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SPLANCNOLOGIA APPARATO DIGERENTE II PARTE (dalle lezioni del Prof. Dott. Massimo Schiavone) ( tempo di studio 3 ore ) CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE ASL RM2 Via Bardanzellu, 8 – 00157 Roma
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CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN INFERMIERISTICA SEDE …

Nov 26, 2021

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SPLANCNOLOGIAAPPARATO DIGERENTE

II PARTE(dalle lezioni del Prof. Dott. Massimo Schiavone)

( tempo di studio 3 ore)

CORSO DI LAUREA TRIENNALE IN INFERMIERISTICASEDE ASL RM2

Via Bardanzellu, 8 – 00157 Roma

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QUADRANTI DELL’ADDOME 1

Prima di descrivere i vari organi contenuti nella cavità addominale dobbiamo capire dove gli stessi possono proiettarsi sulla parete addominale. Immaginiamo di

disegnare sulla parete addominale due linee sagittali dai capezzoli perpendicolari e parallele tra loro fino a metà del legamento inguinale bilateralmente. Disegniamo

poi altre due linee trasverse e parallele tra loro, una prima che è trasversale passando sotto le arcate costali da dx a sin ed una seconda più in basso che congiunge la spina iliaca dx e sin. Si vengono così a delimitare sulla parete

addominale nove (9) quadranti

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QUADRANTI DELL’ADDOME 2

Ipocondrio dx (zona dove si proiettano i dolori provenienti dal fegato ed annessi)Epigastrio (zona di proiezione dello stomaco)Ipocondrio sin (zona di proiezione pancreas e milza)Fianco dx (zona di proiezione del rene)Mesogastrio (zona di proiezione dell’intestino)Fianco sin (zona di proiezione rene sin)Fossa iliaca dx (zona di proiezione ceco, appendice, ovaio dx)Ipogastrio (zona di proiezione vescica, organi pelvici femminili)Fossa iliaca sin (zona di proiezione sigma, ovaio sin)

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STOMACO

Ha la forma di una cornamusa ed è la continuazione dell’esofago.

E’ compreso tra il cardias, che costituisce il punto di unione con l’esofago, ed il piloro, che costituisce il punto di passaggio con il duodeno.

Il piloro è un ispessimento della muscolatura circolare dello stomaco che funzione come uno sfintere e regola il passaggio del bolo alimentare nel duodeno.

L’asse dello stomaco è orientato dall’alto in basso e da sinistra a destra.

Ha una capacità di 1.000/1.500 cc; è lungo 25 cm, largo 12 cm e spesso 8 cm.

I suoi mezzi di fissità sono costituiti dall’esofago stesso, dal legamento gastrolienale (con la milza), dal legamento frenogastrico, dal legamento

gastroepatico e dal gastrocolico.

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Descrizione e Rapporti 1

Presenta una faccia anteriore ed una posteriore, un margine destro o piccolacurvatura; un margine sinistro o grande curvatura; una estremità superiore o fondo o grande tuberosità; una inferiore o piccola tuberosità o antro. La faccia anteriore è in rapporto in alto a destra con il fegato ed in alto a sinistra con lo sterno o l’arcata costale; in basso ed al centro è in rapporto diretto con la parete addominale (aia nuda dello stomaco o triangolo di Labbè). La faccia posteriore che delimita la retrocavità degli epiploon è in rapporto in alto ed a sinistra con la milza; nella parte media con il pancreas, con i vasi splenici con la ghiandola surrenale, con il diaframma. In basso è in rapporto con il rene sinistro e con l’angolo duodenodigiunale

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Nella zona del triangolo di Labbé la parete anteriore dello stomaco è a diretto

contatto con la parete addominale per cui è il

punto in cui si può eseguire la gastrostomia percutanea

a scopo nutritivo ove necessita

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Prima di proseguire dobbiamo capire cosa è il peritoneo?

Peritoneo e cavità peritoneali 1

Lo stomaco, il duodeno, l’intestino tenue ed il colon sono rivestiti come i polmoni da un foglietto mucoso che costituisce il peritoneo viscerale. Questo, dopo aver rivestito in tutto od in parte i vari visceri, si riflette per rivestire (come le pleure) la parete addominale posteriormente, lateralmente ed anteriormente a costituire il peritoneo parietale. Tra i due foglietti, nel punto di riflessione, decorrono i vasi nutritizi arteriosi e venosi ed i nervi diretti ai visceri. La zona di riflessione interposta tra il peritoneo viscerale e quello parietale è detta duplicatura peritoneale o meso. A seconda del segmento di tubo digerente preso in esame avremo un mesentere (per l’intestino), un mesocolon (per il colon), un mesosigma (per il colon sigmoideo), un mesoretto (per il retto) e così via.

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I due foglietti peritoneali anteriore e posteriore dello stomaco vanno al fegato formando il legamento gastroepatico o piccolo epiploon. [Tra questi due foglietti del legamento decorrono la vena porta posteriormente, l’arteria epatica anteriormente ed a sinistra, il dotto coledoco anteriormente ed a destra.] Questo legamento, con le tre formazioni che contiene, costituisce il margine anteriore del foro di Wislow che fa comunicare la regione sottoepatica con la grande cavità degli epiploon, posta dietro lo stomaco. (Nello spessore dei due foglietti del legamento in alto decorrono inoltre le due arterie dirette allo stomaco, la gastrica sinistra diretta in alto e la gastrica destra o pilorica diretta in basso).

Peritoneo e cavità peritoneali 2

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Descrizione e Rapporti 2In basso lo stomaco è in rapporto con il colon trasverso ed il suo mesocolon.

Dal margine destro si dipartono I due foglietti peritoneali anteriore e posteriore, che lo avvolgono con il fegato, formando il

legamento gastroepatico o piccolo epiploon. Tra questi due foglietti del legamento decorrono in basso la vena porta

posteriormente; l’arteria epatica anteriormente ed a sinistra; il dotto coledoco anteriormente ed a destra.

Questo legamento, con le tre formazioni che contiene, costituisce il margine anteriore del foro di Wislow che fa comunicare la regione sottoepatica con la

grande cavità degli epiploon, posta dietro lo stomaco.

Nello spessore dei due foglietti del legamento in alto decorrono le due arterie dirette allo stomaco, la gastrica sinistra diretta in alto e la gastrica destra o

pilorica diretta in basso

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Descrizione e Rapporti 3Dalla grande curvatura gastrica si diparte il grande epiploon formato dalla continuazione del foglietto anteriore del peritoneo che riveste la parete anteriore e posteriore dello stomaco e quella del colon trasverso.«Questo foglietto peritoneale discende come un grembiule fino al pube e ricopre a mò di lenzuolo le anse intestinali». Tra i due foglietti del grande epiploon, lungo la grande curvatura dello stomaco, decorrono altre due arterie per lo stomaco che sono la gastroepiploica destra, che deriva dall'arteria epatica, e la gastroepiploica sinistra, ramo dell’arteria splenica. Le due arterie si anastomizzano tra di loro a circa metà della grande curvatura. La grande tuberosità dello stomaco, o fondo, è unita al diaframma dal legamento freno-gastrico. Per corpo dello stomaco si intende il segmento tra la grande e la piccola tuberosità, ossia la parte centrale.

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Vascolarizzazione ed innervazione dello Stomaco

Vasi arteriosiGastrica destra-Gastrica sinistra-Gastroepiploica destra-Gastroepiploica sinistra

I vasi venosi decorrono con le corrispettive arterie ma il sangue, prima di versarsi nella Vena Cava Inferiore, passa, per mezzo del Sistema della Vena Porta, attraverso il Fegato,

dove molte sostanze vengono metabolizzate, e, solo dopo viene mandato nella Vena Cava Inferiore attraverso le Vene Sovraepatiche. (vedi Cardiovascolare)

tutti questi vasi arteriosi e venosi inviano rami alla parete anteriore e posteriore.

Vasi linfaticiSi dirigono ai linfonodi posti lungo le arterie della piccola e grande curva.

NerviSulla faccia anteriore si ramifica il nervo vago di sinistra, su quella posteriore il nervo vago di destra. Questa rete di nervi forma il plesso gastrico anteriore e posteriore.

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Struttura dello stomacoÈ formato da quattro strati che dall’interno all’esterno sono: mucosa, sottomucosa, tunica muscolare, tunica sierosa. La mucosa è ricca di pieghe (gastriche) che partono dal cardias e si dirigono verso il piloro in senso radiale. Le pieghe, esaminate più da vicino, presentano delle rilevature (mammelloni gastrici) circondate da solchi. Su ogni solco vi sono delle fossette gastriche.L’epitelio è cilindrico pseudostratificato e ricco di ghiandole secernenti muco.

(Il passaggio tra l’epitelio esofageo (pavimentoso pluristratificato) e quello gastrico, è brusco a livello del cardias (linea Z), endoscopicamente la risalita della linea Z è indice di ernia iatale)

Il muco serve di protezione alla mucosa dall’attacco dell’acido cloridrico secreto dalle ghiandole della tonaca propria.Queste ghiandole hanno due tipi di cellule:- cellule principali, che secernono pepsina e rivestono tutto il lume ghiandolare;- cellule di rivestimento o parietali, addossate alla membrana basale che secernono acido cloridrico e sono più numerose che a livello antrale.

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Immagine radiologica, dopo somministrazione

di bario per os, dello stomaco e

del duodeno

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DUODENO

Fa seguito allo stomaco ed è compreso tra il piloro e l’angolo duodenale digiunale. È lungo 26 cm. È retroperitoneale, situato nella parte postero superiore della cavità addominale, inferiormente e posteriormente allo stomaco. È reso fisso specialmente dal peritoneo che lo ricopre e da un legamento muscolare (Muscolo di Treiz) teso tra l’angolo duodeno digiunale ed il pilastro sinistro del diaframma.

Si divide in quattro porzioni:1° trasversale2° discendente3° trasversa4° ascendente obliqua

Nelle sue prime tre porzioni descrive una “C”

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Schema del duodeno

Abbiamo una flessura duodenale superiore (A), una flessura duodenale inferiore destra (B), una flessura duodenale inferiore sinistra (C) ed un angolo duodeno-digiunale (D) dove si continua con l’intestino tenue. Riferito alla colonna il duodeno va dalla I alla III vertebra lombare.

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Rapporti del duodeno 1

1° porzione: Anteriormente è in rapporto con la faccia inferiore del fegato e con il “colletto” della cistifellea. Posteriormente con il coledoco, l’arteria epatica, la vena porta e l’arteria gastroduodenale.

2° porzione: Anteriormente ancora con la faccia inferiore del fegato, con il corpo ed il fondo della colecisti, con la flessura del colon e con il mesocolon trasverso; posteriormente con la cava inferiore, con il bacinetto e l’uretere destro ed i vasi renali destri.

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Rapporti del duodeno 23° porzione: Anteriormente a destra con la vena mesenterica superiore ed a sinistra con l’arteria mesenterica superiore e con l’impianto del mesentere. Posteriormente è in rapporto con il muscolo psoas destro, la cava inferiore, l’aorta addominale, l’arteria mesenterica inferiore e le arterie genitali.

Si può notare così che i vasi mesenterici (superiori ed inferiori) formano una specie di compasso tra cui è compresa la 3° porzione del duodeno.

4° porzione: Questa porzione risale e va dietro allo stomaco da cui è ricoperto anteriormente. Posteriormente è in rapporto con il muscolo psoas sinistro ed i vasi renali sinistri. Il margine sinistro è in rapporto con il mesentere che inizia appunto sull’angolo duodenodigiunaleNella C duodenale è accolta la testa del pancreas. Nella 2^ porzione del duodeno sbucano il coledoco ed il dotto di Wirsung.Ai lati della flessura duodeno-digiunale il peritoneo può formare delle depressioni o fossette che spesso sono la sede patologica di ernie interne.

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PANCREAS

Voluminosa ghiandola annessa all’apparato digerente con struttura simile alle ghiandole salivari per cui è detta ghiandola salivare dell’addome.

È ricoperta dal peritoneo (è quindi retroperitoneale), è disposta davanti alla colonna vertebrale all’altezza della I e II vertebra lombare, posteriormente allo

stomaco da cui è separata dalla grande cavità degli epiploon. Ha la forma allungata trasversale con una concavità posteriore addossata alla colonna vertebrale.

Si distinguono tre porzioni:una testa, un corpo, una coda.

La testa è circondata dalla C duodenale ed è dietro al corpo dell’istmo, porzione più ristretta. La coda dirige posteriormente ed indietro ed è a contatto con la milza.

Il colore è giallastro. Misura 16-20 cm di lunghezza, 4-5 cm di altezza, 2-3 cm di spessore. Pesa in media 70 gr.

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Rapporti del Pancreas 1

La testa è in rapporto posteriormente con il coledoco terminale che decorre in un solco scavato nel pancreas stesso ed anteriormente con la faccia inferiore del fegato. Posteriormente, a livello dell’istmo decorre la vena mesenterica superiore e la vena porta, ed al livello del corpo decorre addossata alla colonna, l’aorta.Sul margine inferiore il corpo del Pancreas è in rapporto da destra a sinistra con la terza porzione duodenale, con i vasi mesenterici superiori e con l’angolo duodeno digiunale, poi le anse intestinali e con l’angolo colico sinistro ed il mesocolonLa coda è in rapporto con la milza alla quale spesso è unita da uno sdoppiamento del peritoneo detto legamento pancreatico lineale, nel quale decorrono i vasi diretti alla milza. Posteriormente alla coda si trova il surrene ed il rene sinistro

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Ricordare che:

dietro il pancreas si costituisce la vena porta dalla confluenza della vena mesenterica superiore e del tronco comune formato dalla splenica e la vena

mesenterica inferiore.

Il mesocolon si inserisce sul pancreas per cui questo affaccia: nella metà superiore nelle retrocavità degli epiploon, in quella inferiore nell’addome sotto-mesocolico.

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Vascolarizzazione ed innervazione del PancreasVasi arteriosiProvengono dall’arteria splenica e vanno alla parete anteriore e posteriore e dalle arterie pancreatico-duodenali di cui abbiamo già parlato. (vedi app. cardiovascolare)

Vasi venosiSeguono il decorso delle arterie e si gettano nella vena splenica e nella mesenterica superiore.

NerviDerivano dal plesso celiaco (formato dal vago e dal simpatico) e seguono le arterie.

LinfaticiVanno ai linfonodi addossati al margine superiore ed inferiore e dietro al Pancreas.

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Struttura del Pancreas

Le cellule sono riunite a formare gli acini ghiandolari che gettano le loro secrezioni esterne in tanti canalicoli che unendosi confluiscono in un canale più grande,

dotto principale di Wirsung che sbuca nella 2^ porzione duodenale dove insieme al coledoco forma la Caruncola Maior.

speciali agglomerati cellulari che sono sparsi nello spessore del pancreas e costituiscono gli Isolotti di Langerhans.

(Oltre al dotto di Wirsung esiste un dotto accessorio che comunica con il Wirsung e si getta anch’esso nella 2^ porzione duodenale (un po’ più in alto del Wirsung), detto di

Santorini e lo sbocco è chiamato caruncola minor).

Secrezione esterna (H2O, Bicarbonati, Tripsina, Chimotripsina, Amilasi, Lipasi)

La secrezione interna (insulina, glucagone e somatostatina)

ghiandola mista dotata di secrezione esterna ed interna

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DIGIUNO ILEO

Va dall’angolo duodeno-digiunale fino al cieco nel quale si inserisce a formare la valvola ileocecale

È lungo 6-8 metri e per i primi 2/5 è detto digiuno e per i restanti 3/5 è detto ileo.

Il mezzo di fissità principale è il mesentere che si applica alla parete addominale posteriore secondo una linea obliqua che va dalla 2° lombare alla FID

(fossa iliaca destra).

Tutto il pacchetto intestinale è mobile ed occupa la maggior parte della cavità addominale. È ricoperto a mò di grembiule dal grande epiploon.

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Strutture interne del digiuno-ileo

La mucosa si presenta, ad occhio nudo, cosparsa di pliche circolari a volte complete, più spesso incomplete, disposte trasversalmente rispetto all’asse del

tubo, dette “valvole conniventi” con termine improprio.

Al microscopio si vede che la mucosa è cosparsa di villi per aumentare l’assorbimento delle sostanze. Inoltre, sparsi nello spessore della parete, si

notano accumuli di tessuto linfoide a formare le placche del Peyer, quindi ricche di Linfociti pronti ad aggredire le sostanze estranee che dovessero penetrare

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Vascolarizzazione intestinaleVasi arteriosiArrivano all’intestino dall’arteria mesenterica superiore distaccandosi dal lato sinistro di questa (dal lato destro si dipartono i vasi per il colon ascendente).

LinfaticiSono numerosi a formare una rete cospicua spesso visibile ad occhio nudo e vengono detti vasi chiliferi.

Questi vasi chiliferi vanno ai linfonodi posti tra le due pagine del mesentere e da qui altri vasi si dipartono e formano, unendosi, un tronco linfatico intestinale comune al quale affluisce anche

la linfa dello Stomaco, Duodeno. Milza, Pancreas e Fegato. Il tronco linfatico si getta nelle Cisterne del Pacquet.

Ricordiamo che alle cisterne del Pacquet arrivano anche due vasi linfatici discendenti provenienti dal torace e due vasi ascendenti che portano la linfa degli arti inferiori, bacino,

reni, surreni, testicoli, intestino crasso. (vedi App. Cardiocircolatorio)

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Innervazione intestinale

NerviDerivano dal plesso celiaco e decorrono lungo i vasi arteriosi fino alla parte intestinale formando il plesso mesenterico superiore. Entrando nello spessore della parete intestinale, questi nervi formano altri due plessi, uno nel muscolo detto plesso mienterico o di Auerbach; l’altro sottomucoso detto di Meissner.

Questi due plessi fanno parte del sistema neurovegetativo (orto e parasimpatico) o autonomo (non volontario)

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INTESTINO CRASSOSi estende dalla valvola ileocecale al retto.Si divide in tre porzioni: cieco, colon, retto.

È lungo 1,40 m, ha un diametro di 7 cm e va gradualmente restringendosi fino a ridursi a 25-35 mm presso l’ano.

CIECOComunica con l’ileo tramite la valvola ileocecale, si continua con il colon, ha la

forma di una ampolla con diametro di 4-8 cm, la capacità di 200-300 cc, è situato nella fossa iliaca destra.

Da esso si diparte una estroflessione detta appendice che può assumere varie posizioni (ascendente, discendente, mediale, laterale) rispetto al cieco.

Il peritoneo rispetto al cieco può comportarsi in vari modi: avvolgerlo tutto formando un meso, avvolgerlo parzialmente o addossarlo alla parete

addominale.

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Vascolarizzazione del Cieco

Vasi arteriosiSono rami terminali della mesenterica superiore, uno per il cieco ed uno

per l’appendice (arteria ileocecale ed appendicolare)

Vasi venosiSono tributari della vena mesenterica superiore

Vasi linfaticiConfluiscono ai linfonodi cecali anteriori e posteriori

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COLONSi divide in quattro segmenti:

1)COLON ASCENDENTE, 2)COLON TRASVERSO, 3)COLON DISCENDENTE, 4)COLON ILEOPELVICO O SIGMOIDEO.

Colon ascendenteSi continua con il cieco ed è rettilineo; nella maggior parte dei casi è ricoperto dal peritoneo nelle facce anteriore e laterale per cui è addossato con la faccia posteriore al muscolo quadrato dei lombi ed alla faccia anteriore con il rene destro.

In un 20% dei casi si forma un vero meso, il mesocolon ascendenteArrivato in alto sotto il fegato, il colon si unisce al colon trasverso formando un angolo (flessura epatica del colon) ricoperto dal margine inferiore del fegato (può essere unito alla parete addominale laterale da un legamento peritoneale che costituisce il

legamento freno-colico destro e/o al fegato ed alla cistifellea o al rene destro).Medialmente il colon ascendente è in rapporto con le anse intestinali e

posteriormente con il muscolo psoas.

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Colon trasversoVa dall’angolo colico destro (o epatico) all’angolo colico sinistro (o flessura splenica) dove, ripiegandosi, si continua in basso con il colon discendente. È lungo 50 cm.Non è perfettamente orizzontale poiché va da destra a sinistra e, leggermente, dal basso in alto, per cui l’angolo colico sinistro è più alto del destro e forma un angolo più acuto con il discendente. Esso ha un meso (mesocolon trasverso) molto importante che divide la cavità addominale in un settore superiore (sopramesocolico) ed uno inferiore (sottomesocolico). La faccia superiore del mesocolon trasverso guarda nella retrocavità degli epiploon (essendo in rapporto ccon la faccia inferiore del fegato e della cistifellea); la faccia inferiore è in rapporto con le anse intestinali.

Spesso il colon trasverso non è perfettamente rettilineo ed allora è ripiegato e forma una V, una W od una U.

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Colon discendente

Continua il colon trasverso e va dall’angolo colico sinistro o splenico alla cresta iliaca.

L’angolo splenico spesso è unito alla milza da un legamento (splenocolico) ed alla parete laterale dell’addome da un altro legamento (frenocolico sinistro).

È lungo 48 cm e si continua con il colon ileopelvico o sigmoideo.

È situato più profondamente rispetto all’ascendente ed è rivestito dal peritoneo che lo addossa alla parete postero-laterale dell’addome.

Contrae rapporti posteriormente con il rene sinistro e l’uretere sinistro di cui costeggia il margine laterale.

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Colon ileo-pelvico o sigmoideoFa seguito al colon discendente e giunge fino al retto (III vertebra sacrale); è lungo 35 cm. Ha un meso (mesocolon ileo-pelvico). È formato da due segmenti, uno iliaco che continua il discendente ed uno pelvico che curva a destra ed all’indietro insinuandosi nella pelvi dove si continua con il retto.il colon iliaco posteriormente è in rapporto con il muscolo psoas ed iliaco sinistri e con i vasi iliaci esterni.Il colon pelvico è in rapporto con la vescica e con lo sfondato vescico-rettale nell’uomo, con lo sfondato vescico-uterino ed utero-vagino-rettale nella donna.

Tra il colon ascendente e la parete addominale destra e tra il colon discendente e la parete addominale sinistra, si delimitano due spazi detti docce parietocoliche

destra e sinistra. Molti processi infiammatori del peritoneo si propagano attraverso questi spazi

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Vascolarizzazione ed innervazione del ColonVasi arteriosiIl colon ascendente e metà del trasverso sono irrorati da rami che derivano dalla mesenterica superiore (arterie coliche destre). Il colon sinistro (discendente e sigmoideo) da rami che derivano dalla mesenterica inferiore (arterie coliche sinistre e sigmoidee). Il ramo terminale della mesenterica inferiore forma le arterie emorroidarie superiori che, insieme alle arterie medie ed inferiori, irrorano il retto.

Vasi venosiSono tributari della mesenterica superiore ed inferiore e quindi del circolo portale.

LinfaticiVanno ai linfonodi del margine aderente del colon e poi a quelli periaortici.

NerviDerivano dal plesso celiaco tramite le arterie mesenteriche.

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Struttura del colonDall’esterno il colon non è liscio ma cosparso di bozzature delimitate da solchi trasversali, detti solchi angolari. La superficie è percorsa da tre nastri in senso longitudinale, uno anteriore e due posteriori, i quali non sono altro che la muscolatura longitudinale liscia ivi addensata, detti tenie e partono a ventaglio dal cieco nel punto di impianto dell’appendiceSono inoltre visibili delle “appendici” formate da grasso, nel cui interno decorrono, vasi sanguigni, e che sono unite alle tenie. All’interno, alle bozzature esterne corrispondono delle saccocce o tasche chiamate “haustra coli”.La mucosa del colon manca di villi intestinali. L’epitelio è cilindrico

monostratificato, ricco di cellule caliciformi secernenti muco. Son numerosi e più abbondanti i noduli linfatici solitari.La muscolatura circolare è più interna ed è continua, mentre quella longitudinale è più esterna ed è discontinua (poiché forma le tenie).

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RETTO

Ultima porzione dell’intestino, compreso tra la III vertebra lombare e la linea anorettale. Comprende due porzioni, una pelvica ed una perineale. È lungo 11-14 cm (nelle donne 11-12). È molto elastico e dilatabile, la parte iniziale e finale è più stretta, quella intermedia è più larga ed è chiamata ampolla rettale (vuota è all’incirca del diametro di 30 mm, ossia 3 cm, se riempita con acqua, per esempio, può invece raggiungere un diametro di 24 cm ed oltre senza rompersi).

Situato davanti al sacro-coccige e, nell’uomo, dietro la vescica e prostata, nella donna dietro l’utero e la vagina. I mezzi di fissità sono il peritoneo, che ricopre solo la parte superiore della faccia anteriore, i vasi emorroidari, ed in basso, i muscoli elevatori dell’ano che lo circondano. Discendendo dall’alto in basso e dall’indietro in avanti descrive una curva in avanti superiormente, ed indietro inferiormente. (s italica).

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Comportamento del peritoneo nei due sessi

Nell’uomo il peritoneo parietale, dopo aver ricoperto la vescica (che risulta quindi sottoperitoneale), discende ulteriormente per un piccolo tratto in basso, sulla parete posteriore della vescica, poi decorre parallelo al pavimento pelvico ed infine risale verso l’alto rivestendo la parete antero-superiore del retto. Questo spazio tra la vescica ed il retto si chiama sfondato vescico-rettale o spazio del Douglas (essendo molto declive è qui che si raccolgono tutte le secrezioni patologiche come pus, sangue, siero).Nelle donne invece il peritoneo parietale dopo aver ricoperto la parete superiore ed un tratto di quella posteriore della vescica, risale prima la parete anteriore, poi scende lungo quella posteriore dell’utero ed infine risale per rivestire la parete antero-superiore del retto. Nella donna quindi si formano due sfondati, uno anteriore o vescico-uterino ed uno posteriore retto-uterino o Douglas.

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Rapporti nell’uomo

Retto pelvico è in rapporto con la sua faccia anteriore, in alto tramite la interposizione del Douglas con la faccia posteriore della vescica, in basso con le vescichette seminali e la prostata tramite l’interposizione di una lamina, la aponeurosi prostato-peritoneale di Denovilliers (questa lamina è il residuo dei due foglietti del peritoneo, anteriore e posteriore, che durante la vita intrauterina si spingeva più in basso fino a toccare il pavimento pelvico. Nello spessore di tale lamina vi sono delle fibrocellule muscolari lisce che si attaccano alle vescichette seminali e sembra che la loro contrazione favorisca l’espulsione dello sperma all’atto della eiaculazione). Retto perineale è quello compreso nel cavo ischio-rettale, è circondato da grasso ed è avvolto dai muscoli sfinteri dell’ano (esterno a fibre striate ed interno a fibre lisce). Anteriormente è in rapporto con il becco prostatico e l’uretra tramite l’interposizione delle fibre muscolari dell’elevatore dell’ano.

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Rapporti nella donna

La porzione pelvica è in rapporto, davanti con l’utero e la vagina tramite l’interposizione dello sfondato retto-uterino.Posteriormente, come nell’uomo anche nella donna il retto è in rapporto con il sacrococcige tramite uno strato di grasso nel quale decorrono l’arteria sacrale media, i nervi del simpatico e dei plessi: sacrale, pudendo e coccigeo, che innervano appunto tutti gli organi genitali oltre che il retto.

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Struttura del retto

È liscio, ha solo due tenie (anteriore e posteriore) presenti solo nel tratto superiore, manca di appendici epiploiche..Nell’interno presenta tre sporgenze trasversali, una a destra e due a sinistra, che all’esterno corrispondono a dei solchi e sono chiamate valvole del retto o di Houston. (Sotto di queste si notano anche delle pliche longitudinali, dette comunemente valvole semilunari, alternate o sporgenze che si chiamano colonne di Morgagni e che quindi delimitano delle saccocce a forma di nido di rondine chiamate seni di Morgagni Queste pliche,

più in basso si interrompono bruscamente delimitando così la linea ano-rettale).Strati muscolari in prossimità dell’ano, lo strato muscolare circolare andrà a formare lo sfintere interno o liscio. Lo sfintere esterno o striato è una dipendenza dei muscoli del pavimento pelvico e, per lo più, dell’elevatore dell’ano. L’epitelio, nell’ultimo tratto, diventa pavimentoso pluristratificato.

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ANO

È lungo 3-4 cm, è compreso tra la linea ano-rettale e l’orifizio esterno (sul piano cutaneo).L’orifizio esterno è puntiforme, circondato dalla cute dalla quale si dipartono delle pliche che convergono verso di esso, dette pliche radiali dell’ano. Se l’ano viene dilatato le pliche scompaiono. Internamente il canale anale è rivestito da cute priva di peli; all’esterno cute ricca di peli.

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Vascolarizzazione ed innervazione del Retto e dell’AnoTre arterie emorroidarie (superiore, media, inferiore).

(La superiore deriva dalla mesenterica inferiore. La media dall’iliaca interna o ipogastrica. L’inferiore dalla pudenda interna, ramo dell’ipogastrica)

Queste arterie formano un plesso (intreccio di arterie) che si continua con un plesso venoso detto plesso emorroidario che fa capo alle tre vene emorroidarie (superiore, media, inferiore).Le vene emorroidarie superiori vanno alla vena mesenterica inferiore e quindi al circolo portale.Le vene emorroidarie medie ed inferiori vanno alla vena iliaca interna ed ipogastrica e quindi al circolo cavale.

I Linfatici del retto vanno ai linfonodi ipogastrici, quelli dell’ano ai linfonodi inguinali.I Nervi Provengono dal plesso lombo aortico e dal plesso ipogastrico inferiore (plesso sacrale, pudendo, coccigeo).

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Il plesso emorroidario sottomucoso è una “anastomosi” tra il circolo portale e quello della cava inferiore. Quando vi è una affezione epatica (tipo cirrosi) il flusso portale verso il fegato viene ostacolato (dalla cirrosi) per cui si inverte la direzione e di conseguenza si formano le emorroidi, ossia dilatazioni sacciformi del plesso emorroidario venoso sottomucoso

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Esame Radiologico dell’intestino e del colon con contrasto, computerizzatoIl colon appare giallo, il tenue rosa. Si nota come il colon faccia da cornice al tenue

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CLISMA OPACO SEMPLICE (1 solo bario) E CON DOPPIO CONTRASTO (2 bario + aria)

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IL FEGATO E LE VIE BILIARI IL FEGATO

GENERALITÀÈ la ghiandola a secrezione esterna ed interna più grande dell’organismo. È posta nell’ipocondrio destro sotto il diaframma sopra il colon trasverso, il rene, il surrene destro, il duodeno, il pancreas, lo stomaco, e si prolunga anche nell’ipocondrio sinistro.Il suo peso nel vivente è di 1950 gr, nel cadavere di 1500 gr. È lungo 28 cm, largo20 cm, spesso 7 cm.È tenuto in sede da numerosi legamenti formati dal peritoneo che lo ricopre. Ha una capsula propria di tessuto connettivo detta Capsula di Glisson.Ha la forma classica di un “ovoide” a cui sia stato levato uno spicchio sulla parete inferiore.

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Faccia anteriore del fegato

Convessa, è unita al muscolo diaframma da un legamento a forma di T, chiamato legamento sospensore o falciforme, è formato dalla riflessione dei foglietti peritoneali. Il ramo discendente della T, che si attacca in basso alla parete addominale anteriore, è obliquo dividendo il fegato in due metà disuguali che convenzionalmente vengono definite lobo destro e lobo sinistro. Il ramo trasversale della T è formato da due foglietti, uno più anteriore, l’altro più posteriore per cui tra i due vi è uno spazio (faccia postero-superiore) modestamente ampio in cui il fegato, con la sua capsula glissoniana, è a diretto contatto con il diaframma ed in cui sono comprese le vene sopraepatiche che andranno a confluire nella vena cava inferiore dopo essere uscite dal fegato.

Questo ramo trasversale è detto legamento coronarico destro e sinistro

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Faccia inferiore del fegato 1Considerata nello spazio è in realtà postero-inferiore, lato del fegato dove entrano ed escono le varie formazioni vascolari (l’ilo epatico). Su di essa si notano duesolchi longitudinali o saggittali, destro e sinistro, riuniti da un solco trasverso a formare una lettera H. È proprio il solco trasverso che corrisponde all’ilo epatico (ingresso per la vena porta, l’arteria epatica, il vago di sinistra, il plesso celiaco, i vasi linfatici e biliari) ed è unito alla piccola curvatura dello stomaco dal legamento epatogastrico o piccolo epiploon.

Il solco longitudinale destro nella parte anteriore è occupato dalla colecisti che è rivestita sulla faccia inferiore dal peritoneo, mentre la faccia superiore è in diretto contatto con il fegato che presenta proprio una fossetta per accoglierla, detto letto della colecisti. Nella parte posteriore del solco, invece, decorre la vena cava inferiore a volte parzialmente ricoperta da uno spicchio di fegato

(N.B. - LA VENA CAVA INFERIORE SBUCA NELL’ATRIO DESTRO).

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Faccia inferiore del fegato 2

Il solco longitudinale sinistro, è occupato:nella parte posteriore, dal dotto venoso di Aranzio. (Nel feto contenuto nell’utero materno, il legamento rotondo è la vena ombelicale che porta il sangue arterioso dalla placenta al feto dividendosi in due rami, uno destro che entra nel fegato del feto, ed uno sinistro, il dotto venoso di Aranzio, che va alla vena cava inferiore del feto).

nella parte anteriore dal legamento rotondo, che va dall’ombelico alla faccia inferiore del fegato. A sinistra del solco sagittale sinistro si notano delle depressioni o impronte dovute al contatto con lo stomaco e l’esofago.La parte davanti al solco trasverso è detta lobo quadrato ed è a contatto con la prima porzione duodenale e la testa del pancreas; la parte dietro al solco trasverso è detta lobo caudato di Spigelio che delimita il foro di Wislow, di cui si è già parlato.

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Margini del fegato

Margine anteriore del fegato (o meglio, antero-inferiore) decorre obliquo dal basso in alto e da destra (VIII-IX costola) a sinistra (epigastrio); su di esso notiamo due incisure, una per la colecisti e l’altra per il legamento rotondo.

Margine posteriore è smusso, concavo, più grande a destra, più piccolo a sinistra; è unito al diaframma dal legamento coronario che ai due lati estremi prende il nome di legamento triangolare. Tale margine si trova davanti alla colonna vertebrale, l’esofago, l’aorta addominale e la vena cava inferiore.

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Legamenti del fegato e logge dell’addome

Il mesocolon trasverso divide la cavità addominale in due spazi uno superiore ed uno inferiore.

spazio superiore detto freno-meso-trasverso-colico è formato da una loggia destra o epatica (c’è il fegato), una loggia mediana o gastrica (c’è lo stomaco), una loggia splenica sinistra (c’è la milza).

La loggia epatica è a sua volta divisa in un settore antero superiore e un settore postero inferiore dal legamento coronario.

Il settore antero superiore è diviso dal legamento falciforme in uno spazio subfrenico (sotto il diaframma) destro e sinistro.

Lo spazio subfrenico destro si continua con la doccia parietocolica destraLo spazio subfrenico sinistro si continua con la loggia gastrica e splenica

Il settore postero inferiore è la sede più frequente di ascessi

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Struttura del fegato 1

ghiandola a secrezione mista, endocrina ed esocrinacomponente endocrina riversata direttamente nel sangue è il Glicogeno

componente esocrina riversata nel duodeno è la BileMorfologicamente è una ghiandola Tubulare Composta

L’unità anatomofunzionale è il Lobulo Epatico di forma prismatico esagonale

In ciascun angolo di ogni lobulo è presente il così detto Spazio Portale, che contiene le ramificazioni della Vena Porta, dell’Arteria Epatica, dei Dotti o Vasi Biliari, dei Vasi

Linfatici, il tutto avvolto da una sottile guaina connettivale (Stroma)

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Struttura del fegato 2

Vasi Venosi e Vasi Arteriosi confluiscono in canali sinusoidali le cui pareti sono formate dalle cellule epatiche disposte in filiera

I canali sinusoidali confluiscono nella Vena Centro Lobulare disposta al Centro del Lobulo e quindi dell’esagono. I Dotti Biliari che, inizialmente hanno origine dallo spazio interposto tra ogni cellula epatica, confluiscono in uno spazio che decorre anch’esso tra le cellule epatiche ma al polo opposto di quello vascolare e raccolgono la bile prodotta dalle varie cellule che viene così portata in direzione opposta del sangue verso lo Spazio Portale per riversarsi nei dotti biliari di maggior calibro, quindi con decorso dal centro alla periferia del lobulo.

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Struttura del fegato 3

Le vene cetrolobulari confluiscono in vasi sempre di maggio calibro che formeranno le Vene Sopra Epatiche le quali a loro volta si riversano nella Vena Cava Inferiore.

I dotti Biliari confluiscono in dotti di maggior calibro e formano il Dotto Epatico Destro ed il Dotto Epatico Sinistro, che poi formano il Dotto Epatico Comune che unendosi al Dotto Cistico forma il Coledoco che sfocia nella seconda porzione duodenale. (vedi dopo)

I capillari linfatici raccolgono la Linfa che si forma nello spazio interposto tra i sinusoidi e le cellule epatiche detto Spazio di Disse.

Bisogna ricordare la i vasi arteriosi portano l’ossigeno alle cellule epatiche ed i vasi portali portano le sostanze assorbite nel tubo digerente.

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VIE BILIARI 1Nascono nel fegato (vie biliari intraepatiche), escono da questo organo ed

all’esterno (vie biliari extraepatiche) sono costituite dal Dotto epatico destro e Dotto epatico sinistro (a seconda che provengano dal lobo destro o sinistro del

fegato); questi si riuniscono a formare il Dotto Epatico Comune, che, unendosi con il Dotto Cistico, proveniente dalla colecisti, forma il dotto Coledoco

Il Coledoco, decorre nel legamento gastroepatico e può essere diviso in quattro porzioni: sopraduodenale, pancreatica, intraparietale. È lungo 6-8 cm si butta,

dopo essere passato in una doccia scavata nella parete posteriore della testa del pancreas, nella 2° porzione duodenale a livello di un apparato sfinteriale detto Caruncola Maior nel quale sbuca anche il Dotto di Wirsung che proviene dal

pancreas.

Questo sistema di canali conduce la bile elaborata dal fegato nel duodeno, essenziale per la digestione degli alimenti

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VIE BILIARI 2

Il Dotto Epatico ha un diametro di 4-4 mm, è lungo 3 cm e decorre nel legamento gastroepatico o piccolo epiploon.La Colecisti o vescichetta biliare è un sacchetto che funziona da serbatoio per la bile. Ha la forma di una “pera” ed è costituita da un fondo, un corpo ed un collo che si continua con un canale sottile chiamato Dotto Cistico (nell’interno del collo e/o del dotto cistico vi possono essere delle valvole).La colecisti è adagiata, come abbiamo già detto, nel letto epatico.Il Cistico o Dotto Cistico è lungo 3-4 cm con un diametro di 3-4 mm. Può avere diverse direzioni prima di unirsi al dotto epatico per formare il coledoco.Esiste una arteria cistica per la colecisti che assume rapporti variabili con il dotto epatico ed il cistico. Nasce, di solito, dalla arteria epatica destra.

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Particolare della Caruncola Maior, (nella parete mediale della seconda porzione duodenale)Si noti come sia composta dal Coledoco terminale che si unisce con il dotto di Wirsung. Si noti anche che terminalmente intorno ai due condotti vi sono delle fibre muscolari circolari a formare lo Sfintere di Oddi, che regola il flusso dei secreti che vengono immessi nel duodeno dalle due strutture

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Colangio RMN normale, ossia non patologica, delle Vie Biliari

viene eseguito al ricerca di eventuali calcoli Si notino i vari elementi delle Vie Biliari

extraepatiche

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Colangiografia retrograda endoscopica

Metodo invasivo ma più preciso per studiare le vie biliari e

pancreatiche, attraverso un gastroscopico si introduce nella papilla duodenale un cateterino ed attraverso questo si introduce

un contrasto radiologico che visualizza così le vie biliari

Questo metodo può essere anche curativo poiché si possono introdurre dei cateteri con

cestello per rimuovere eventuali calcoli ecc.

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ANATOMIA SEGMENTARIA DEL FEGATO

Una nomenclatura più funzionale è stata realizzata da Hjortso e Couinaud sulla base della distribuzione dei vasi e dei dotti all'interno del fegato

In questa nomenclatura la linea che si estende tra le vena cava e la colecisti (linea di Cantlie) suddivide il fegato destro dal sinistro (o emifegati), ciascuno con vascolarizzazione e drenaggio duttale indipendenti.

Il fegato, quindi, può essere ulteriormente suddiviso in otto (VIII) o nove (IX) segmenti individuati con numeri romani.

Questa suddivisione ha reso possibili gli interventi di resezione epatica

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Il I segmento corrisponde allobo caudato, è rappresentato solo nella faccia posteriore del fegato

Il IX segmento, rappresentato solo nella superficie posteriore del fegato, è una suddivisione del I segmento