Consenso Manejo de náusea y el vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ) Verónica García Clínica U Católica Paulina Suárez Clínica Alemana.

Consenso Manejo de náusea y el vómito

inducidos por quimioterapia (NVIQ)

Verónica GarcíaClínica U Católica

Paulina SuárezClínica Alemana

Agradecimiento

Laboratorio MSD

Material entregado en Jornada de manejo de emesis en pacientes sometidos a Quimioterapia, realizada en Cancún

Este material se ofrece como un servicio de MSD.

Temas

Náusea y vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ):

Fisiopatología

Cómo afecta la NVIQ a los pacientes y su atención

Cómo evaluar el riesgo de NVIQ de su paciente

Evaluación riesgo de emesis : Ingreso de enfermería;

Indicador centinela de calidad : emesis

EFECTOS DE EMESIS INDUCIDA POR QMT

PACIENTE

Uno de losefectos adversos

más temidos de los pacientes

Efectos adversossobre la salud

del paciente

Carga económicapara los servicios

de salud

Deterioro en lacalidad de vida

Tipos de náusea y vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ)

El tipo de náusea y vómito se define por el momento en que se presentan en relación con la fase del ciclo de quimioterapia1

NVIQ = náusea y vómito inducidos por quimioterapia

1. Navari. J Support Oncol. 2003; 1:89-103

Anticipatorios Agudos Tardíos

Antes del tratamiento

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

Efectos secundarios de la QMT

1. Pérdida del cabello2. Vómito3. Náusea

75% de los pacientes con QAE presentaron NVIQ

58% de los pacientes con QME presentaron NVIQ

4. Infección5. Pérdida de peso

Valor real de las N-V Inducido QuimioterapiaDiferencias en la frecuencia de náusea y vómito tardíos referidos por pacientes y médicos

altamente emetogénica Moderadamente emetogénica

Médico/enfermera

Paciente

NáuseaNáusea VómitoVómito

Fisiopatología de las NVIQ

Diagnostico diferencial:Obstrucción intestinal

Disfunción vestibular

Metástasis cerebrales

Desequilibrio electrolítico

Uremia

Medicamentos concomitantes

Gastroparesia

Ansiedad psicofisiológica o náusea y vómito anticipatorios

Fisiopatología

Vías que intervienen en la NVIQ

Quimioterapia emetogénica NVIQ

SNC

SN periférica

Sustancia P

Dopamina

Receptores NK1

Receptores dedopamina

Receptores5-HT3

Serotonina

Educación al paciente

1. Antes de la QMTSea franca y realistaPero también tranquilizadora

Estrategias:Pregunte que piensa sobre NVIQInforme; sobre hechos y como prevenirlosPregunte; si comprendió la educación

Estimular a que venga acompañado a la consulta

Signos y síntomas de las nauseas

La náusea y el vómito son efectos adversos independientes y se les debe evaluar por separadoLa sensación de náusea es subjetiva

La náusea puede acompañarse de:

Rubor facialTaquicardiaDeseo apremiante de vomitar

Para evaluación objetiva:Emplear escala visual análoga para evaluar

grado de náusea

Efecto de las nauseas y vómitos

Efecto negativo sobre la calidad de vida

Afecta el desempeño físico

Deteriora el desempeño social

Disminuye el desempeño cognitivo

Reduce la calidad de vida en general

Falta de apego o de aceptación de la

quimioterapia

La NVIQ también puede ocasionar:

Fatiga

Anorexia

Insomnio

Deshidratación

Desequilibrio electrolítico

Pérdida de peso

Gestión del Cuidado

Conocer potencial emetogenico del esquema de QMT:

Tipo de droga

Dosis

Horario y vía de administración

Antecedentes del paciente: Experiencia de nauseas, vómitos anteriores

Aceptación de la posibilidad de nauseas o vómitos

Potencial emetogénico de fármacos quimioterapéuticos individuales por vía IV1

Daunorubicina

Riesgo altoEstimado en >90%

sin profilaxis

Riesgo moderadoEstimado en 30 a 90%

sin profilaxis

Riesgo bajoEstimado en 10 a 30%

sin profilaxis

Cisplatino

Clormetina

Estreptozotocina

Ciclofosfamida ≥ 1500 mg/m2

Carmustina

Dacarbazina

Dactinomicina

Oxaliplatino

Citarabina >1 g/m2

Carboplatino

Ifosfamida

Ciclofosfamida < 1500 mg/m2

Doxorubicina

Epirubicina

Idarubicina

Irinotecán

Paclitaxel

Docetaxel

Mitoxantrona

Topotecán

Etopósido

Pemetrexed

Metotrexato

Mitomicina

Citarabina ≤ 1,000 mg/m2

Gemcitabina

Flurouracilo

Bortezomib

Cetuximab

Trastuzumab

Cálculo de potencial emetogenico del esquema

La predicción de emesis se califica del 1 al 5, donde el 5 es extremadamente emetogénico

5ciclofosfamida>1500 mg/m2

5cisplatino ≥50 mg/m2

4cisplatino < 50 mg/m2

4citarabina > 1000 mg/m2

25-fluorouracilo <1000 mg/m2

12-clorodesoxiadenosina

1busulfán

1bleomicina

4carmustina 250 mg/m2

4carboplatino

3ciclofosfamida (oral)

5carmustina > 250 mg/m2

4ciclofosfamida> 750 mg/m2 ≤1500 mg/m2

3ciclofosfamida≤750 mg/m2

NivelFármaco quimioterapéutico

3idarubicina

2gemcitabina

3hexametilmelamina (oral)

1hidroxiurea

3ifosfamida

5clormetina

1clorambucilo (oral)

2docetaxel

5dacarbazina

4doxorubicina > 60 mg/m2

3doxorubicina 20–60 mg/m2

5estreptozocina

3epirubicina 90 mg/m2

1fludarabina

2etopósido


1vinblastina

1vincristina

1vinorelbina

2metotrexato >50 mg/m2

< 250 mg/m2

1metotrexato 50 mg/m2


3metotrexato 250-1000 mg/m2

3mitoxantrona < 15 mg/m2

2mitomicina

2paclitaxel

1mostaza de L-fenilalanina (oral)

1tioguanina (oral)

4procarbazina (oral)


5ciclofosfamida>1500 mg/m2

5cisplatino ≥50 mg/m2

4cisplatino < 50 mg/m2

4citarabina > 1000 mg/m2

25-fluorouracilo <1000 mg/m2

12-clorodesoxiadenosina

1busulfán

1bleomicina

4carmustina 250 mg/m2

4carboplatino

3ciclofosfamida (oral)

5carmustina > 250 mg/m2

4ciclofosfamida> 750 mg/m2 ≤1500 mg/m2

3ciclofosfamida≤750 mg/m2


3idarubicina

2gemcitabina

3hexametilmelamina (oral)

1hidroxiurea

3ifosfamida

5clormetina

1clorambucilo (oral)

2docetaxel

5dacarbazina

4doxorubicina > 60 mg/m2

3doxorubicina 20–60 mg/m2

5estreptozocina

3epirubicina 90 mg/m2

1fludarabina

2etopósido


1vinblastina

1vincristina

1vinorelbina


< 250 mg/m2

1metotrexato 50 mg/m2


3metotrexato 250-1000 mg/m2

3mitoxantrona < 15 mg/m2

2mitomicina

2paclitaxel

1mostaza de L-fenilalanina (oral)

1tioguanina (oral)

4procarbazina (oral)


Cálculo grado

Identificar el fármaco más emetogénico del esquema

Establecer la contribución emetogénica relativa de los otros fármacos del esquema, aplicando las siguientes reglas:

Compuestos de nivel 1: no contribuyen a la emetogenicidad total Compuestos de nivel 2: uno o varios aumentan la emetogenicidad total en un nivelCompuestos de los niveles 3 o 4: aumentan la emetogenicidad en un nivel por cada compuesto

Factores de riesgo del paciente

Sexo femeninoMenor edad (menos de 50 años)Ingestión baja de alcoholAntecedentes de mareo por movimientoAntecedentes de vómito durante el embarazoNVIQ previa con la quimioterapia

Factores de riesgo de nauseas y vómitos anticipatorios

Edad menor de 50 años

Náusea y vómito después de la última quimioterapia

Sudoración o debilidad generalizada después del último tratamiento

Susceptibilidad al mareo por movimiento

Trastorno emocional

Expectatva de efectos adversos

La náusea y el vómito tardíos son comunes

59% de los pacientes que reciben quimioterapia de diversos niveles de emetogenicidad experimentan NVIQ tardía después de su primer ciclo

Las guías terapéuticas recientes expresan preocupación porque demasiados pacientes no reciben tratamiento para prevenir la náusea y el vómito tardíos

Anticipatorios(antes del

tratamiento)

Agudos(primeras24 horas)

Tardíos(2 a 5 días)

AntieméticosCorticosteroides:

Dexametasona 4mg (5mg)

Antagonistas de los receptores de dopaminaMetaclorpramida

Antagonistas de los receptores 5-HT3Granisetron 1mg oral

Ondasetron 4 y 8mg EV, 4 mg Oral, sublingual

Palonosetron (superior)

Antagonistas de los receptores Dopa-5-HT3

Antagonistas de los receptores NK1

Aprepitan 125mg/80mg/80 mg

Vías de acción de los antiemeticos

Quimioterapia

SNcentral

SN periférica

Sustancia P

Dopamina

Receptores NK1

Receptores dedopamina

NVIQ

Serotonina Receptores5-HT3

Antagonistas de receptores 5-HT3

Antagonistas de receptores NK1

Fenotiazidas

Butirofenonas

Esquemas antieméticos para los diferentes niveles de riesgo emetogénico en las fases aguda y tardía de la NVIQ: recomendaciones de la ESMO1

Náusea y vómito agudos

Potencial emetogénico

1. Alto

2. Antraciclina + ciclofosfamida (AC)

3. Moderado diferente de AC

4. Bajo

5. Mínimo

Antieméticos

1. Antagonista de los receptores NK1 [I, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide

2. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + antagonista de los receptores 5-HT3 + dexametasona

3. Antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide [I,A]

4. Un solo fármaco, como un corticosteroide [III, IV, D]

5. No se administra profilaxis rutinariamente [V, D]

Náusea y vómito tardíos

Potencial emetogénico

1. Alto

2. Antraciclina + ciclofosfamida (AC)

3. Moderado diferente de AC

4. Bajo

5. Mínimo

Antieméticos

1. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + corticosteroide

2. Antagonista de los receptores NK1 [II, A] + dexametasona

3. Antagonista de los receptores 5-HT3 + corticosteroide [I,A]

4. No se administra profilaxis rutinariamente

5. No se administra profilaxis rutinariamente

MASCC1 ASCO2 NCCN3

QAE En general:

Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3

Náusea y vómito tardíos:

Dexametasona + antagonista de los receptores NK1

En general:



Dexametasona + antagonista de los receptores NK1

Agudos y tardíos:

Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5HT3 + lorazepam + bloqueador H2

QME Antraciclina y ciclofosfamida:


Otros fármacos de QME:

Dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3


Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona

Antraciclina y ciclofosfamida:


Otros fármacos de QME:

Dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3

Agudos y tardíos:

Antagonista de los receptores NK1 + dexametasona + antagonista de los receptores 5-HT3 + lorazepam + bloqueador H2

Algunos efectos adversos comunes de los tratamientos antieméticos

Antagonistas de los receptores de dopamina1

Efectos extrapiramidales, desorientación, sedación

Corticosteroides2 Trastornos gastrointestinales, ansiedad, insomnio

Antagonistas de los receptores 5-HT3

Estreñimiento, cefalea, diarrea, elevación transitoria de las aminotransferasas

Antagonistas de los receptores NK1 Fatiga, hipo, dispepsia

No olvide al ingreso evaluar:

Confirmar el riesgo emetogénico de los fármacos

Evaluar los factores de riesgo particulares del paciente

Investigar si está planeada una profilaxis apropiada

Averiguar los conocimientos y las ideas del paciente sobre la quimioterapia

Evaluar el riesgo de náusea y vómito anticipatorios

Comentar los efectos adversos

Alentar al paciente a informar sobre los síntomas y efectos adversos que padezca

Ofrecer un diario para registrar los síntomas, factores desencadenantes y tratamiento

Durante la QMT

Preguntar al paciente si ha presentado náusea y vómito

Buscar otros efectos adversos importantes del tratamiento quimioterapéutico

Verificar el apego al tratamiento e investigar los posibles obstáculos

Revisar el diario del paciente Recordar al paciente las opciones

nofarmacológicas Impulsar un cambio en el tratamiento si el

esquema antiemético no está funcionando bien

Después de la QMTPreguntar al paciente si ha presentado náusea y vómito

Mantenerse alerta por si aparecen náusea y vómito tardíos

Excluir otras posibles causas Evaluar la eficacia del tratamiento antiemético

actual ¿Presentó el paciente náusea y vómito? En caso

afirmativo, consignar esto como factor de riesgo de náusea y vómito anticipatorios en ciclos futuros

Dar al paciente la oportunidad de hablar sobre lo que ha experimentado

Comentar las opciones de tratamiento para los ciclos futuros

No olvidemosLos tratamientos antieméticos suelen usarse combinados,

para obtener la máxima eficacia

Antagonistas de los receptores de dopamina

Antagonistas de los receptores 5-HT3

Antagonistas de los receptores NK1

El objetivo del tratamiento es eliminar la NVIQ2

Cómo lograr que las consultas con los pacientes tengan

la máxima efectividad

Establezca un programa claro

Emplee la técnica de preguntar, informar y preguntar

Mantenga una conciencia integral de los efectos adversos

de la quimioterapia: la náusea y el vómito no se presentan

aislados

Indicador de calidad

Nª de pacientes que requieran hospitalización por emesis en un periodo definido

Nº pacientes con QMT atendidos

en el mismo periodo definido

X 100

Gracias

Consenso Manejo de náusea y el vómito inducidos por quimioterapia (NVIQ) Verónica García Clínica U Católica Paulina Suárez Clínica Alemana.

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