Top Banner
77

Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

Oct 19, 2014

Download

Health & Medicine

แนวปฏิบัติบริการสาธารณสุข โรคข้อเข่าเสื่อม พ.ศ.2554
ปฏิบัติทางคลินิก (clinical practice guideline)
สมาคมรูมาติสซั่มแหงประเทศไทย
และ
ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตรฟื้นฟูแห่งประเทศไทย

แหล่งข้อมูล:
www.rcost.or.th/web/data/cpgoa2554.pdf‎
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554
Page 2: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คานา การดแลรกษาผปวยขอเสอม (osteoarthritis or osteoarthrosis) ซงเปนโรคทพบ

บอยในเวชปฏบตทางออรโธปดกสนน มพฒนาการขนมากในระยะทผานมา การรกษาผปวยอยางองครวม ซงไดแกการใหความร การแนะนาวธการปองกนโรค การบรหาร การรกษาทางยา การรกษาโดยการผาตด รวมถงการฟนฟสมรรถภาพ ลวนแตมความสาคญและจาเปนในการดแลผปวยกลมน การรกษาทางยานนเปนวธการหนงทสาคญ ปจจบนมยาหลายขนานทมประสทธภาพสง สามารถชวยใหผปวยบรรเทาอาการปวดและอาการอกเสบ รวมทงผปวยสามารถใชขอทมพยาธสภาพไดดขนกวาแตกอนมาก ยาบางชนดสามารถชะลอความเสอมสภาพได อยางไรกตามคาใชจายในการรกษาทางยากมแนวโนมสงขนมากดวย

เมอพจารณาจากฐานะทางเศรษฐกจของประเทศ และแนวทางการรกษาภายใตนโยบายเศรษฐกจพอเพยง การใชยาควรมการพจารณาทรอบคอบ มการใชยาตามขอบงชทไดรบการจดทะเบยนกบทางองคการอาหารและยา รวมทงมการใชยาอยางสมเหตผลทงชนดและจานวนของยา โดยไมเกดผลเสยตอระบบการใหการรกษาพยาบาลของประเทศ อยางไรกตาม ในการปฏบตงานทางคลนก กควรมยาทหลากหลายเพยงพอใหแพทยทวไปและแพทยออรโธปดกสสามารถเลอกใหแกผปวยไดอยางเหมาะสม เพอประโยชนในการรกษาผปวยแตละรายทมอาการและพยาธสภาพไมเหมอนกน

ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยไดเลงเหนถงความสาคญของการรกษาทางยาในผปวยขอเสอม และคานงถงผลกระทบตอระบบสาธารณะสขโดยรวมและในดานคาใชจายมาโดยตลอด จงไดดาเนนการจดตงกลมแพทยออรโธปดกสผทรงคณวฒจากสถาบนตางๆและแพทยผทรงคณวฒในสาขาทเกยวของมารวมประสานความร ประสานประสบการณและรวมกนศกษาอยางลกซง เพอสรางแนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผปวยขอเสอมของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยขน

ในการดาเนนการนราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยไดรบความอนเคราะหเปนอยางยงจาก ศาสตราจารยนายแพทยวระชย โควสวรรณ ภาควชาออรโธปดกส คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน มาเปนประธานอนกรรมการรางแนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผปวยขอเสอมของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย และมผชวยศาสตราจารยแพทยหญงภทร

หนา 1

Page 3: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

วณย วรธนารตน จากภาควชาออรโธปดกส คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล มาเปนเลขานการ โดยมอนกรรมการทงสน 15 ทาน ซงทกทานไดทางานอยางหนกภายใตขอจากดของเวลาและงบประมาณของราชวทยาลยฯ เพอใหไดมาซงแนวปฏบตทางคลนก (clinical practice guideline) การดแลรกษาผปวยขอเสอมของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยน และทานกสามารถดาเนนการไดครบถวนตามแผนการและเปาประสงคโดยทกประการ กระผมในฐานะประธานราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย ขอขอบพระคณทกทานทไดสละเวลาอนมคายงของทานทงหลาย ตลอดจนกาลงปญญาและกาลงกายททกทานไดทมเทใหกบแนวปฏบตทางคลนกน ผมมนใจเปนอยางยงวาแนวปฏบตทางคลนกการดแลรกษาผปวยขอเสอมของราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยนเปนประโยชนแกประเทศชาต ผปวยและวงการแพทยออรโธปดกสสบไป

(ศาสตราจารย นายแพทย อดศร ภทราดลย )

ประธานราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย วนท 19 พฤษภาคม พ.ศ.2554

หนา 2

Page 4: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบต โรคขอเขาเสอม

ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย

1. ศ.นพ.วระชย โควสวรรณ 2. พ.อ.นพ.ธไนนธย โชตนภต 3. พ.ต.อ.นพ.สรพล เกษประยร 4. พ.อ.นพ.กฤษณ กาญจนฤกษ 5. พ.ต.อ.นพ.ธนา ธระเจน 6. นพ.เกยรต วฑรชาต 7. รศ.นพ.พงศศกด ยกตะนนทน 8. พญ.กนยกา ชานประศาสน 9. นพ.สรพจน เมฆนาวน 10. นพ.พฤกษ ไชยกจ 11. นพ.พลวรรธน วทรกลชต 12. นพ.ธนพจน จนทรนม 13. นพ.ศวดล วงศศกด 14. นพ.สหธช งามอโฆษ 15. นพ.อาทตย เหลาเรองธนา 16. ผศ.พญ.ภทรวณย วรธนารตน

หนา 3

Page 5: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คานา

โรคขอเขาเสอมเปนโรคขอเรอรงทพบบอยทสด ปจจบนมยาและ

ผลตภณฑอาหารเสรมมากมายออกจาหนายเพอใชรกษาโรคน ยาและผลตภณฑอาหารเสรมบางชนดยงไมมการศกษายนยนในแงประสทธภาพและผลขางเคยงโดยเฉพาะในระยะยาว การใชยาโดยไมมการศกษาตรวจสอบจะทาใหประเทศชาตสญเสยทรพยากรอยางไมคมคาและยงอาจเกดอนตรายตอผปวยได จดประสงคของการทาแนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคขอเขาเสอมคอ เพอใหแพทยผเกยวของสามารถใชเปนแนวทางการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอม ในการทจะตดสนใจเลอกใชยาหรอวธการรกษาใหเกดความเหมาะสม มคณภาพ และเกดความคมคาตอผปวยและประเทศไทยมากทสด

แนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคขอเขาเสอมฉบบนไดปรบปรงขนจากแนวทางเวชปฏบตฉบบเดม โดยอาศยขอมลทมหลกฐานการศกษาทนาเชอถอลาสด รวมทงแนวทางปฏบตและขอแนะนาของตางประเทศในปจจบน แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคขอเขาเสอมฉบบนไมสามารถใชเปนมาตรฐานในการดแลผปวยโรคขอเขาเสอมทกรายได เนองจากการดแลรกษาผปวยควรตงอยบนพนฐานขอมลทางคลนกและการตดสนใจของผปวยในแตละราย รวมทงสภาวะแวดลอมและเศรษฐานะของประเทศ แนวทางเวชปฏบตอาจมการเปลยนแปลงไดเมอความรทางการแพทยมความกาวหนามากขนและแบบแผนการรกษามการปรบเปลยนไปในอนาคต แนวทางเวชปฏบตฉบบนไมไดรวมยาบางชนดหรอวธการรกษาบางอยางซงไมไดขนทะเบยนใหใชรกษาโรคขอเขาเสอมแตมหลกฐานทางคลนกวาอาจมประสทธภาพในการรกษาโรคขอเขาเสอมได

พนเอก แพทยหญงไพจตต อศวธนบด นายกสมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย วาระป พ.ศ. 2553-2555

หนา 4

Page 6: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบต โรคขอเขาเสอม สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย

1. พนเอก แพทยหญงไพจตต อศวธนบด 2. ศาสตราจารย แพทยหญงรตนวด ณ นคร 3. นาวาอากาศเอกนายแพทยพทธรต ลวเฉลมวงศ 4. ผชวยศาสตราจารย นายแพทยกตต โตเตมโชคชยการ 5. อาจารย แพทยหญงทศนย กตอานวยพงษ 6. ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงอจฉรา กลวสทธ 7. รองศาสตราจารย แพทยหญงมนาธป โอศร 8. อาจารยนายแพทยสงชย องธารารกษ 9. อาจารย แพทยหญงจรภทร วงศชนศร 10. ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงเอมวล อารมยด 11. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสทธชย อกฤษฏชน 12. ผชวยศาสตราจารย แพทยหญงนนทนา กสตานนท 13. อาจารย แพทยหญงบญจรง ศรไพฑรย 14. พนตรนายแพทยพงศธร ณรงคฤกษนาวน

หนา 5

Page 7: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คานยม

ดวยความกาวหนาทางวทยาศาสตร และเทคโนโลยทางการแพทย ทาใหมการพฒนาการดแลรกษาโรคขอเขาเสอม ไมวาจะเปนการใชยา หรอวทยาการผาตด ททนสมยเพมมากขน อยางไรกตาม เพอใหการปองกน รกษา และฟนฟ อยในมาตรฐาน ตามหลกวชาการ เปนทนายนดทองคกรแพทยทดแลผปวยรวมกน 3 องคกร อนไดแก ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย และสมาคมรมาตซมแหงประเทศไทย ไดรวมกนกาหนดแนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคขอเขาเสอมขน เพอใหแพทยทดแลผปวยดงกลาวใชเปนกรอบและแนวทางเพอปฏบตใหสอดคลองไปในทศทางมาตรฐานเดยวกนและเหมาะสมกบบรบทของประเทศไทย หวงเปนอยางยงวา แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคขอเขาเสอมเลมนจะเปนประโยชนกบแพทยทกทานทดแลผปวยโรคขอเขาเสอม พญ.สขจนทร พงษประไพ ประธานราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย

หนา 6

Page 8: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คณะกรรมการจดทาแนวทางเวชปฏบต โรคขอเขาเสอม ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย

1. พญ.สขจนทร พงษประไพ ทปรกษา 2. รศ.พญ.วไล คปตนรตศยกล ประธานฯ 3. รศ.พญ.อภชนา โฆวนทะ กรรมการ 4. นพ.อรรถฤทธ ศฤงคไพบลย กรรมการ 5. นพ.วรตน เตชะอาภรณกล กรรมการ 6. นพ.ฉกาจ ผองอกษร กรรมการ 7. พ.ต.นพ.พเชษฐ เยยมศร กรรมการ 8. นพ.ปรย วมลวตรเวท กรรมการ

หนา 7

Page 9: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

หนา 8

Page 10: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

สรปคาแนะนาการดแลผปวยโรคขอเขาเสอม

แนะนาอยางยง ใหผปวยขอเขาเสอมทกรายควรไดรบขอมลถงวตถประสงคในการรกษา ความสาคญในการเปลยนลกษณะความเปนอย การออกกาลงกาย การทากจกรรม การลดนาหนก และวธการอนๆ เพอลดแรงกระทาทขอ รวมทงกระตนสรางเสรมใหผปวยโรคขอเขาเสอมไดรบการอปนเทศ เพอเรยนรการจดการตนเอง ปรบเปลยนวถชวตใหเหมาะสมตลอดจนการตดตามผลการรกษาอยางสมาเสมอเพอประเมนการบรบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการทากจวตรประจาวนของผปวย รวมทงเพอสรางเสรมการดแลตนเองของผปวย

Grade A Level 1++ แนะนาอยางยง ใหแนะนาผปวยทมดชนมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม. ลดนาหนกลงใหอยในระดบใกลเคยงมาตรฐานหรออยางนอยรอยละ 5 ของนาหนกตวขณะทมอาการปวดขอ และคงรกษานาหนกในระดบทตาไว โดยมแผนงานปรบเปลยนโภชนาการและการออกกาลงกายทเหมาะสม

Grade A Level 1++

แนะนาอยางยง ใหผปวยโรคขอเขาเสอมในชองดานเดยว (ดานในหรอดานนอก) ซงมเขาไมมนคง ทงขาโกง (varus) หรอขาฉง (valgus) ทยงไมถงระดบรนแรง (KL3) สวมสนบเขาทมแกนเหลกดานขาง หรอใชอปกรณพยงเขา (knee brace / support)

Grade A Level 1++

หนา 9

Page 11: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

แนะนาอยางยง ใหแนะนาผปวยโรคขอเขาเสอมไดรบการสรางเสรมใหบรหารกลามเนออยางสมาเสมอเพอเสรมสรางความแขงแรงของกลามเนอและเพมความยดหยนของขอตอ รวมทงใหออกกาลงกายแบบใชออกซเจนทมแรงกระแทกตา

Grade A Level 1++ ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคาน การใชแผนรองในรองเทา (lateral/Medial heel wedge) ในผปวยขอเขาเสอมชองดานในและดานนอก (medial / lateral compartment) ทมอาการ

Grade A Level 1- คดคานอยางยง ในการใชแถบเหนยวยดดงสะบา (patellar tape) เพอบรรเทาอาการปวดในผปวยขอเขาเสอม (แมทาโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดกและกลามเนอกตาม)

Grade A Level 1++

แนะนา ใหใชการฝงเขมรวมรกษา (adjunct therapy) เพอบรรเทาอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอม

Grade A Level 1++ แนะนาอยางยง ใหผปวยโรคขอเขาเสอมไดรบการสรางเสรมใหออกกาลงกายแบบใชออกซเจนและการบรหารกลามเนอใหแขงแรงอยางสาเสมอ

Grade A Level 1++

แนะนาอยางยง ใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ขนานใดขนานหนงในผปวยทมอาการปวดขอ หากไมมขอหามในการใชยา โดยใหในขนาดทตาทสดทไดผล และตองระวงภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร โดยเฉพาะหากตองใชพาราเซตา มอล เกนกวา 3 กรมตอวน1

1 ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดพษในการใชพาราเซตามอล ไดแก (1) Regular ethanol consumptionin excess of 21 units/week in males, 14 units/week in females, (2) Regular use of enzyme-inducing drugs (carbamazepine, phenytoin, phenobarbitone, rifampacin) และ (3) Conditions causing glutathione depletion (malnutrition, HIV, eating disorders, cystic fibrosis )

หนา 10

Page 12: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

สารบญ

คานาราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย ...……..…………….. 1 คานาสมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย ……………………...…………….. 4 คานาราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟแหงประเทศไทย ........................... 6 แนวทางการกาหนดนาหนกคาแนะนาในแนวทางเวชปฏบต............……….. 8 สรปคาแนะนาการดแลผปวยโรคขอเขาเสอม ……………………………….. 9 แผนภมการวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม………………………………. 13 วตถประสงค ………………………………………………………………… 14 พยาธสภาพ………………………………………………………………….. 15 เกณฑในการวนจฉยโรคขอเขาเสอม ……………………………………….. 16 อาการ ………………………………………………………………………. 16 การตรวจรางกาย …………………………………………………………… 17 การซกประวต ………………………………………………………………. 18 การตรวจวนจฉยดวยภาพถายรงส …………………………………………. 18 การตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ …………………………………………. 19 การประเมนความรนแรงของโรค …………………………………………… 19 เปาหมายการรกษาโรคขอเขาเสอม ………………………………………… 20 การบาบดโรคขอเขาเสอม

การบาบดโดยไมใชยา …………………………………………….. 20 การบาบดดวยยา ………………………………………………….. 24 การบาบดโดยการผาตด ………………………………………….. 32

ขอบงชการผาตดเปลยนขอเขาเทยม ……………………………………. 38 การเตรยมผปวยกอนผาตด ..................................................................... 39 การประเมนผลการรกษาและการตดตามผล ……………………………….. 39 บรรณานกรม ………………………………………………………………… 41

หนา 11

Page 13: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ภาคผนวก ภาคผนวก 1 การวนจฉยโรคและการจาแนกประเภทของโรคขอเขาเสอม …. 60 ภาคผนวก 2 การบรหารขอเขา ……………………………………………… 62 ภาคผนวก 3 การฟนฟผปวยหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม…………………. 66 ภาคผนวก 4 เครองมอประเมนผล ………………………………………….. 70 สารบญแผนภม แผนภมท 1 การวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม ………………………… 13 สารบญตาราง ตารางท 1 การประเมนความรนแรงของโรค (Kellgren-Lawrence radiographic grading scale) ……...... 19

หนา 12

Page 14: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

response

แผนภมท 1 การวนจฉยและรกษาโรคขอเขาเสอม

Heamatologic Serologic, synovial fluid study Bacteriologic studies Radiologic/imaging studies Arthroscopic examination and biopsy Treatment follow investigation findings

No response

No response within 3 months

OA grade 2-3 or grade 4 (if surgery contraindicated)

OA grade 4 (deformity and/or instability)

Effusion; Intra-articular steroid injection SYSADOA

No risk GI risk Renal risk CVS risk

Not improved or regular need NSAIDs > 6 weeks or intolerance to NSAIDs

Opioid + NSAIDs Opioid NSAIDs

+ PPI NSAIDs

X-ray

Consult rheumatologist, orthopaedist, physiatrist

No improvement

Clinical Diagnosis of Osteoarthritis of knee

Non-pharmacological treatment (education, weight reduction, exercise, knee brace, accupuncture)

+ Acetaminophen or topical NSAIDs or capsaicin

Mechanical symptom/lock, loose body

OA grade 2-3

Continue SYSADOA for 6 months

Arthroscopic surgery

Medial or lateral joint line tenderness Meniscus tear

High demand Medial compartment OA

Lower demand Medial compartment OA

Tricompartmental osteorthritis

Knee arthroscopy Meniscus debridement

High tibial osteotomy

Unicompartmental arthroplasty

Total knee arthroplasty

Re-evaluate

Not consider for surgery

Consider surgery Discontinue SYSADOA

COX-2 inhibitor

Re-evaluation and investigations

หนา 13

Page 15: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

วตถประสงค 1. เพอสรางแนวทางการบรบาลผปวยขอเขาเสอมตามหลกฐานเชงประจกษท

ทนสมย 2. เพอเปนแนวทางแพทยทกระดบใชประกอบการตดสนใจใหการบรบาลผปวยขอ

เขาเสอมไดอยางเหมาะสมกบทรพยากรทมอยอยางจากด 3. เพอใหผบรหารโรงพยาบาลใชวางแผนในการบรหารจดการบรบาลผปวยขอเขา

เสอมไดอยางมประสทธภาพ 4. เพอใชในการเรยนการสอนการบรบาลผปวยขอเขาเสอม 5. เพอเปนขอมลแกประชาชนทวไปใชประกอบการตดสนใจเลอกการรกษาท

เหมาะสม กลมเปาหมายทจะใช

1. แพทยทวไป 2. แพทยประจาบานสาขาตางๆ ทางเวชศาสตรฟนฟ ออรโธปดกส และอายรศาสตร

รวมทงอนสาขาโรคขอและรมาตสซม 3. แพทยผมความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรมสาขาเวชศาสตร

ฟนฟ สาขาออรโธปดกส และอนสาขาโรคขอและรมาตสซม 4. พยาบาล นกกายภาพบาบด และบคลากรการแพทยอนๆ ทบรบาลผปวยโรคขอ

เสอม 5. ผอานวยการและผบรหารโรงพยาบาล งานสขภาพ และการสาธารณสขทกระดบ 6. ประชาชนทวไป

หนา 14

Page 16: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

แนวปฏบตบรการสาธารณสข โรคขอเขาเสอม (Guideline for the Treatment of Osteoarthritis of Knee)

โรคขอเขาเสอมเปนโรคหนงในสบโรคทเปนสาเหตสาคญอนกอใหเกดผสงอาย

ทพพลภาพในประเทศไทย และเปนหนงในหาโรคของสหรฐอเมรกา ทาใหผปวยตองมชวตอยอยางไรสมรรถภาพในการประกอบอาชพอาชพหรอการใชชวตประจาวน เนองจากมพยาธสภาพทกระดกออนผวขอ อนกอใหมอาการปวดจากผวขอชารดและการอกเสบ

การบาบดรกษาในขนตนสามารถทาไดดวยวธทไมตองผาตด แตหากเปนตอเนองทาใหเกดโรคขอเสอมรนแรง ชองวางผวขอหายไป และกระดกออนผวขอชารดไปหมด หรอกระดกปลายขอทรดตว ทาใหเขาโกงมากขนหรอเขาไมมนคง ซงเปนขอบงชในการรกษาดวยการผาตด อยางไรกตาม ดวยปจจยความเสยงและลกษณะการตอบสนองในผปวยแตละรายนนแตกตางกน จงตองมการพฒนาแนวปฏบตบรการสาธารณสขอนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพของการบรบาลผปวยโรคขอเขาเสอมฉบบนขน โดยมวตถประสงคเพอการควบคมอาการของโรคและสรางเสรมคณภาพชวตของผปวยใหดขน ดวยการบาบดการรกษาทปลอดภย มประสทธศกย ประสทธภาพ และประสทธผล ตลอดจนประโยชนตอประชากรโดยรวมอยางเหมาะสมกบทรพยากรอนมอยอยางจากด

ขอแนะนาตางๆ ในแนวทางฉบบน ไมไดเปนขอบงคบในการปฏบต ในกรณสถานการณทแตกตางออกไป หรอมทรพยากรจากด หรอมเหตผลทสมควรอนๆ ผใหการบาบดรกษาอาจปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนานได โดยอาศยวจารณญาณซงเปนทยอมรบและอยบนพนฐานหลกวชาการและจรรยาบรรณ พยาธสภาพ โรคขอเขาเสอม (osteoarthritis of knee) เปนโรคทมการเปลยนแปลงไปในทางเสอมของขอเขา ตาแหนงทมการเปลยนแปลงอยางชดเจนในโรคน ไดแก กระดกออนผวขอ (articular cartilage) ในขอชนดมเยอบ (diarthrodial joint) มการทาลายกระดกออนผวขอ ซงเกดขนชาๆ อยางตอเนองตามเวลาทผานไป มการเปลยนแปลงทางชวเคม ชวกลวธาน (biomechanical) และชวสณฐาน (biomorphology) ของกระดกออนผวขอ รวมถง

หนา 15

Page 17: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

กระดกบรเวณใกลเคยง เชน ขอบกระดกในขอ (subchondral bone) หนาตวขน มการเปลยนแปลงของนาไขขอทาใหคณสมบตการหลอลนลดลง

โรคนสวนใหญพบในผสงอาย มลกษณะเวชกรรมทสาคญ ไดแก ปวดขอ ขอฝด มปมกระดกงอกบรเวณขอ การทางานของขอเสยไป การเคลอนไหวลดลง และหากกระบวนการนดาเนนตอไปจะมผลทาใหขอผดรปและพการในทสด เกณฑการวนจฉยโรคขอเขาเสอม วทยาลยแพทยโรคขอและรมาตสซมสหรฐอเมรกา รปแบบดงเดม (traditional format)

ปวดขอเขาและภาพรงสพบปมกระดกงอก (osteophytes) ประกอบกบมปจจยอยางนอย 1 ใน 3 ประการ ดงตอไปน: o อายมากกวา 50 ป o ระยะเวลาทขอฝดตงชวงเชา (morning stiffness) < 30 นาท o มเสยงกรอบแกรบ (crepitus) เมอเคลอนไหว

การจาแนก (classification tree)

ปวดขอเขาและภาพรงสพบปมกระดกงอก หรอ

ปวดขอเขาในบคคลอาย > 40 ป และมระยะเวลาทขอฝดตงชวงเชา < 30 นาท ประกอบกบมเสยงกรอบแกรบเมอเคลอนไหว

อาการ

1. ปวด อาการปวดในโรคขอเขาเสอมมกมลกษณะปวดตอๆ ทวๆ ไปบรเวณขอ ระบตาแหนงไมไดชดเจน มกเปนเรอรงและปวดมากขนเมอใชงานในทางอเขา การขนลงบนได หรอลงนาหนกบนขอนนๆ และทเลาลงเมอพกการใชงาน หากการดาเนนโรครนแรงขนอาจปวดตลอดเวลา แมเวลากลางคนหรอขณะพก บางรายมอาการปวดตงบรเวณพบเขาดวย

2. ขอฝดตง (stiffness) พบไดบอยในชวงเชา (morning stiffness) แตมกไมนานเกนกวา 30 นาท อาการฝดตงอาจเกดขนชวคราวในชวงแรกของการเคลอนไหวหลงจากพกเปนเวลานาน ทเรยกวา ปรากฏการณขอหนด (gelling

หนา 16

Page 18: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

phenomenon) เชน ขอเขาฝดหลงจากนงนานแลวลกขน ทาใหตองหยดพกขยบขอระยะหนง จงจะเคลอนไหวไดสะดวก

3. ขอใหญผดรป (bony enlargement) พบมขอบวมใหญซงเกดจากกระดกทงอกโปนบรเวณขอ และเมอโรครนแรงมากขนอาจพบขาโกง (bow leg) ซงพบไดบอยกวาเขาฉง (knock knee) อาจมการบวมจากนาซมซานในขอ (effusion) อนเปนผลจากการอกเสบในขอเขา แตการบวมไมใชอาการจาเพาะของขอเขาเสอม

4. มเสยงดงกรอบแกรบ (crepitus) ในขอเขาขณะเคลอนไหว 5. ทพพลภาพในการเคลอนไหวและการทางาน (reduced function) มความลาบาก

ในการนง ลก เดน หรอขนลงบนได และหากเปนมากอาจรบกวนการทางานในหนาทประจาวน ทาใหคณภาพชวตดอยลง

6. ขอเขาเคลอนไหวไดจากด (restricted movement) เหยยดตรงไดลาบาก (flexion contracture) และเมอมอาการมากขนจะทาใหงอเขาไดลดลงดวย

การตรวจรางกาย

เพอคนหาปจจยเสยงและประเมนการรกษา ผปวยควรไดรบการตรวจประเมนอยางนอยดงตอไปน

1. นาหนก สวนสง และดชนมวลกาย (body mass index: BMI) 2. ความดนเลอด 3. ลกษณะการเดน 4. ขอบวมและขอผดรป 5. กลามเนอลบ 6. จดกดเจบ การหนาตวของเยอบขอ ปรมาณนาในขอ กระดกงอก 7. ลกษณะทแสดงถงการอกเสบ เชน บวม แดง รอน 8. เสยงดงกรอบแกรบในขอเวลาเคลอนไหว (joint crepitation) 9. พสยการเคลอนไหว (range of motion) 10. ความมนคงแขงแรงของขอ (joint stability)

หนา 17

Page 19: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

การซกประวต เพอประเมนปจจยเสยงในการสงใชยาเพอบาบดโรคขอเขาเสอม ควรซกประวตท

จาเปน ดงน 1. ประวตโรคแผลเปอยทางเดนอาหารสวนตน (peptic ulcer) 2. ประวตเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตน 3. ประวตโรคหวใจและหลอดเลอด 4 ประการ คอ เพงไดรบการผาตดเบยงหลอด

เลอดหวใจ (coronary bypass graft), โรคหวใจขาดเลอด (ischemic heart disease), อาการปวดเคนไมเสถยร (unstable angina) และโรคกลามเนอหวใจตาย (myocardial infarction)

4. ประวตโรคความดนเลอดสง (ความดนเลอดสงกวา 140/90 มลลเมตรปรอท) 5. ประวตโรคไต ทมครอะตนน (creatinine) สงกวา 2.0 มก./ดล. 6. ประวตการใชยาทเพมความเสยงตอกระเพาะอาหารถากนรวมกบยาตานการ

อกเสบ ไดแก ยาแอสไพรน, ยาตานการแขงตวของเลอด และยาสเตยรอยดชนดกน

การตรวจวนจฉยดวยภาพถายรงส

1. ไมจาเปนตองถายภาพถายรงสเพอการวนจฉย 2. ภาพถายรงสควรใชประเมนความรนแรงของโรค เพอใหการรกษาไดอยาง

เหมาะสมตามแนวทางเวชปฏบต เชน ประเมนความรนแรงของเขาเสอมกอนใหยากลโคซามน (glucosamine) หรอไดอะซรน (diacerin), กอนฉดกรดไฮยาลโรนกเขาขอ (intraarticular hyaluronic acid) หรอกอนการผาตด

3. การถายภาพรงสโรคขอเขาเสอม ใหถายภาพหนาหลงเขาขณะยน (knee standing AP view) ใหผปวยลงนาหนก รวมกบภาพดานขางเขา (knee lateral view)

4. ภาพรงสมมแหงนเขา (knee skyline view) ใชเพอประเมนเมอมอาการปวดขอสะบา (patellofemoral joint pain) รวมดวย

หนา 18

Page 20: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

การตรวจทางหองปฏบตการอน ๆ การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ เชน การตรวจนาไขขอ, ESR, CT-scan, MRI

มกไมมความจาเปน เวนแตกรณทตองการวนจฉยแยกโรค หรอสงสยภาวะแทรกซอน หรอ

ตรวจประเมนกอนการผาตด

การประเมนความรนแรงของโรค การจาแนกระยะ (staging) โรคขอเขาเสอมใชตามระบบขนเคแอล [Kellgren

Lawrence: (KL) Grading system]1 (1957) ซงประเมนดวยการพบปมกระดกงอกทขอบ

(marginal osteophyte), ชองขอแคบลง (joint space narrowing), เนอกระดกใตกระดก

ออนกระดาง (subchondral bone sclerosis), ถงในกระดกใตกระดกออน (subchondral

bone cyst) โดยการวนจฉยโรคขอเขาเสอมเรมตงแตเคแอลขน 2 หรอสงกวา (ตารางท 1)

ตารางท 1 การประเมนความรนแรงของโรคดวยระบบขนเคแอล (Kellgren-Lawrence

radiographic grading scale)

ขนโรคขอเขาเสอม ลกษณะทพบ

0 ภาพรงสไมปรากฏลกษณะขอเขาเสอม

1 มปมกระดกงอกไมชดเจน ซงมนยสาคญทางคลนกนอย

2 มปมกระดกงอกชดเจน แตชองขอยงไมผดปกต

3 มปมกระดกงอกชดเจน และชองขอแคบลงปานกลาง

4

มปมกระดกงอกชดเจน รวมกบชองขอแคบลงรนแรงและ

มเนอกระดกใตกระดกออนกระดาง (subchondral

sclerosis)

หนา 19

Page 21: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

เปาหมายการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอม 1. ใหผปวยและญาตมความเขาใจเกยวกบโรค แนวทางการปฏบตตว การบาบดโรค

และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน 2. บรรเทาอาการปวด 3. แกไข คงสภาพ หรอฟนฟสมรรถภาพการทางานของขอใหปกต หรอใกลเคยงปกตมาก

ทสด 4. ชะลอการดาเนนของโรค 5. ปองกนภาวะแทรกซอน อนเกดจากตวโรคและการรกษาทงในระยะเฉยบพลนและเรอรง 6. ใหผปวยมคณภาพชวตทด 7. ฟนฟสภาพจตใจของผปวย

การบาบดโรคขอเขาเสอม 1. การบาบดโดยไมใชยา (Nonpharmocologic therapy) 1.1 การอปนเทศ (counceling) การปรบเปลยนพฤตกรรม

การบาบดโรคขอเขาเสอมควรใหการรกษารวมกนทงการไมใชยาและการใชยา 2-6 แนะนาอยางยงใหผปวยขอเขาเสอมทกรายไดรบขอมลถงวตถประสงคใน

การรกษา ความสาคญในการเปลยนลกษณะความเปนอย การออกกาลงกาย การทากจกรรม การลดนาหนก และวธการอนๆ เพอลดแรงกระทาทขอ

แนะนาใหมการตดตามผลการรกษาทางโทรศพทอยางสมาเสมอ (regular telephone contact) เพอประเมนการบรบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการทากจวตรประจาวนของผปวย (Grade A Level 1++)

ประเดนหลกคอเนนการใหขอมลใหผปวยเขาใจและรวมมอ ซงดกวาการทแพทยพยาบาลใหขอมลทางเดยว 7-9 ประเดนรองคอการใหผปวยปฏบตตนอยางตอเนองดวยวธการรกษาทไมใชยา ซงไดแก การออกกาลงกายบรหาร

1.1.1 ใหความรแกผปวย ญาต และผดแลผปวย ในประเดนตอไปน ก. ปจจยเสยงการเกดโรค ไดแก ความอวน อาชพ อบตเหตการใชงานขอ

ผดวธ และประวตโรคขอเสอมในครอบครว

หนา 20

Page 22: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ข. ผปวยแตละรายมการดาเนนโรคแตกตางกน บางรายอาจไมมอาการ บางรายมอาการเพยงชวคราว แตสวนใหญมกมอาการเรอรง และบางรายมการดาเนนโรคแยลงอยางรวดเรว

ค. วตถประสงคการรกษา ง. การปรบเปลยนพฤตกรรม การออกกาลงกาย การทากจกรรม การลด

นาหนก และการลดแรงกระทาทขอ 1.1.2 จดตงสวนงานรบผดชอบดานการอปนเทศในประเดนตางๆ เชน ความ

เจบปวด การใชยา ผลขางเคยงของยา การประกอบกจวตรประจาวน และการประกอบอาชพ ดวยแผนงานจดการตนเอง (self–management education program) ซงสงผลใหผปวยปฏบตตวไดดกวาการทแพทยหรอ พยาบาลเปนผใหขอมลแบบทางเดยว

1.1.3 ควรมการตดตามผลการรกษาทางโทรศพทอยางสมาเสมอ (regular telephone contact) เพอประเมนการบรบาลตนเอง (self care) และความสามารถในการทากจวตรประจาวนของผปวย

การตดตามผปวยขอเสอมดวยวธโทรศพท เปนกจกรรมทชวยลดอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอม ได (เนองจากการโทรศพทเปนกจกรรมเสรมในชดรวมการบรบาลตนเองสาหรบโรคขอเขาเสอม 10-15

1.2 การลดนาหนก

แนะนาอยางยงใหผปวยทมดชนมวลกายมากกวา 23 กก./ตร.ม.ลดนาหนกลงใหอยในระดบใกลเคยงมาตรฐานหรออยางนอยรอยละ 5 ของนาหนกตวขณะทมอาการปวดขอ (Grade A Level 1++)

ผปวยทเปนขอเขาเสอมทมนาหนกตวมาก ควรไดรบการกระตนเตอนใหลดนาหนกและคงนาหนกไวในระดบทเหมาะสม การลดนาหนกทชวยลดอาการนน ตองลดนาหนกลงใหไดมากกวารอยละ 5 ของนาหนกตวเดม หรอลดนาหนกทอตรามากกวารอยละ 0.24 ของนาหนกตวเดมตอสปดาห 4-5, 16-18

1.3 การฟนฟสมรรถภาพขอเขา

1.3.1 ประเมนความสามารถในการประกอบกจวตรประจาวนพนฐาน (basic ADL) และความสามารถใชอปกรณ (instrumental ADL) ซงเปนการใชอปกรณชวยใน

หนา 21

Page 23: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ชวตประจาวน เชน การปรงอาหาร การทาความสะอาดบาน การไปจายตลาด การเดนทางโดยพาหนะ

1.3.2 ปรบเปลยนแบบรปชวตประจาวน เชน เลยงการงอเขา คกเขา หรอขดสมาธ แนะนาการขนลงบนไดเทาทจาเปน

1.3.3 แนะนาอยางยงใหผปวยโรคขอเขาเสอมซงมเขาไมมนคง ทงขาโกง (varus) หรอขาฉง (valgus) ทยงไมถงระดบรนแรง สวมสนบเขาแกนเหลกดานขาง หรอใชอปกรณพยงเขา (knee brace / support) (นาหนกคาแนะนา ++) แตคดคานอยางยงในการใชถงสวมเขา (knee sleeve) (นาหนกคาแนะนา --) เพอลดอาการเจบปวด, เพมความมนคง และลดความเสยงของการลม ทงนหลกฐานจากการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน (Cochranc Systematic Review) และการสมตวอยางควบคม1 ฉบบซงศกษาการใชสนบเขาแกนเหลกสาหรบขาโกง (valgus brace) รวมกบการใชยา เปรยบเทยบกบการใชถงสวมเขา (neoprene sleeve) รวมกบการใชยา และการใชยาอยางเดยวพบวา เมอประเมนผลท 6 เดอนดวย Westen Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) และ McMaster Toronto arthritis patient preference questionnaire (MACTAR) แสดงวา การสวมสนบเขาแกนเหลกดานขางในผปวยโรคขอเขาเสอม สามารถชวยลดอาการปวดและขอยดตด รวมทงทาใหโครงสรางกายภาพดขนอยางมนยสาคญจากการใช และพบวา ในกลมทใชสนบเขาแกนเหลกสาหรบขาฉง (valgus brace) สามารถลด WOMAC score ไดมากกวากลมทใชถงสวมเขา 19-20

1.3.4 ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคาน (Grade A Level 1++) การใชแผนรองในรองเทา (lateral/Medial heel wedge) ของผปวยทมขอเขาเสอม แมบางครงอาจชวยลดอาการเจบปวดและทาใหการเดนดขน 21-23 คาแนะนาการใสแผนรองในรองเทาผปวยทมขอเขาเสอมอาจชวยลดอาการเจบปวดและทาใหการเดนดขนนน มาจากการศกษาสงเกต (observational study) และมแนวทางเวชปฏบตการบาบดขอเขาเสอมถง 12 ใน 13 ฉบบแนะนาใหใช อยางไรกตามผลการศกษาชนดสมตวอยางควบคม (RCTs) ในผปวยจานวน 156 คนพบวา การใชแผนรองในรองเทา (lateral wedged insoles) ไมชวยลดอาการปวดในผปวยขอเขาเสอม (WOMAC pain, stiffness และ physical functioning subscales) ท 6 เดอนหรอ 2 ป แตผปวยทใชการใชแผนรองในรองเทามการใชยาตานการอกเสบ (NSAIDs) ลดลงและยอมรบการรกษา

หนา 22

Page 24: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

เพมขน การใชแผนรองในรองเทาจงมประโยชนในการบรรเทาอาการอยบาง แตเมอตดตามผลการใชแผนรองในรองเทาไปถง 2 ป กลบพบวา ไมมผลตอโครงสรางของผวขอ ดงนนการแนะนาใหใชรองเทาทพเศษหรอรองเทากฬานนเปนเพยงความเหนของผเชยวชาญเทานน ยงไมมหลกฐานยนยนจาการศกษาสมตวอยางควบคม

1.3.5 คดคานอยางยงในการใชแถบเหนยวยดดงสะบาเพอใชบาบดอาการปวดในผปวยขอเขาเสอม (Grade A Level 1++) มการศกษาทบทวนอยางเปนระบบ (systematic review) 24-27 พบวา การใชแถบเหนยวดงสะบาดานใน (medial taping) ชวยลดอาการปวดในผปวยขอเขาเสอมเพยงในชวง 4 วนแรกของการใชเทานน แตการใชแถบดงสะบาดานนอก (lateral taping) ไมชวยลดอาการ นอกจากนการใชแถบดงสะบาตองทาโดยแพทยผเชยวชาญเทานน และตองเปลยนแถบทกสปดาห รวมทงอาจมปญหาจากการแพทผวหนงไดดวย

1.3.6 แนะนาใหใชการฝงเขมในการบาบดอาการในผปวยโรคขอเขาเสอม (Grade A Level 1++) ผเชยวชาญสวนใหญถงรอยละ 69 แนะนาใหใชเนองจากมหลกฐานแสดงถงประสทธศกยทางคลนกในผปวยซงมขอทขาเสอม จากแนวทางเวชปฏบตของ OARSI28-30 แสดงวา ชวยลดอาการปวด ขอตดและเพมการใชงานของขอไดอยางมนยสาคญทางสถต มการศกษาทบทวนอยางเปนระบบจากการสมตวอยางควบคม 10 ฉบบเมอ พ.ศ. 2551 ในผปวยขอเขาเสอม 1,456 คนพบวา การฝงเขมมประสทธภาพในการบาบดอาการปวดและแกไขการทางานขอทผดปกตได 31

1.4 กายบรหารบาบด (Therapeutic exercise)

รปแบบและวธการบรหารตองพจารณาเปนรายบคคล ขนกบความรนแรง ระยะของโรค (ภาคผนวก 2) โดยมวตถประสงคเพอเพมความแขงแรงและความทนทานของกลามเนอรอบขอ เพมพสยการเคลอนไหวและปองกนการตดของขอ แบงไดเปน 3 ประเภท คอ

1.4.1 กายบรหารแบบใชออกซเจนและแรงกระแทกตา (low–impact aerobic exercise) เชน การเดน การปนจกรยาน การออกกาลงในนา เพอปองกนแรงทกระทาตอขอเขามากเกนไป

หนา 23

Page 25: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

1.4.2 กายบรหารงอเหยยดขอเขา (ROM หรอ flexibility exercise) เพอปองกนการยดตดของขอ

1.4.3 กายบรหารเพมความแขงแรงของกลามเนอหนาขา (quadriceps exercise) เพอใหกลามเนอชวยลดแรงกระทาตอขอเขา

แนะนาอยางยงใหผปวยโรคขอเขาเสอมไดรบการสรางเสรมใหออกกาลงกายแบบใชออกซเจนและการบรหารกลามเนอใหแขงแรงอยางสมาเสมอ (Grade A Level1++) ซงมแนวทางเวชปฏบตถง 21 ฉบบแนะนาไว เนองจากมรายงานการศกษาทบทวนอยางเปนระบบและการศกษาสมตวอยางควบคมถง 13 ฉบบซงแสดงวา ชวยลดอาการปวดไดระดบปานกลาง 3 2. การบาบดดวยยา 2.1 ยาแกปวด

2.1.1 แนะนาอยางยงใหใชยาบรรเทาปวด (pain relievers เชน acetaminophen, non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDs) ในผปวยทมอาการปวดขอ (Grade A Level 1++) ยกเวนในผปวยทไมสามารถใชยาทงสองชนดได โดยใหใชยาในขนาดทตาทสด และใหระวงภาวะแทรกซอนในระบบทางเดนอาหาร โดยเฉพาะหากตองใช acetaminophen ขนาดมากกวา 3 กรมตอวน รวมกบ NSAIDs 32-49

แนวทางเวชปฏบตสวนใหญแนะนาใหใช acetaminophen (paracetamol) เพอบรรเทาปวดในผปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม ปจจบนในยโรปแนะนาใหใชยานในการรกษาผปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม เพราะยามความปลอดภยและมประสทธภาพสง ซงอาจใชไดในขนาดสงถง 4 กรม/วน ดงนนจงควรเลอกใชเปนยาขนานแรกในการบาบดอาการปวดระดบนอยจนถงปานกลาง และหากไดผลควรใชเปนยาตอเนองเพอบรรเทาปวดระยะยาว

2.1.2 แนะนาใหใชยาตานการอกเสบในผปวยโรคทางเดนอาหารหรอโรคหวใจและหลอดเลอดอยางระมดระวง (NSAIDs, Non-selective NSAID with PPI, Cox-2, Cox-2 with PPI, in GI or CV risk patients) (Grade A Level 1++)

ในผปวยขอเสอมทมอาการหรอมปจจยเสยงตอภาวะแทรกซอนทางเดนอาหาร (เชน อายมากกวา 60 ป มประวตโรคกระเพาะทะล เลอดออกในกระเพาะอาหาร

หนา 24

Page 26: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ใชยาสเตยรอยดชนดกน ใชยาละลายลมเลอด) แนะนาใหใชยาในกลม COX-2 selective หรอ non-selective NSAIDs รวมกบใชยายบยงการสบโปรตอน (proton pump inhibitors: PPIs) และยาในกลมนควรใชดวยความระมดระวงในผปวยทมปจจยเสยงโรคหวใจ 4,21,50-51

มแนวทางเวชปฏบต 8 ฉบบแนะนาใหใช NSAIDs รวมกบ misoprostol หรอ PPI สาหรบปองกนแผลในกระเพาะอาหารในการรกษาผปวยขอสะโพกหรอขอเขาเสอม52-53 และแนวทางเวชปฏบต 11 ฉบบแนะนาใหใช selective COX-2 inhibitors จากการโทรศพทสารวจผปวยขอเสอม 1,149 คน ในสหราชอาณาจกรเมอ พ.ศ. 2546 พบวา มผปวยทใชพาราเซตามอลในการบรรเทาปวดเพยงรอยละ 15 แตมการใช non-selective NSAIDs และ COX-2 selective ถงรอยละ 32 และ 18 ตามลาดบ และใน พ.ศ. 2547 มหลกฐานวา NSAIDs และ COX-2 selective มประสทธศกยในการบรรเทาปวดในผปวยขอเขาและขอสะโพกเสอมไดดกวายาหลอกและจากการศกษาวเคราะหแปรฐาน (meta-analysis) หลายฉบบพบวา NSAIDs ลดปวดและมอตราการตอบสนองทางเวชกรรมในผปวยขอเสอมไดดกวาพาราเซตามอล และผปวยประสงคใช NSAIDs มากกวาพาราเซตามอล

อยางไรกตามมหลกฐานเปนจานวนมากทแสดงวา NSAIDs มผลอนไมพงประสงคสงกวาพาราเซตามอล รวมทงมการยนยนในการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน พบวา NSAIDs เปนสาเหตของภาวะแทรกซอนระบบทางเดนอาหารอยางรนแรง เชน peptic ulcer, ทะล และมเลอดออก (PUBs) ซงความเสยงดงกลาวนเพมขนตามอาย การใชรวมกบยาอน และระยะเวลาในการใชยารกษา

จากหลกฐานการทบทวนอยางเปนระบบจากการศกษาสมตวอยางควบคม 112 ฉบบ ซงรวมผปวยถง 75,000 คน ไดใหคาแนะนาวา ในผปวยทมความเสยงตอระบบทางเดนอาหารในผปวยทจาปนตองใชยา COX-2 selective agent หรอ non-selective NSAIDs อาจพจารณาใหยายบยงการสบโปรตอน (PPI) หรอ misoprostol รวมดวย เพอปองกนแผลในกระเพาะอาหาร และยงพบวา ความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนในกระเพาะอาหารเพมมากขนหากใช COX-2 selective agents รวมกบ low-dose aspirin ในผปวยโรคระบบหวใจและหลอดเลอด

หนา 25

Page 27: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ดงนนจงแนะนาใหใช COX-2 selective รวมกบ PPI เฉพาะในผปวยอาย

มากกวา 75 ป (Grade A Level 1+) แตยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานในการใชยารวมกนดงกลาวในผปวยอายนอยกวา 75 ป

แนะนาใหผปวยทมอาการปวดเหตขอเขาหรอขอสะโพกเสอมใชยา NSAIDs ในปรมาณทนอยทสด (Grade A Level 1+) และคดคานใหใชยาดงกลาวระยะยาว (ถาเปนไปได) (Grade A Level 1+) เนองจากการใชยา NSAID ทง 2 ชนดดงกลาว ในผปวยทมภาวะเสยงดานหวใจและหลอดเลอด (CV risk) อาจเกดภาวะไมพงประสงคทรนแรงได จงตองใชดวยความระมดระวง

2.1.3 ยาทาเจลพรก หรอยาตานการอกเสบชนดทาภายนอก แนะนาใหใชยาทาเจลพรกหรอยาทาภายนอกทผสมยาตานการอกเสบ

(NSAID) ทดแทนการกนยาบรรเทาปวดและลดการอกเสบในผปวยขอเขาเสอมได (Grade A Level 1++)

ยาทาเจลพรก หรอยาแคปไซซน (capsaicin) ชนดครมทาภายนอก ประกอบไปดวยสารสกดแอลคาลอยดทละลายไดในไขมน (lipophilic alkaloid) จากพรก (chilli) และพรกไทย (peppers โดยออกฤทธกระตน peripheral c-nociceptors ดวยการจบและกระตน transient receptor potential vanilloid type 1 (TRPV1) cation channel และแมการทายาเจลพรกทผวหนงอาจกอใหเกดอาการปวดแสบรอนบรเวณททา แตยาทาเจลพรกกลบมประสทธภาพในการเปนยาลดปวดชนดทาภายนอกไดดวย จงแนะนาใหใชเปนยาทางเลอกหรอยาเสรมในการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอม ซงมการศกษาประสทธศกยของยาแคปไซซนชนดครมทาภายนอก (0.025% cream x 4 daily) ในผปวยโรคขอเขาเสอมในการศกษาวเคราะหแปรฐานจากการศกษาสมตวอยางควบคมในการบาบดภาวะปวดเรอรงในผปวยขอเขาเสอม 70 คน และมการศกษาสมตวอยางควบคมในผปวยขอนวมอเสอม 2 ฉบบแสดงวา สามารถลดอาการปวดเฉลยไดรอยละ 33 หลงการรกษา 4 สปดาห และพบวา ยาแคปไซซนชนดครมทาภายนอกมความปลอดภย ยกเวนอาจมอาการแสบรอนหรอผนแดงเฉพาะทเกดขนได จงแนะนาใหใชสาหรบบรรเทาอาการปวด เปนครงคราว แตไมควรใชตดตอกนนานเกน 2 สปดาห และไมไดผลในการปองกนอาการปวด 54-57

หนา 26

Page 28: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ยา NSAIDs ชนดทาภายนอกนยมใชกนอยางกวางขวาง เปนยาเสรมหรอยาทางเลอกในผปวยทเปนโรคขอเขาเสอม โดยประสทธศกยในการลดปวดเกดขนอยางชดเจนในชวง 2 สปดาหแรกของการรกษา แตยา NSAIDs ชนดทาภายนอกมประสทธศกยดอยกวายา NSAIDs ชนดกนในชวงสปดาหแรกของการรกษา แตยงไมมการศกษาระยะยาวในการใชยา NSAIDs ชนดทาภายนอกในผปวยโรคขอเขาเสอม โดยรวมแลวยา NSAIDs ชนดทาภายนอกมความปลอดภย ไมพบมผลไมพงประสงคทแตกตางจากยาหลอก รวมทงผลขางเคยงตอระบบทางเดนอาหารกพบนอยกวายา NSAIDs ชนดกนมาก คอไมพบการเกดแผลทะลหรอเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน แตอาจพบปฏกรยาเฉพาะท (เชน คน ผวไหม ผนแดง) ไดบอย58-66

2.1.4. ยาอนพนธฝน (opioid หรอ narcotic analgesic)

ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการใชยาอนพนธฝนทมฤทธออน ในผปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอมทมอาการปวดซงไมตอบสนองตอการรกษาหรอมขอหามในการใชยาบรรเทาปวดดงกลาวขางตน (Grade A Level1+), คดคานใหใชยาอนพนธฝนทมฤทธแรงในกรณทวไป (Grade A Level 1+) แตอาจใชเฉพาะในบางกรณทมอาการปวดอยางรนแรงเทานน ซงในกรณของผปวยกลมนควรไดคงการรกษาดวยวธไมใชยาและพจารณาการรกษาโดยการผาตดดวย 67-69 มการแนะนาใหใชยากลมนในการรกษาผปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอม เพอบาบดอาการปวดแบบเรอรงทไมใชโรคมะเรงเปนจานวนมาก เนองจากมหลกฐานแสดงถงประสทธศกยและความปลอดภยของยาทพอยอมรบไดในการศกษาระยะสน และผลการวเคราะหผปวยโรคขอเสอมจานวน 3,244 คนพบวา สามารถลดปวดไดด แตจากรายงานการศกษาสมตวอยางควบคมดวบยาหลอก 5 ฉบบในผปวยโรคขอเสอม 1,429 คนแสดงวา ยาอนพนธฝนมผลทาใหการทางาน (functional score) ดขนเพยงเลกนอย แตมผลขางเคยงสง และยงไมมการศกษาวเคราะหแปรฐานทเปรยบเทยบประสทธศกยหรอความปลอดภยของยาอนพนธฝนกบยาแกปวดอนๆ (เชน พาราเซตามอล หรอ NSAIDs) และเฉพาะยาอนพนธฝนทมฤทธแรงเทานนทมประสทธภาพลดอาการปวดไดมากกวาพาราเซตามอลหรอ NSAIDs อยางมนยสาคญ การใชพาราเซตามอลรวมกบโคเดอน (codeine) ใหผลเพมเพยงเลกนอย (ประมาณรอยละ 5) แตดกวาการใชพาราเซตามอลตว

หนา 27

Page 29: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

เดยว แตกพบผลขางเคยงมากกวา ดงนนจงคดคานใหใชยากลมนระยะยาวในผปวยขอเสอมเนองจากผลขางเคยงสง (Grade A Level 1++)

2.2 การฉดยาสเตยรอยดเขาขอ คดคานใหฉดยาสเตยรอยดเขาขอในผปวยโรคขอเขาเสอมทวไป (Grade

A Level 1++) เวนแตผปวยมการบวมจากนาซมซานในขอเพอบรรเทาอาการปวดระยะสนเทานน โดยเวนระยะหางอยางนอย 3 เดอนตอหนงครง (Grade A Level 1++) และไมแนะนาใหใชเกนกวา 1 ป (Grade A Level 1+)

ยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอ เปนยาเสรมในการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอม และมการแนะนาเปนทางเลอกในการรกษาจากแนวทางเวชปฏบตหลายฉบบ จากการทบทวนอยางเปนระบบโคเครน เมอ พ.ศ. 2548 และ 2549 พบวา ยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอมประสทธศกยในการลดอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอมไดระดบปานกลางในสปดาหท 2 และ 3 หลงจากฉดเทานน แตไมสามารถเพมการใชงานได อยางมนยสาคญ และไมพบขอมลการลดปวดในสปดาหท 4 และ 24 มเพยงผลดในผปวยทมนาซมซานในขอเขา (joint effusion) เทานน ดงนนจงแนะนาใหใชยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอจงควรใชเฉพาะในผปวยทมนาซมซานในขอเขาเทานน ละชนดของยาสเตยรอยดทฉดเขาขอนนไมมความแตกตางกน 70-79 จากรายงานการศกษาควบคม 28 ฉบบ ไมพบเหตการณอนไมพงประสงคทรนแรงในผปวยโรคขอเขาเสอมจานวน 1,973 คนซงไดรบยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอ แตพบมผลขางเคยง ไดแก อาการปวดกาเรบหลงฉด, เยอบขออกเสบเหตผลก (crystal synovitis), ภาวะเลอดออกในขอ (haemarthrosis), การตดเชอในขอ (joint sepsis) และกระดกออนผวขอฝอจากสเตยรอยด (steroid articular cartilage atrophy) รวมทงอาจมผลขางเคยงทางระบบทวรางกาย (เชน สารนาคง, การกาเรบของโรคความดนเลอดสงและเบาหวาน) ดวย ซงในปจจบนมขอมลจากดถงความถในการใหยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขออยางปลอดภยในผปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอม คอไมควรใหถกวาทก 3 เดอน ดงนนในการใชยาฉดเขาขอจงตองคานงถงผลทไดรบและการลดปจจยเสยงในการเกดเหตการณอนไมพงประสงค เชน เนอเยอไขมนตายเฉพาะสวน (fat necrosis) และเนอเยอรอบขอฝอ (para-articular tissue atrophy) ดวย

หนา 28

Page 30: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

สวนขอมลการใชยาสเตยรอยดชนดฉดเขาขอในผปวยสะโพกเสอมนนมอยอยางจากด ซงพบวา การใหยาสเตยรอยดฉดเขาขอสะโพกนนไมสามารถใหผลลดอาการปวดไดดกวานาเกลอปกต จงคดคานใหฉดยาสเตยรอยดเขาขอสะโพก (Grade A Level 1 ++)

2.3 การฉดยากรดไฮยาลโรนกเขาขอ (Intraarticular hyaluronic acid) ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการการฉดยากรดไฮยาลโร

นกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดกและกลามเนอ (นาหนกคาแนะนา +/-) และคดคานใหฉดโดยแพทยทวไป (Grade A Level 1++)

การฉดยากรดไฮยาลโรนกเขาในขอโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดกและกลามเนอ เปนทางเลอกอกอยางหนงในผปวยทมความรนแรงเคแอลขน 2 ถง 4 ซงอาการไมดขนหลงจากไดรบการรกษาดวยยาบรรเทาปวดหรอยา NSAIDs หรอในผปวยทมขอบงชทชดเจน 80-83

กรดไฮยาลโรนกเปนไกลโคอะมโนไกลแคน (glycosaminoglycan) ชนดมวลโมเลกลใหญ ซงเปนสวนประกอบของนาไขขอปกตและขอทเสอม และพบวา ยาไขขอเทยม (hyaluronan: HA) ทงชนดมวลโมเลกลสงและตา เมอฉดเขาขอแลวมประสทธศกยใกลเคยงกนในการลดอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอม จากรายงานการศกษาตงแต พ.ศ. 2545 ถง 2549 พบวา ยาในกลมนชวยลดอาการปวดในเดอนท 2 – 3 หลงฉดเขาขอทก 1 สปดาห 3 ครง จากการทบทวนอยางเปนระบบโคเครนซงเปนการศกษาวเคราะหแปรฐานจากการวจยทดลองเปรยบเทยบกบยาหลอก 40 ฉบบ ซงใชยาไขขอเทยมจากบรษทยา 5 แหงพบวา มประสทธศกยในการลดอาการปวดดขนอยางมนยสาคญทางสถต

จากการศกษาเปรยบเทยบยาไขขอเทยมฉดเขาขอกบยาสเตยรอยดฉดเขาขอ 10 ฉบบพบวา ในชวง 4 สปดาหแรกหลงฉดไมมความแตกตางอยางมนยสาคญ แตในชวง 5-13 สปดาหหลงฉด ยาไขขอเทยมมประสทธศกยสงกวา และไมพบภาวะแทรกซอนทรนแรง เพยงแตพบผลขางเคยงเลกนอย เชน การปวดชวครบรเวณทฉด

หนา 29

Page 31: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

มการศกษาถงประสทธศกยของการฉดยาไขขอเทยมเขาขอในการรกษาผปวยโรคขอสะโพกเสอมพบวา ยาไขขอเทยมทมมวลโมเลกลแตกตางกนสามารถลดอาการปวดไดไมแตกตางกน และไมแตกตางจากการฉดสเตยรอยดเขาขอ

อยางไรกตาม การฉดยาไขขอเทยมเขาขอนน ควรฉดโดยแพทยเฉพาะทางระบบกระดกและกลามเนอเทานน เนองจากการฉดยาเขาขอตองอาศยประสบการณจากผเชยวชาญ หากฉดไมเขาขอจะเกดผลขางเคยงรนแรงได เชน การเกดเนองอกเทยม (pseudo tumor) การตดเชอในขอ

2.4 SYSADOA (Symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการใชยากลมกลโคซามน

ซลเฟต (glucosamine sulfate), คอนดรอยตนซลเฟต (chondroitin sulfate) หรอไดอะเซอเรน (Diacerein) เปนการบาบดทางเลอก ในการรกษาผปวยขอเสอมทมความรนแรงเคแอลขน 2 – 4 โดยใหเลอกใชยาในกลมนตวใดตวหนงเทานน (นาหนกคาแนะนา +/-) คดคานอยางยงการใชยากลมนเพอปองกนขอเสอมและคดคานการใชยาในกลมนรวมกน (Grade A Level 1++) รวมทงแนะนาใหหยดยาหากอาการไมดขนภายใน 3

เดอน (Grade A Level 1++) 84-93

ทง Aminosugar glucosamine และ glycosaminoglycan chondroitin sulfate เปนสารธรรมชาตทเปนองคประกอบของไกลโคอะมโนไกลแคนในกระดกออน ซงมการนามาใชเปนผลตภณฑเสรมอาหารกนอยางกวางขวางในผปวยโรคขอเสอม ยากลโคซามนซลเฟตในรปแบบผลกไดรบการรบรองใหเปนยาบาบดโรคขอเสอมในหลายประเทศในยโรป เอเชย และลาตนอเมรกา ซงทงกลโคซามนซลเฟตและคอนดรอยตนซลเฟตไดรบการแนะนาใหใชรกษาโรคขอเขาเสอมและขอสะโพกเสอม จากหลกฐานทมอยจนถงปจจบนเกยวกบประสทธศกยและความปลอดภยของกลโคซามนตงแต พ.ศ. 2548 ของการทบทวนอยางเปนระบบโคเครนและการวเคราะหแปรฐานจากการศกษาสมตวอยางควบคมเปรยบเทยบกบยาหลอก 20 ฉบบรวมผปวยโรคขอเขาเสอมจานวน 2,570 คน ซงตพมพใน พ.ศ. 2546 ดวยผลดชนเลเควสน (Lequesne index) พบวา กลโคซามนลดอาการปวดไดและทาใหการเคลอนไหวของขอดขน อยางไรกตามมความแตกตางในปจจยตางๆ ของแตละการศกษาสง จงอาจทาใหเกดความผดผลาดในการสรปได จากศกษาสม

หนา 30

Page 32: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ตวอยางควบคมเปรยบเทยบกบยาหลอก 10 ฉบบพบวา กลมทไดรบกลโคซามนซลเฟต จากการศกษา 1,500 มก. วนละหนงครง สามารถลดอาการปวดและเพมการเคลอนไหวไดอยางมนยสาคญ ขณะท WOMAC pain และการทางานของขอในกลมทใชกลโคซามนรปแบบอนๆ ไมไดดขนอยางมนยสาคญ อยางไรกตาม หากพจารณาเฉพาะการศกษาสมตวอยางควบคมทมคณภาพสง 8 ฉบบ กยงพบวา กลโคซามนไมมผลในเรองของการลดอาการปวดและเพมการเคลอนไหวตาม WOMAC รวมทงการศกษาทบทวนแบบระบบในระยะหลงกยงใหผลสรปทแตกตางกนแมวาไดเลอกการศกษาทมคณภาพมารวบรวมแลวกตาม ดงนนผลสรปทแตกตางกนนแตกตางกนจรงไมใชจากความบงเอญ (by chance) ซงรบรองโดยการทบทวนอยางเปนระบบ โคเครน ความแตกตางของผลการสรปในการวเคราะหแปรฐานทงหมดนนนาจะมาจากชนดกลโคซามนวาเปนเกลอชนดใด กลาวคอหากเปนกลโคซามนซลเฟตกมนยสาคญทางสถต แตกลโคซามนไฮโดรคลอไรดกลบไมมนยสาคญทางสถต สาหรบคอนดรอยตนซลเฟต มหลกฐานทสนบสนนประสทธศกยของยาชนดน จากการศกษาวเคราะหแปรฐาน 2 ฉบบเมอ พ.ศ. 2543 และ 2546 จากผลการวเคราะหแปรฐานจากการศกษาสมตวอยางควบคม 8 ฉบบใน พ.ศ. 2546 พบวา สามารถลดอาการปวดไดระดบปานกลางและไมปรากฎมผลขางเคยงทอนตราย

อยางไรกตามจากการศกษาของ GAIT พบวา คอนดรอยตนซลเฟตไมมผลลดอาการปวดอยางมนยสาคญ แมมการศกษาการทบทวนอยางเปนระบบจากรายงานการศกษา 20 ฉบบจานวนผปวย 3,846 คนซงพบวา คอนดรอยตนซลเฟตชวยลดอาการปวดไดระดบสงอยางมนยสาคญ แตกเปนการรวบรวมการศกษาทมขนาดตวอยางจานวนนอยและมคณภาพตา ทาใหผลการวเคราะหดดกวาการศกษาอนๆ นอกจากนผลการศกษานยงไดรบการศกษาของ Reichenbach และคณะ ซงไดวเคราะหรายงานการศกษาอก 3 ฉบบทมขนาดตวอยางมากขนและมคณภาพสงขนกยงพบวา คอนดรอยตนซลเฟตไมมผลในการรกษาอยางมนยสาคญ

ไดอะเซอเรนเปนยาในกลม anthraquinone ทออกฤทธยบยง IL-1β ในหลอดทดลองไดและมประสทธศกยในการลดอาการของผปวยโรคขอเขาและขอสะโพกเสอมไดอยางชาๆ จากการศกษาสมตวอยางควบคมในผปวยขอเขาและขอสะโพกเสอม 4 ฉบบในป 2545 - 2549 พบวา มผลบรรเทาอาการปวดไดเพยงเลกนอยและมผลขางเคยงทสาคญ

หนา 31

Page 33: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คอทองเสยมากเปน 3 เทาเมอเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก รวมทงมการวเคราะหแปรฐาน 2 ฉบบซงตพมพในป 2549 และ 2550 แสดงวา ไดอะเซอเรนลดอาการปวดไดเพยงเลกนอยและมทองเสยมากเปน 3.51 เทาเมอเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก

สรปจากการศกษาของยาในกลมนเปนการลดปวดและเพมการใชงาน (functional score) ซงคาผลการรกษานนนอยกวากลมยาแกปวดแตปลอดภยกวา

3. การบาบดโดยการผาตด (Surgical treatment)

3.1 การผาตดเปลยนขอเทยม แนะนาอยางยงใหผาตดเปลยนขอ ในผปวยโรคขอเขาหรอขอสะโพกเสอมท

อาการปวดไมบรรเทาเทาทควร หรอการทางานของขอไมดขนดวยการรกษาแบบอนรกษรวมกนทงการใชยาและไมใชยา (Grade C Level 2+)

ในผปวยโรคขอเขาหรอขอสะโพกเสอมทอาการปวดไมบรรเทาเทาทควร หรอการทางานของขอไมดขนดวยการรกษาแบบอนรกษรวมกนทงการใชยาและไมใชยา การผาตดเปลยนขอเปนการรกษาทมประสทธผลและคมคาในผปวยทมอาการชดเจนหรอมการทางานของขอทจากด และมคณภาพชวตลดลง 94-111

การผาตดเปลยนขอสะโพกและขอเขาไดรบการยอมรบวา มความนาเชอถอและเปนวธการรกษาทเหมาะสม เพอชวยฟนฟการทางานของขอและเพมคณภาพชวตใหแกผปวยโรคขอสะโพกและขอเขาเสอมทอาการปวดไมทเลา หลงจากไดรบการรกษาแบบอนรกษทงการไมใชยาและการใชยา จากหลกฐานการทบทวนอยางเปนระบบพบวา การผาตดเปลยนขอสะโพกและขอเขาใหผลลพธคณภาพชวตดขนอยางชดเจน การศกษาทงหมดรายงานผลการรกษาดขนทงอาการปวดและการทางานของรางกาย แตผลทางสขภาพจตและการเขาสงคมมผลแตกตางกน คะแนนความปวดทเลาไดเรวในชวง 3 – 6 เดอนแรก ผลการศกษาการทบทวนอยางเปนระบบของการผาตดเปลยนขอสะโพกดวยขอเทยมชนดตางๆ จากการศกษา 118 ฉบบในผปวย 77,375 รายซงมระยะเวลาตดตามผลเฉลยท 9.4 ป (ระหวาง 2 – 20 ป) พบวา ไดผลด อาการปวดหายไป และมอตราการกลบมาผาตดแกไขใหมเพยง 0.18 ถง 2.04 ตอหนงรอยคน-ป (persons years) จากการศกษาวเคราะหแปรฐานพบวา การผาตดเปลยนขอเขาเทยมมผลลพธทงคาเฉลยคะแนนขอเขา (global knee score), อาการปวดทรวมดวย และการทางานและ

หนา 32

Page 34: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ระยะการเคลอนไหวดขนถงรอยละ 63, 93 และ 100 ตามลาดบ มอตราสะสมการกลบมาแกไขใหมหลงจากผาตดไปแลว 10 ปรอยละ 7 และ 10 โดยรวมพบวา การผาตดเปลยนขอสะโพกมประสทธผลชวยใหการทางานของขอกลบมาเปนปกตไดมากกวาการผาตดเปลยนขอเขา และอายของผปวยไมเปนอปสรรคตอความสาเรจในการผาตด จากการพฒนาและประเมนเกณฑความเหมาะสมของขอบงชในการผาตดเปลยนขอเขาและขอสะโพก ซงสวนใหญขนความคดเหนของผเชยวชาญและขอมลทางวทยาศาสตร แสดงใหเหนวา การทางานของรางกายและสงคมทประเมนโดยแบบสอบถาม SF-36 และ WOMAC ดขนอยางมนยสาคญหลงจากผปวยเขารบการผาตดเปลยนขอเขาและขอสะโพก นอกจากนยงแสดงใหเหนวา การผาตดเปลยนขอเขาและขอสะโพกเปนการรกษาทมความคมคาประสทธผล (cost-effectiveness) มากกวาการรกษาดวยการยาในปจจบน รวมทงยงมการศกษาทเพงตพมพลาสดใหคาแนะนาวา เมอคานวณตนทนตอปคณภาพชวต (cost per QALY) ของการผาตดเปลยนขอเขา (13,995 ยโร) มคาเปนสองเทาเมอคานวณจากการผาตดเปลยนขอสะโพก (6,710 ยโร)

คาแนะนาการผาตดในผปวยขอเขาเสอมทมลกษณะเปน Bi-compartmental or Tri-compartmental osteoarthritis

แนะนาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ ( total knee arthroplasty) ในผปวยทมอายมากกวา 55 ป หรอในรายทมขอเขาเสอมอยางรนแรงในผทอายนอยกวา 55 ป (Grade D Level 3) ทงนเปาหมายกเพอเพมคณภาพชวตของผปวย โดยแนะนาใหมการใหขอมลและใหผปวยมสวนรวมในการรกษา 94-111

3.2 การลางขอ (joint lavage) และการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง (arthroscopic debridement)

แนะนาใหทาการสองกลองผาตดในขอ (arthroscopic surgery) เฉพาะในผปวยโรคขอเขาเสอมทมอาการทางกลวธาน คอมหมอนรองขอเขา (meniscus) หรอ กระดกออนหลวม (loose bodies) หรอมแผนเนอ (flap ) ทาใหขอเขายดเหยยดงอไมไดหรอเดนแลวลมเทานน (Grade A

หนา 33

Page 35: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

Level 1++) แตคดคานอยางยงในการทาในรายทไมมอาการดงกลาว (Grade A Level 1++)

คดคานอยางยงในการครดหรอเจาะเนอเยอในขอ (arthroscopic abrasion or drilling) เพราะไมใหประโยชน และอาจเปนอนตรายตอผปวย (Grade A Level 1++, Grade B Level 1+, Grade B Level 2++)

การลางขอ (joint lavage) และการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง (arthroscopic debridement) ในโรคขอเขาเสอมยงคงมการโตแยงกน เนองจากการศกษาบางฉบบแสดงใหเหนวา สามารถบรรเทาอาการไดเพยงระยะสน และการศกษาบางฉบบยงใหความเหนวา อาการทดขนอาจเปนผลหลอก (placebo effect)

การตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองมวธทหลากหลายประกอบดวยการลางขอและการกาจดชนสวนกระดกออนหรอ meniscus ทฉกขาด หลดลอก หรอแตกออก รวมถงกาจดปมกระดกงอก ซงมการใชวธการดงกลาวนบาบดโรคขอเขาเสอมมากวา 70 ป ปจจบนมขอถกเถยงถงประสทธผลและขอบงใชของการรกษาดวยวธดงกลาวน รวมทงยงมหลกฐานระบวา การลางขอเปนวธการรกษาทไมมประโยชนสาหรบผปวยขอเขาเสอม

ขอมลประสทธศกยของการลางขอและการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองเพอรกษาผปวยโรคขอเขาเสอมสวนใหญไดจากการวดผลทางคลนกในการศกษาตดตามโดยไมมการควบคม (uncontrolled cohort) ซงในการศกษาเหลาน ผปวยรอยละ 50 – 80 มอาการปวดลดลงและมผลอยไดนาน 1 – 5 ป การศกษาสมตวอยางควบคมฉบบหนงไดเปรยบเทยบการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอมบรเวณชองดานใน (medial compartment) จานวน 76 คน ระหวางกลมทไดรบการตดแตงเนอเยอในขอ (articular debridement) และกลมทไดรบการลางขออยางเดยวพบวา ในกลมทไดรบการตดแตงเนอเยอในขอและกลมทไดรบการลางขออยางเดยวมระยะทปลอดอาการปวดทหนงปรอยละ 80 และรอยละ 14 ตามลาดบ รวมทงยงคงปลอดอาการปวดหลงจาก 5 ปถงรอยละ 59 และรอยละ 12 ตามลาดบอกดวย รายงานการศกษาเปรยบเทยบตดตามผล (prospective comparative) อกฉบบหนง ซงเปรยบเทยบผลระหวางการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองและการรกษาแบบไมผาตด (non-operative medical treatment) ในผปวย 70 คนพบวา มการพฒนาทดขนของ HSS knee rating score เมอผานไป 2 ปรอยละ 75 และรอยละ 16 ตามลาดบ นอกจากนยงมการศกษาสมตวอยางควบคมอก 2 ฉบบเปรยบเทยบระหวาง

หนา 34

Page 36: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

กลมทไดรบการลางขอเลกนอย (tidal knee irrigation) และการรกษาดวยยามาตรฐาน รวมทงการศกษาทเปรยบเทยบการรกษาระหวางการลางขอรวมกบการทากายภาพบาบด (physiotherapy) และการทากายภาพบาบดอยางเดยว ซงจากการศกษาทงสองพบวา กลมทไดรบการลางขอมอาการปวดลดลงในเดอนทสามอยางมนยสาคญ และในการศกษาฉบบหลงยงพบวา ผลการลดอาการปวดนนอยไดนานถง 1 ป อยางไรกตามยงมอกการศกษาสมตวอยางควบคมดวยวธหลอก (placebo-controlled RCT) ในผปวยโรคขอเขาเสอม 180 คน โดยสมใหผปวยไดรบการผาตดดวยวธการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลอง, การลางขอดวยการสองกลอง หรอไดรบการสองกลองหลอก (placebo or sham) พบวา ผลการรายงานอาการปวดดวยตนเอง 12 รายการ (12-item knee specific pain scale) ณ 24 เดอน ไมมความแตกตางในระหวางกลมอยางมนยสาคญ นอกจากนจากการรวบรวมขอมลเมอไมนานมานแนะนาวา การตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองในผปวยโรคขอเสอมทมเมนสคสฉกขาด (meniscus tears) และการตดแตงเนอเยอในขอดวยการสองกลองในผปวยขอเขาเสอมเลกนอย ผลการศกษาไมเหนประโยชนชดเจน 114-126

3.3 การผาตดกระดกเปลยนแนว (osteotomy) และหตถการคงสภาพขอ (joint preserving procedures)

แนะนาอยางยงใหผาตดกระดกจดแนวแขงดานบน (high tibial osteotomy: HTO) ในผปวยอายนอยและยงมกจกรรมมาก (young, active) โดยผปวยตองมลกษณะกอนผาตด (prerequisites) ไดแก (1) งอเขาไดอยางนอย 90 องศา, (2) ยงมกระดกออนผวขอดานในคงเหลออย, (3) ไมมการเสอมของกระดกออนผวขอเขาดานนอกและกระดกออนผวสะบาหรอมนอยมาก, (4) เขายงมนคงดหรอมการเลอนไปดานนอกหรอความไมมนคงไมมากนก (Grade D Level 3, Grade D Level 4)

การผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนเปนการตดชนกระดกออกเปนรปลมจากแผนกระดกแขง (tibial plate) ณ จดทกระทบมากทสดกบกระดกตนขาเพอกระจายการรบนาหนกตว การผาตดกระดกเปลยนแนวและหตถการคงสภาพขอสาหรบผปวยโรคขอสะโพกหรอขอเขาเสอมทมอายนอยซงยงทางานหนกอย และมอาการสาคญจากขอเขาเสอมดานเดยว (unicompartment) การผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนเปนทางเลอกทอาจชวยชะลอความจาเปนในการผาตดเปลยนขอไดถง 10 ป 127-134

หนา 35

Page 37: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

มการแนะนาใหทาการผาตดกระดกเปลยนแนวเปนทางเลอกในการบาบดโรคขอสะโพกและขอเขาเสอมในแนวทางเวชปฏบตทกฉบบ (จากทงหมด 10 ฉบบทมการกลาวถง) นอกจากนมการใชวธการผาตด Intertrochanteric varus หรอ valgus osteotomy ในการรกษาผปวยโรคขอสะโพกเสอมมาเกอบรอยป และมการยอมรบอยางกวางขวางในการผาตดกระดกเชงกรานหรอตนขา (pelvic or femoral osteotomy) เพอแกไขชวกลวธานและการสบกนของกระดกในขอของผปวยอายนอยทมกระดกสะโพกเจรญผดปกต (hip dysplasia) กอนเกดอาการขอสะโพกเสอม อยางไรกตามยงมขอมลในการวเคราะหผลลพธเวชกรรมทสนบสนนประสทธผลการรกษาดวยวธการดงกลาวนอยอยางจากด กลาวคอมการศกษาตามแผนโดยไมมกลมควบคม (uncontrolled prospective) เพยง 3 ฉบบ และการศกษาตดตามยอนหลง (retrospective cohort) เพยง 9 ฉบบเทานน

มการยอมรบวธการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนใหเปนวธการรกษาผปวยโรคขอเขาเสอมตงแตชวง พ.ศ. 2500 ซงมวตถประสงคทางชวกลวธานในการผาตดเพอปรบปรงแกไขภาวะขาฉง (varus) ทมการเปลยนสภาพหรอความพการแลวใหมสภาพดขน สามารถลดแรงทกดลงบรเวณชองดานในขอเขาดวยการกระจายนาหนกของรางกายใหม จากบรเวณผวขอเสอมบรเวณชองดานในไปยงชองดานนอกทยงมสภาพด อยางไรกตามมการคดคานทฤษฎดงกลาวจากการศกษาซงพบวา การลดแรงกดบรเวณชองดานในตองมการทามมท 25 องศาของภาวะขาโกง (valgus) ในขณะททางคลนก การผาตดแกไขมมเพยง 6 – 14 องศากลบใหผลทด หลกฐานทสนบสนนวาการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนนาจะเปนทางเลอกในการรกษาทสามารถชะลอความจาเปนในการการผาตดเปลยนขอเขาไดประมาณ 10 ป มาจากการศกษาวเคราะหแปรฐานจากการศกษาตดตามซงไมมกลมควบคม (uncontrolled cohort) 19 ฉบบรวมผปวยจานวน 2,406 คน ผลทดหรอดเยยมวดจากอาการปวดทลดลง และสมรรถภาพการเดนทดขนหรอมคะแนน >70 คะแนนของแบบประเมนผล Hospital for Special Surgery (HSS) knee rating system ซงผปวยรอยละ 75 และรอยละ 60 บรรลผลดงกลาวไดท 60 และ 100 เดอนตามลาดบ มอตราความลมเหลวโดยรวมท 10 ปรอยละ 25 อยางไรกตามระยะเวลาระหวางการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบน ซงตองเปลยนมาเปนการผาตดตกแตงขอ (arthroplasty) นนอยท 6 ป

หนา 36

Page 38: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

3.4 การผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวน (Unicompartment knee replacement) ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการผาตดเปลยนขอเขาเทยมแบบบางสวนในผปวยทมขอเขาเสอมจากดอยในสวนเดยว (Grade B Level 2+)

คดคานการใช free-floating interpositional device สาหรบผปวยโรคขอเขาเสอมทมอาการบรเวณชองดานเดยว symptomatic unicompartmental OA of the knee (Grade D Level 2-) การทาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมแบบบางสวน (Unicompartment knee replacement) ไดผลในผปวยทมขอเขาเสอมจากดอยในสวนเดยว (single compartment) ผปวยโรคขอเขาเสอมประมาณหนงในสามไดถกจากดใหผาตดเปลยนขอเขาเพยงดานเดยว ซงผปวยเหลานประมาณรอยละ 30 เปนโรคขอเสอมบางสวนทพบบรเวณชองดานใน (medial compartment) รอยละ 3 พบทบรเวณชองดานนอก (lateral compartment) และรอยละ 69 มพยาธสภาพเกยวของกบบรเวณขอสะบากบกระดกตนขา (patella-femoral joint) มหลกฐานทสนบสนนประสทธผลการผาตดเปลยนขอเขาดานเดยวในผปวยทถกจากดใหเปลยนแบบดานเดยวสรปไวในการทบทวนอยางเปนระบบจากการศกษาเปรยบเทยบการเปลยนขอเขาบางสวนกบการผาตดเปลยนทงขอเขา 9 ฉบบ ประกอบดวยการศกษาสมตวอยางควบคม 1 ฉบบ การศกษาควบคมโดยไมสมตวอยาง 6 ฉบบ และการศกษายอนหลง 2 ฉบบ เมอเปรยบเทยบอาการปวดและการทางานของขอเขาหลงจากผาตดเปลยนขอเขาบางสวนกบการเปลยนทงขอเมอเวลาผานไปแลว 5 ปพบวา หลงจากการผาตดเปลยนขอเขาแบบบางสวนมระยะการเคลอนไหวดกวา อตราการเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดทงสองวธนนใกลเคยงกน แตอตราการดารงกายอปกรณ (prosthesis survival) อยทระยะเวลา 10 ปหลงการผาตดเปลยนขอเขาบางสวนเปรยบเทยบกบการผาตดทงขอเขาเทากบรอยละ 85 – 90 และมากกวารอยละ 90 ตามลาดบ134-138

ในปจจบน ยงไมมการศกษาสมตวอยางควบคมหรอการทบทวนอยางเปนระบบเกยวกบ free-floating interpositional device แตมเพยงรายงานผปวยทไดรบผาตดขอเสอมดานเดยวจากประเทศออสเตรเลย เนองจากมภาวะแทรกซอนมาก มอตราการผาตดใหม (reoperation) และผาตดแกไข (revision) สงมาก ดงนนในป 2550 ประเทศออสเตรเลยจงประกาศไมใหใชวธการนรกษาผปวยตอไป

หนา 37

Page 39: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ขอบงชการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ (Grade C Level 2+) ผปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอตองม

ลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน 139 1. ใหการรกษาอนรกษ ทงการไมใชยาและการใชยารวมกนแลว ไมไดผลเปน

ระยะเวลามากกวา 6 เดอน 2. มผวขอเขาทกผวเสอมอยางรนแรง (severe tri-compartmental

osteoarthritis) 3. อายตงแต 55 ปขนไป

ในการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ แนะนาใหใชขอเขาเทยมชนด

cemented fixed bearing (GradeC Level 2+) โดยทวไปคดคานการผาตด

เปลยนขอเขาเทยมในผปวยอายนอยกวา 55 ป (นาหนกคาแนะนา -) อยางไรกตาม หากมความจาเปนตองทาในผปวยอายนอย แนะนาใหมคณะทางานรวมระหวางราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทยและสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเพอพจารณาความเหมาะสมในการผาตดดวย

ขอหามการทาผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ (Grade C Level 2+-)

หามทาการผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอในผปวยทมขอหามขอหนงขอใดดงตอไปน

1. ขอเสอมเหตประสาทพยาธสภาพ (neuropathic arthritis) 2. มการตดเชอในขอในระยะ 6 เดอนทผานมา 3. มการสญเสยการทางานของกลามเนอเหยยดเขา

ขอบงชการทาผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานใน (medial unicompartment knee arthroplasty)

ผปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวนดานในตองมลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน

1. มผวขอเสอมเฉพาะดานในเทานน

หนา 38

และ

Page 40: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

2. ผปวยไมตองทางานหนก 3. มเอนขอเขาทงหมดเปนปกต 4. มดชนมวลกายนอยกวา 30 กก./ตร.ม. 5. ไมมการยดตดของขอเขา ไมวาเปนการเหยยดหรอการงอ (no flexion or

extension contractures)

ขอบงชการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบน ( high tibial osteotomy) ผปวยโรคขอเขาเสอมทสมควรไดรบการผาตดกระดกจดแนวแขงดานบนตองม

ลกษณะซงเปนขอบงชทกขอดงตอไปน 1. มผวขอเขาเสอมเพยงดานใดดานหนงเทานน 2. ตองมเอนยดขอเขาและหมอนรองขอเขา (meniscus) ทปกต 3. ตองไมเปนขอเขาเสอมจากเหตโรคขออกเสบ (inflammatory joint diseases) 4. มอายนอยซงตองทางานหนก 5. มพสยการขยบของขอเขาไดมากกวาหรอเทากบ 90 องศา 6. ไมมการยดตดของขอเขา ไมวาเปนดานเหยยดหรองอ (no flexion or

extension contractures) การเตรยมผปวยกอนผาตด

1 Cardiovascular check up: normal chest x-rays, controllable cardiovascular function, Hct > 30 vol%

2 Good control of blood sugar: below 150 mg% before surgery การประเมนผลการรกษาและการตดตามผล

แนะนาอยางยงใหมการประเมนผลการรกษาโดยนกกายภาพบาบด พยาบาล หรอแพทย เปนเวลาอยางนอย 2 ปขนไป (GPP)

การประเมนผลและตดตามผลการรกษาเปนสงสาคญทบงชถงความสาเรจของการบรบาล ทงผลการรกษาดวยมาตรการทไมไดผาตดและผลการรกษาดวยการผาตด การ

หนา 39

Page 41: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ประเมนผลในภาพรวมของการเขาถงการบรบาล ตลอดจนความพงพอใจตอการไดรบบรบาลมความสาคญในการปรบปรงแกไข จาแนกการประเมนผลการรกษาเปน 2 สวน ไดแก

1. การประเมนผลโดยตวผปวยเอง ซงสวนใหญเปนแบบสอบถามและมคะแนนในการประเมนผล

2. การประเมนผลโดยนกกายภาพบาบด พยาบาล หรอแพทย จาก AHRQ เรอง TKA ในป 2003 และจาก JBJS 2005 ซงเปนการทบทวนอยางเปนระบบ ผลการรกษาขอเขาเสอมพบวา การใชแบบสอบถามทผปวยตอบดวยตนเองทนยมใชกนคอ WOMAC (Western Ontario and McMasterUniversities osteoarthritic Index) (ภาคผนวก 5) โดยทวไปควรประเมนผลตงแต 2 ปขนไป140-141 (Grade A Level 1+)

หนา 40

Page 42: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

บรรณานกรม 1. Kellgren J, Lawrence J. Radiologic assessment of osteoarthritis. Ann

Rheum Dis 1957; 16:494-501

2. Petrella RJ, Bartha C. Home based exercise therapy for older patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial. J Rheumatol 2000;27:2215e21.

3. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis 2005;64:544e8.

4. Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20e7.

5. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the arthritis, diet, and activity promotion trial. Arthritis Rheum 2004;50:1501e10.

6. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis selfmanagement education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207e13.

7. Buszewicz M, Rait G, Griffin M, Nazareth I, Patel A, Atkinson A, et al. Self management of arthritis in primary care: randomised controlled trial. BMJ 2006;333:879.

8. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al. Meta-analysis: chronic disease selfmanagement programs for older adults. Ann Intern Med 2005;143:427–38.

หนา 41

Page 43: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

9. Ravaud P, Flipo RM, Boutron I, Roy C, Mahmoudi A, Giraudeau B, et al. ARTIST (osteoarthritis intervention standardized) study of standardised consultation versus usual care for patients with osteoarthritis of the knee in primary care in France: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2009;338:b421.

10. WH Ettinger Jr, Burns R, Messier SP, Applegate W, Rejeski WJ, Morgan T, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness, Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997;277:25e31.

11. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, Katz BP. Can the provision of information to patients with osteoarthritis improve functional status? A randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 1989;32:1577e83.

12. Rene J, Weinberger M, Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP. Reduction of joint pain in patients with knee osteoarthritis who have received monthly telephone calls from lay personnel and whose medical treatment regimens have remained stable. Arthritis Rheum 1992;35:511e5.

13. Weinberger M, Tierney WM, Booher P, Katz BP. The impact of increased contact on psychosocial outcomes in patients with osteoarthritis: a randomized, controlled trial. J Rheumatol 1991;18: 849e54.

14. Mazzuca SA, Brandt KD, Katz BP, Chambers M, Byrd D, Hanna M. Effects of self-care education on the health status of inner city patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1997;40:1466e74.

หนา 42

Page 44: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

15. Keefe FJ, Caldwell DS, Williams DA, Gil KM, Mitchell D, Martinez S, et al. Pain coping skills training in the management of osteoarthritis knee pain. II Follow-up results. Behav Ther 1990;21:435e47.

16. WHO Expert Consultation. Appropriate body mass index for Asian populations and its implicatons for policy and intervention stratetegies. Lancet 2004;363:157-63

17. Ko JTC, Chan JCN, Cockram CS, Woo J. Prediction of hypetension, diabetes, dyslipidemia or albuminuria using anthropometric indexes in Hong Kong Chinese. Int J of Obesity 1999; 23:1136-42

18. Deurenberg-Yap M, Schmidt G, Stavern WA, Durenberg P. The paradox of low body mass index and high body fat percentage amoung Chinese, Malays and Indians in Singapore. Int J Obestiy 2000;24:1011-7

19. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma- Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev Jan 2005;25(1):CD004020.

20. Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, Macdonald A, McCalden R, et al. The effect of bracing on varus gonarthrosis. J Bone Joint Surg Am 1999;81:539e48.

21. Toda Y, Segal N, Kato A, Yamamoto S, Irie M. Effect of a novel insole on the subtalar joint of patients with medial compartment osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2001;28:2705e10.

22. Maillefert JF, Hudry C, Baron G, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee osteoarthritis: a prospective randomized controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2001;9:738e45.

หนา 43

Page 45: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

23. Pham T, Maillefert JF, Hudry C, Kieffert P, Bourgeois P, Lechevalier D, et al. Laterally elevated wedged insoles in the treatment of medial knee osteoarthritis. A two-year rospective randomized controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2004;12:46e55.

24. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, Jr., Avin KG, Bialocerkowski AE, Crossley KM. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008 January 15;59(1):73-83.

25. Hinman RS, Bennell KL, Crossley KM, McConnell J. Immediate effects of adhesive tape on pain and disability in individuals with knee steoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2003 July;42(7):865-9.

26. Cushnaghan J, McCarthy C, Dieppe P. Taping the patella medially: a new treatment for osteoarthritis of the knee joint? BMJ 1994 March 19;308(6931):753

27. Hinman RS, Crossley KM, McConnell J, Bennell KL. Efficacy of knee tape in the management of osteoarthritis of the knee: blinded randomised controlled trial. BMJ 2003 July 19;327(7407):135.

28. Witt C, Selim D, Reinhold T, Jena S, Brinkhaus B, Liecker B, et al. Cost-effectiveness of acupuncture in patients with headache, low back pain and osteoarthritis of the hip and the knee. Focus Alternative Compl Ther 2005;10(Suppl 1):57e8 (12th Annual Symposium on Complementary Health Care e Abstracts, 19e21 September 2005, Exeter, UK).

29. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lixing L, Kaplan G, Hochberg M, et al. Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2001;44:819e25.

หนา 44

Page 46: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

30. Foster NE, Thomas E, Barlas P, Hill JC, Young J, Mason E, et al. Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2007; doi:10.1136/bmj.39280.509803.BE (On line).

31. Selfe TK, Taylor AG. Acupuncture and osteoarthritis of the knee: a review of

randomized, controlled trials. Fam Community Health 2008; 31: 247-54.

32. Fernandez Lopez JC, Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:1306–11.

33. Lo GH, Lavalley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a metaanalysis. JAMA 2003;290:3115–21.

34. Maheu E, Ayral X, Dougados M. A hyaluronan preparation (500–730 kDa) in the treatment of osteoarthritis: a review of clinical trials with hyalgan. Int J Clin Pract 2002;56: 804–13.

35. Modawal A, Ferrer M, Choi HK, Castle JA. Hyaluronic acid injections relieve knee pain. J Fam Pract 2005;54:758–67.

36. Pagnano M, Westrich G. Successful nonoperative management of chronic osteoarthritis pain of the knee: safety and efficacy of retreatment with intra-articular hyaluronans. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:751–61.

37. Reichenbach S, Blank S, Rutjes AW, Shang A, King EA, Dieppe PA, et al. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2007;57:1410–8.

หนา 45

Page 47: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

38. Strand V, Conaghan PG, Lohmander LS, Koutsoukos AD, Hurley FL, Bird H, et al. An integrated analysis of five doubleblind, randomized controlled trials evaluating the safety and efficacy of a hyaluronan product for intra-articular injection in osteoarthritis of the knee. Osteoarthritis Cartilage 2006;14:859–66.

39. Van den Bekerom MP, Lamme B, Sermon A, Mulier M. What is the evidence for viscosupplementation in the treatment of patients with hip osteoarthritis? Systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128:815–23.

40. Wang CT, Lin J, Chang CJ, Lin YT, Hou SM. Therapeutic effects of hyaluronic acid on osteoarthritis of the knee. A metaanalysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:538–45.

41. Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, Price LL, Schmid CH, McAlindon TE. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res 2009;61:1704–11.

42. Torrance GW, Raynauld JP, Walker V, Goldsmith CH, Bellamy N, Band PA, et al. A prospective, randomized, pragmatic, health outcomes trial evaluating the incorporation of Hylan G-F 20 into the treatment paradigm for patients with knee osteoarthritis (part 2 of 2): economic results. Osteoarthritis Cartilage 2002;10:518 - 27.

43. Vlad SC, LaValley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis: why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267 - 77.

หนา 46

Page 48: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

44. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Eng J Med 2006;354:795–808.

45. Rozendaal RM, Koes BW, van Osch GJVM, Uitterlinden EJ, Garling EH, Willemsen SP, et al. Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2008;148:268 - 77.

46. Block JA, Oegema TR, Sandy JD, Plaas A. The effects of oral glucosamine on joint health: is a change in research approach needed? Osteoarthritis Cartilage 2010;18:5 -11.

47. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD002946.

48. Moher D. CONSORT: an evolving tool to help improve the quality of reports of randomized controlled trials. Consolidated standards of reporting trials. JAMA 1998;279: 1489–91.

49. Pavelka K, Gatterova J, Olejarova M, Machacek S, Giacovelli G, Rovati LC. Glucosamine sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis: a 3-year, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2002;162:2113–23.

50. Rahme E, Barkun AN, Toubouti Y, Scalera A, Rochon S, Lelorier J. Do proton-pump inhibitors confer additional gastrointestinal protection in patients given celecoxib? Arthritis Rheum 2007;57:748–55.

51. Latimer N, Lord J, Grant RL, O’Mahony R, Dickson J, Conaghan PG, et al. Cost effectiveness of COX 2 selective inhibitors and traditional

หนา 47

Page 49: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

NSAIDs alone or in combination with a proton pump inhibitor for people with osteoarthritis. BMJ 2009;339:b2538.

52. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2004;63:901-7.

53. Rahme E, Barkun A, Nedjar H, Gaugris S, Watson D. Hospitalizations for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada. Am J Gastroenterol 2008;103:872-82.

54. Baron R. Capsaicin and nociception: from basic mechanisms to novel drugs. Lancet 2000;356:785e7.

55. Zhang WY, Li Wan Po A. The effectiveness of topically applied capsaicin. A meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 1994;46:517e22.

56. Deal CL, Schnitzer TJ, Lipstein E, Seibold JR, Stevens RM, Levy MD, et al. Treatment of arthritis with topical capsaicin: a double-blind trial. Clin Ther 1991;13:383e95.

57. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of randomised placebocontrolled trials. Eur J Pain 2007;11:125–38.

58. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004;329:324-6.

หนา 48

Page 50: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

59. Baer PA, Thomas LM, Shainhouse Z. Treatment of osteoarthritis of the knee with a topical diclofenac solution: a randomised controlled, 6-week trial. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:44.

60. Bookman AA, Williams KS, Shainhouse JZ. Effect of a topical diclofenac solution for relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. CMAJ 2004;171:333-8.

61. Roth SH, Shainhouse JZ. Efficacy and safety of a topical diclofenac solution (Pennsaid) in the treatment of primary osteoarthritis of the knee: a randomised, double-blind, vehicle-controlled clinical trial. Arch Intern Med 2004;164:2017-23.

62. Evans JM, MacDonald TM. Tolerability of topical NSAIDs in the elderly: do they really convey a safety advantage? Drugs Aging 1996;9:101-8.

63. Evans JMM, McMahon AD, McGilchrist MM, White G, Murray FE, McDevitt DG, et al. Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs and admission to hospital for upper gastrointestinal bleeding and perforation: a record linkage case-control study. BMJ 1995;311:22-6.

64. Tugwell PS, Wells GA, Shainhouse JZ. Equivalence study of a topical diclofenan solution (Pennsaid) compared with oral dicolfenac in symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomised controlled trial. J Rheumatol2004;10:2002-12.

65. Underwood M, Ashby D, Cross P, Hennessy E, Letley L, Martin J, et al. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in order people: randomised controlled trial and patient preference study. BMJ 2008;336:138-42.

หนา 49

Page 51: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

66. Castelnuovo E, Cross P, Mt-Isa S, Spencer A, Underwood M. TOIB study team. Cost-effectiveness of advising the use of topical or oral ibuprofen for knee pain: the TOIB study. Rheumatology 2008;47:1077-81.

67. Underwood M, Ashby D, Carnes D, Castelnuovo E, Cross P, Harding G, et al. Topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people. The TOIB study. Health Technol Assess 2008;12(22).

68. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957–65.

69. Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnon A, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006;174:1589–94.

70. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2006;(2):ID #CD005328.

71. Gaffney K, Ledingham J, Perry JD. Intra-articular triamcinolone hexacetonide in knee osteoarthritis: factors influencing the clinical response. Ann Rheum Dis1995;54:379e81.

72. Dieppe PA, Sathapatayavongs B, Jones HE, Bacon PA, Ring EF.Intraarticular steroids in osteoarthritis. Rheumatol Rehabil 1980;19:212e7.

73. Jones A, Doherty M. Intra-articular corticosteroids are effective in osteoarthritis but there are no clinical predictors of response. Ann Rheum Dis 1996;55:829e32.

หนา 50

Page 52: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

74. Valtonen EJ. Clinical comparison of triamcinolonehexacetonide and betamethasone in the treatment of osteoarthrosis of the knee joint. Scand J Rheumatol Suppl 1981;41:1e7.

75. Flanagan J, Casale FF, Thomas DL, Desai KB. Intra-articular injection for pain relief in patients awaiting hip replacement. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:156e7.

76. Kullenberg B, Runesson R, Tuvhag R, Olsson C, Resch S. Intraarticular corticosteroid injection: pain relief in osteoarthritis of the hip? J Rheumatol 2004;31:2265e8.

77. Plant MJ, Borg AA, Dziedzic K, Saklatvala J, Dawes PT. Radiographic patterns and response to corticosteroid hip injection. Ann Rheum Dis 1997;56:476e80.

78. Robinson P, Keenan AM, Conaghan PG. Clinical effectiveness and doseeresponse of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis. Rheumatology (Oxford) 2007;46:285e91.

79. Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993;307:1329e30.

80. Christensen R, Bartels EM, Altman RD, Astrup A, Bliddal H. Does the hip powder of Rosa canina (rosehip) reduce pain in osteoarthritis patients? – a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2008;16:965–72.

81. Solignac M. Mechanisms of action of diacerein, the first inhibitor of interleukin-1 in osteoarthritis. Presse Medicale 2004;33:t-2.

หนา 51

Page 53: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

82. Nguyen M, Dougados M, Berdah L, Amor B. Diacerhein in the treatment of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1994;37:529–36.

83. Louthrenoo W, Nilganuwong S, Aksaranugraha S, Asavatanabodee P, Saengnipanthkul S, Thai Study Group. The efficacy, safety and carry-over effect of diacerein in the treatment of painful knee osteoarthritis: a randomised, double-blind, NSAID-controlled study. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:605–14.

84. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP, Shea B, Houpt J, Robinson V, et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. The Cochrane Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD002946.

85. Richy F, Bruyere O, Ethgen O, Cucherat M, Henrotin Y, Reginster J-Y. Structural and symptomatic efficacy of glucosamine and chondroitin in knee osteoarthritis: a comprehensive meta-analysis. Arch Intern Med 2003;163:1514e22.

86. Vlad SC, La Valley MP, McAlindon TE, Felson DT. Glucosamine for pain in osteoarthritis. Why do trial results differ? Arthritis Rheum 2007;56:2267e77.

87. Higgins JP, Simon GT, Deeks JJ, Altman RD. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557e60.

88. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O’Dell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulphate and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006;354: 795e808.

89. Herrero-Beaumont G, Roman Ivorra JA, del Carmen Trabado MC, Blanco FJ, Benito P, Martin-Mola E, et al. Glucosamine sulphate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: a randomized, double-blind, placebo-

หนา 52

Page 54: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007;56:555e67.

90. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of chondroitin sulphate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27:205e11.

91. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75.

92. Reichenbach S, Sterchi R, Scherer M, Trelle S, Burgi E, Burgi U, et al. Meta-analysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip. Ann Intern Med 2007;146:580e90.

93. Wandel S, Jüni P, Tendal B, Nüesch E, Villiger PM, Welton NJ, Reichenbach S, Trelle S. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010;16;341-9.

94. Berger VW. Is the Jadad score the proper evaluation of trials? (Comment). J Rheumatol 2008;33:1710–1.

95. Juni P, Altman DG, Egger M. Systematic reviews in health care: assessing the quality of controlled clinical trials. BMJ 2001;323:42–6.

96. Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative meta-analysis. Lancet 2004;364:2021–9.

97. Murphy DJ, Povar GJ, Pawlson LG. Setting limits in clinical medicine. Arch Intern Med 1994;154:505–12.

หนา 53

Page 55: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

98. McAlindon T, Zucker NV, Zucker MO. 2007 OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: towards consensus? Osteoarthritis Cartilage 2008;16:636–7.

99. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, Wark JD, Mitchell P, Wriedt C, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Eng J Med 06 Aug 2009;361:557–68.

100. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Eng J Med 06 Aug 2009;361:569–79.

101. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis self-management education programs: a metaanalysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003;48:2207–13.

102. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised controlled trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis. Health Technol Assess 2005;9(31).

103. Brosseau L. Efficacy of balneotherapy for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Phys Ther Rev 2002;7:209–22.

104. Nguyen M, Revel M, Dougados M. Prolonged effects of 3 week therapy in a spa resort on lumbar spine, knee and hip osteoarthritis: follow-up after 6 months. A randomized controlled trial. Br J Rheumatol 1997;36:77–81.

105. Christensen R, Astrup A, Bliddal H.Weight loss: the treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20–7.

หนา 54

Page 56: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

106. Brosseau L. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation for osteoarthritis of the lower extremities: a meta-analysis. Phys Ther Rev 2004;9:213–33.

107. Bjordal JM, Couppe C, Chow RT, Tuner J, Ljunggren EA. A systematic review of low level laser therapy with locationspecific doses for pain from chronic joint disorders. Aust J Physiother 2003;49:107–16.

108. Robinson VA, Brosseau L, Peterson J, Shea BJ, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD003132.

109. Kresnik E, Mikosch P, Gallowitsch HJ, Jesenko R, Just H, Kogler D, et al. Clinical outcome of radiosynoviorthesis: a meta-analysis including 2190 treated joints. Nucl Med Commun 2002;23:683–8.

110. Brosseau L, Judd MG, Marchand S, Robinson VA, Tugwell P, Wells G, et al. Thermotherapy for treatment of osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD004522.

111. Bennell KL, Hinman RS, Metcalf BR, Buchbinder R, McConnell J, McColl G, et al. Efficacy of physiotherapy management of knee joint osteoarthritis: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2005;64:906–12.

112. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003;163:169–78.

113. Miceli-Richard C, Le BM, Schmidely N, Dougados M. Paracetamol in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2004;63:923–30.

หนา 55

Page 57: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

114. Rand JA. Arthroscopic management of degenerative meniscus tears in patients with degenerative arthritis. Arthroscopy 1985;1:253e8.

115. Baumgaetner MR, Cannon WD Jr, Vittori JM, Schmidt ES, Maurer RC. Arthroscopic debridement of the arthritic knee. Clin Orthop Relat Res 1990;253:197e202.

116. Mclaren AC, Blokker CP, Fowler PJ, Roth JN, Rock MG. Arthroscopic debridement of the knee for osteoarthrosis. Can J Surg 1991;34: 595e8.

117. Ogilvie-Harris DJ, Fitzialos DP. Arthroscopic management of the degenerative knee. Arthroscopy 1991;7:161e7.

118. Yang SS, Nisonson B. Arthroscopic surgery of the knee in the geriatric patient. Clin Orthop Relat Res 1995;316:50e8.

119. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am 2005;36:413e7.

120. Hubbard MJ. Articular debridement versus washout for degeneration of the medial femoral condyle. J Bone Joint Surg Br 1996;78:217e9.

121. Merchan EC, Galindo E. Arthroscope-guided surgery versus nonoperative treatment for limited degenerative osteoarthritis of the femorotibial joint over 50 years of age: a prospective comparative study.Arthroscopy 1993;9:663e7.

122. Ike RW, Arnold WJ, Rothschild EW, Shaw HL. Tidal irrigation versus conservative medical management in patients with osteoarthritis of the knee: a prospective randomized study. Tidal Irrigation Cooperating Group. J Rheumatol 1992;19:772e9.

หนา 56

Page 58: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

123. Livesley PJ, Doherty M, Needoff M, Moulton A. Arthroscopic lavage of osteoarthritic knees. J Bone Joint Surg Br 1991;73:922e6.

124. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykenall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81e8.

125. Siparsky P, Ryzewicz M, Peterson B, Bartz R. Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee: are there any evidence-based indications?Clin Orthop Relat Res 2007;455:107e12.

126. American Academy of Orthopedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee (non-arthroplasty); 2008

127. Dahl A, Toksvig-Larsen S, Roos EM. A 2-year prospective study of patient-relevant outcomes in patients operated on for knee osteoarthritis with tibial osteotomy. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:18.

128. Yasuda K, Majima T, Tanabe Y, Kaneda K. Long-term evaluation of high tibial osteotomy for medial osteoarthritis of the knee. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1991;51(2):236-48.

129. Devgan A, Marya KM, Kundu ZS, Sangwan SS, Siwach RC. Medial opening wedge high tibial osteotomy for osteoarthritis of knee: long-term results in 50 knees. Med J Malaysia 2003 March;58(1):62-8.

130. Klinger HM, Lorenz F, Harer T. Open wedge tibial osteotomy by hemicallotasis for medial compartment osteoarthritis. Arch Orthop Trauma Surg 2001 May;121(5):245-7.

หนา 57

Page 59: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

131. Naudie D, Bourne RB, Rorabeck CH, Bourne TJ. The Install Award. Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to -22-year followup study. Clin Orthop Relat Res 1999 October;(367):18-27.

132. Myrnerts R. High tibial osteotomy with overcorrection of varus malalignment in medial gonarthrosis. Acta Orthop Scand 1980 June;51(3):557-60.

133. Brouwer RW, Bierma-Zeinstra SM, van Raaij TM, Verhaar JA. Osteotomy for medial compartment arthritis of the knee using a closing wedge or an opening wedge controlled by a Puddu plate. A one-year randomised, controlled study. J Bone Joint Surg Br 2006 November;88(11):1454-9.

134. Magyar G, Ahl TL, Vibe P, Toksvig-Larsen S, Lindstrand A. Open-wedge osteotomy by hemicallotasis or the closed-wedge technique for osteoarthritis of the knee. A randomised study of 50 operations. J Bone Joint Surg Br 1999 May;81(3):444-8.

135. Sisto DJ, Mitchell IL. UniSpacer arthroplasty of the knee. J Bone Joint Surg Am 2005 August;87(8):1706-11.

136. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual Report 2004. 2004.

137. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual Report 2006. 2006.

138. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry Annual Report 2007. 2007.

หนา 58

Page 60: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

139. BrianT.Feeley,MD, RobertA.Gallo,MD, SethSherman,MD RileyJ.Williams,MD. Management of Osteoarthritis of The Knee in the Active Patient. J Am Acad Orthop Surg 2010;18:406-416.

140. Evidence report/technology assessment number 86, 2003 ; www. ahrq.com

141. Robert L.Kane, Khaled J.Saleh, Timothy J. Wilt, Boris Bershadsky. The Functional Outcomes of Total Knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1719-1724.

142. Spahn G., Klinger MH, Muckley T, Hofmann OG. Four- year results from a randomized controlled study of Knee Chondroplasty with concomitant Medial meniscectomy:Mechanical Debridement versus Radiofrequency chnodroplasty. Arthroscopy 2010;26(9):S73-S80

143. Bentley G, Biant LC, Carrington RWJ, Akmal M, et.al. Autologous Chnodroplasty implantation Was superior to Mosaiplasty for Repair of articular cartilage defects in the knee at one year. J Bone joint Surg Br.2003;85:223-30.

144. Henderson I, Lavigne P, Va;enzuela H,Oakes B.Autologous Chondrocyte Implantation.Clin Orthop Relat Res.2006;455:253-261.

145. Kuroda R, Ishida K, Matsumoto T, Akisue T. et.al. Treatment of a full-thickness articular defect in the femoral condyle of an athlete with autologous bone-marrow stromal cells.Osteoarthritis and Cartilage 2003;15:226-231.

หนา 59

Page 61: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คาสง

ภาคผนวก 1

การวนจฉยโรคและการจาแนกประเภทของโรคขอเสอม

I. Primary (Idiopathic) A. Localized (Principle Site)

1. Hip (Superolateral, superomedial, medial, inferoposterior) 2. Knee (medial, lateral, patellofemoral) 3. Spinal apophyseal 4. Hand (interphalangeal, base of thumb) 5. Foot (first metatarsophalangeal joint, midfoot, hindfoot) 6. Other (shoulder, elbow, wrist, ankle)

B. Generalized 1. Hands (Heberden's nodes) 2. Hands and knees; spinal apophyseal (generalized osteoarthritis)

II. Secondary A. Dysplastic

1. Chondrodysplasias 2. Epiphyseal dysplasias 3. Congenital joint displacement 4. Developmental disorders (Perthes' disease, epiphysiolysis)

B. Post-traumatic 1. Acute 2. Repetitive 3. Postoperative

C. Structural failure 1. Osteonecrosis 2. Osteochondritis

D. Postinflammatory 1. Infection 2. Inflammatory arthropathies

E. Endocrine and metabolic

หนา 60

Page 62: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

1. Acromegaly 2. Ochronosis 3. Hemochromatosis 4. Crystal deposition disorders

F. Connective tissue 1. Hypermobility syndromes 2. Mucopolysaccharidoses

G. Etiology obscure 1. Kashin-Beck disease

หนา 61

Page 63: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ภาคผนวก 2 การบรหารขอเขา

การบรหารกลามเนอผปวยโรคขอเขาเสอม

มวตถประสงคเพอ 1. เพมความแขงแรง และความทนทานของกลามเนอรอบขอเขา 2. เพมพสยการเคลอนไหวของขอ และปองกนการตดของขอ 3. เพมความมนคงของขอ 4. เพมความสามารถในการใชงานขอเขา 5. เพมสมรรถภาพทางรางกาย

ประเภทของการออกกาลงกาย

1. การบรหารเพอพสยของขอ (Range of motion exercise) 2. การบรหารเพอความแขงแรงและความทนทานของกลามเนอรอบขอ

(Strengthening and endurance exercise) 3. การบรหารเพอความมนคงและความคลองตวของขอเขา (Closed kinetic chain

exercise) 4. การบรหารเพอเพมสมรรถภาพทางรางกาย (Aerobic exercise)

วธการ ทาท 1 นอนหงาย เอาหมอนเลกๆ หรอมวนผาขนหนวางใตเขา เกรงสะบา เหยยดเขาตง คางไว นบ 1-10 แลวสลบไปทาอกขางหนง 5-10 ครง ทาวนละ 2-4 รอบ ทานเปนทาพนฐาน ทาไดงาย

หนา 62

Page 64: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ทาท 2 นงและยกขาวางพาดบนเกาอหรอโซฟา พยายามเหยยดเขาตรง โดยการเกรงลกสะบา นบ 1-10 หรอเทาททาได การบรหารทานเหมาะสาหรบผทยงมอาการปวดเขา ในรายทมปญหาขอเหยยดไมสด ใหใชถงทรายถวงทขอเขา

ทาท 3 นงพงพนกชดเกาอ เหยยดเขาตรง พรอมกระดกขอเทาขน เกรงคางนบ 1-10 หรอเทาททาได แลวเอาลง นบเปน 1 ครง ทาซา 5-10 ครง แลวสลบไปทาอกขางหนง ทาวนละ 2-4 รอบ

หนา 63

Page 65: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ทาท 4 นงไขวขา เหยยดขาลางขน พรอมยกนาหนกขาบน เกรงนบ 1-10 และทาสลบขางเชนกน ทานชวยใหกลามเนอหนาขาแขงแรงขนมาก

ทาท 5 นงไขวขาคลายทาท 4 ใหออกแรงกดขาบนลงพรอมเหยยดขาลางขน เกรงนบ 1-10 และทาสลบขางเชนกน ทานชวยใหกลามเนอหนาขา และกลามเนอทองขาแขงแรงขน

หนา 64

Page 66: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ทาท 6 ยนเกาะเกาอ ยอเขาลงเลกนอย แลวเหยยดขนตรง ทาซา 10-20 ครง เปนการเสรมความแขงแรงกลามเนอรอบเขา และเพมความมนคงขอเขา หมายเหต

1. ถาตองการเพมความแขงแรงของกลามเนอเพมขน ใหใชนาหนก 0.5-1 กโลกรม พนรอบขอเทา แลวทาตามวธการ ทาตาง ๆ เชนเดม ทงนจะตองไมทาใหเกด

ความเจบปวดในขอเขา หรออาจใชนาหนกขาอกขางหนงมาวางไขวไวเพอเปนนาหนกถวงเวลายกขาขน ดงทาท 4 และ 5

2. ถาตองการเพมความทนทานของกลามเนอ ใหทาซา เพมไดทาละ 20-30 ครง 3. กรณทบรหารทาใดแลวเกดความเจบปวดในขอเขาหรอกลามเนอรอบ ๆ ขอ ให

หยดทาแลวปรกษาแพทย 4. ควรเรมทาบรหารจากทางายๆ แลวคอย ๆ เพมไปยงทาทยากขน ไมจาเปนตองทา

ทกทา ในระยะเรมตน เมอผานทางาย ๆ ไดแลว จงคอยไปทาทายากขน 5. การออกกาลงกายทเพมสมรรถภาพของปอด หวใจ และความฟตพรอมของ

รางกาย หรอการออกกาลงกายแบบแอโรบก ไดแก การขจกรยาน วายนา เดน หรอ แอโรบกในนา รามวยจน ลลาศ เปนตน แนะนาใหออกกาลงกายอยางสมาเสมอ ประมาณครงละ 20 -30 นาท  อยางนอยสปดาหละ 3-5 วน  หากมอาการวงเวยนศรษะ หนามด ตาลาย คลนไส แนนหนาอก หรอหายใจไมทน ควรหยดออกกาลงกายและปรกษาแพทยทนท 

หนา 65

Page 67: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ภาคผนวก 3 การฟนฟผปวยหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม

รศ.พญ.วไล คปตนรตศยกล ภาควชาเวชศาสตรฟนฟ

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ผปวยโรคขอเขาเสอมระยะทายทมอาการปวด หรอรบกวนการดาเนนในชวต ประจาวน จาเปนตองไดรบการผาตดเปลยนขอเทยมเพอลดอาการปวด และหวงผลในการเพมความสามารถของขอเขา ซงปจจบนผปวยโรคขอเขาเสอมทไดรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยมมจานวนเพมขน การบาบดฟนฟผปวยเขามามบทบาทในการชวยใหบรรลวตถ ประสงคของการผาตดได เปาหมายของการฟนฟ การฟนฟสภาพนนมงหวงใหผปวยสามารถใชงานขอเขาในชวตประจาวนไดใกลเคยงคนปกตทสด และมคณภาพชวตทด โดยมเปาหมายยอยดงตอไปน

1. ขอเขาตองไมตด 2. กลามเนอรอบขอเขามกาลงในการใชงาน 3. สามารถยนเดนไดอยางมนคง ไมหกลม 4. ทากจกรรมสนทนาการไดตามความเหมาะสม (กฬา ออกกาลงกาย การงาน

และกจกรรมทางเพศ) ปจจยทเกยวของ ปจจยทเกยวของกบโปรแกรมฟนฟมหลายประการดงตอไปน

1. ชนดของขอเทยมทใช สวนใหญผปวยโรคขอเขาเสอมมกเปนผสงอาย ดงนนชนดขอเทยมทเลอกมกเปน cemented prosthesis ซงจะสามารถลงนาหนกทขาขางนนไดไวกวาชนด cementless

2. วธการผาตด โดยศลยแพทยจะเปนผใหความเหนวามขอจากดหรอขอควรระวงใดเพมเตม เชน บางรายมกระดกพรนรวมดวย หรอมภาวะขอผดรปมาก อาจตองชะลอการลงนาหนก

หนา 66

Page 68: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

3. กาลงกลามเนอรอบเขา กอนผาตดเปนอยางไร มการเตรยมกลามเนอลวงหนาหรอไม

4. ภาวะโรครวมอนๆ ไดแก โรคกลามเนอหวใจขาดเลอด โรคหลอดเลอดสวนปลาย หรอผปวยทมอาการปวดหรอชาของเทา รวมทงผทมความผดปกตของขอตอทตองรบนาหนก เชน โรคของกระดกหลงสวนลาง โรคขอสะโพก หรอขอเทา เปนตน

5. กาลงใจ ความรวมมอของผปวยและญาตมสวนสาคญยง โปรแกรมการฟนฟ 1

วนแรกหลงผาตด ผปวยมกมทอระบาย (drain) ผปวยบางรายมอาการปวดแผลหลงผาตด จงมการจากดการเคลอนไหว ดงนนในชวงวนแรกๆ จงตองระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน เชน แผลกดทบ การตดเชอปอด การเกดลมเลอดอดตนหลอดเลอดดา เปนตน ดงนนโปรแกรมการฟนฟ จงเปนการสอนผปวยขางเตยง โดยฝกการหายใจ (deep breathing exercise) เพอการขยายปอดและแลกเปลยนอากาศ ใหไขเตยงสงเพอการปรบเปลยนทาทางจากนอนเปนนงบาง ใหผปวยกระดกขอเทาขนลง (ankle pumping exercise) เพอชวยปองกนการเกดลมเลอดอดตน วนท 1 – 2 หลงผาตด ศลยแพทยจะเอาทอระบายออกแลว ในโรงพยาบาลทมเครอง CPM (continuous passive motion) อาจใชเครองนชวยใหมการเคลอนไหวขอ ปองกนขอตด ใหใชตอเนองวนละ 3 – 10 ชวโมง ทงนขนกบผปวยแตละราย และบนทกองศาทขยบได โดยจะหยดใชเมอขอเขางอไดประมาณ 90 องศา ในกรณไมมเครอง CPM นกกายภาพบาบดจะชวยขยบขอโดยคอยๆ เพมองศาการเคลอนไหวขอเขาและคางไวระยะหนงโดยทผปวยไมปวด (gentle prolong stretching) ใหทาซาวนละ 3 – 4 รอบตอวน รอบละ 10 - 20 นาทโดยประมาณ วนท 3- 7 หลงผาตด เรมใหออกกาลงกลามเนอและมการเคลอนไหวขอเขาเทาททาได โดยเนนกลามเนอขากลมเหยยดเขาและกลามเนอรอบสะโพก ใหกลามเนอมการหดและคลายตวสลบกน รวมทงมการเคลอนไหวขอเขา โดยเนนชวง 20 องศาสดทายของการเหยยดเขา

หนา 67

Page 69: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

อาจใชผาขนหนรองใตเขาเลกนอย และใหผปวยเกรงเหยยดเขา พรอมกระดกขอเขาขน คางไว 3 – 5 วนาท พก และทาซา 10 – 20 ครง / รอบ วนละ 3-4 รอบ ผปวยเดนลงนาหนกเทาททนไหวโดยใชเครองชวยเดนรวมดวย ระยะนควรมการสอนโปรแกรมการออกกาลงกายทบานเพอเตรยมจาหนาย โดยกอนจาหนายผปวยควรมความสามารถในการเคลอนยายตนเองลงจากเตยงได สามารถเดนไดเองรวมกบเครองชวยเดน งอขอเขาไดอยางนอย 75 องศา และเหยยดไดเกอบสด (ขาดไมเกน 10 – 15 องศา) และกาลงกลามเนอหนาขาอยางนอย grade 3 สปดาหท 1-3 หลงผาตด ระยะนใหผปวยคงมการออกกาลงกายในการเพมพสยขอเขาและเพมกาลงกลามเนอรอบเขาและสะโพกอยางตอเนอง รวมทงฝกการเดนใหมนคง ควรระวงภาวะขาบวม 2 (dependent edema) ซงพบไดบอยในระยะน ควรแนะนาใหยกขาสงและใชผายดพนเพอลดอาการบวม นอกจากนตองวนจฉยแยกโรคจากภาวะลมเลอดอดตนหลอดเลอดดาดวย สปดาหท 3-6 หลงผาตด ระยะนควรมการเพมการออกกาลงกายกลามเนอขาและสะโพกมากขน โดยอาจใหฝกเดนในนา จะชวยเพมกาลงกลามเนอไดดมากจากแรงตานของนา (resistive exercise) หากไมสะดวก อาจเลอกการปนจกรยานแทน ระยะนผปวยควรมกาลงกลามเนอเขาอยางนอย grade 4 และงอเขาไดอยางนอย 90 องศา สปดาหท 6 -12 หลงผาตด ยงคงแนะนาใหผปวยออกกาลงกลามเนอและขออยางตอเนอง ระยะนผปวยควรลงนาหนกทขาไดเตมท 3 และใชเครองชวยเดนเทาทจาเปนเทานน พสยขอเขาควรงอไดอยางนอย 110 องศา เพอเพมความสามารถในการดาเนนชวตประจาวน เชน การกม การลกจากเกาอ และการขนลงบนไดทสะดวก เปนตน หลงสปดาหท 12 ผปวยกลบไปมกมกจกรรมดงเดมได ทงกจกรรมสนทนาการ หรอกฬาทไมมแรงปะทะ เชน การเดนเรว การวายนา รามวยจน รากระบอง เปนตน ควรเลยงการออกกาลงกายทมการกระโดด หมนหรอตองบดขามากๆ ในกฬาบางประเภท สวนการเลนกอลฟ ทตองมการเดนระยะยาวตอเนอง รวมกบการบดของขอเขาในขณะสวงไม ควรรอภายหลง

หนา 68

Page 70: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

6 เดอน อยางไรกตามทาทางตางๆ ทเปนอนตรายตอเขา เชน การนงพบเพยบ คกเขา ขดสมาธ ควรหลกเลยงและยาเตอนเรองการควบคมนาหนกตว สวนเรองกจกรรมทางเพศอาจเรมได โดยเลยงทาคกเขา หรองอเขามากกวา 90 องศา

สรป การเปลยนขอเขาเทยมชวยเพมคณภาพชวตผปวยขอเขาเสอม ผปวยสามารถดาเนนชวตไดใกลเคยงปกตเดม การฟนฟสภาพโดยการออกกาลงกลามเนอและขอตออยางตอเนอง เปนหวใจสาคญตอการเพมสมรรถภาพขอเขา ชวยใหผลทไดภายหลงการผาตดดขน ชวยลดอาการปวด และเพมคณภาพชวตผปวยโรคขอเขาเสอมได

เอกสารอางอง 1. ภทราวธ อนทรกาแหง, สมาล ซอธนาพรกล. การฟนฟหลงการผาตดทางออรโธปดคส

ทสาคญ. ใน: เสก อกษรานเคราะห. ตาราเวชศาสตรฟนฟ. พมพครงท 3, กรงเทพฯ: โรงพมพเทคนค, 2539: 731-80.

2. Ecker ML. Postoperative care of the total knee arthroplasty patients. Clin Orthop 1989; 20: 55-62.

3. นลนทพย ตานานทอง. แนวทางปฏบตการฟนฟสมรรถภาพหลงการผาตดเปลยนขอเทยม. ใน: ราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟ. แนวทางปฏบตการรกษาและฟนฟสมรรถภาพผปวยทางเวชศาสตรฟนฟ. 2543: 160-5.

หนา 69

Page 71: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ภาคผนวก 4 เครองมอประเมนผล

1. แบบสอบถาม Modified WOMAC (Westerm Ontario and MacMaster University) ฉบบภาษาไทย

แบบสอบถาม modified WOMAC ฉบบภาษาไทย เปนการประเมนอาการของผปวยโรคขอเสอม ประกอบดวยคาถาม 3 สวน คอ คาถามระดบความปวด ระดบอาการขอฝด และระดบความสามารถในการใชงานขอ โปรดกรณากาเครองหมาย หรอวงกลมลอมรอบตวเลขใหตรงกบอาการของทานมากทสด

ระดบความปวด (0 – 10) โดย 0 หมายถงไมปวดเลย และ 10 หมายถงปวดมากจนทนไมได

1. ปวดขณะเดน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได

2. ปวดขณะขนลงบนได 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได

3. ปวดขอตอนกลางคน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได

4. ปวดขอขณะอยเฉยๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได

5. ปวดขอขณะยนลงนาหนก (ขาขางนนรบนาหนกตว) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมปวดเลย ปวดมากจนทนไมได

“WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”

หนา 70

Page 72: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

ระดบอาการขอฝด,ขอยด (0–10 ) โดย 0 หมายถงไมมอาการฝดเลย และ 10 หมายถง มอาการฝดมากทสด 1. ขอฝดชวงเชา (ขณะตนนอน)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ไมฝดเลย ฝดมากทสด

2. ขอฝดในชวงระหวางวน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ไมฝดเลย ฝดมากทสด

ระดบความสามารถในการใชงานขอ (0 – 10) โดย 0 หมายถงไมมอาการฝดเลย และ 10 หมายถง ไมสามารถทากจกรรมนนๆได 1. การลงบนได

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

2. การขนบนได 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

3. การลกยนจากทานง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

4. การยน 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

5. การเดนบนพนราบ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

6. การขนลงรถยนต 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได) “WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”

หนา 71

Page 73: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

7. การไปซอของนอกบาน หรอการไปจายตลาด 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

8. การใสกางเกง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

9. การลกจากเตยง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

10. การถอดกางเกง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

11. การเขาออกจากหองอาบนา 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

12. การนง 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

13. การเขา-ออกจากสวม 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

14. การทางานบานหนกๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได)

15. การทางานบานเบาๆ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ทาไดดมาก เปนปญหามากทสด (ไมสามารถทาได) “WOMACVA 3.01 Index for Thailand. Copyright 2006 Nicholas Bellamy. All Rights Reserved”

หนา 72

Page 74: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

คาอธบาย Thai version of Western Ontario and McMaster University (WOMAC)

เปนแบบประเมนทนยมใชวดผลการรกษาขอเขา ซงประกอบดวย 3 สวน โดยแตละ

สวนมคะแนนเตม 10 คะแนน คะแนนยงมาก บงถงอาการปวดมาก ตงมาก ใชงานขอไดนอย มตทงสามสวนประกอบดวย

1. อาการปวดขอ (pain dimension) 2. อาการขอฝด ขอตง (stiffness dimension) 3. การใชงานขอ (function dimension)

อาการปวดขอ (Pain dimension) ม 5 ขอยอย จะสอบถามอาการปวดขอของทานในอรยาบถตาง ๆ โดยคะแนนยงมาก บงถงอาการปวด

มาก (คะแนน 0 หมายถงไมปวดเลย คะแนน 10 หมายถงปวดมากจนทนไมได) 1. ปวดขอเขาขณะเดน

ในอรยาบถเดนบนพนเรยบ เชน เดนในหางสรรพสนคา ทานมอาการปวดเขามากนอยเพยงไร?

2. ปวดขอเขาขณะขนลงบนได ภายหลงทานขนลงบนได 1 ชน ทานมอาการปวดเขามากนอยเพยงไร? หากอาการปวดไมเทากนในขณะขนหรอลงบนได ใหบนทกในสวนทมอาการปวดมากกวา

3. ปวดขอเขาตอนกลางคน ในชวงกลางคน ทานมอาการปวดเขาทรบกวนการนอนหรอไม

4. ปวดขอเขาขณะพก ในอรยาบถทพกการใชงานขอ หรอขณะนงเฉย ๆ ไมยน ไมเดน ทานมอาการปวดเขามากนอยเพยงไร?

5. ปวดขอเขาขณะยนลงนาหนก ทานมอาการปวดเขามากนอยเพยงไร หากทานยนลงนาหนกขาขางทปวด โดยไมมการขยบขอเขา

หนา 73

Page 75: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

อาการขอฝด ขอตง (Stiffness dimension) ม 2 ขอยอย จะสอบถามอาการขอฝด ยดตงของทานในแตละชวงของวน โดยคะแนนยงมาก บงถง

อาการฝดมาก ตงมาก (คะแนน 0 หมายถงไมฝดเลย คะแนน 10 หมายถงฝดมากทสด) 1. ขอฝดชวงเชา (ขณะตนนอน)

ขณะตนนอนตอนเชา ทานสามารถขยบขอเขาไดดหรอไม ทานรสกวาขอเขาตงมากนอยเพยงไร ? ถาฝดมาก คะแนนยงมาก ถาฝดนอย คะแนนกจะนอย

2. ขอฝดในชวงระหวางวน ในชวงระหวางวนททานทางาน หากทานเปลยนอรยาบถตาง ๆ เชน จากทานงไปยน หรอจากยนไปเดน เปนตน ทานสามารถขยบขอเขาไดดหรอไม ทานรสกเหมอนมกวายดขอเขาไว หรอรสกตงมากนอยเพยงไร ? ถาฝดมาก ตงมาก คะแนนยงมาก ถาฝดนอย คะแนนกจะนอย (หมายหต บางรายจะมอาการตงมากตอนเชา ในขณะทบางรายรสกตงมากในระหวางวน)

การใชงานขอ (Function dimension) ม 15 ขอยอย จะสอบถามความสามารถในการใชงานขอของทานในอรยาบถตาง ๆ โดยคะแนนยง

มาก บงถงความสามารถนอย แตถาทานสามารถใชงานขอไดด คะแนนจะนอย (คะแนน 0 หมายถงเกงทสด สามารถทาอรยาบถนน ๆ ไดดมาก) 1. การลงบนได

ทานมความลาบากในการลงบนได ทานสามารถทาไดคลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาวถาทาไดด คะแนนจะนอย

2. การขนบนได ทานมความลาบากในการขนบนได ทานสามารถทาไดคลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถาทาไดด คะแนนจะนอย

3. การลกยนจากทานง ทานมความลาบากในขณะเปลยนอรยาบถจากทานง(เกาอ)ไปยน ทานสามารถทาไดคลองแคลวหรอไม เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว

4. การยน ทานมความลาบากในการยนหรอไม? ทานสามารถยนไดนานหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

หนา 74

Page 76: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

5. การเดนบนพนราบ ทานมความลาบากในการเดนพนเรยบ เชน เดนในหางสรรพสนคาหรอไม ถาเดนไดด คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

6. การขนลงรถยนต ทานมความลาบากในอรยาบถขนลงจากรถยนตหรอรถโดยสารมากนอยเพยงไร เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถาขนลงคลองแคลว คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก หากอาการปวดไมเทากนในขณะขนหรอลงรถยนตหรอรถโดยสาร ใหบนทกในสวนทมอาการปวดมากกวา

7. การไปซอของ ทานสามารถไปตลาด หรอไปซเปอรมาเกต จบจายใชสอยไดเหมอนสมยหนมสาวหรอไม? ถาไปไดเหมอนเดม คะแนนจะนอย แตถาไปไมไดแลวเพราะปวดขอเขา คะแนนจะมาก (หมายเหต คนทตอบวาไมไปแลวเพราะไมจาเปนตองไป ใหถามวาหากใหไป สามารถไปไดดหรอไม)

8. การใสกางเกง ทานมความลาบากในอรยาบถใสกางเกง (ชนในหรอชนนอก)สามารถยนใสไดดเหมอน เดมหรอไม? ถาทาไดดเหมอนเดม คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

9. การลกจากเตยง ทานมความลาบากในขณะเปลยนอรยาบถจากทานอนแลวลกขนนงขางเตยง หากทาไดคลองแคลว คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

10. การถอดกางเกง ทานมความลาบากในการถอดกางเกง (ชนในหรอชนนอก) สามารถยนถอดไดดเหมอนเดมหรอไม? หรอตองนง จงจะถอดได ถาทาไดดเหมอนเดม คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

11. การอาบนาเอง ทานมความลาบากในการอาบนาหรอไม? ตองการคนชวยอาบหรอไม ถาทาไดเอง คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

12. การนง ทานมความลาบากในการเปลยนอรยาบถจากยนลงนงเกาอ (ไมใชนงพน) ทานสามารถทาไดคลองแคลวหรอไม ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

หนา 75

Page 77: Cpg osteoarthritis or osteoarthrosis 2554

13. การนงสวม ทานมความลาบากในการนงสวม (สวมทใชประจา)หรอไม? เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถาลงนงหรอลกขนจากโถลาบาก หรอทลกทเล คะแนนจะมาก หากอาการปวดไมเทากนในขณะลงนงหรอลกขนจากโถสวม ใหบนทกในสวนทมอาการปวดมากกวา

14. การทางานบานหนก ๆ ทานมความลาบากในการทางานบานหนก ๆ เชน ลางหองนา ลางรถ รดตนไมในสวน ถบาน ดดฝนตดหญา กวาดใบไม ยกหรอหวของหนก เปนตน ทานสามารถทาไดคลองแคลวเหมอนเดมหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบความสามารถในวยหนมสาว ถาทาไดด คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก

15. การทางานบานเบา ๆ ทานมความลาบากในการทางานบานเบา ๆ เชน ทากบขาว ลางถวยจาน ปดฝน เชดโตะ จดโตะ เปนตน ทานสามารถทาไดคลองแคลวเหมอนเดมหรอไม? เมอเปรยบเทยบกบความ สามารถในวยหนมสาว ถาทาไดดมาก คะแนนจะนอย ถามความลาบาก คะแนนจะมาก (หมายเหต ในกรณทผปวยไมไดทากจกรรมในขอคาถามขางตนแลวไมวาจะเกดจากสาเหตใดกตาม ใหสอบถามความสามารถวาหากใหผปวยกระทากจกรรมนน ๆ ผปวยจะสามารถทาไดดเพยงไร)

เอกสารอางอง 1. Kuptniratsaikul V, Rattanachaiyanont M. Validation of a Modified Thai version of the

Western Ontario and McMaster (WOMAC) Osteoarthritis Index for Knee Osteoarthritis. Clin Rheumatol 2007; 26: 1641-5.

2. Nicholus Bellamy. WOMAC Osteoarthritis Index.User guide VIII 2007: 71-3.

หนา 76