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1 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS Nome do Paciente: Data Nasc: / / Idade: Sexo: Cor: Est. Civil: Endereço: Bairro: Cidade: CEP: Fone: Profissão: RG: CPF: Email: Responsável: Idade: Parentesco: CPF: Fone: Pelo presente contrato particular descrito em 4 páginas numeradas, o usuário a seguir signatário e qualificado acima, adiante denominado PACIENTE ou RESPONSÁVEL, vem contratar a prestação de serviços especializados do Dr. Julio Cesar Goelzer, CRM-SC 8860 e RQE 5960, com sede na Rua Dep. Antônio Edu Vieira, 1414, bairro Pantanal em Florianópolis/SC; neste ato denominado de CONTRATADO, estando ciente de que as particularidades de tratamento reger-se-ão mediante as seguintes condições: CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO Constitui-se objeto deste instrumento a prestação de serviços na área de Cirurgia Plástica, conforme discriminados e enumerados ao final deste, sob o subtítulo “Tratamento(s) Realizados”. Parágrafo Único: O PACIENTE (e/ou seu RESPONSÁVEL) terá acesso a todas as informações sobre os serviços prestados e sobre as rotinas de atendimento do CONTRATADO, bem como ao preço desses serviços. CLÁUSULA SEGUNDA – DO PRAZO O atendimento agora contratado pelo PACIENTE e/ou RESPONSÁVEL tem seu início na data de assinatura deste termo, encerrando-se, de pleno direito, na data da alta do PACIENTE. Parágrafo Único: a alta do PACIENTE não está vinculada à alta hospitalar, podendo ser aferida mesmo após um ano do início do seu tratamento. CLÁUSULA TERCEIRA – DO PREÇO O valor cobrado pelo CONTRATADO inclui o pagamento de honorários do médico assistente (CONTRATADO), do médico auxiliar e da instrumentadora. CLÁUSULA QUARTA – DO PAGAMENTO A VISTA O valor acertado entre as partes, quando à vista, deverá ser repassado ao CONTRATADO até o dia anterior da realização do serviço contratado. CLÁUSULA QUINTA – DO PAGAMENTO A PRAZO O valor correspondente à entrada do pagamento deverá ser pago até o dia da realização do serviço contratado, não podendo ser inferior ao custo mínimo deste serviço, previamente informado ao PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL. A forma de pagamento estará constante abaixo neste contrato.
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Feb 11, 2019

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CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Nome do Paciente:

Data Nasc: / / Idade: Sexo: Cor: Est. Civil:

Endereço: Bairro:

Cidade: CEP: Fone:

Profissão: RG: CPF:

Email:

Responsável: Idade:

Parentesco: CPF: Fone:

Pelo presente contrato particular descrito em 4 páginas numeradas, o usuário a seguir signatário e qualificado acima, adiante denominado PACIENTE ou RESPONSÁVEL, vem contratar a prestação de serviços especializados do Dr. Julio Cesar Goelzer, CRM-SC 8860 e RQE 5960, com sede na Rua Dep. Antônio Edu Vieira, 1414, bairro Pantanal em Florianópolis/SC; neste ato denominado de CONTRATADO, estando ciente de que as particularidades de tratamento reger-se-ão mediante as seguintes condições: CLÁUSULA PRIMEIRA – DO OBJETO Constitui-se objeto deste instrumento a prestação de serviços na área de Cirurgia Plástica, conforme discriminados e enumerados ao final deste, sob o subtítulo “Tratamento(s) Realizados”. Parágrafo Único: O PACIENTE (e/ou seu RESPONSÁVEL) terá acesso a todas as informações sobre os serviços prestados e sobre as rotinas de atendimento do CONTRATADO, bem como ao preço desses serviços. CLÁUSULA SEGUNDA – DO PRAZO O atendimento agora contratado pelo PACIENTE e/ou RESPONSÁVEL tem seu início na data de assinatura deste termo, encerrando-se, de pleno direito, na data da alta do PACIENTE. Parágrafo Único: a alta do PACIENTE não está vinculada à alta hospitalar, podendo ser aferida mesmo após um ano do início do seu tratamento. CLÁUSULA TERCEIRA – DO PREÇO O valor cobrado pelo CONTRATADO inclui o pagamento de honorários do médico assistente (CONTRATADO), do médico auxiliar e da instrumentadora. CLÁUSULA QUARTA – DO PAGAMENTO A VISTA O valor acertado entre as partes, quando à vista, deverá ser repassado ao CONTRATADO até o dia anterior da realização do serviço contratado. CLÁUSULA QUINTA – DO PAGAMENTO A PRAZO O valor correspondente à entrada do pagamento deverá ser pago até o dia da realização do serviço contratado, não podendo ser inferior ao custo mínimo deste serviço, previamente informado ao PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL. A forma de pagamento estará constante abaixo neste contrato.

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Parágrafo Primeiro: as demais parcelas serão cobradas em data previamente combinada entre as partes; Parágrafo Segundo: as demais parcelas serão representadas por cheques pré-datados repassados ao CONTRATADO até o dia anterior da realização do serviço contratado. CLÁUSULA SEXTA – DA INTERNAÇÃO Clínicas e hospitais têm normas regulamentares próprias de funcionamento. Assim, o PACIENTE, e seus familiares, OU RESPONSÁVEL comprometem-se a cumprir as normas administrativas e técnicas necessárias para o tratamento. Parágrafo Único: o prontuário médico, onde são feitos os registros de atendimento ao PACIENTE, é de propriedade do médico assistente (contratado), porém, os demais médicos membros da equipe poderão ter acesso a todas as informações contidas, confidenciais e sigilosas, desde que não haja alguma orientação do médico assistente em contrário registrada por escrito. CLÁUSULA SÉTIMA – DOS “RETOQUES” É sabido, pelo PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, que procedimentos cirúrgicos posteriores ao serviço realizado (ditos “retoques”) podem ser necessários. Em qualquer tipo de cirurgia este fato é bastante comum. Daí, custos de anestesia, internação (gastos com clínica ou hospital) e se necessário médico auxiliar e instrumentadora serão debitados ao paciente, não havendo, entretanto, cobrança de honorários pelo médico assistente. Parágrafo Primeiro: não será considerado retoque as consequências de não cuidados da paciente em relação ao pós-operatório. Parágrafo Segundo: No caso de qualquer reação que seja necessário a retirada da(s) prótese(s) as despesas relativas a tais procedimentos serão debitados do paciente, assim como a sua posterior colocação e compra de novos implantes. Parágrafo Terceiro: É de responsabilidade da paciente informar com antecedência sobre tabagismo, uso de drogas ilícitas, uso de medicamentos como ROACUTAN, antidepressivos, anticoagulantes, ou qualquer outros de uso contínuo. Parágrafo Quarto: não há aplicação de pontos extras (retoques) em botox® (toxina botulínica). Novos pontos de aplicação que venham a ser necessários serão conbrados. Parágrafo Quinto: não há retoque em enxertia de gordura em função da resposta particular de cada organismo ao enxerto, podendo ser reabsorvido completamente. O valor é cobrado por procedimento de enxertia. Caso o paciente queira nova enxertia será cobrado valor integral, incluindo a parte do médico. Parágrafo Sexto: não há retoque para preenchimentos com ácido hialurônico. O valor cobrado corresponde a aplicação do produto e o volume a ser aplicado em uma sessão nem sempre é suficiente para corrigir as rugas e depressões que o paciente anseia, desta forma mais, produto é necessário e procedimento integral será cobrado. CLÁUSULA OITAVA - FORO Fica eleito o Foro da Comarca de Florianópolis para dirimir quaisquer dúvidas emergentes deste contrato. CLÁUSULA NONA – Vale o presente contrato como título executivo extrajudicial para ressarcimento dos valores acertados, devidamente atualizados, acrescidos de juros legais e honorários advocatícios. CLÁUSULA DÉCIMA –

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O PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL, abaixo signatário, declara sua inteira responsabilidade quanto à veracidade das informações prestadas e seu pleno conhecimento quanto ao teor do descrito nas cláusulas do presente contrato, previamente lido e esclarecido em todas as suas três páginas. Parágrafo Único: a natureza do contrato estabelecido entre as partes é sui generis, de meio, onde a equipe médica conduzir-se-á com toda a diligência na aplicação de conhecimentos médico-assistenciais-científicos para colimar, tanto quanto possível, dentro dos limites de que dispõe, o objetivo de melhorar a saúde e preservar a vida dos pacientes, enquanto estiverem sob seus cuidados profissionais.

Tratamentos Realizados

1: _____________________________________________________________________________________ 2: _____________________________________________________________________________________ 3: _____________________________________________________________________________________

Observações particulares ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Condições de Pagamento

Valor do Serviço: R$ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Forma de Pagamento:

À VISTA:

� Em moeda corrente R$ ________________________________________________

� Em cheque R$_________________________________________________________

BANCO _____________AGENCIA___________________NÚMERO_____________________________

�- CARTÃO: ________________________

À PRAZO:

�- PARCELAS:

�- BOLETO: ( X) R$_________________________VENC 1 _____/_____/_____

�- CHEQUE:( X) R$ ________________________ VENC 1 _____/_____/_____

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BANCO _____________AGENCIA___________________

NÚMERO DOS CHEQUES: DE ______________________ A ________________________

�- CARTÃO: :( X) R$ ________________________

Paciente Responsável

Contratado Testemunhas

_____________________ Local e data