Case Report Jiwa

CASE REPORT

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh:Shinta Anggraini

NIM : 70 2008 001

Pembimbing:dr. Farah Shafitry Karim, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG/

RS. DR. ERNALDI BAHAR PALEMBANG

2012STATUS PENDERITA

I. IDENTIFIKASI PENDERITA

Nama : Ny. L

Usia : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Sudah menikah

Suku / Bangsa : Banyuasin / Indonesia

Pendidikan : Kuliah Tidak Tamat

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Alamat : Makarti Jaya Rt.12/Rw.5 Kampung III Tirta

Kencana, Banyuasin.

Datang ke RS : Senin, 2 Juli 2012

Cara ke RS : Diantar keluarga

Tempat Pemeriksaan : Poli Kejiwaan

RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari:

1. Autoanamesis dengan penderita pada hari Senin, 2,3 Juli 2012.

2. Alloanamnesis dengan suami penderita pada Senin, 2 Juli 2012.

A. Keluhan Utama

Mengamuk sejak ± 1 bulan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

± 4 tahun yang lalu penderita mulai suka mengurung diri di kamar,

jarang berkomunikasi dengan orang lain, penderita juga mulai malas

makan dan mandi, penderita mudah tersingung dan marah dengan

1

suaminya, kemudian suami kesal dan memukul wajahnya, penderita

kemudian di operasi dan dirawat selama seminggu di RSMH.

Sejak ± 1 tahun yang lalu penderita sering bicara sendiri dan

tertawa sendiri, penderita tidak mau makan dan malas mandi, sulit tidur.

penderita marah jika diberi tahu oleh suami. Penderita juga suka

mengamuk melempar perabotan di rumah. Menurut suami penderita

sering ngoceh-ngoceh sendiri dan kadang terkejut karena melihat

bayangan hitam, penderita juga takut jika bertemu dengan orang yang

tidak dikenalnya dan penderita sering mencabut rambutnya sendiri

sampai botak. Penderita hanya berada di kamar dan tidak mau keluar

rumah. Penderita tidak dibawa berobat kemanapun.

Sejak ± 1 bulan yang lalu penderita tidak bisa mengontrol

emosinya dan semakin sering melempar barang-barang di rumah setiap

kali di tegur oleh suaminya. Penderita dirasakan tidak lagi mengurusi

dirinya sendiri, penderita tidak mau mandi, jarang makan, dan penderita

juga sulit untuk tidur. Penderita juga sering berbicara sendiri dan tertawa-

tawa sendiri, semakin sering melihat bayangan hitam yang mengikutinya

dibelakang. Penderita semakin sering mencabuti rambutnya.

Penderita mengaku mendengar suara bisikan-bisikan, suara tersebut

mengatakan bahwa penderita tidak berguna, suara tersebut juga kadang-

kadang mengatakan bahwa penderita tidak usah melakukan aktivitas

sehari-hari. Penderita mengaku melihat bayangan hitam yang selalu

mengikutinya kemana saja sehingga penderita takut untuk keluar kamar.

Penderita tidak mau makan karena takut makanan itu ada racunnya

penderita mengatakan bahwa ada seseorang yang ingin membunuhnya.

penderita juga mengatakan pernah melihat tetangganya masuk ke dalam

rumah dan menaruh sesuatu pada makanannya.

Menurut keluarga penderita sering ribut dengan suaminya, namun

penderita tidak mau bercerita banyak mengenai hal tersebut.

Kemudian penderita dibawa ke RS Ernaldi Bahar.

2

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Penderita sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang

sama.

B. Riwayat Kondisi Medis Umum

1. Riwayat trauma kapitis (-) disangkal

2. Riwayat sesak nafas (-) disangkal

3. Riwayat demam tinggi (-) disangkal

4. Riwayat kejang (-) disangkal

5. Riwayat alergi obat (-) disangkal

6. Riwayat kraniotomi (+) 4 tahun yang lalu

C. Penggunaan Zat Psikoaktif

Penggunaan zat psikoaktif disangkal oleh keluarga dan penderita.

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Premorbid

1. Bayi : Lahir normal, cukup bulan, langsung menangis dan

ditolong oleh dukun kampung

2. Anak-anak : Mempunyai banyak teman

3. Remaja : Ramah, mudah bergaul, mempunyai banyak teman, jika

ada masalah os memendamnya sendiri

4. Dewasa : Jarang bercerita tentang masalah hidupnya dengan orang

lain

B. Situasi Kehidupan Sekarang

Penderita sebelum sakit tinggal bersama suami dirumahnya.

C. Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

3

D. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan

Penderita merasa tidak sakit, dan tidak ada masalah.

V. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Penderita adalah seorang wanita berusia 36 tahun memakai

jilbab kaos berwarna hijau, berpakaian kemeja lengan panjang

berwarna hijau dan celana hitam dan menggunakan sandal.

Penampilan penderita terkesan cukup rapi.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Penderita tampak bermusuhan dan sesekali dilihat penderita

menggerakan mulutnya seperti berbicara sendiri seolah ada yang

mengajaknya bicara, sesekali penderita terkejut ketika ditanya dan

mengulangi kata yang di ucapkan pemeriksa, penderita tampak gelisah

dan tidak tenang.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Kontak tidak adekuat , kurang kooperatif.

B. Mood dan Afek

1. Mood : disforik

2. Afek : Tumpul

4

Ny. L (♀),36 th

3. Keserasian : serasi

C. Perilaku Motorik

Trikotilomania.

D. Pembicaraan

Pada saat di Poli penderita menjawab pertanyaan pemeriksa

dengan suara yang pelan dan terkadang tidak mau menjawab. Pada saat di

ruang rawat inap penderita menjawab semua pertanyaan yang diajukan dan

penderita sempat menangis karena merasa kesepian.

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi dan ilusi : Halusinasi auditorik (+),

suara bisikan-bisikan, suara

tersebut mengatakan bahwa

penderita tidak berguna,

suara tersebut juga kadang-

kadang mengatakan bahwa

penderita tidak usah

melakukan aktivitas sehari-

hari.

Halusinasi visual (+),

Penderita mengaku melihat

bayangan hitam yang selalu

mengikutinya kemana saja

sehingga penderita takut

untuk keluar kamar.

2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)

F. Pikiran

1. Bentuk pikiran :

5

- Produktivitas : pikiran yang lambat dan berbicara jika

ditanya berulang ulang kali.

- Kontinuitas : Asosiasi longgar

- Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran :

- Preokupasi : (-)

- Gangguan pikiran : Waham kejar (+), penderita merasa

tetangganya punya niat jahat masuk ke dalam rumahnya dan

hendak meracuni makanannya.

G. Kesadaran dan Kognisi

1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

- Orang : baik

3. Daya ingat

- Daya ingat jangka panjang : baik

- Daya ingat jangka segera : baik

- Daya ingat jangka pendek : baik

- Daya ingat segera : baik

4. Konsentrasi dan perhatian : kurang

5. Kemampuan membaca dan menulis :

Baik, penderita bisa membaca dan menulis

6. Kemampuan visuospasial :

-

7. Kemampuan menolong diri sendiri :

Baik, pasien masih berpakaian serta masih dapat makan, minum,

dan mandi sendiri.

H. Pengendalian Impuls

6

Terkendali.

I. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realita :

RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan

perilaku.

4. Tilikan :

Derajat 1, penderita menyangkal penuh bahwa dirinya sakit.

J. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PENDERITA LEBIH LANJUT

A. Status Internus

- Keadaan umum : cukup stabil

- Kesadaran : compos mentis

- Tanda vital : TD : 130/80 mmHg

N : 89 x/menit

RR : 22 x/menit

Temp : 36,6 0C

- Kepala : normocepali, conj. palpebra anemis,

sklera ikterik (-)

- Thorax : Jantung : SI-SII normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : vesikuler normal (+/+) rhonki (-/-)

wheezing (-/-)

- Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal

Pembesaran hepar dan lien (-)

7

- Ekstremitas : hangat, edema (-), sianpenderitais (-)

B. Status Neurologikus

GCS: 15

E : membuka mata spontan (4)

V : berbicara spontan (5)

M : gerakan sesuai perintah (6)

Fungsi sensorik : tidak terganggu

Fungsi motorik : kekuatan otot tonus otot

5 5

5 5

Ekstrapiramidal sindrom :

Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-),

bradikinesia (-), dan rigiditas (-).

Refleks fisiologis : normal

Refleks patologis : tidak ditemukan reflex patologis

C. Laboratorium

Hematologi Hasil Nilai normalHemoglobin 10,5 Lk 13,5-18 Pr 12-16 gr%Leukosit 10.600 5.000-10.000Laju endap darah 25 Lk 0-10 Pr 0-20 mm/jamHitung jenis

Basofil

Eosinofil

Stab/batang

Segmen

Limfosit

Monosit

0

0

0

5

81

4

0-1 %1-2 %2-6 %50-70 %20-40 %2-8 %

Hematokrit 29 Lk 40-50 % Pr 38-47 %Trombosit 176.000 150.000-450.000 mm3

8

N N

N N

Eritrosit 3,4 4,6-6,2 jt/mm3

VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA

Berdasarkan wawancara didapatkan informasi bahwa penderita

seorang wanita berusia 36 tahun, asal Banyuasin, beragama Islam, dengan

pendidikan terakhir tamat SMA, pekerjaan tidak ada. Penderita dibawa ke

RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Senin, 2 Juli 2012 dengan keluhan

mengamuk dan ngoceh sendiri.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan Penderita adalah seorang

wanita berusia 36 tahun memakai jilbab hijau kaos, berpakaian kemeja

lengan panjang berwarna hijau dan celana hitam dan menggunakan sandal.

Penampilan penderita terkesan cukup rapi. Selama pemeriksaan, penderita

tampak tidak kooperatif dan kadang-kadang menjawab pertanyaan

pemeriksa.

Suasana mood penderita didapatkan tampak labil dan disforik dengan

afek tumpul. Perilaku penderita trikotilomania. Tampak gangguan persepsi

berupa prilaku halusinasi. Proses dan bentuk pikiran pada penderita

assosiasi longgar. Gangguan pikiran pada penderita ditemukan tanda-tanda

waham kejar. Dalam penilaian realitas pada penderita terganggu dalam hal

pikiran, perasaan, perbuatan, dan perilaku.

Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan

derajat 1, penderita menyangkal bahwa dirinya sakit. Selama wawancara

psikiatri, penjelasan yang diberikan didapatkan dari keluarga dan pada

penderita saat follow up di bangsal.

VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang

mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi

timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya

gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distres dan disabilitas berat

dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan penderita

mengalami suatu gangguan kejiwaan.

9

Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan

kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara

fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa

yang diderita selama ini. Dengan demikian gangguan mental organik (F00-

F09) dapat disingkirkan.

Pada anamnesis penderita mengaku tidak merokok dan minum-

minuman beralkohol. Penderita juga tidak pernah mengkonsumsi obat-

obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat

psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan.

Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi

auditorik dan visual yang diakui penderita dan pengakuan suaminya yang

sering melihat penderita berbicara sendiri dan tertawa-tawa sendiri.

Penderita juga memiliki prilaku trikotilomania dimana penderita

berkompulsi untuk mencabuti rambutnya. Penderita juga merasa sangat

curiga kepada tetangganya yang masuk ke dalam rumah dan ingin

meracuninya waham kejar. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk

dalam F20.0 Skizofrenia Paranoid.

Pada diagnosis multiaksial aksis II terdapat ciri kepribadian Skizoid

dimana menurut keluarga penderita cenderung tertutup dan lebih suka

memendam masalahnya sendiri.

Pada aksis III didapatkan penderita mempunyai riwayat kraniotomi

empat tahun yang lalu karena dipukul oleh suaminya.

Pada aksis IV didapatkan bahwa penderita sering ribut dengan

suaminya.

Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)

Scale 40-31 dimana terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi..

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid

Aksis II : Ciri Kepribadian skizoid

Aksis III : Pasca kraniotomi

10

Aksis IV : Masalah “primary support group” keluarga

Aksis V : GAF Scale 40-31

X. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik

Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.

B. Psikologik

Penderita mengalami halusinasi visual, auditorik; asosiasi longgar

; waham kejar; trikotilomania; afek yang umpul dan mood yang

disforik.

C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi

Penderita tinggal bersama suaminya yang bekerja sebagai petani

dan penderita tidak bekerja. Namun orangtua penderita merupakan

orang yang berkecukupan.

XI. PROGNOSIS

A. Quo ad vitam : bonam

B. Quo ad functionam : dubia

C. Quo ad sanasionam : dubia

XIII. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. PsikofarmakaRisperidone 2x 2 mg

B. Psikoterapia. Supportif

Memberikan dukungan kepada penderita untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi penderita agar dapat menjalankan fungsi sosialnya dengan baik.

b. Psikoedukasi Diberikan informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit

yang dialami penderita serta pengobatannya sehingga keluarga dapat

11

memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan

kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan

secara dini.

Dilakukan pendekatan pada keluarga dan lingkungan melalui edukasi

bahwa pada dasarnya gangguan jiwa adalah sama dengan penyakit

yang lain. Diharapkan stigma yang selama ini menganggap penderita

gangguan jiwa merupakan aib dan harus diasingkan dapat segera

dihilangkan. Keluarga dan lingkungan sekitar diharapkan mampu

membantu dan mendukung proses penyembuhan pasien dan tetangga-

tetangga di lingkungan sekitar mengikutsertakan pasien dalam

kegiatan rutin warga (untuk mengatasi rasa rendah diri pasien sebagai

pasien gangguan jiwa).

Keluarga pasien diinformasikan dan diajarkan cara merawat,

memperlakukan pasien dengan benar karena pasien gangguan jiwa

memerlukan perhatian khusus. Keluarga dianjurkan untuk mengawasi

pasien saat minum obat dan memastikan pasien meminum obat

dengan rutin di rumah (untuk mengatasi ketidakdisiplinan minum obat

keluarga juga dianjurkan untuk menghargai pasien seperti orang sehat,

memberikan pasien kesibukan agar pasien tidak melamun dan

keluarga diharapkan dapat membesarkan hati pasien serta tetap

berusaha untuk terus berkomunikasi dan memberikan perhatian yang

lebih terhadap pasien.

XIV. DISKUSI

Pada penderita ditemukan halusisnasi auditorik dan visual, prilaku

trikotilomania juga ditemukan asosiasi longgar serta adanya waham kejar.

Selama wawancara sikap penderita tidak kooperatif, ekspresi wajah tumpul,

artikulasi kadang tidak jelas dan suara terdengar sangat pelan.

Pada penderita ini diberikan Risperidone 2 mg dengan dosis 2 kali

sehari.

Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi.

Memberikan dukungan kepada penderita untuk meningkatkan rasa percaya

12

diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang

baik sehingga memotivasi penderita agar dapat menjalankan fungsi

sosialnya dengan baik.

Diberikan informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit

yang dialami penderita serta pengobatannya sehingga keluarga dapat

memahami dan menerima kondisi penderita untuk minum obat dan kontrol

secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.

Dilakukan pendekatan pada keluarga dan lingkungan melalui edukasi

bahwa pada dasarnya gangguan jiwa adalah sama dengan penyakit yang

lain. Diharapkan stigma yang selama ini menganggap penderita gangguan

jiwa merupakan aib dan harus diasingkan dapat segera dihilangkan.

Keluarga dan lingkungan sekitar diharapkan mampu membantu dan

mendukung proses penyembuhan pasien dan tetangga-tetangga di

lingkungan sekitar mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rutin warga

(untuk mengatasi rasa rendah diri pasien sebagai pasien gangguan jiwa).

Keluarga pasien diinformasikan dan diajarkan cara merawat,

memperlakukan pasien dengan benar karena pasien gangguan jiwa

memerlukan perhatian khusus. Keluarga dianjurkan untuk mengawasi

pasien saat minum obat dan memastikan pasien meminum obat dengan rutin

di rumah (untuk mengatasi ketidakdisiplinan minum obat keluarga juga

dianjurkan untuk menghargai pasien seperti orang sehat, memberikan pasien

kesibukan agar pasien tidak melamun dan keluarga diharapkan dapat

membesarkan hati pasien serta tetap berusaha untuk terus berkomunikasi

dan memberikan perhatian yang lebih terhadap pasien.

Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi

dokter spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Sa’ad bin

Abi Waqash ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter

Arab, yaitu Al-Harist bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin

Abi Waqash:

“Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist

bin Kaldah, saudara bani Tsaqif, karen adia sesungguhnya dokter yang

pandai memilih pengobatan” (HR. Abu Daud).

13

Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada

riwayat gangguan psikiatri dalam keluarga. Bila penderita taat menjalani

terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta adanya dukungan dari

keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan penderita.

XV. FOLLOW UP

3 Juli 2012 Ku baik, Os mau berbicara hanya setelah dibujuk, os makan dan minum sedikit. Os mengatakan masih mendegar suara-suara yang mengganggunya sebelum tidur dan tidak melihat bayangan hitam lagi.Emosi : labil Th/ Diazepam 1 amp (k/p) Haloperidol 1 amp (pagi,sore)Risperidone 2 x 1 mgTrihexyphenidyl 2 x 2 mgLorazepam 2 x 0,5 mgTilikan derajat 2

4 Juli 2012 KU baik, Os mau berbicara, os seperti gelisah. Os mengatakan masih mendegar suara-suara yang mengganggunya sebelum tidur dan tidak melihat bayangan hitam lagi.Th/ Diazepam 1 amp (k/p) Haloperidol 1 amp (pagi,sore)Risperidone 2 x 1 mgTrihexyphenidyl 2 x 2 mgLorazepam 2 x 0,5 mgTilikan derajat 2

5 Juli 2012 Ku Baik, suara-suara yang mengganggu masih ada. Os sudah mau diajak bicara banyak, os sudah mau makan.Th/ Diazepam 1 amp (k/p) Haloperidol 1 amp (pagi,sore)Risperidone 2 x 1 mgTrihexyphenidyl 2 x 2 mgLorazepam 2 x 0,5 mgTilikan derajat 2

14