Top Banner
Choroby nerek u Choroby nerek u pacjentów HIV+ pacjentów HIV+ Ewa Małolepsza Ewa Małolepsza Klinika Chorób Zakaźnych i Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Medycznego w Łodzi
27

Choroby nerek u pacjentów HIV+

Jan 12, 2016

Download

Documents

iolani

Choroby nerek u pacjentów HIV+. Ewa Małolepsza Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Choroby nerek u pacjentów HIV+. Choroby będące skutkiem zakażenia HIV Choroby nie związane z zakażeniem HIV Toksyczne uszkodzenia nerek (m.in. leki ARV). - PowerPoint PPT Presentation
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Choroby nerek u pacjentów Choroby nerek u pacjentów HIV+HIV+

Ewa MałolepszaEwa Małolepsza

Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w ŁodziUniwersytetu Medycznego w Łodzi

Page 2: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Choroby nerek u pacjentów HIV+Choroby nerek u pacjentów HIV+

Choroby będące skutkiem zakażenia HIVChoroby będące skutkiem zakażenia HIV

Choroby nie związane z zakażeniem HIVChoroby nie związane z zakażeniem HIV

Toksyczne uszkodzenia nerek (m.in. leki Toksyczne uszkodzenia nerek (m.in. leki ARV)ARV)

Page 3: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Choroby nerek będące skutkiem Choroby nerek będące skutkiem zakażenia HIVzakażenia HIV

HIVAN (HIV Associated Nephropathy)HIVAN (HIV Associated Nephropathy)

zapalenie kłębków z kompleksami zapalenie kłębków z kompleksami

immunologicznymi, m.in. „toczniopodobne”immunologicznymi, m.in. „toczniopodobne”

dysfunkcja cewek bliższychdysfunkcja cewek bliższych

przerost mezangiumprzerost mezangium

ostra niewydolność nerekostra niewydolność nerek

Page 4: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVANHIVAN HIV Associated NephropathyHIV Associated Nephropathy

pojawia się późno w przebiegu zakażenia HIV : pojawia się późno w przebiegu zakażenia HIV : CD4 < 200 kom/mmCD4 < 200 kom/mm3 3

występuje przede wszystkim u osób rasy czarnej występuje przede wszystkim u osób rasy czarnej

(podatność genetycznie uwarunkowana)(podatność genetycznie uwarunkowana) 12 x częściej12 x częściej

97/102 pacjentów97/102 pacjentów Loradi A. i wsp. J Am Soc Nephrol 1998Loradi A. i wsp. J Am Soc Nephrol 1998

jest najczęstszą przyczyną niewydolności nerek u osób jest najczęstszą przyczyną niewydolności nerek u osób

HIV+ rasy czarnej w wieku 20-64 lataHIV+ rasy czarnej w wieku 20-64 lata

pierwszy opis przypadku w 1984 r pierwszy opis przypadku w 1984 r (Rao TK i wsp. N Engl J Med.)(Rao TK i wsp. N Engl J Med.)

Page 5: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN - klinikaHIVAN - klinika

- nasilony białkomocz typu nerczycowego- nasilony białkomocz typu nerczycowego

( >3 g/d )( >3 g/d )

- osad moczu zwykle prawidłowy- osad moczu zwykle prawidłowy

- nieobecne obrzęki- nieobecne obrzęki

- nieobecne nadciśnienie tętnicze (zespół - nieobecne nadciśnienie tętnicze (zespół

utraty soli?)utraty soli?)

- gwałtowny przebieg, przy braku leczenia - gwałtowny przebieg, przy braku leczenia

szybko prowadzący do niewydolności nerek szybko prowadzący do niewydolności nerek

( tygodnie – miesiące od chwili rozpoznania)( tygodnie – miesiące od chwili rozpoznania)

Page 6: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN - patogenezaHIVAN - patogeneza Kluczową rolę odgrywa nieprawidłowa reakcja podocytów Kluczową rolę odgrywa nieprawidłowa reakcja podocytów

na białka HIV-1na białka HIV-1

Przyczyną jest raczej zakażenie nerki wirusem niż niedobór Przyczyną jest raczej zakażenie nerki wirusem niż niedobór

immunologiczny. Udowodniono udział genów nef i vpr immunologiczny. Udowodniono udział genów nef i vpr

wirusa.wirusa.

Stwierdzono obecność HIV-1 w komórkach nabłonkowych Stwierdzono obecność HIV-1 w komórkach nabłonkowych

nerki met. hybrydyzacji nerki met. hybrydyzacji in situ in situ oraz met. PCR DNA oraz met. PCR DNA in situ. in situ.

Dotyczyło to również pacjentów z niewykrywalną wiremią.Dotyczyło to również pacjentów z niewykrywalną wiremią.

Nerka służy jako rezerwuar wirusa, który może się w niej w Nerka służy jako rezerwuar wirusa, który może się w niej w

pełni namnażać.pełni namnażać.

Udział TGFUdział TGFββ, którego syntezę stymuluje angiotensyna II., którego syntezę stymuluje angiotensyna II.

Page 7: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN – patogeneza cd.HIVAN – patogeneza cd.

Komórki nabłonkowe nerki nie mają receptorów Komórki nabłonkowe nerki nie mają receptorów CD4 ani koreceptorów CCR5, CXCR4. Nie jest CD4 ani koreceptorów CCR5, CXCR4. Nie jest znany sposób wejścia HIV do ich wnętrza.znany sposób wejścia HIV do ich wnętrza.

Podocyty – trzewne komórki nabłonkowe Podocyty – trzewne komórki nabłonkowe otaczające kapilary kłębka - są komórkami otaczające kapilary kłębka - są komórkami ostatecznie zróżnicowanymi, nieproliferującymi. ostatecznie zróżnicowanymi, nieproliferującymi. Zakażenie HIV powoduje u nich utratę markerów Zakażenie HIV powoduje u nich utratę markerów zróżnicowania co prowadzi do proliferacji tych zróżnicowania co prowadzi do proliferacji tych komórek.komórek.

Page 8: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN - badanie histopatologiczneHIVAN - badanie histopatologiczne

ogniskowe segmentalne szkliwiejące zapalenie ogniskowe segmentalne szkliwiejące zapalenie kłębków – postać zapadniętych pętlikłębków – postać zapadniętych pętli

( collapsing focal segmental glomerulosclerosis)( collapsing focal segmental glomerulosclerosis) przerost i rozplem kłębkowych komórek środbłonka i przerost i rozplem kłębkowych komórek środbłonka i

podocytów)podocytów) odróżnicowanie podocytów (dedifferentiation)odróżnicowanie podocytów (dedifferentiation) drobnotorbielkowe poszerzenie cewekdrobnotorbielkowe poszerzenie cewek apoptoza cewekapoptoza cewek nasilone nacieki limfocytarne w miąższunasilone nacieki limfocytarne w miąższu włóknienie śródmiąższowewłóknienie śródmiąższowe

Page 9: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN w mikroskopie elektronowymHIVAN w mikroskopie elektronowym

Liczne cewkowo-siateczkowe struktury w Liczne cewkowo-siateczkowe struktury w

komórkach śródbłonka kłębkówkomórkach śródbłonka kłębków

W barwieniu immunofluorescencyjnym W barwieniu immunofluorescencyjnym

obecność IgM i C3obecność IgM i C3

Page 10: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN - rozpoznanieHIVAN - rozpoznanie

obraz klinicznyobraz kliniczny

USG – nerki powiększone lub w normieUSG – nerki powiększone lub w normie

nie ma markerów serologicznychnie ma markerów serologicznych

konieczne wykonanie biopsji nerki - tylkokonieczne wykonanie biopsji nerki - tylko

u 50% osób podejrzanych o HIVAN badanieu 50% osób podejrzanych o HIVAN badanie

histopatologiczne potwierdza to rozpoznanie histopatologiczne potwierdza to rozpoznanie

Page 11: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN - leczenieHIVAN - leczenie

- HAART- HAART

- inhibitory ACE- inhibitory ACE

- sterydy- sterydy

- cyklosporyna (?)- cyklosporyna (?)

- dializy i przeszczep nerki- dializy i przeszczep nerki

Page 12: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN – dowody skuteczności leczeniaHIVAN – dowody skuteczności leczenia

HAARTHAART- Liczba chorych z HIVAN w USA nie wzrasta pomimo Liczba chorych z HIVAN w USA nie wzrasta pomimo

wzrostu liczby zakażeń HIV w populacjiwzrostu liczby zakażeń HIV w populacji

- Inhibitory proteazy spowolniają przejście w niewydolność Inhibitory proteazy spowolniają przejście w niewydolność nereknerek

Szczech i wsp. Clin Nephrol 2002Szczech i wsp. Clin Nephrol 2002

- W pojedyńczych przypadkach opisano cofnięcie się W pojedyńczych przypadkach opisano cofnięcie się zmian po włączeniu HAARTzmian po włączeniu HAART

Winston i wsp. Kidney int 1999Winston i wsp. Kidney int 1999

Scheurer AIDS Read 2004Scheurer AIDS Read 2004

- Nie stwierdzono przypadków HIVAN u pacjentów, którym Nie stwierdzono przypadków HIVAN u pacjentów, którym włączano HAART przed wystąpieniem AIDSwłączano HAART przed wystąpieniem AIDS

Lukas i wsp AIDS 2004Lukas i wsp AIDS 2004

Page 13: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN - leczenieHIVAN - leczenie

Inhibitory ACE – fosinopril 10 mg/dInhibitory ACE – fosinopril 10 mg/d

Po 5 latach leczenia funkcja nerek u chorych Po 5 latach leczenia funkcja nerek u chorych była utrzymana.była utrzymana.

W grupie porównawczej (chorzy odmówili W grupie porównawczej (chorzy odmówili leczenia) wszyscy pacjenci wymagali dializ.leczenia) wszyscy pacjenci wymagali dializ.

Wei i wsp. Kidney Int 2003Wei i wsp. Kidney Int 2003

Page 14: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN - leczenieHIVAN - leczenie

Sterydy – prednisonSterydy – prednison

Opisywano istotne obniżenie stężenia Opisywano istotne obniżenie stężenia kreatyniny, ale również zwiększone ryzyko kreatyniny, ale również zwiększone ryzyko występowania zakażeń.występowania zakażeń.

Po odstawieniu sterydów możliwy nawrót Po odstawieniu sterydów możliwy nawrót zmian.zmian.

Page 15: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN - leczenieHIVAN - leczenie

DializyDializy

- Dializa otrzewnowa lub hemodializa – Dializa otrzewnowa lub hemodializa – podobne wynikipodobne wyniki

- Rokowanie co do przeżycia gorsze niż u Rokowanie co do przeżycia gorsze niż u chorych HIV(+) nie wymagających dializ i chorych HIV(+) nie wymagających dializ i niż u dializowanych chorych HIV(-)niż u dializowanych chorych HIV(-)

Page 16: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN – leczenieHIVAN – leczenie Przeszczep nerki Przeszczep nerki

Zakażenie HIV nie jest p/wskazaniem do Zakażenie HIV nie jest p/wskazaniem do transplantacjitransplantacji

Kwalifikacja do przeszczepu:Kwalifikacja do przeszczepu:

- CD4 > 200 kom/mm- CD4 > 200 kom/mm3 3

- niewykrywalna wiremia HIV- niewykrywalna wiremia HIV

- brak zakażeń oportunistycznych w - brak zakażeń oportunistycznych w wywiadzie wywiadzie

- 2-letnia abstynencja narkotykowa- 2-letnia abstynencja narkotykowa

(Hiszpania)(Hiszpania)

Page 17: Choroby nerek u pacjentów HIV+

HIVAN – leczenieHIVAN – leczenie Przeszczep nerki Przeszczep nerki

Wstępne wyniki – 1 roczna obserwacjaWstępne wyniki – 1 roczna obserwacja

utrzymuje się supresja wiremii HIVutrzymuje się supresja wiremii HIV

nie spada CD4nie spada CD4

czas przeżycia przeszczepu i pacjenta podobny czas przeżycia przeszczepu i pacjenta podobny

jak u pacjentów HIV(-)jak u pacjentów HIV(-) Roland i wsp. Transplantation 2003Roland i wsp. Transplantation 2003

Stosowanie cyklosporynyStosowanie cyklosporyny - PI : zmniejszyć dawkę cyklosporyny o 85%- PI : zmniejszyć dawkę cyklosporyny o 85% - NNRTI : dawka zwykła- NNRTI : dawka zwykła

Page 18: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Choroby nerek nie związane z zakażeniem HIV, Choroby nerek nie związane z zakażeniem HIV, ale często spotykane u chorych ale często spotykane u chorych

seropozytywnychseropozytywnych

ogniskowe segmentalne szkliwiejące zapalenie ogniskowe segmentalne szkliwiejące zapalenie

kłębkówkłębków mezangialno-rozplemowe zapalenie kłębkówmezangialno-rozplemowe zapalenie kłębków IgA nefropatiaIgA nefropatia amyloidozaamyloidoza nefropatia cukrzycowanefropatia cukrzycowa alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerekalergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek krioglobulinemiakrioglobulinemia nefropatia błoniasta (HBV)nefropatia błoniasta (HBV) błoniasto-rozplemowe zapalenie kłębków (HCV)błoniasto-rozplemowe zapalenie kłębków (HCV)

Page 19: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Uszkodzenia nerek związane z lekami - przykładyUszkodzenia nerek związane z lekami - przykłady

ostra martwica cewekostra martwica cewek pentamidyna, foscarnet, cidofovir, pentamidyna, foscarnet, cidofovir, amfoterycyna B, aminoglikozydyamfoterycyna B, aminoglikozydy

kamica nerkowakamica nerkowa IndinavirIndinavir

śródmiąższowe zapalenie nerekśródmiąższowe zapalenie nerek biseptolbiseptol

zespół Fanconiego (uszkodzenie cewek zespół Fanconiego (uszkodzenie cewek bliższych, białkomocz, bliższych, białkomocz, cukromoczcukromocz, , ↑ stężenie ↑ stężenie kreatyniny, hypofosfatemiakreatyniny, hypofosfatemia))

tenofovirtenofovir

Page 20: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Wszystkie NRTI wydalają się drogą nerek (w 50% Wszystkie NRTI wydalają się drogą nerek (w 50% →→ prawie wyłącznie) i wymagają dostosowania dawki w prawie wyłącznie) i wymagają dostosowania dawki w zależności od klirensu kreatyniny – zgodnie z zależności od klirensu kreatyniny – zgodnie z zaleceniami podanymi w tabelach. U pacjentów zaleceniami podanymi w tabelach. U pacjentów dializowanych dawki leku powinny być podawane po dializowanych dawki leku powinny być podawane po dializie.dializie.

Zydowudyna nie jest wskazana u pacjentów z ciężkim Zydowudyna nie jest wskazana u pacjentów z ciężkim uszkodzeniem nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min)uszkodzeniem nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min)

PI nie wymagają zmiany dawkowania w niewydolności PI nie wymagają zmiany dawkowania w niewydolności nerek.nerek.

Nevirapina – u pacjentów dializowanych dawki należy Nevirapina – u pacjentów dializowanych dawki należy podawać po wykonanym zabiegu..podawać po wykonanym zabiegu..

Page 21: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Tenofovir a nerkiTenofovir a nerki

Większość przypadków nefrotoksyczności opisano u Większość przypadków nefrotoksyczności opisano u osób otrzymujących TDF + RTV. (Kaletra)osób otrzymujących TDF + RTV. (Kaletra)RTV podwyższa stężenie TDF powodując martwicę RTV podwyższa stężenie TDF powodując martwicę cewek bliższych i obnażenie błony podstawnej.cewek bliższych i obnażenie błony podstawnej.Częstość zespołu Fanconiego: 4/100 pacjento-lat.Częstość zespołu Fanconiego: 4/100 pacjento-lat.Zwykle pojawia się u chorych z niskim ciężarem ciała, Zwykle pojawia się u chorych z niskim ciężarem ciała, współistniejącymi już chorobami nerek i stosowanymiwspółistniejącymi już chorobami nerek i stosowanymi innymi lekami nefrotoksycznymi.innymi lekami nefrotoksycznymi.TDF jest przeciwwskazany jedynie w niewydolności TDF jest przeciwwskazany jedynie w niewydolności nerek nerek spowodowanejspowodowanej tym lekiem. tym lekiem.

Page 22: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Inne leki wymagające zmniejszenia dawek w Inne leki wymagające zmniejszenia dawek w niewydolności nerek:niewydolności nerek:

Acyklovir, adefovir, ciprofloksacyna, Acyklovir, adefovir, ciprofloksacyna, klarytromycyna, EMB, famcyklovir, flukonazol, klarytromycyna, EMB, famcyklovir, flukonazol, foscarnet, gancyklovir, PZA, biseptolfoscarnet, gancyklovir, PZA, biseptol

Inne leki nefrotoksyczne:Inne leki nefrotoksyczne:Amfoterycyna B, cidofovir (p/wsk), pentamidyna, Amfoterycyna B, cidofovir (p/wsk), pentamidyna, AminoglikozydyAminoglikozydy

Niektóre leki nie wymagają zmiany Niektóre leki nie wymagają zmiany dawkowania, ale podania dodatkowej dawkowania, ale podania dodatkowej dawki po dializie (ribaviryna, INH)dawki po dializie (ribaviryna, INH)

Page 23: Choroby nerek u pacjentów HIV+

RekomendacjeRekomendacje

1.1. Badanie moczu, stężenia kreatyniny, ew. klirensu Badanie moczu, stężenia kreatyniny, ew. klirensu kreatyninykreatyniny

- po rozpoznaniu zakażenia HIV- po rozpoznaniu zakażenia HIV - przed włączeniem HAART- przed włączeniem HAART 2.2. Badanie moczu na obecność białka oraz stężeniaBadanie moczu na obecność białka oraz stężenia i klirensu kreatyniny 2 x w roku u osób:i klirensu kreatyniny 2 x w roku u osób:

- rasy czarnej - rasy czarnej - z chorobami nerek w rodzinie- z chorobami nerek w rodzinie - z koinfekcją HCV- z koinfekcją HCV - z cukrzycą, z nadciśnieniem tętniczym- z cukrzycą, z nadciśnieniem tętniczym - z CD4 <200 kom/mm- z CD4 <200 kom/mm3 3 , z wiremią HIV > 4000 kopii/ml, z wiremią HIV > 4000 kopii/ml

Page 24: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Rekomendacje cd.Rekomendacje cd.

3. U pacjentów leczonych TDV kontrola stężenia 3. U pacjentów leczonych TDV kontrola stężenia kreatyniny (ew.klirensu)kreatyniny (ew.klirensu)

- po tygodniu od włączenia leku- po tygodniu od włączenia leku - po następnych 2 tygodniach- po następnych 2 tygodniach - po następnym miesiącu- po następnym miesiącu - co 2 miesiące- co 2 miesiące

4. U pacjentów leczonych IDV podaż płynów 4. U pacjentów leczonych IDV podaż płynów przynajmniej 1,5 l/d, badanie ogólne moczu i przynajmniej 1,5 l/d, badanie ogólne moczu i USG j.brzusznej w razie podejrzenia kamicy USG j.brzusznej w razie podejrzenia kamicy nerkowej.nerkowej.

W przypadku rozpoznania kamicy intensyfikacja W przypadku rozpoznania kamicy intensyfikacja nawodnienia lub odstawienie leku.nawodnienia lub odstawienie leku.

Page 25: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Rekomendacje cd.Rekomendacje cd.

5. U pacjentów z niewydolnością nerek dostosowanie 5. U pacjentów z niewydolnością nerek dostosowanie dawek NRTI do klirensu kreatyniny (wg tabeli).dawek NRTI do klirensu kreatyniny (wg tabeli).

Gupta SK i wsp.Gupta SK i wsp. Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Guidelines for the Management of Chronic Kidney Disease in HIV-Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infected Patients: Recommendations of the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America 2005, 40, 1559-85Infectious Diseases Society of America 2005, 40, 1559-85

Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, May 4, 2006 http://AIDSinfo.nih.govAdolescents, May 4, 2006 http://AIDSinfo.nih.gov

6. W przypadku stwierdzenia u pacjenta utrzymującego się 6. W przypadku stwierdzenia u pacjenta utrzymującego się białkomoczu wykonanie USG i biopsji nerki (nefrolog).białkomoczu wykonanie USG i biopsji nerki (nefrolog).

7. Rozpoznanie HIVAN lub innego zespołu zależnego od 7. Rozpoznanie HIVAN lub innego zespołu zależnego od zakażenia HIV powinno być powodem do włączenia zakażenia HIV powinno być powodem do włączenia HAART.HAART.

Page 26: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Rekomendacje cd.Rekomendacje cd. 8. Leczenie HIVAN8. Leczenie HIVAN - HAART- HAART - inhibitory ACE- inhibitory ACE - sterydy (np..prednison 60 mg/d przez 4 tyg, potem- sterydy (np..prednison 60 mg/d przez 4 tyg, potem zmniejszanie dawki zmniejszanie dawki

9. Leczenie chorób nerek - zwłaszcza przebiegających z 9. Leczenie chorób nerek - zwłaszcza przebiegających z niewydolnością - we współpracy z nefrologiem.niewydolnością - we współpracy z nefrologiem. Wczesne kierowanie pacjentów do poradni nefrologicznej, Wczesne kierowanie pacjentów do poradni nefrologicznej, aby nastąpiło „oswojenie się” z chorym HIV+.aby nastąpiło „oswojenie się” z chorym HIV+.

10. Kierowanie chorych z krańcową niewydolnością nerek na 10. Kierowanie chorych z krańcową niewydolnością nerek na dializy. W praktyce ci pacjenci już wcześniej powinni być dializy. W praktyce ci pacjenci już wcześniej powinni być objęci opieką nefrologa.objęci opieką nefrologa.

Page 27: Choroby nerek u pacjentów HIV+

Rekomendacje cd.Rekomendacje cd.

11. Sugerowanie przeszczepu nerki u chorych 11. Sugerowanie przeszczepu nerki u chorych

spełniających kryteria kwalifikacji:spełniających kryteria kwalifikacji:

- CD4 >200 kom/mm- CD4 >200 kom/mm33

- wiremia HIV < 50 kopii/ml - wiremia HIV < 50 kopii/ml

- nieobecność infekcji oportunistycznych- nieobecność infekcji oportunistycznych

(również w wywiadzie)(również w wywiadzie)

- abstynencja narkotykowa (2 lata)- abstynencja narkotykowa (2 lata)