Top Banner
CASE REPORT SEORANG WANITA UMUR 77 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR COLLUM FEMUR DEKSTRA GRADE I Oleh: Beti Wulandari (J500100065) Iin Muthmainah (J500090030) Ivan Kurniawan (J500100086) Pembimbing: dr. Siswarni Sp.KFR KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN 1
46

CASE RM new.doc

Sep 11, 2015

Download

Documents

Ivan Ho
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

CASE REPORT

SEORANG WANITA UMUR 77 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR COLLUM FEMUR DEKSTRA GRADE I

Oleh:

Beti Wulandari (J500100065)Iin Muthmainah (J500090030)

Ivan Kurniawan (J500100086)Pembimbing:

dr. Siswarni Sp.KFRKEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014CASE REPORT

SEORANG WANITA UMUR 77 TAHUN DENGAN CLOSE FRAKTUR COLLUM FEMUR DEKSTRAYang diajukan Oleh :

Beti Wulandari (J500100065)Iin Muthmainah (J500090030)Ivan Kurniawan (J500100086)Tugas ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Program Profesi Dokter

Pada hari Senin, tanggal 16 September 2014Pembimbing

dr. Siswarni Sp.KFR

(...............................)

KEPANITERAAN KLINIK REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2014I. IDENTITAS PASIENNama

: Mr. NJenis Kelamin

: PerempuanUmur

: 77 TahunPekerjaan

: Ibu Rumah TanggaAgama

: IslamAlamat

: Ngelngkong nangulang 11/06 cawas klatenTanggal Masuk RS: 07 September 2014Jam

: 05:40 WIBTanggal Pemeriksaan: 11 September 2014 No.RM

: 2633xxII. ANAMNESISData diperoleh berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis pada hari Rabu, 13 September 2014.

1. Keluhan utama

: Kaki kanan terasa sakit saat digerakkan. 2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke RSO Prof. DR. R. Soeharso pada tanggal 07 September 2014 dengan keluhan nyeri pada kaki kanan, susah digerakan, terasa lemah. Keluhan ini dirasakan 1 hari SMRS setelah pasien terjatuh akibat terserimpet jarik setelah mandi dari kamar mandi. Pada saat kejadian pasien dalam keadaan sadar, pasien jatuh dengan posisi kearah kanan, pasien ditolong oleh keluarganya dan dibawa kerumah sakit, pada saat kejadian pergelangan kaki masih dapat digerakkan.3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

Riwayat TB tulang

: disangkal

Riwayat Pengobatan Jangka Panjang: disangkal

Riwayat kelainan tulang bawaan

: disangkal

4. Status Fungsional

a. Mobilitas

: Terganggu

b. Aktivitas Kehidupan Sehari-hari: Tergangguc. Kognisi

: Baik

d. Komunikasi

: Baik

e. Pekerjaan

: IRT (Ibu Rumah Tangga)5. Status Psikososoiala. Dukungan Keluarga: Baik

b. Situasi Lingkungan: Baik

c. Riwayat Psikiatri

: Tidak ada riwayat gangguan mental6. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat hipertensi

: disangkal Riwayat DM

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal Riwayat TB tulang

: disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIKa. Keadaan Umum: Lemah, kesadaran compos mentis.b. TB

: - cmc. BB

: 50 kgd. Vital sign :TD: TD= 140/90 mmHg N = 88 x/mnt R = 22 x/mnt,

S = 36,2oCe. Kepala

: Normochepal, tanda inflamasi (-), deformitas (-)f. Mata

: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-), reflek cahaya (+/+)

g. Mulut

: Bibir kering (-), lidah kotor (-),sianosis (-)h. Telinga

: Secret (-), tanda-tanda inflamasi (-)i. Tenggorokan: Hiperemis (-), dendritus (-)j. Leher

: Peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)k. Thorak

Pulmo

Inspeksi : Simetri (+/+), retraksi intercostae (-/-)

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor (+/+)

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (- / -), ronkhi (- / -)

Jantung

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II: reguler, bising jantung (-)

Abdomen:

Inspeksi

: Sejajar dinding dada, distended (-), venektasi (-).

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani, pekak beralih (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar, lien dan ren tidak teraba

l. Genetalia

: BAK dan BAB (+) normalm. Ekstremitas: Ekstremitas AtasShoulderKananKiri

LookDalam batas NormalDalam batas normal

FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

MoveROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normalROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normal

Regio BrachiiKananKiri

LookDalam batas normalDalam batas normal

FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

MoveROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normalROM : pada articulatio humeri flexi-ekstensi, abduksi-adduksi normal

Regio AntebrachiiKananKiri

LookDalam batas normalDalam batas normal

FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

MoveNyeri tekan (-)

ROM : pada articulatio cubiti flexi-ekstensi normalNyeri tekan (-)

ROM : pada articulatio cubiti flexi-ekstensi normal

Regio CarpalKananKiri

LookDbnDbn

FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

MoveNyeri tekan (-)

ROM : pada articulatio radioulnaris dan articulatio radiocarpalis flexi-ekstensi normal.Nyeri tekan (-)

ROM : pada articulatio radioulnaris dan articulatio radiocarpalis flexi-ekstensi normal

Ekstremitas Bawah

Regio FemoralisKananKiri

LookTertutup elastic bandageDalam batas normal

FeelNyeri tekan (+) hangatNyeri tekan (-),

MoveNyeri gerak (+)

ROM : pada articulatio coxae fleksi-ekstensi maksimal, abduksi-adduksi terbatas Nyeri gerak (+)

ROM : pada articulatio coxae fleksi-ekstensi maksimal, abduksi-adduksi terbatas

Regio CrurisKananKiri

LookDbnDbn

FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

MoveNyeri gerak (-)

ROM : pada articulatio genu fleksi- ekstensi terbatas

Nyeri gerak (-)

ROM : pada articulatio genu fleksi-ekstensi terbatas

Regio TarsalKananKiri

LookDbnDbn

FeelNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

MoveNyeri gerak (-)

ROM : dorsofleksi dan plantar fleksi maksimal

Nyeri gerak (-)

ROM : dorsofleksi dan plantar fleksi maksimal

Range Of Motion (ROM)

NeckAktifPasif

Fleksi0-70 o0-70o

Ekstensi0-40o0-40o

Rotasi ke kanan0-90o0-90o

Rotasi ke kiri0-90o0-90o

Ekstremitas superiorDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

ShoulderFlexiFull-0-60o0-180o0-180o0-180

Ekstensi0-30o0-30o0-30o0-30o

Abduksi0-150o0-150o0-150o0-150o

Adduksi0-150o0-75o0-150o0-150o

Internal fiksasi0-90o0-90o0-90o0-90o

Eksternal fiksasi0-90o0-90o0-90o0-90o

Elb owFlexi0-135o0-135o0-135o0-135o

Ekstensi135-180o135-180o135-180o135-180o

Supinasi0-90o0-90o0-90o0-90o

Pronasi0-90o0-90o0-90o0-90o

WristFlexi0-80o0-90o0-80o0-90o

Ekstensi0-70o0-80o0-70o0-80o

Ulnar deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o

Radius deviasi0-30o0-30o0-30o0-30o

FingerMCP I Flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

MCP II,III,IV Flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

DIP II,III,IV flexi0-90o0-90o0-90o0-90o

PIP II,III,IV flexi0-100o0-100o0-100o0-100o

MCP I ekstensi0-30o0-30o0-30o0-30o

TrunkROM AktifRom Pasif

FlexiSdeSde

EkstensiSdeSde

RotasiSdeSde

Ekstremitas InferiorDextraSinistra

AktifPasifAktifPasif

HipFlexi0-140o0-140o0-140o0-140o

Ekstensi0-30o0-30o0-30o0-30o

Abduksi0-45o0-45o0-45o0-45o

Adduksi0-45o0-45o0-45o0-45o

Knee Flexi0-130o0-130o0-130o0-130o

Ekstensi0o0o0o0o

AnkleDorsoflexi0-20o0-20o0-10o0-10o

Plantarflexi0-50o0-50o0-30o0-30o

Eversi0-5o0-5o0-3o0-3o

Inversi 0-5o0-5o0-3o0-3o

Shoulder

DextraSinistra

FlexiFull-0-60

Manual muscle testing (MMT)Ekstremitas superiorDextraSinistra

ShoulderFlexorm.deltoideus anterior55

m.biceps brachii55

Ekstensorm.deltoideus anterior55

m.teres mayor55

Abduktorm.deltoideus55

m.biceps brachii55

Adduktorm.latisimus dorsi55

m.pectoralis major55

Rotasi eksternam.teres major55

m.pronator teres55

ElbowFlexorm.biceps brachii55

m.brachialis55

Ekstensorm.tricep brachii55

Supinatorm.supinator55

PronatorM,pronator teres55

WristFlexorm.flexor carpi radialis55

Ekstensorm.ekstensor digitorum 55

Abduktorm.ekstensor carpi radialis55

Aduktor m.ekstensor carpi ulnaris55

FingerFleksorm.flexor digitorum55

Ekstensorm.ekstensor digitorum55

Ekstremitas inferiorDextraSinistra

HipFlexorm.psoas majorSdesde

Ekstensorm.gluteus maxSdesde

Abduktorm.gluteus mediusSdesde

AdduktorSdeSde

KneeFlexorHamstring muscleSdeSde

EkstensorQuadricep femorisSdeSde

AnkleFlexorm.tibialis55

Ekstensorm.ekstensor55

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGISKesadaran : Compos mentis

Kuantitatif : GCS 15 : E4V5M6

Kualitatif: tingkah laku baik, komunikasi baik, kemampuan

bicara baik, orientasi (tempat, waktu, orang) baik

Nervus cranialis: dbn Reflek Fisiologis:

Biscep

(++/++)

Triceps

(++/++)

Hip

(--/++)

Patella

(--/++)

Achilles (++/++)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rotgen

Foto Ro regio femur Dextra AP/L : Kesan:Terlihat adanya fraktur pada collum femur Dextra grade 1

2.Pemeriksaan Laboratorium

Data diperoleh dari Rekam medis, dimana merupakan hasil pemeriksaan Pada tanggal 07 September 2014.Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hb 11,5 gr/dl 11,5-16

Eritrosit 3,8 106 ul 3,8-5,8

Hematokrit 3,4%37- 47

Leukosit 12,8 103 ul 4,0-10

Trombosit 470103 ul 150-500

Ureum 31mg/ dl13-43

Creatinin 0,73mg/ dl0,6- 1,1

GDS83 Mg/dl 70-105

SGOT18u/l< 37

SGPT 20u/l