Introducción: el cáncer de próstata (CP) es el tumor maligno más frecuente en los hombres. La mayoría de estos se detectan cuando aun estan localizados y los tratamientos convencionales activos como la prostatectomía radical y la radioterapia, se acompañanan de efectos adversos serios como la impontencia sexual, la incontinencia urinaria y los daños rectales, por lo que se requieren nuevos tratamientos para estos pacientes. Objetivo: Evaluar la eficacia de la criocirugía (Ccx) vs. tratamiento convencional en pacientes con CP localizado. Metodología: Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas, meta-análisis, ensayos clínicos con asignación al azar (ECA) y evaluaciones de tecnologías en salud. La definición de desenlaces y las recomendaciones, se hicieron de acuerdo al GRADE. Las búsquedas se realizaron en Pubmed, Embase, CINHAL, Cochrane Library, Trip Database y otras bases de datos de evaluación de tecnologías. Resultados: Se incluyeron 3 ECA de baja a moderada calidad, 3 guías de práctica clínica, una revisión sistemática y una evaluación de tecnologías en salud. Al comparar la Ccx con radioterapia no se encontaron diferencias en: la mortalidad a 5 años y la incidencia de incontinencia urinaria; aumenta la frecuencia de disfunción eréctil y el dolor postquirúrgico gastrointestinal; reduce la incidencia de daño rectal, la recurrencia local de carcinoma de próstata, la percepción de calidad de vida relacionada con la salud en el dominio “función sexual” y el dolor posquirúrgico genitourinario. No se encontraron estudios que compararan la Ccx con otros tratamientos diferentes a la radioterapia. Conclusión y recomendación: Con una evidencia de baja a moderada calidad, no se recomienda utilizar la Ccx en los pacientes con CP localizado. (Recomendación débil) Palabras claves: cáncer de próstata, criocirugía, crioablación Keywords: prostate cancer, cryosurgery, cryoablation 1IntegrantesdelComitédeEvaluacióndeTecnologíasMédicasenSalud.HospitalPabloTobónUribe. Calle 78B No.69-240, Medellín, Colombia. Disponible en:http://www.hptu.org.co/hptu/es/nosotros/320-comite-de-evaluacion-de-tecnologias-medicas.Direccióndecontacto:[email protected]

INTRODUCCIÓN El cáncer de próstata (CP) es el trastorno maligno no cutaneo más frecuente en los hombres y la segunda causa de muerte por cáncer en ellos; en los países desarrollados, del total de los canceres que se detectan en los hombres, el 15% afectan la próstata, cifra que en países en desarrollo se reduce al 4%.1 Las frecuencias de detección de esta enfermedad varía ampliamente en el mundo, a nivel mundial se estima una incidencia de 33 casos/100000 habitantes hombres, en China es de 1,6 casos/100000 habitantes, y en los Estados Unidos es de casi 120 casos/100000 habitantes.1-

4 La mortalidad global por esta neoplasia, se estima en 7/100000 hombres y la superviviencia a 5 años es del 85% en los paises asiáticos; en paises como China y Tailandia la supervivencia varía entre el 30 y el 40%; dentro de los factores pronósticos más importantes se encuentran el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico (en Japón la supervivencia a 5 años fue del 100% para pacientes con enfermedad localizada, del 87% para quienes tuvieron compromiso regional y del 40% cuendo existieron metástasis), tener una mayor edad, la herencia familiar (la afectación de un familiar en primer grado de consanguinidad duplica el riesgo y si lo estan dos o más, dicho riesgo se multiplica por 5 a 11 veces) y el origen étnico.1, 4 El CP es más frecuente después de la quinta década de la vida y en muchos casos no produce síntomas. En Estados Unidos el 90% de las personas con CP son mayores de 60 años, con una edad promedio para su diagnóstico de 68 años y de muerte por esta causa de 80 años;2, 3, 5 en dos terceras partes de quienes padecen esta enfermedad, su crecimiento lento y a un porcentaje alto se les detecta en una fase no metastásica.2, 6

La clasificación histopatológica del CP se da en 4 grupos mutuamente excluyentes, así: enfermedad confinada al órgano, extensión extracapsular, invasión vesícula seminal y metástasis a nodos linfáticos.5 Actualmente el tratamiento para los pacientes con CP localizado se basa en el seguimiento activo, resección quirúrgica, radioterapia y terapia con bomba de protones (radiación externa), con frecuencias de éxito cercanas al 95%; en los últimos años aparecieron otras posibles estrategias de intervención como son la quiomioterapia, la terapia hormonal, la criocirugía (Ccx) y el ultrasonido dirigido de alta intensidad, las cuales se utilizan de acuerdo a las condiciones clínicas de cada persona, el estado de progresión de la enfermedad y del nivel del antígeno específico de próstata (AEP).2, 3, 5, 7 Cualquiera de estos tratamientos se acompaña de efectos secundarios importantes, por lo que al escoger uno de ellos se deben balancear los beneficios vs. los posibles efectos adversos.2 En quienes tienen CP localizado de bajo riesgo y bien diferenciado, el seguimiento activo se acompaña de una supervivencia a 20 años que varía entre el 80-90%; asi mismo quienes tienen CP localizado y se someten a tratamiento con radioterapia, la supervivencia a 5 años varía entre el 71 y el 93%, y a 10 años es del 65 al 85%; aquellas personas con CP localizado de alto riesgo que son tratados con prostatectomía como monoterapia, la supervivencia sin progresión bioquímica de la enfermedad varía entre el 38 y el 51% a 10 años, y la mortalidad a 5, 10 y 15 años es del 5%, 10% y 21%, respectivamente.1 De otro lado, la disfunción eréctil se presenta en el

40% de los pacientes en un período de 3 a 5 años postratamiento.1 Actualmente, persisten controversias sobre cual es el tratamiento óptimo para personas con CP localizado y luego de recaídas, por lo que se requiere evaluar la Ccx en el manejo de estos pacientes. El CP localizado se clasifica en bajo riesgo (AEP <10 ng/ml, puntaje de Gleason <7 y cT1c–cT2a), riesgo intermedio (AEP 10,1 ng/ml, puntaje de Gleason 7 y cT2b–c) y alto riesgo; el alto riesgo, el cual lo tienen menos del 15% de los pacienes con diagnóstico “de novo”, se define por las siguientes características: AEP >20 ng/ml, puntaje de Gleason entre 8-10 o estado clínico mayor o igual a T2C.1, 3 El puntaje de Gleason, permite una clasificación del CP de acuerdo a los hallazgos histológicos en el tejido resecado asi: <6 tumor bien diferenciado; 6 moderadamente diferenciado, y 8-10 pobremente diferenciado.8 Con base en lo anterior, se hace necesario responder las siguientes preguntas: En el tratamiento de los pacientes con CP localizado, el uso de Ccx vs. tratamiento convencional (prostatectomía, radioterapia, seguimiento activo): 1. ¿Disminuye la mortalidad total y

por CP?

2. ¿Reduce la progresión del CP (local y metástasis)?

3. ¿Reduce la incidencia de

complicaciones asociadas al tratamiento (disfunción érectil, incontinencia urinaria, daño rectal, sangrado mayor, muerte temprana)?

4. ¿Aminora las frecuencia de recurrencia del CP (anatómico y químico)?

5. ¿Mejora la percepción de CVRS? 6. ¿Disminuye el tiempo de

hospitalización? 7. ¿Acorta la duración del

procedimiento? 8. ¿Reduce el dolor posquirúrgico? METODOLOGÍA

Se tuvieron en cuenta revisiones sistemáticas y meta-análisis de estudios clínicos controlados con asignación aleatoria (ECA), evaluaciones de tecnologías, guías de práctica clínica y ECA que incluyeran pacientes con CP localizado y compararan la aparición de los desenlaces críticos e importantes con el tratamiento convencional con prostatectomía, radioterapia o seguimiento activo. La definición de desenlaces se realizó por consenso entre los expertos en el tema y los investigadores, con base en la recomendación del grupo GRADE1. Desenlaces críticos: 1). Mortalidad (total y específica por CP); 2). Progresión de la enfermedad (local y metastásica); 3). Incidencia complicaciones asociadas al tratamiento; 4). Recurrencia del CP; 5). CVRS. Desenlaces importantes: 1). Tiempo de hospitalización; 2). Duración del procedimiento; y 3). Dolor posquirúrgico. Las búsquedas se realizaron en: PubMed, Embase, CINHAL, Cochrane Library, Trip Database, INAHTA, HTAi, EUnetHTA, CADTH, Health Technology Assessment, University of Otago (New Zaland), INAHTA-OSTEBA, SIGN, CRD, NGC, NHMRC,

NZGG, NICE, ICSI y Clinical Trials. Además, se hizo búsqueda manual. Las palabras clave fueron: “prostate cancer” OR “prostate” OR “cancer” AND “cryosurgery” OR “cryosurgery prostate” OR “cryoablation” OR “cryoablation prostate” OR “prostate cryoablation” RESULTADOS Se incluyeron 3 ECA, 3 guías de práctica clínica, 1 revisión sistemática y una evaluación de tecnologías.

Donnelly et al9 (2010) en un ECA de no inferioridad que realizaron entre 1997 y 2003, compararon radioterapia vs. Ccx en pacientes con CP clínicamente localizado. Incluyeron pacientes con CP confirmado histológicamente, con clasificación T2 o T3, sin metástasis, AEP < 20 ng/ml y un volumen glandular < 60 cm3; excluyeron a quienes: tuvieron un tumor clínicamente voluminoso T3, recibieron radioterapia pélvica, fueron tratados con terapia hormonal antiandrogénica en cualquier momento de la vida o se sometieron a resección transuretral de la próstata en los tres meses previos. Todos los pacientes recibieron terapia antiandrogénica con hormona liberadora de la hormona luteinizante; quienes se sometieron a Ccx, los trataron con una tecnología de tercera generación. El seguimiento de los pacientes lo realizaron cada 6 meses por tres años, con medición del AEP, tacto rectal y calidad de vida (CV); luego de los primeros tres años, las mediciones las realizaron cada año. A todos los pacientes, les realizaron biopsia (10 muestras) a los 36 meses postratamiento. El desenlace primario fue la falla a los 36 meses luego de la asignación al azar. La falla la definieron de acuerdo uno de las siguientes características:

falla bioquímica (incremento dos veces consecutivas en el AEP con valores > 1 ng/ml), evidencia radiológica de enfermedad o la iniciación de otro tratamiento para el CP. Los desenlaces secundarios fueron: supervivencia total, supervivencia específica y la prevalencia de biopsias positivas a los 36 meses postratamiento. Los pacientes fueron asignados al azar a radioterapia o Ccx, con estratificación de acuerdo a la clasificación por biopsia del tumor (bT2 vs. bT3), al puntaje de Gleason (2-4 vs. 5-7 vs. 8-10) y AEP (< 7,5 ng/ml vs. > 7,5 ng/ml). Planearon un análisis interino. El cálculo de la tamaño de la muestra fue de 206 pacientes por grupo para una potencia del 80%, la cual incrementaron a 240 participantes al prever pérdidas del 10 al 15%. Incluyeron 244 pacientes, los cuales se asignaron a dos grupos de intervención, cada uno con 122 personas. Del total de participantes, 13 no recibieron el tratamiento que se les asignó. No hicieron análisis por intención de tratamiento; al final analizaron 114 pacientes en el grupo de radioterapia y 117 en el grupo de Ccx. En lo referente al desenlace primario, la falla en el tratamiento (recaída bioquímica) a los 36 meses de seguimiento fue semejante en los grupos de intervención (radioterapia 23,7% vs. Ccx 23,9%). Los desenlaces secundarios, mostraron que la supervivencia total a 5 años, no difirió en forma importante entre los grupos en comparación (radioterapia 88,3% vs. Ccx 89,7%; p = 0.78), hallazgo que se asemeja al de la supervivencia específica a 5 años (radioterapia 96,4% vs. Ccx 96,1%). Las biopsias positivas a los 36 meses, fueron más frecuentes en quienes se sometieron a radioterapia (28,9%;

22/76) que en quienes recibieron Ccx (7,7%; 7/91), p = 0,0004; de los pacientes que ingresaron al estudio, solo al 72,2% de ellos los sometieron biopsia a los 36 meses, sin diferencias entre los grupos en las razones para ello. Los eventos adversos los evaluaron al final de las intervenciones y en cada visita de control. Encontraron, previo a someter a los pacientes a radioterapia o Ccx, 113 hombres que reportaron tener potencia sexual normal (57 en radioterapia y 56 Ccx); el 14% de quienes recibieron Ccx y el 66,7% de los que fueron tratados con radioterapia reconocieron que tuvieron erecciones espontaneas durante el período de seguimiento; diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). Quienes fueron sexualmente activos antes del tratamiento, a los 36 meses de seguimiento una proporción semejante de los grupos tuvo relaciones sexuales asistidas o no asistidas (Ccx 29,1% vs. radioterapia 29,9%). La incontinencia urinaria (21,5% vs. 12,3%), el dolor gastrointestinal (14,5% vs. 2,6%), el sangrado genitourinario (2,6% vs. 1,6%) fueron más frecuentes en los hombres que se trataron con Ccx. De otro lado, el dolor genitourinario (31,6% vs. 9,4%) y el sangrado gastrointestinal (28,1% vs. 7,7%), se presentaron en mayor proporción en los que fueron tratados con radioterapia. No se encontraron diferencias en la incidencia de retención urinaria (Ccx 22,2% vs. radioterapia 23,4%).

Robinson et al10 (2009) publicaron un ECA que tuvo como objetivo comparar el impacto del tratamiento con radioterapia vs Ccx, sobre la calidad de vida en pacientes con CP localizado. Incluyeron pacientes con CP confirmado histológicamente y con una clasificación por biopsia de T1 a T3, sin metástasis, AEP < 20 ng/ml y volumen

prostático < 60 ml; excluyeron a pacientes con un tumor T3 clínicamente voluminoso, quienes recibieron previamente irradiación pélvica o terapia hormonal de deprivación androgénica, o quienes se sometieron a resección de la próstata transuretral en los tres meses previos al ingreso al estudio. Todos los pacientes recibieron terapia hormonal con hormona liberadora de LH, tres meses previos al tratamiento con radioterapia o Ccx y durante 90 a 120 días post intervención. Quienes se sometieron a radioterapia, recibieron una dosis que varió de 68 a 73,5 Gy; el grupo que recibió Ccx, los intervinieron con un dispositivo de tercera generación. El seguimiento postratamiento se los realizaron con tacto rectal, AEP, evaluación de la calidad de vida y biopsia de próstata, esta ultima se realizó a los 36 meses postintervención. La percepción de calidad de vida la evaluaron previo a la intervención, a los 1.5, 3, 6, 12, 18, 24 y 36 meses con el EORTC QLQ 307, instrumento que se creó por la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer. Esta escala validada en varios países, dentro de los que se encuentra Colombia. Incluye cinco escalas funcionales (física, funcionamiento autónomo, cognitiva, emocional y social), tres escalas de síntomas (fatiga, dolor, nausea y vomito), estado general de salud/escala de calidad de vida, una serie de preguntas sobre síntomas que generalmente refieren los pacientes con cáncer (disnea, pérdida del apetito, insomnio, estreñimiento y diarrea) y el impacto financiero percibido. Se obtienen puntajes entre 0 y 100, donde un mayor valor significa un mayor deterioro en la percepción de la calidad de vida.11 Además, utilizaron el UCLA Prostate Cancer Index, que es una

escala específica validada para evaluar calidad de vida en pacientes con CP; en ella se evaluan dominios urinario, intestinal, sexual y hormonal; se obtienen puntajes de 0 a 100, donde un mayor puntaje significa una mejor calidad de vida.12 Incluyeron 244 pacientes (122 en cada grupo), de los cuales 114 recibieron la radioterapia y 117 se trataron con Ccx. La mediana de edad fue de 69,4 años vs. 68,6 años (Ccx y radioterapia, respectivamente); no encontraron diferencias significativas en variables basales como el puntaje de Gleason, el estadio de la enfermedad por biposia, AEP y la categoria de riesgo. El porcentaje de cumplimiento para contestar los cuestionarios de calidad de vida, varió del 48% al 100% durante el seguimiento, con valores más bajos para quienes recibieron radioterapia a las 6 semanas. Solo se encontraron diferencias estadísticamente signficativas a los 36 meses en el dominicio “función física”, con una mejor percepción de la CVRS en quienes recibieron Ccx (95,9 vs. 90,4; p = 0,021). En los síntomas adversos, encontraron una mayor proporción de pérdida del apetito a los 3 (5,7% vs. 0%) y 24 meses (6,1% vs. 0%), y la incidencia de diarrea a los 12 meses (5,8% vs. 0%) en quienes recibieron radioterapia. Luego de las intervenciones, en ambos grupos se dieron disminuciones en la percepción de CVRS (en las tres dimensiones del Prostate Cancer Index), con un mayor impacto en quienes recibieron Ccx; a los tres meses los pacientes tratados con Ccx, refirieron un mayor deterioro en las funciones urinaria (69,4 vs. 90,7; p < 0,001) y sexual (7,2 vs. 32,9; p < 0,001), en la función intestinal no reportaron diferencias en los puntajes (Ccx 83,7 vs. radioterapia 81,4; p = 0,366). A los 36 meses, la función

urinaria la percibieron mejor quienes recibieron Ccx (93 vs. 88,6; p = 0,043), con persistencia del deterioro de la función sexual en este grupo de pacientes (16 vs. 36,7; p < 0,001); la función intestinal no mostró diferencias entre los grupos (Ccx 88,1 vs. radioterapia 84,1; p = 0,092). En ambos grupos encontraron una tendencia a la mejoría de las funciones urinaria e intestinal, recuperación que no se dio en la función sexual.

Chin et al13 (2008), realizaron un ECA que tuvo como objetivo evaluar la eficacia relativa de la Ccx vs. radioterapia externa en pacientes con CP con clasificiación T2C/T3 (avanzado localmente). Los pacientes de ambos grupos, recibieron tratamiento hormonal con agonistas de la hormona liberadora de LH (Goserelin) durante 6 meses, con inicio del mismo 3 meses antes de realizarles las intervenciones. Incluyeron hombres con CP confirmado con estadio clínico T2C, T3A o T3B por tacto rectal y/o ultrasonido transrectal, tomografía computada de abdomen y pelvis negativa, escanografía ósea negativa, AEP < 25 ng/ml; excluyeron a quienes tuvieron ganglios positivos, metástasis a distancia, radioterapia pélvica o terapia hormonal previa al ingreso, volumen de la próstata > 75 ml o tener una clasificación de riesgo de la Sociedad Americana de Anestesiología > 3. Evaluaron los siguientes desenlaces: incidencia de recurrencia local demostrada con biopsia, superviviencia libre de enfermedad bioquímica, superviviencia específica y total, complicaciones y eventos adversos. Hicieron cálculo del tamaño de la muestra (n total = 150) y la asignación a los grupos dicen que fue al azar, aunque no explican como lo hicieron.

Los pacientes que fueron asignados a Ccx los trataron con tecnología de tercera generación. Hicieron monitorización con AEP en los meses 1, 3, 6, 12, 18 y 24 postratamiento; el grupo que recibió Ccx, le realizaron biopsias a los 3, 6, 18 y 24 meses post intervención, procedimiento que se realizó a los 18 y 24 meses en quienes se sometieron a radioterapia. A todos los pacientes con biopsia positiva, se les ofreció la posibilidad de recibir el tratamiento cruzado. El promedio de seguimiento fue de 37 meses y solo reclutaron 64 de los 150 pacientes que se requerian para obtener una potencia del 80%. De estos, 31 recibieron radioterapia y 33 se sometieron a Ccx. La mediana de edad fue de 70 años y el valor del AEP fue de 11 ng/ml en grupo de Ccx y de 8 ng/ml en el de radioterapia, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos; tampoco se encontraron diferencias en los puntajes de Gleason, mientras que el estadio del tumor mostró diferencias significativas, fue asi como el T2C lo tuvieron el 39,4% quienes recibieron Ccx vs. 25,8% en el grupo de radioterapia (p = 0,01); el T3B lo encontraron en el 6% de los pacientes con Ccx y en el 25,8% el grupo de radioterapia (p = 0,01); el seguimiento fue mayor en el grupo de radioterapia (mediana 2,1 años vs. 1,6 años; p = 0,02). En el grupo de Ccx, el 64% de los pacientes presentaron falla bioquímica, proporción que fue del 45% en quienes recibieron radioterapia. Las biopsias positivas fueron más frecuentes en el grupo de Ccx (20% vs. 12%), p < 0,05. La supervivencia libre de enfermedad bioquímica, fue mayor en los pacientes que se trataron con radioterapia (41 vs. 28 meses; p = 0,03); resultado que se mantuvo cuando la evaluación se realizó a los 4 años (47% vs. 13%; p =

0,03). A los 4 años, no encontraron diferencias en las supervivencia específica (radioterapia 97% vs. 95%; p > 0,05) y total (radioterapia 87% vs. 87%; p > 0,05). Las guías NICE (National Institute for Health and Care Excellence) para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con CP, las publicaron en enero de 2014.14 En dichas guías no recomiendan el uso de la Ccx en el tratamiento primario de pacientes con CP localizado; solo dicen que se debe utilizar en el contexto de ECA. Las guías de práctica clínica para el tratamiento de los pacientes con CP, de la Asociación Europea de Urología (AEU)1 de 2013, para los pacientes con CP localizado de riesgo bajo, recomiendan tratarlos con prostatectomía o radioterapia; para los que tienen riesgo intermedio o alto, recomiendan como primera alternativa de intervención la prostatectomía; los hombres que tengan un CP de alto riesgo, recomiendan agregar tratamiento hormonal o radioterapia en forma coadyuvante. La Ccx y otras terapias mínimamente invasivas, las recomiendan como alternativas de tratamiento emergentes para pacientes con CP localizado que no son candidatos para prostatectomía radical. En las guías de manejo para pacientes con CP para Singapure de 2013, recomiendan tratar a las personas con CP localizado de bajo riesgo con seguimiento activo o prostatectomía radical.8 La criocirugía recomiendan utilizarla como terapia alternativa a las tecnologías de primera línea (prostatectomía radical, radioterapia o seguimiento activo) en estos pacientes. Concluyen que se requieren ECA donde se comparen las terapias ablativas como la Ccx con los tratamientos convencionales y establecer así su verdadero balance riesgo/beneficio.

Shelley et al15 (2007) publicaron en Cochrane Library una revisión sistemática, que tuvo como objetivo evaluar la eficacia y los efectos de secundarios de la Ccx al compararla con otros tratamientos primarios (prostatectomía radical, radioterapia, braquiterapia y observación) en el tratamiento de pacientes con CP localizado. Tuvieron como criterios de selección, ECAs o estudios cuasi-experimentales, que incluyeran hombres con CP confirmado en estadios T1 a T3, al menos 50 pacientes y seguimiento de mínimo un año. Los desenlaces primarios: superviviencia libre de enfermedad bioquímica, supervivencia libre de la enfermedad y complicaciones asociadas al tratamiento; tomaron como desenlaces secundarios: supervivencia libre de la enfermedad específica, supervivencia total, CVRS e impacto económico. Las búsquedas las hicieron en Medline, Embase, Cochrane Library, ISI Science Citation Index, Database of Abstracts and Reviews of Effectiveness (DARE) y Lilacs. No encontraron ECAs, por lo que incluyeron 8 series de casos y un estudio comparativo; 3 investigaciones fueron retrospectivas y 6 prospectivas, las cuales las consideraron de baja calidad. Los estudios (series de casos) reclutaron un total de 1483 pacientes entre 1990 y 2002; en estos las biopsias negativas postratamiento se encontraron entre el 72 al 99% de los pacientes y la supervivencia libre de progresión de la enfermedad varió del 39 al 89%. Cuatro de los estudios, utilizaron Ccx de segunda generación, los cuales incluyeron 669 pacientes con edades entre 46 y 80 años; en todas las investigaciones participaron personas con tumores que clasificaron entre T1 a

T3; pacientes con lesiones T4 fueron las que en menores proporciones se presentaron (0% al 14%). La biopsia positiva poscrioterapia, la hallaron con una frecuencia que varió entre el 16 - 28%; a los 4 años luego de la Ccx, la supervivencia libre de progresión de la enfermedad (biopsia negativa o AEP < 1 ng/ml) la encontraron con una proporción del 39 al 56% en dos de los estudios. En otra investigación, reportaron supervivencias libres de la enfermedad específica y total a cinco años del 94% y 92%, respectivamente. Como complicaciones asociadas a la Ccx en este grupo de estudios, la más frecuente fue la impotencia (47%-92%), seguida por desprendimiento uretral (9%-17%), incontinencia urinaria (3%-19%) y contractura cuello vesical (1,6%-25%). Otras cuatro investigaciones utilizaron Ccx de tercera generación e incluyeron pacientes con edades promedio entre los 65 a 71 años; todos los estudios involucraron personas con tumores clasificados como T2 o T3, mientras que aquellos T1 y T4 fueron los menos frecuentes (0%-2%). La biopsia positiva para CP poscrioterapia varió del 9 al 13%; la supervivencia libre de enfermedad bioquimica (AEP < 1 ng/ml) tuvo reportes del 71 al 89%. Con una mediana de seguimiento de 35 meses, la supervivencia total fue del 100%, y a 5 años, la supervivencia libre de enfermedad específica fue del 99% y la total del 89%. Como efectos secundarios del procedimiento, la impotencia la encontraron entre el 94 al 100%, con una recuperación que varió del 5 a 47%; la incontinencia urinaria la encontraron con frecuencias entre el 1,3% al 16%, desprendimiento uretral varió de 3,9 a 37%, obstrucción uretral (1,6-25%); otras complicaciones menos frecuentes fueron las fístulas (0,1-2%) y dolor (0,4-3,1%).

El tiempo operatorio solo lo reportó un estudio, el cual fue de 129 minutos (80-125 minutos); los pacientes fueron dados de alta al día siguiente de la Ccx y retomaron las actividades de la vida normal en 3-4 semanas. Hummel et al16 (2003) publicaron una evaluación de tecnologías por medio de una revisión sistemática, sobre el papel de nuevas tecnologías en el tratamiento de pacientes con CP localizado temprano (clasificación T1/T2 sin compromiso de nodos linfáticos ni metástasis). Uno de sus objetivos fue evaluar la efectividad clínica de nuevas tecnologías, dentro de las que se encuentra la Ccx, en el tratamiento de pacientes con CP localizado temprano. Evaluaron los siguientes desenlaces: supervivencia, supervivencia libre de la enfermedad, calidad de vida, complicaciones y eventos adversos, y aceptabilidad. La mayoría de la evidencia para Ccx la calificaron de baja calidad, al derivarse de estudios de series de casos (incluyeron 12 investigaciones con 30 o más pacientes y seguimientos mayores a 1 año); tres de los estudios fueron retrospectivos, los tamaños de las muestras variaron entre 48 y 643 personas, con clasificaciones del tumor entre T1 y T4. En los resultados, reportaron supervivencias totales a 5 años del 90%; la supervivencia libre de la enfermedad bioquímica varió del 45% en pacientes de alto riesgo, hasta el 80% en quienes fueron clasificados como de bajo riesgo; las frecuencias de biopsias positivas (3-36 meses) las

encontraron entre el 2 y el 16%; uno solo de los estudios evaluó los resultados de las biopsias a los 6 meses de acuerdo a los estratos T1, T2 y T3, donde encontraron que estas fueron positivas en el 14%, 16% y 33%, respectivamente; eventos adversos con seguimientos de 6 a 12 meses: las frecuencias de impotencia variaron entre el 47% y el 93%, y la obstrucción urinaria fue del 9 al 15%. DISCUSIÓN El CP es la enfermedad maligna no cutanea más frecuente en los hombres a nivel mundial y la segunda causa de muerte en ellos.1 En el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes tienen una enfermedad localizada y actualmente se les ofrecen como tratamientos de primera línea la prostatectomía radical, la radioterapia y/o el seguimiento activo, sin que se tenga claro cual de ellas es la mejor opción, debido a sus altas frecuencias de éxito (95%) y las incidencias importantes de complicaciones asociadas a los tratamientos con intervención, como son la impotencia sexual y la incontinencia urinaria.2, 5 La Ccx apareció en los últimos años como una opción de tratamiento para los pacientes con CP, sin que se tenga clara su eficacia en los pacientes con formas localizadas de esta enfermedad.6, 7 En esta evaluación de tecnologías en salud, se tuvieron en cuenta estudios integrativos y ECA con el fin de dilucidar la eficacia de la Ccx en el tratamiento de los pacientes con CP localizado, al compararlo con las intervenciones convencionales (seguimiento activo, prostatectomía radical y radioterapia).

Se encontraron tres artículos derivados de dos ECA (uno de ellos de no inferioridad), los cuales compararon la Ccx vs. Radioterapia en pacientes con CP localizado, característica que no coincide con los pacientes que finalmente incluyeron, debido a que reportaron personas con tumores con clasificación T1 a T3.9, 10, 13 Además, ambos estudios no alcanzaron a reunir el número de pacientes previsto en el cálculo de la muestra, lo que redujo la potencia de estos y pudo incrementar el riesgo de sesgos. Lo anterior dificulta obtener unas conclusiones adecuadas sobre la eficacia de la Ccx en los pacientes con CP localizado. No encontraron diferencias ni clínica, ni estadísticamente significativas en la mortalidad a 5 años, tanto específica por CP como por todas las causas; la recurrencia local del tumor maligno se redujo en los pacientes que recibieron tratamiento con Ccx al comprarlo con radioterapia y llevó a un deterioro de la percepción de CVRS, específicamente en el dominio “función sexual”, mayor incidencia de disfunción sexual y menor frecuencia de daño rectal. No se encontró evidencia científica del efecto de la Ccx sobre desenlaces críticos como la progresión de la enfermedad, sangrado mayor y muerte temprana. En lo referente a los desenlaces importantes, se encontró que la Ccx incrementó el riesgo de dolor gastrointestinal postintervención y redujo la probabilidad de dolor genitourinario. No se encontró evidencia del efecto que esta tecnología tiene sobre el tiempo de hospitalización, la duración del procedimiento y el tiempo de recuperación. No se hallaron estudios, que compararan la eficacia de la Ccx con tratamientos como el seguimiento activo o la prostatectomía radical en el control del CP localizado, lo que hace

que aun continue la incertidumbre a este respecto. Los anteriores hallazgos, hicieron que las guías de manejo de pacientes con CP recientemente publicadas, solo recomienden el uso de Ccx en el contexto de ECA, o en personas con la enfermedad localizada de bajo riesgo que no son tributarios de prostatectomía radical.1, 8, 14 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En pacientes con CP localizado, la Ccx al compararla con radioterapia: Desenlaces críticos: No reduce la mortalidad a 5 años. (Evidencia de baja calidad) Aumenta la incidencia de disfunción eréctil. (Evidencia de moderada calidad) No reduce la incidencia de incontinecia urinaria. (Evidencia de moderada calidad) Disminuye la incidencia de daño rectal. (Evidencia de moderada calidad) No se encontró evidencia del efecto sobre el sangrado mayor. No se encontró evidencia del efecto sobre la mortalidad temprana. No se encontró evidencia del efecto sobre la progresión local y metastásica. Reduce la recurrencia local del CP. (Evidencia de baja calidad) Disminuye la percepción de CVRS (función sexual). (Evidencia de moderada calidad) Desenlaces importantes: No se encontró evidencia del efecto sobre el tiempo de hospitalización.

No se encontró evidencia del efecto sobre la duración del procedimiento. Incrementa el dolor posquirúrgico gastrointestinal. (Evidencia de moderada calidad) Reduce el dolor posquirúrgico genitourinario. (Evidencia de moderada calidad) Desenlaces no importantes: No se encontró evidencia del efecto, sobre el tiempo de recuperación. De acuerdo a los hallazgos de la evaluación de este tecnología en salud: No se recomienda usar la Ccx en pacientes con CP localizado, debido a que al compararla con radioterapia, no disminuye ni la mortalidad específica ni total, con incremento de la incidencia

de disfunción eréctil y deterioro de la percepción de CVRS en el dominio “Función Sexual”. (Recomendación débil) Esta revisión representa la posición del Comité de Evaluación de Tecnologías en Salud del Hospital Pablo Tobón Uribe, a la cual se llegó tras una revisión sistemática y un análisis detenido de las evidencias disponibles en la literatura médica. Se recomienda que los profesionales sanitarios tengan en cuenta esta revisión, para la toma de decisiones en su práctica clínica en el Hospital Pablo Tobón Uribe.

Estas recomendaciones no reemplazan el juicio clínico ni la responsabilidad individual de los profesionales de la salud, para tomar decisiones adecuadas a las circunstancias de cada paciente. Cuando el criterio profesional se aparte de esta recomendación, se debe presentar una justificación al Hospital y al paciente o su responsable, adjuntando este informe.

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