Camilla Høegh-Guldberg Spange Pia Munk Lundgren, Roskilde ... · 4/16/2018  · Tina Mørk, Stevns Tina Norking, Faxe Vibeke Bastrup, Faxe [email protected] Mødeleder: Trine

Side 1

Møde i Tværgående Samarbejdsforum Somatik, 16. april 2018, mødelokale 10, Regionshuset, Sorø, kl. 9 – 11.30 Deltagere: Se deltagerliste Afbud: Camilla Hove Lund, Holbæk Camilla Høegh-Guldberg Spange Pia Munk Lundgren, Roskilde Søren Wollesen, Sorø Tina Mørk, Stevns Tina Norking, Faxe Vibeke Bastrup, Faxe Mødeleder: Trine Holgersen Referent: Mette Ussing 1. Godkendelse af dagsorden

Punkt 3 efterfølges af punkt 5 da oplægsholdere skal videre til møde. Lock-out ønskes drøftet under eventuelt. Herefter godkendes dagsorden.

2. Godkendelse af referat Referat godkendt uden bemærkninger

3. Oplæg om genindlæggelser ved Karen Buur

Punktet er udskudt fra møde 21. februar. Præsentation vedhæftet (30 min.) Formandskabet indstiller, at: TSS drøfter og tager oplægget til efterretning. Behandling af punkt 3: Oplægget tages til efterretning. PFI og KU Sund drøfter rammerne for en fase-2-analyse.

4. Orientering om justerede mål og proces v/Lisbeth og Mette (Vedhæftet bilag)

Dato: 20. april 2018

Brevid: 3541977

Kvalitet og Udvikling

Alléen 15

4180 Sorø

Tlf.: 70 15 50 00

Dir.tlf.

[email protected]

[email protected]

www.regionsjaelland.dk

Side 2

Bemærk, at perioden for målene er forlænget til medio 2019, hvor en ny Sundhedsaftale træder i kraft. Herudover er der sket mindre justeringer af målene i forhold til beslutnin-ger på TSS-møde 21. februar. Formandskabet indstiller, at: TSS tager orientering om justerede mål til efterretning Behandling af punkt 4: TSS tager de justerede mål til efterretning. Der eftersendes bilag hvor justeringerne fremgår.

5. Én borger – én plan.

Delmål A: Samtlige forløbsprogrammer er implementeret. o Den koordinerende følgegruppe leverer baseline for monitoreringsplanen,

som præsenteres for TSS. (har ikke været muligt at skaffe data)

Formandskabet indstiller, at: TSS tager orientering om baseline til efterretning TSS godkender tids- og procesplan for delmålet. Behandling af delmål A: TSS tager orientering om baseline til efterretning. Sekretariat for den koordinerende følgegruppe arbejder videre med at fremskaffe data. TSS godkender tids og procesplan for målet.

Delmål B: Den elektroniske kommunikation omkring DÆMP er styrket. (præsentation eftersendes)

o Arbejdsgruppen præsenterer resultatet af arbejdet med 3 af kommissori-ets leverancer.

Formandskabet indstiller, at: TSS drøfter og prioriterer forslag til videre implementering under leverance 1, herunder hvordan der skal arbejdes videre med prioriterede forslag, samt hvor udviklings- og implementeringsansvaret skal placeres. TSS drøfter og træffer beslutning om forslag under leverance 2, herunder tager stilling til, hvordan der arbejdes videre med implementering af forslagene TSS godkender tids og procesplan for målet. Behandling af delmål B: Arbejdsgruppen leverer anbefaling til alle delmål, se vedhæftede præsentation. TSS tilgår indstilling for alle delmål. Der etableres ambassadørkorps med deltagelse som beskrevet i præsentation fra ar- bejdsgruppen. Ambassadørkorpsene har som led i deres funktion, tilbud om road-show, kvalitetskon- trol, program til fællesintroduktion for nyansatte samt implementering af e- lærings-program. Endvidere at øge kendskab til værktøjskasse, se punkt 6. TSS godkender tids- og procesplan for målet.

Side 3

Delmål C: Der er skabt overblik over, om der kan uddrages et mønster i UTH ved sektorovergange.

Patientsikkerhedsgruppen har fået overdraget opgaven. Præsenterer første over blik på møde 14. august

Formandskabet indstiller, at: TSS tager orientering om overdragelse til patientsikkerhedsgruppen til efterretning TSS godkender tids- og procesplan for målet. Behandling af delmål C: TSS tager orientering til efterretning TSS godkender tids og procesplan for målet. 6. Værktøjskassen – Sundhedsaktørernes kendskab til værktøjskassen er ste-

get til 90% På møde 21. februar besluttede TSS afholdelse af ”roadshows” med henblik på, at øge kendskab til Sundhedsaftalen og værktøjskassen. Til sikring af et lokalt lærende og vedholdende fokus på værktøjskassen stilles der forslag om, at udvikle og etablere et ambassadørnetværk, se bilag ”Reviderede mål for TSS 2018”. Formandskabet indstiller, at: TSS godkender forslag om udvikling og etablering af et ambassadørnetværk til udbre-delse af kendskabet af værktøjskassen, herunder hvordan der evt. kan arbejdes videre med forslaget, samt hvor udviklings- og implementeringsansvaret skal ligge. TSS godkender tids- og procesplan for målet. Behandling af punkt 6: TSS godkender etablering af ambassadørnetværk, se punkt 5. TSS godkender tids- og procesplan for målet.

7. Brugerinddragelse – primo 2019 oplever flere borgere sig som partnere i eget forløb

Delmål A: Alle KSS’erne har iværksat initiativer, som har til formål at styrke brugerinddragelse i det tværsektorielle samarbejde i region Sjælland

Der stilles forslag om, at midtvejsevalueringens undersøgelse af Brugernes stemme sendes ud til de fire KSS’ere med henblik på iværksættelse af, eller op- følgning på, tiltag som retter sig mod brugerinddragelse i overgangene mellem sektorer. Formandskabet indstiller, at: TSS godkender forslag om, at midtvejsevalueringens undersøgelse af Brugernes stemme sendes ud til de fire KSS’ere med henblik på iværksættelse af, eller opfølgning på tiltag, der retter sig mod brugerinddragelse i overgangene mellem sektorer.

Side 4

TSS godkender tids- og procesplan. Behandling af punkt 7: TSS godkender forslag om, at midtvejsevalueringens undersøgelse af Brugernes stemme sendes ud til de fire KSS’ere med henblik på drøftelse af borgerinddragende tiltag. TSS efterlyser overblik over organer og råd, der aktuelt inddrages i det tværsektorielle samarbejde, herunder fx Patientinddragelsesudvalget, Seniorråd og Ældreråd m.fl. Sekretariatet udarbejder udkast til samlet oversigt. 8. Sundhedsstrategisk ledelse – TSS understøtter implementeringen af Sund-

hedsstrategisk Ledelse i Region Sjælland. Tids- og procesplan vedhæftet. Den videre planlægning i arbejdet med delmålet afventer tilbagemelding fra SAM Formandskabet indstiller, at: TSS tager orienteringen til efterretning Behandling af punkt 8: TSS tager orientering til efterretning og afventer yderligere opdrag fra SAM 9. Koordinerende indsatsplan –Opfølgning

28.08.16 bad TSS om, at Udviklingsgruppen for behandling og pleje, genoptræning og rehabilitering skulle tage Den koordinerende indsatsplan i anvendelse til borgere, der har behov for rehabilitering på specialiseret niveau (GOP), med henblik på at undersøge om Den koordinerende indsatsplan er anvendelig til målgruppen af patienter med behov for rehabilitering efter en hjerneskade. BOP besluttede at danne en gruppe af hjerneskadekoordinatorer der skulle prøve skabe-lonen af og evt. udvikle på den. Kommissoriet for gruppen – var at løse de udfordringer der eksisterer på området. Gruppen meldte tilbage til BOP, at man ikke kunne anbefale Den koordinerende indsats-plan til borgere med behov for rehabilitering på specialiseret niveau, se vedhæftede no-tat. BOP vurderer efterfølgende, at opgaven blev for snævert formuleret, således at arbejds-gruppen udelukkende har fokuseret på borgere med behov for rehabilitering på speciali-seret niveau. BOP vurderer at en stor gruppe patienter med alvorlige funktionstab og/eller truede livs-funktioner på mange områder, kunne have gavn af en koordinerende indsatsplan. BOP anbefaler TSS, at den Koordinerende indsatsplan rulles ud i forhold til patienter med behov for indsatser fra mange instanser, og at den koordinerende indsatsplan skri-ves ind i ’Forløb for borgere med flere samtidige forløb – udvidet koordineringsplan’ i værktøjskassen Formandskabet indstiller, at: TSS følger BOP’s anbefaling om, at den Koordinerende indsatsplan rulles ud i forhold til patienter med behov for mange indsatser. TSS anbefaler, at den Koordinerende indsatsplan skrives ind i ’Forløb for patienter med flere samtidige forløb – udvidet koordinering.

Side 5

Behandling af punkt 9: TSS beslutter, at følge BOP’s anbefaling om, at den Koordinerende indsatsplan rulles ud i forhold til patienter med behov for mange indsatser. TSS anbefaler, at den Koordinerende indsatsplan skrives ind i værktøjskassen ’Forløb for patienter med flere samtidige forløb – udvidet koordinering, og sendes til godkendelse i SAM. Vedhæftet koordinerende indsatsplan samt vejledning til koordinerende indsatsplan.

10. Skriftlig orientering

Afklaringssager (bilag vedhæftet) Forløbsprogram for Dobbeltdiagnoser er godkendt, se link

11. Eventuelt Forestående lockout drøftes. Herunder manglende udredning og forlængede indlæggel-ser, problemer med midlertidige pladser og hjemtag af patienter, problemer med mad-udbringning m.m.

12. Mødeevaluering 2 ud af 4 sygehuse var repræsenteret, 8 ud af 17 kommuner var repræsenteret på møde i dag. Til kommende møder, skal der være større fokus på dagens vigtigste tema og antallet af dagsordenspunkter skal begrænses. Dette for at skabe mere plads til mere dybdegående drøftelser. Til hvert dagsordenspunkt skal tilføjes baggrund/historik samt evt. beslutninger fra tidli-gere møder af hensyn til evt. nye TSS-repræsentanter.

Side 2

Til-ste-de

Formand Trine Hedegaard Holgersen

Vicedirektør Næstved, Slagelse og Ringsted

x

Næstformand Dorthe Berg Ras-mussen

Sundhedschef (næst-formand TSS)

Næstved Kom-mune

x

Almen prak-sis:

Camilla Høegh-Guldberg

Praktiserende læge

Afb.

Hanne Fly PLO Sjælland

x

Kommu-nerne:

Annette Homilius Sundhedschef Køge Kommune x

Bente Gaardhøj Jo-hansen/Bibi Ask-lund

Bestillerchef Solrød Kommune x

Charlotte Larsen/Morten Bundgaard

Sundhed og Træning Holbæk Kom-mune

x

Dorthe Dahlstrup Sundheds- og om-sorgschef

Ringsted Kom-mune

Afb.

Leder af Folkesundhed Odsherred Kom-mune

Afb.

Anne Dorte Greve Madsen

Ældre- og Sundheds-chef

Lolland Kom-mune

x

Ida Byrge Sørensen Centerchef Guldborgsund

Kommune x

Janne Lorenzen Leder af sundhedssta-

ben Kalundborg Kom-mune

Afb.

Lene Miller Centerchef Lejre Kommune x Marianne Kristen-sen

Ældrechef Slagelse Kom-mune

Afb.

Martin Nordentoft Centerchef for sund-hed og pleje

Greve Kommune x

Pia Munk Lund-gren

Social og Sundheds-chef

Roskilde Kom-mune

Afb.

Tina Mørk Social, Sundhed og Ældre chef

Stevns Kommune Afb.

Susanne Johansen Ældrechef Vordingborg Kommune

x

Søren Wollesen Social og Sundhed Sorø Kommune Afb

. Tina Norking/ Vi-beke Bastrup

Centerchef Faxe Kommune Afb.

Side 3

Regionen: Aase Bjerring Vicedirektør Holbæk Sygehus Afb.

Inge Paamejer Vicedirektør Nykøbing F. Syge-hus

x

Susanne Lønborg Friis

Vicedirektør Roskilde og Køge sygehuse

Afb.

Sekretariat: Mette Ussing Konsulent Regionshuset x Karen Buur Chefkonsulent Regionshuset x Lisbeth Broberg Det fælleskommunale sundhedssekretariat x

Forslag til indsatserArbejdsgruppen for kommunikation og samarbejde

16. April 2018

Arbejdsgruppens leverancer

1. Undersøge og komme med forslag til, hvordan kan der sikres korrekt udfyldte epikriser, plejeforløbsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter?

2. Undersøge og komme med forslag til, hvordan sikres en systematik med at opdatere indlæggelsesrapporterne efter afsendelse, herunder stillingtagen til processens resursekrav.

3. Undersøge hvilke og komme med forslag til, hvordan plejecentre kobles på EOJ-systemet eller, at der sikres en arbejdsgang, hvor visitator videregiver relevant information til sygehuset.

4. Udvikle standard for de fem vigtigste informationer, som henholdsvis kommune og sygehus har behov for at vide i forhold til plejeforløbsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter.

5. Undersøge og komme med forslag til, hvilke lokale indsatser, der kan øge kendskabet til og brugen af Forløbsbeskrivelse ‘Kommunikation og samarbejde ved stationære behandlingsforløb herunder kommunikationsflow ved indlæggelse og udskrivelse. (elæring)

6. Kortlægge, om alle relevante aktører har adgang til FMK samt evt. stille forslag til videre handling.

Arbejdsgruppens anbefalinger

Leverence 1: Undersøge og komme med forslag til, hvordan kan der sikres korrekt udfyldte epikriser, plejeforløbsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter?

A. Roadshow - Afholdelse af et undervisningsprogram på 3 timer for relevant frontpersonale fra henholdsvis sygehuse og kommuner.

B. Ambassadørnetværk - Etablering, udvikling og vedligeholdelse af et ambassadørnetværk

C. Kvalitetskontroller – kvalitetskontroller på henholdsvis indlæggelsesrapporter, plejeforløbsplaner og udskrivningsrapporter

D. Fællesintroduktionsprogrammer - Alle relevante nyansatte præsenteres for et fælles udarbejdet introduktionsprogram fx baseret på e-læring

Anbefaling A (Leverance 1): Roadshow

Forslag A: RoadshowAfholdelse af et undervisningsprogram på 3 timer for relevant frontpersonale fra henholdsvis sygehuse og kommuner.

Fordele:• Skaber fælles viden, tilgang og forståelse• Eksisterende undervisningskoncept der kan tilrettes• Sikrer fokus og dialog mellem samarbejdende enheder• Øget patientsikkerhed

Ulemper:• Ressourcekrævende ved mange deltagere• Risiko for at viden ikke anvendes efterfølgende

Anbefaling B (Leverance 1): Ambassadørnetværk

Forslag B: Etablering og udvikling af et ambassadørnetværkAmbassadørnetværkerne består af relevant frontpersonale, som er udpeget af afdelingsledelser, centerledere osv. Der stilles forslag om at udpege 1 ambassadør pr. sygehusafdeling, i kommunerne 1 fra hjemmeplejen, 1 fra plejecentrene og 1 fra sygeplejen. Der etableres 4 netværk, som er geografisk forankret i KSS klyngerne. Netværkene mødes hvert halve år og har til formål at uddanne den enkelte ambassadør til at kunne videreformidle og oplære relevant frontpersonale i brugen af medcom i egen afdeling/afsnit samt i god, rettidig og fyldestgørende kommunikation. Internt etablerer ambassadøren lokale netværk m.h.p. vidensspredning

1. netværksmøde: Roadshow

2. netværksmøde: Læring og erfaringsudveksling

Lokal videnformidling og læring

Udvikling og etablering af netværk

Lokal videnformidling og læring

Eksempel:

Fordele: • Stor viden om kommunikationsveje i samarbejdet

om patientens forløb, og hvordan den enkelte aktør på ethvert givet tidspunkt skal involvere og kommunikere med en anden aktør.

• Sikrer vedvarende fokus på læring om og videreformidling af kommunikationsstandarder lokalt

• Sikrer vedvarende dialog mellem samarbejdende enheder

• Nemmere at kommunikere nyheder indenfor området

• Omkostningsbesparende på sigt• Øget patientsikkerhed

Anbefaling B (Leverance 1): Ambassadørnetværk

Ulemper:• Tids- og resursekrævende i opstartsfase• Udfordring at få valgt og fastholde

ambassadører med de rette kompetencer• Resursekrævende at vedligeholde og

servicere de 4 netværk (8 netværksmøder om året)

Anbefaling C (Leverance 1): Kvalitetskontroller

Forslag C: Kvalitetskontroller På hver sygehusafsnit/afdeling og i kommuner foretages der kvalitetskontroller af henholdsvis indlæggelsesrapporter, plejeforløbsplaner og udskrivningsrapporter med 3 måneders interval.I kommunerne kan det ske som en del af kommunernes egenkontrol

Fordele: • Der sikres kontinuerlig opfølgning og fokus på om planer og rapporter er opdaterede og korrekt udfyldte• Kvalitetskontrollen på indlæggelsesrapporter bliver en del af kommunernes egenkontrol.

Ulemper:• Lokalt bliver der pålagt en yderligere opgave, som primært skal anvendes til kontrol (minus læring). • Kommunernes egenkontrol gælder alle borgere. Der kan derfor være mange borgere, hvor spørgsmål om

indlæggelsesrapporter ikke er relevant.

Anbefaling D (Leverance 1): Fællesintroduktionsprogram

Forslag D: Introduktion til kommunikation og samarbejde på tværs af sektorer som del af fællesintroduktionsprogram lokaltAlle relevante nyansatte præsenteres for et fælles udarbejdet introduktionsprogram, som sikrer dem viden om baggrunden for og korrekt anvendelse af medcom. Det fælles introduktionsprogram kan fx være baseret på e-læring.

Fordele: • Viden om Tværsektoriel kommunikation når ud til alle nyansatte (obs systemfunktionalitet/faglig del)• Der er allerede afsat tid til introduktion

Ulemper:• Der er stoftrængsel på fællesintroduktion i begge sektorer

Arbejdsgruppens anbefalinger

Leverence 2: Undersøge og komme med forslag til, hvordan sikres en systematik med at opdatere indlæggelsesrapporterne efter afsendelse, herunder stillingtagen til processens resursekrav.

A. Fast procedure - Den enkelte kommune har en fast procedure for den manuelle opdatering som omfatter både private og kommunale plejecentre samt hjemmesygeplejen. FX en procedure, hvor supplerende oplysninger på kendte borgere udfyldes så hurtigt som muligt. Derved kan sygehusene se, at kommunen har været inde over.

B. Introduktion - Alle nyansatte introduceres for proceduren og vejledes i, hvordan man manuelt opdaterer en indlæggelsesrapport.

C. Stopmenuer - i de lokale omsorgssystemer indlægges stopmenuer med påmindelse om opdatering af indlæggelsesrapport, inden afsendelse til sygehus.

Arbejdsgruppens anbefalinger

Leverance 3: Plejecentrenes adgang til EOJ-system8 ud af 17 kommuner har besvaret et spørgeskema, hvor der er spurgt ind til private og kommunale pleje

Af deres besvarelser fremgår, at:

• Alle kommunale plejecentre har adgang til EOJ-systemet• 7 ud af 8? kommuners private plejecentre har adgang til EOJ-systemet• En kommune har udarbejdet en arbejdsgang for private plejecentre, som ikke har adgang til EOJ-systemet

Det er ikke relevant at arbejde videre med plejecentrenes adgang til EOJ, da svarene fra kommuner indikerer, at EOJ-adgangen ikke er et problem

Arbejdsgruppens anbefalinger

Leverance 4: Udvikle standard for de fem vigtigste informationer, som henholdsvis kommune og sygehus har behov for at vide i forhold til plejeforløbsplaner, indlæggelses- og udskrivningsrapporter.

Med.com har i 2016-2017 spurgt henholdsvis kommuner og sygehuse, hvilke Top-5 informationer man ønsker at modtage og hvilke man prioriterer at give til hinanden.

Undersøgelsen er udarbejdet med svar fra hele landet.

Anbefaling:• Standard for de fem vigtigste informationer bliver en del af Sundhedsaftalen og indarbejdes i

Sundhedsaftalens værktøjskasse• Standard for de fem vigtigste informationer bliver en del af e-læringsprogrammet• Standard for de fem vigtigste informationer bliver en del af roadshow• Standard for de fem vigtigste informationer formidles via ambassadørnetværk

Top 5 – hvad vil sygehuse gerne sende til kommuner? Klinikere på sygehuse svarer:

1. Ændringer i behandling og pleje, fx sårpleje 2. Aktuelle sygeplejefaglige problemer, pleje og behandling 3. Årsag til aktuel kontakt 4. Behov for hjælp relateret til medicin 5. Fremtidige aftaler

Top 5 – hvad vil kommuner gerne modtage fra sygehuset? Medarbejdere i kommuner svarer: 1. Ændringer i behandling og pleje, fx sårpleje 2. Aktuelle sygeplejefaglige problemer, pleje og behandling 3. Årsag til aktuel kontakt 4. Fremtidige aftaler 5. Oplysninger om at borgeren opholder sig på sygehuset uden at være indlagt

Sammenligning Der er sammenfald mellem, hvad sygehuse vil sende, og hvad kommuner vil modtage Der er to forskelle: punkt 4 og punkt 5, dog er behov for hjælp relateret til medicin også prioriteret af medarbejdere i kommuner, blot lige udenfor top 5

Top 5 – hvad vil kommuner gerne sende til sygehuse? Medarbejdere i kommuner svarer:

1. Aktuelle observationer, pleje og behandling 2. Oplysninger relateret til medicin, fx tidspunkt for seneste injektion af depotmedicin 3. Funktionsevne 4. Aktuel hjælp i kommunen (ydelser) 5. Kontaktoplysninger til kommunen (Efterfulgt af pårørende, hjælpemidler/behandlingsredskaber og oplysninger om sprog. Lavest prioriteret findes status vedr. træning) Top 5 – hvad vil sygehuse gerne modtage fra kommuner? Klinikere på sygehuse svarer: 1. Pårørende 2. Aktuel hjælp i kommunen (ydelser) 3. Oplysninger relateret til medicin 4. Aktuelle sygeplejefaglige problemer, pleje og behandling 5. Kontaktoplysninger til kommunen (efterfulgt af funktionsevne, boligforhold og oplysninger om sprog. Laveste prioriteret er træning) Sammenligning Der er sammenfald mellem, hvad kommuner vil sende, og hvad sygehuse vil modtage Der er to forskelle: punkt 3 og punkt 1 (markeret med orange), dog er funktionsevne også prioriteret af klinikere på sygehuse, blot lige udenfor top 5

Arbejdsgruppens anbefalinger

Leverance 5: Undersøge og komme med forslag til, hvilke lokale indsatser, der kan øge kendskabet til og brugen af Forløbsbeskrivelse ‘Kommunikation og samarbejde ved stationære behandlingsforløb herunder kommunikationsflow ved indlæggelse og udskrivelse.

• Brug af E-læringsprogram (under udvikling, forventes klart ultimo 2018) med henblik på at indarbejde praksis om god, rettidig og fyldestgørende kommunikation jf. forløbsbeskrivelsen

Arbejdsgruppens anbefalinger

Leverance 6: Kortlægge, om alle relevante aktører har adgang til FMK samt evt. stille forslag til videre handling.

Tilbagemelding fra kommunerne er, at alle relevante aktører har adgang, eller der er mulighed for at etablere adgang.Der er derfor ikke grund til yderligere indsats.

Tids- og procesplan for TSS mål 2018/2019

Delmål Apr. 18 Maj 18 Jun. 18 Aug. 18 Sep. 18 Nov. 18 Jan. 19 Apr. 19 Maj/juni 19 Resultat Jul. 19Værktøjskassen:

Sundhedsaktørernes kendskab

til Sundhedsaftalens

værktøjskasse er steget.

Godkendelse af forslag til

det videre arbejde med

målet i TSS

Status på arbejdet med

målet.

Status på arbejdet med målet Status på arbejdet med målet Evaluering af arbejdet

med målet

Afsluttende måling om

udbredelse af kendskab til

værktøjskassen

Medio 2019 er sundhedsaktørernes kendskab

til Sundhedsaftalens værktøjskasse steget til

90 pct.

Brugerinddragelse: Primo

2019 oplever flere borgere sig

som partnere i eget forløb.

Godkendelse af forslag til

det videre arbejde med

målet i TSS

Overdragelse til KSS Slagelse/

Næstved , KSS Nykøbing Falster

samt KSS Holbæk

Overdragelse til KSS

Køge/Roskilde

Status fra KSS'ernes arbejde

med borgerinddragelse

Præsentation af KSS'ernes

arbejde med borgerinddragelse.

Status på KSS'ernes arbejde

med borger-inddragelse

LUP-måling præsenteres

for TSS

Alle KSS’erne har iværksat initiativer, som har

til formål at styrke brugerinddragelse i det

tværsektorielle samarbejde i region Sjælland.

Forløbsprogrammer: Samtlige

Forløbsprogrammer er

implementeret.

Arbejdet med målet er

overdraget til

Koordinerende gruppe.

Præsentation af baseline for

TSS (monitorerings-plan)

1) Valg af fælles

Auditeringsmodel til

auditeringen af

følgeprogrammerne

1)Opfølgende måling af

monitoreringsplan samt

vurdering af fremdrift. 2)

Resultat af auditering på

samlige forløbsprogrammer

samt evt. forslag til videre

indsatser

1) Afsluttende måling af

monitoreringsplan samt

evt. forslag til videre

indsatser

Monitoreringsplan for Forløbsprogrammer

viser fremgang på samtlige parametre i

forhold til baseline måling 2017.

Auditering af to forløb på hvert

forløbsprogram er gennemført.

Utilsigtede hændelser:

Kategorisering af årsager til de

hyppigste UTH'ere i

overgangene samt afdækning

af mønstre.

Opgaven er overdraget til

Patientsikkerheds-gruppen

Første afrapportering af

mønstre til TSS

Anden afrapportering af

mønstre til TSS

Afsluttende

afrapportering samt

forslag til evt. indsatser.

C. Der er skabt overblik over, om der kan

uddrages et mønster i UTH ved

sektorovergange gennem dataanalyser af

Utilsigtede hændelser (UTH).

Elektronisk kommunikation:

Den elektroniske

kommunikation omkring

DÆMP er styrket

(Kommissorium for

arbejdsgruppen).

Præsentation af leverance 1-

6 for TSS og beslutning om

videre indsats.

Opfølgning på implementering

af iværksatte indsatser til TSS.

Opfølgning på implementering

af iværksatte indsatser til TSS.

Afrapportering på

implementering af

iværksatte indsatser,

herunder evt. evaluering.

Arbejdsgruppen for Kommunikation og

Samarbejde har indfriet alle målsætningerne i

kommissoriet. TSS har iværksat

implementeringen af besluttede initiver i

forhold til leverancerne 1-7.

Sundhedsstrategisk Ledelse:

TSS understøtter

implementeringen af

Sundhedsstrategisk Ledelse i

Region Sjælland. (Mangler de

sidste datoer for

Sundhedsstrategisk ledelse)

TSS etablerer laboratorier til

udvikling af test-versioner til

børne- og ungeområdet

TSS prioriterer test-versioner

til afprøvning

Afsluttende evaluering

Ved den afsluttende evaluering

medio 2019, oplever alle TSS-

medlemmerne, at TSS er blevet

et beslutningsdygtig og

handlekraftigt forum, som lever

op til kommissoriets formål om:

A. Regional koordinering

B. Implementering af

Sundhedsaftalen

C. Vidensspredning

Evaluering af møde Evaluering af møde Evaluering af møde Evaluering af møde Evaluering af møde Afsluttende afrapportering

TSS møder

Aktiviteter ml. TSS møder

Årsrap

po

rt 20

18

/20

19

Side 1 af 3

KKR

S J Æ L L AN D

Koordinerende indsatsplan Nr. For borgere med psykisk lidelse og samtidigt misbrug Navn: Cpr. nr.:

Adresse: Handlekommune:

Tlf. nr.: Betalingskommune:

E-mail: Samtykke fra borger: (Ift. at udarbejde koordinerende indsatsplan)

Ja/Nej (vælg)

Kontaktpersoner Vis alle

Funktion Titel og navn Arbejdssted Telefon nr. E-mail

Koordinator

Ansvarlig for den medicinske behandling (psykiatrisk)

Ansvarlig for den medicinske behandling (substitution)

Ansvarlig for misbrugsbehandling

Socialpsykiatrien

Pårørende

Praktiserende læge

Visitator

Sagsbehandler fra Jobcenteret

Støttekontaktperson

Medarb. på bosted

Kontaktperson i distriktspsykiatrien

Retspsykiatrisk team

Medarbejder i somatikken

Medarb. på afsnit

Side 2 af 3

KKR

S J Æ L L AN D

Medarbejder i Kriminalforsorgen

Kontaktperson

Tilføj

Koordinationsmødet

Dato for koordinationsmødet:

Klik og vælg en dato

Tilstede:

Afbud:

Psykisk lidelse:

Misbrug:

Angiv kendetegn ved psykisk lidelse og hvad misbruget består i. Hvis der er en diagnose noteres den

Kort aktuel status inkl. ønsker og behov for støtte og behandling:

Relevant kort beskrivelse af borgers aktuelle situation: Basale rammer (eksempelvis bolig, økonomi, familie, netværk, beskæftigelse), aktuelt om den psykiske sygdom, aktuelt om misbruget (eksempelvis stoffets funktion), relevant viden fra andre planer

Det er vigtigt at inddrage borgers ønsker ift. fremtiden (familie, netværk, bolig, uddannelse, beskæftigelse m.m.)

Konkrete indsatser

Titel på indsats(er): Vis alle

Beskrivelse af mål og indsats inkl. tidsplan: Ansvarlig:

Indsats

Indsats

Indsats

Tilføj

Side 3 af 3

KKR

S J Æ L L AN D

Dato for næste koordinationsmøde:

Sted:

Plan godkendt af borger: Ja/Nej (vælg)

Referent

Side 1 af 2

KKR

S J Æ L L AN D

Vejledning – til koordinerende indsatsplan

Hent den ”Koordinerende indsatsplan” på www.regionsjaelland.dk/dobbeltdiagnose. Gem skemaet, der hvor du normalt gemmer dokumenter, du skal arbejde med. Skemaet er lavet ved brug af makroer som gør at man kan klikke felter til og fra. Makroerne

SKAL aktiveres. Derfor: når du åbner dokumentet, vil du få en sikkerhedsadvarsel. Følg anvisningerne, og klik ja til at ”aktivere indholdet”.

Stamdata

Udfyld versionsnummer øverst i dokumentet. Dette gøres for hvert nye møde. Udfyld stamdata for den pågældende borger. Handlekommune: er som udgangspunkt borgers opholdskommune. Betalingskommune: er som oftest også borgers opholdskommune. Opholdskommunen er ikke betalingskommune i de tilfælde, hvor opholdskommunen kan blive kompenseret efter regler om mellemkommunal refusion. Borgeren samtykker til at de involverede parter må udveksle relevant information om borgers helbredsmæssige forhold (psykisk lidelse og samtidigt misbrug) samt andre aktuelle forhold der spiller ind, for at kunne udarbejde den koordinerende indsatsplan. Anvend en gældende lokal skriftlig samtykkeerklæring til dette. Borgerens e-mail kan anvendes til kommunikation men er ikke en sikker mail og kan derfor ikke bruges som sådan.

Kontaktpersoner

Kontaktpersonerne, der er nævnt i skemaet, kan tilpasses ved at rette til i de grå felter i første kolonne. Kontaktpersoner kan fjernes. Du skal blot klikke krydset til venstre for kontaktpersonen væk, og klikke et hvilket som helst sted i skemaet, så slettes pågældende kontaktperson. Den eneste, der ikke kan fjernes, er ”Koordinator”. Det skal aftales på mødet, hvem af de tilstedeværende mødedeltagere der bliver koordinator frem til næste koordinationsmøde. Koordinator sikrer en koordineret indsats i henhold til de aftaler der indgås. Får du brug for flere kontaktpersoner, klikker du på knappen ”Tilføj” under listen over kontaktpersoner.

Koordinationsmødet

Her skriver du det ”traditionelle” mødereferat. Anfører dato for møde, skriver hvem der er til stede på mødet, og hvem der er afbud fra. Der skabes overblik over borgers aktuelle situation, i en runde, med udgangspunkt i borger. Der skrives en relevant kort beskrivelse af borgers aktuelle situation: Basale rammer (eksempelvis bolig, økonomi, familie, netværk, beskæftigelse), aktuelt om den psykiske lidelse, aktuelt om misbruget (eksempelvis stoffets funktion) samt relevant viden fra andre planer.

Konkrete indsatser

Med udgangspunkt i borgers ønsker for fremtiden og kontaktpersonernes faglige vurderinger, aftales i fællesskab konkrete indsatser, som sikrer borger en samtidig behandling. Der beskrives det antal indsatser, der er behov for: ”Titel på indsats”, ”Beskrivelse af indsats inkl. tidsplan” og ”Ansvarlig” for den pågældende indsats. Man fjerner og tilføjer indsatsfelter efter behov.

Side 2 af 2

KKR

S J Æ L L AN D

Næste møde og godkendelse af indsatsplan

Datoen for næste møde er vigtig at få aftalt. Indsatsplanen gennemgås under eller efter mødet med borger, og ja eller nej til godkendelse anføres i ”Plan godkendt af borger”. Referent på mødet anføres.

Deling af den koordinerende indsatsplan

❹ Når den koordinerende indsatsplan er udfyldt gemmes den som en pdf-fil før den sendes ud til samarbejdspartnere.

❺ Den koordinerende indsatsplan sendes via sikker mail til alle kontaktpersoner – også dem som ikke deltog på mødet.

❻

Den koordinerende indsatsplan sendes med posten til borgerens privatpraktiserende læge og pårørende (her kan også e-boks anvendes). Den koordinerende indsatsplan sendes desuden i Word-format til koordinator til brug ved næste koordinationsmøde, hvor der laves en ny plan (på den måde kan stamdata og kontaktoplysninger kopieres over i den nye plan).

❼ Ved et eventuelt næste koordinationsmøde udfærdiges ny version af den koordinerende indsatsplan, og nyt versionsnummer anføres øverst i dokumentet.

TIP: der er mere inspiration at hente i pjecen ”Koordinationsmødet” samt i andet materiale på www.regionsjaelland.dk/dobbeltdiagnose