Conferencia Barlow

El Poder de los Tratamientos Psicolgicos Basados en Evidencia: Implicaciones para el FuturoDavid H. Barlow, Ph.D.Profesor de Psicologa y PsiquiatraDirector Emrito, Center for Anxiety and Related DisordersUniversidad de Boston, Massachusetts

Universidad de Los Andes, BogotNoviembre de 2008

Ensayos Clnicos InicialesLancaster, J. (1601).Procedimiento:N = 4 barcos Britnicos zarpan de Ingalterra a Indian = 1 barco: Dieta regular ms 3 cucharadas diarias de jugo de limn n = 3 barcos: Dieta regular

Resultados:1 barco con consumo de jugo de limn: 0 marineros muertos3 barcos con dieta regular: 40% (110/278) marineros muertos

Difusin:Tiempo transcurrido antes de aprobarse los reglamentos que incluyen la Vitamina C en la dieta regular de todos los buques britnicos: 264 aos

Tomado de Austin et al., 2003Uso del TRE Despus del Ensayo Clnico

Tomado de Austin et al., 2003

Prctica Basada en la Evidencia PBE: DefinicinIntegracin deLa mejor evidencia investigativa ConExperticia Clnica (habilidades clnicas avanzadas para diagnosticar, evaluar y tratar trastornos) yValores y preferencias de los pacientes (incluyendo integralmente al paciente a travs de un anlisis del riesgo/beneficio de la PBE, utilizando en la medida de lo posible presentaciones cuantitativas)

Fuente Sackett, D.L., Straus, S.E., Richardson, W.S., Rosenberg, W., & Haynes, R.B. (2000). Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone. Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press.

Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.Conclusin: La psicoterapia no es ms efectiva que el simple paso del tiempo.

Tratamientos Psicolgicos Especficos (TP) vs. Medicacin o Tratamientos Alternativos, en aos recientes, de acuerdo con elJournal of the American Medical Association y elNew England Journal of Medicine

1.Incontinencia por Estrs en Adultos Mayores/Mujeres: TP > Meds + Control en fase aguda y seguimiento(Burgio et al., 1998; Goode et al., 2003;

2. Insomnio: TP > Meds or Placebo en fase aguda+ seguimientio(Morin et al., 1999;Sivertsen et al., 2006 )

Depresin y Salud Fsica en Alzheimer TP > Cuidado mdico de rutina(Teri, et al., 2003)Enfermedades de los Veteranos de la Guerra del GolfoTP > Cuidado usual u otros tratamientos en seguimiento. Efectos moderados(Donta, et al., 2003)

5.Depresin: TP = Meds con TP + Meds > que cualquiera de los dos por s solos en el seguimiento. (Keller et al., 2000)

6.Trastorno de Pnico: TP = Meds en fase aguda ambos > placebo TP > Meds (o TP + Meds) en seguimiento (Barlow et al., 2000)

7.TEPT (Trastorno de Estrs Post traumtico): TP > psicoterapia centrada en el presente.(Schnurr, et., al., 2007)

Estudios de resultado: Tratamientos Psicolgicos vs. Tratamientos Alternativos, desde1995Estudios desarrollados por el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental), otras instituciones gubernamentales, agremiaciones, asociaciones estatales, y Servicios Nacionales de Salud en todo el mundo.

Meta-anlisis en los que se acopla tipo de tratamiento con psicopatologa

Psicopatologas en las que un tratamiento psicolgico especfico ha demostrado su superioridad con respecto a un tratamiento alternativo:

Trastornosde Ansiedad Trastornos del Estado de nimo Esquizofenia Trastorno de Personalidad Limtrofe Trastornos Alimentcios TraumaTabaquismo (y otros comportamientos relacionados con la salud)Insomnio (JAMA)Agresin en adolescentes (terapia multi-sistmica)

Razones del aumento en la diseminacinMayor comprensin de la patologa, que da como resultado, tratamientos nuevos y orientados hacia objetivos ms precisosMejora sustancial en metodologas de investigacin clnica Sistemas de asistencia mdica y gobiernos que promueven prcticas basadas en evidencia

Flujo de sujetos

Fuente: Linehan, M. M. et al. Suicidal and behavioral outcomes from a one year randomized trial and one year follow-up of dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry.(in press). Vinculacin

Asignacin

Seguimiento

Anlisis

Anlisis de Supervivencia: Tiempo hasta el Primer Intento de Suicidio

Tomado de: Linehan, M. M. et al. (in press).

Meta Anlisis de Tratamientos Psicolgicos de la Esquizofrenia(N>100 Estudios)Tamao del Efecto

Entrenamiento de Habilidades Sociales 0.39 a 0.77 Remediacin Cognoscitiva0.32 a 0.49

Terapia de Familia para0.27 a 0.59 Emocin Expresada

Terapia Cognoscitivo-Conductual0.34 a 0.47 para Sntomas Positivos

Fuente: Pfammatter et. al. (2006) Schizophrenia Bulletin, 32, S64-S80.

Resultados de los Tratamientos de Trastornos Emocionales: Terapia y Medicamentos

Terapia Cognoscitivo-Conductual, Imipramina o su Combinacin en el Trastorno de Pnico: Un Ensayo Aleatorio ControladoEstudio Colaborativo Multicentro del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental)Barlow DH et al. JAMA. 2000;283:2529-2536.DH Barlow, Ph.D. Boston Tratamiento Psicolgico JM Gorman, MD Columbia FarmacoterapiaMK Shear, MD Pittsburgh Tratamientos Psicolgicos SW Woods, MD Yale Farmacoterapia

DISEO DEL ESTUDIO n=312

IMI

PLA

NO PILL

CBT

CI

N=65

CP

N=63

C

N=77

TX

CONTROL

-

-

-

NO PSYCHO-

TX

I

N=83

P

N=24

-

Lnea de Tiempo del EstudioFases y Duraciones*IMI/PLA los sujetos entraron a la fase de mentenimiento slo si respondieron a la evaluacin post - agudo. Barlow DH et al. JAMA. 2000;283:2529-2536.Principales evaluaciones realizadas en la lnea de base, fase postaguda, post-mantenimiento, y post-segumiento

Comparacin de la Lnea deBase, el Tratamiento Agudo y de Mantenimiento para la muestra Intencin-de-Tratamiento (IDT)PDSS Puntaje Promedio por tem (0-4)Condicin del TratamientoN=312Barlow DH, et al. JAMA. 2000;283(19):2529-2536.

Eficacia de Cuatro Tramientos en Sntomas de TOC

RESULTADOS A LARGO PLAZO

Recada Post Tratamiento basado en el criterio de la Escala de Impresin Clnica Global (ICG)Barlow DH et al. JAMA. 2000;283:2529-2536.

Fuente: Simpson et al. (2004)

Chart1

100100100

100100100

100100100

100100100

1008982

1008982

1008982

1008982

938964

938964

938964

938964

868955

ERP+CMI (n =15)

ERP alone (n=18)

CMI alone (n=11)

Weeks Following Treatment Discontinuation

% Survival

Sheet1

Weeks0123456789101112

ERP+CMI (n =15)1001001001001001001001009393939386

ERP alone (n=18)100100100100898989898989898989

CMI alone (n=11)100100100100828282826464646455

ContinuationFollowupHollon et al. (2005) Archives of GeneralPsychiatry.62: 417-22.

Estrategias SinrgicasDrogas Psicolgicas

Una Solucin muy Diferente:Potenciar el Aprendizaje por Extincin con FarmacoterapiaEn lugar de ansilisis, use la farmacoterapia para mejorar los efectos de exposicin potenciadores putativos de memoriaEl receptor N-methyl-D-aspartate (NMDA) en la amgdala es importante en la extincinLa D-cycloserine puede potenciar el aprendizaje por extincinLa potenciacin por DCS es resiliente a la reinstalacinPuede ayudar a la generalizacin de otro Estmulo Condicionado (EC) relevante(Davis, 2002, Biological Psychiatry, Vol 52)(Ressler et al., 2004; Arch Gen Psychiatry,1136-1144.)(Richardson et al., 2004 Learning and Memory, 510-516)

La D-Cycloserine Administrada Sistemticamente Potencia la Extincin en Ratas

30 lights160140120100806040200salinePre-extincin testWalker, Ressler, et al., J Neurosci, 2002*30 lightsDCS15mg/kgAmplitud de sustoAumento de MIEDO

Candidatos Elegibles Evaluados (n = 64)

Excludos(n = 30) No cumplieron los Criterios (n = 22)Se negaron a participar (n = 10)

Aleatorizados (n = 32)

Asignados a intervencin (PLA) (n = 17)Recibieron intervecin asignada (n = 15)No recibieron intervencin asignada (retirado) (n = 2)

Asignados a Intervencin (DCS) (n = 15) Recibieron intervecin asignada (n = 12)No recibieron intervencin asignada(n =2 retirado; n =1 violacin del protocolo) (n = 3)

Perdido hasta segumiento (contacto perdido) (n = 2)Interrumpiron la Intervencin (n = 0)

Perdido hasta segumiento (contacto perdido) (n = 2)Interrumperon la intervencin (n = 0)

Analizados (posttratamiento n = 12; seguimiento n= 10) Excludos de anlisis (n = 0)

Analizados (posttratamiento n = 15; seguimiento n= 13) Excludos de anlisis (n = 0)Fuente:Hofmann S. G. et al. (2006). Augmentation of exposure therapy for social anxiety disorder with D-Cycloserine. Archives of General Psychiatry.

Fuente: Hofmann S. G. et al. (2006). Augmentation of exposure therapy for social anxiety disorder with D-Cycloserine. Archives of General Psychiatry.

Tratamiento de Agorafobia Refractaria(Hunt, 2006, sin publicar)

Sesin 50 - Introduce250 mgs de D-Cycloserine por 2 horas antes de la sesin de exposicin.Tratamiento de Agorafobia Refractaria(Hunt, 2006, sin publicar)

Sesin 50 Introduce 250 mgs de D-Cycloserine 2 horas antes de la sesin de exposicin .

Tratamiento de Agorafobia Refractaria (Hunt, 2006, sin publicar)

Procedimientos de Tratamiento vs. Factores del Terapeuta: TOC en adultosEnsayo: Foa et al., AJP, 2005Procedimientos de Tratamiento60%Terapeuta 8%Paciente y Otros Factores32%

Procedimietnos de Tratamiento vs. Factores Relacionados???Fuente: Wampold, B E. (2001). The great psychotherapy debate. 22% sin explicacin 70% efectos no especficos8% tcnicas especficas

Procedimientos de Tratamiento y Factores de la relacin30% sin explicacin20% efectos no especficos40-60% tcnicas especficas

Dos Caractersticas Comunes de los Tratamientos Psicolgicos Adaptados a formas especficas de psicopatologas severas e identificables

Derivados de la ciencia psicolgica, especficamente de las ciencias conductuales y cognoscitivas, con fuerte influencia de la cognicin social y aproximaciones interpersonales

Implicaciones: Desaparicin de las escuelas de psicoterapiaEl aumento del conocimiento en psicopatologa conducir a tratamientos con objetivos ms precisos

Difuminacin de aproximaciones tericas (e.g., Entrevista Motivacional)

Tratamiento de la Depresin, 1987-1997: Tendencias NacionalesContexto: Incremento en el reconocimiento y el tratamiento de la depresin19871997

Porcentaje tratado por medicamentos37.3%74.5%Porcentaje tratado por psicoterapia71.1%60.2%

Porcentaje tratado por mdicos68.9%87.3%Porcentaje tratado por psiclogos29.8%19.1%

Fuente: Olfson, M. Marcus, S.C., Druss, B., Elinson, L., Tanielian, T., & Pincus, H.A. (2002). National trends in the outpatient treatment of depression. Journal of the American Medical Association, 287, 203-209.

Ministerio de SaludMircoles, 10 de Octubre de 2007 12:51Ministerio de Salud (Nacional)Johnson anuncia el aumento de 170 millones a terapias de salud mental El Secretario de Salud, Alan Johnson, anunci el da de hoy una extensin sustancial de 170 millones en terapias psicolgicas para proporcionar un mejor apoyo a las personas con problemas de salud mental, como ansiedad y depresin.

En el 2010/11, el NHS (Servicio Nacional de Salud) habr invertido 170 millones por ao en terapias psicolgicas, con ms de 30 millones en el 2008/9 que 100 millones en el 2009/10. Durante los prximos tres aos, esta inversin en el mejoramiento al Acceso de Terapias Psicolgicas(IAPT) significar: 3,600 nuevos terapeutas recien entrenados, que aplican tratamientos basado en evidencia

Todas las prcticas en medicina general (General Practitioners) tienen acceso a las terapias psicolgicas a medida que el programa se expande

DEPARTAMENTO DE LOS ASUNTOS DE LOS VETERANOS COMO UN LOCUS DE CAMBIOEl sistema de asistencia mdica ms grande en los Estados UnidosAsiste anualmente ms de de 6 millones de veteranosAsiste anualmente ms de de 1 milln de veteranos con problemas de salud mental Ms de $3.2 Billones para servicios de salud mental en el presupuesto federal de Asuntos de Veteranos en el ao fiscal de 2008

IMPLEMENTACIN DEL MHSP (Mental Health Support Program) I

Ms de 250 millones de dlares recurrentes invertidos en los aos fiscales 2005 y 2006$316 millones gastados en el 2007 Ms de $380 millones que se invertirn en el 2008Ms de $510 millones propuestos en el presupuesto de Asuntos de Veteranos en el 2009Ms de 2,000 nuevos programas a la fecha a nivel nacional Ms de 3,800 nuevos profesionales de salud mental que apoyan el personal contratado desde 2005, para un total de personal de salud mental en el sistema de ms de 16, 000 personas

PROYECTOS DE DISEMINACIN DE PSICOTERAPIA BASADA EN LA EVIDENCIA

Terapia de Procesamiento Cognoscitivo para el TEPT (Trastorno de Estrs Post Traumtico)Entrene al entrenador, Asuntos de Veteranos a nivel nacionalMs de 750 miembros del personal de AV entrenadas hasta Febrero de 2008DoD tambin comprometidos a recibir entrenamiento Terapia de Exposicin Prolongada para TEPT (Trastorno de Estrs Post Traumtico)Entrenamiento de entrenadores del VA a nivel nacionalEl entrenamiento comenz en el Otoo del 2007Intervencin de Prevencin de Suicidio de Beck proyecto piloto en 2007/08Por comenzarTerapia CognoscitivoConductual para la depresin y co-ocurrencia de ansiedad; comienza en la Primavera de 2008Terapia de Aceptacin y Compromiso para depresin y co ocurrencia de ansiedad; comeinza en la Primavera de 2008Entrenamiento de Habilidades Sociales para Enfermedades Mentales Severas; Comeinza en la Primavera de 2008

En el 2010/11, el NHS (National Helath Services) habr invertido 170 millones por ao en terapias psicolgicas, con ms de 30 millones en el 2008/9 que 100 millones en el 2009/10. Durante los prximos tres aos, esta inversin en el mejoramiento al Acceso de Terapias Psicolgicas(IAPT) significar: 3,600 nuevos terapeutas entrenados, que aplican tratamientos basados en evidencia

Todos los mdicos generales tienen acceso a las terapias psicolgicas a medida que el programa se expande

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From:Hofmann S. G., Meuret, A. E., Smits, J. A. J., Simon, N. M., Pollack, M. H., Eisenmenger, K., Shiekh, M., & Otto, M. W. (in press). Augmentation of exposure therapy for social anxiety disorder with D-Cycloserine. Archives of General Psychiatry.