3
3.SUPORTUL VITAL AVANSAT (SVA)3.1 IMPORTANA SVA
Multitudinea i varietatea situaiilor pe care le poate ridica un
pacient aflat n SCR att din punct de vedere al originii opririi
cardiace ct i din punct de vedere al modalitii de abordare au
determinat grupuri de lucru n resuscitare s creeze algoritmi de
intervenie. Aceti algoritmi au scopul de a reduce intervalul de
timp necesar gsirii i tratrii cauzei de SCR dar i acela de a crete
ansele de reuit a resuscitrii.
Ei sunt creai pe principiul evaluare aciune reevaluare, acest
principiu crend, de fapt, un circuit continuu al succesiunii
gesturilor n timpul resuscitrii, o urmrire permanent cu
posibilitatea adaptrii la fiecare pas a gesturilor impuse de
schimbarea situaiei la un moment dat.
Primii algoritmi folosii n resuscitare au aprut n 1986
adresndu-se la acea vreme fiecrei situaii particulare ce poate
caracteriza un SCR din punct de vedere al activitii electrice
cardiace. Existau, deci, algoritmi separai pentru abordarea
pacientului cu FV, cu TV, cu asistol i cu DEM, n mare parte
componentele acestor algoritmi fiind cele care alctuiesc algoritmul
SVA de astzi.
1992 este momentul crerii ILCOR (International Liaison Comittee
on Resuscitation) care, folosind experiena acumulat de membrii si i
la recomandarea ERC (European Resuscitation Council) constituit n
1989 reunete toi algoritmii ntr-unul singur.
Elementul central al acestui algoritm l reprezint
defibrilator-monitorul (D-M) a crui eficacitate n depistarea i
tratarea ritmurilor de stop ncepuse deja s ias n eviden. Astfel,
D-M influennd cel mai mult rata de succes a resuscitrii, abordarea
algoritmic a pacienilor conform ACLS a determinat mprirea acestora
n dou grupe mari: cei care prezint ritm de defibrilat (FV/TV) i cei
care nu prezint ritm de defibrilat (nonFV/TV). Acest algoritm
reunete ntr-o abordare unitar a pacientului n SCR toate situaiile
ce pot aprea n cursul resuscitrii.
3.2 MANAGEMENTUL CILOR AERIENE SUPERIOARE
Pacienii n stop cardiorespirator deseori au calea aerian
obstruat, de obicei secundar pierderii strii de contien; ocazional,
obstrucia de cale aerian poate fi cauza primar a stopului
cardiorespirator. Evaluarea prompt, asigurarea cii aeriene i
ventilaia sunt obiective eseniale, prevenind leziunile hipoxice
secundare cerebrale sau a altor organe vitale. n absena oxigenrii
adecvate, restabilirea circulaiei spontane ar putea fi imposibil.
Acest principiu nu se aplic stopului cardiac primar produs n
apropierea unui defibrilator; n acest caz prioritatea este
defibrilarea imediat.Cauze de obstrucie
Obstrucia poate fi parial sau complet; se poate produce la orice
nivel, de la nas i cavitate bucal pn la trahee. La pacientul
incontient, cel mai frecvent, obstrucia se produce la nivelul
faringelui. Pn recent, mecanismul obstruciei se credea a fi
deplasarea posterioar a limbii produs prin scderea tonusului
muscular, n final, aceasta sprijinndu-se pe peretele faringian
posterior. (fig. 20) Cauza exact a obstruciei de cale aerian, la
pacientul incontient, a fost identificat prin studiul persoanelor
aflate sub anestezie general; aceste studii au demonstrat c
obstrucia se produce la nivelul palatului moale i al epiglotei (i
nu prin deplasarea limbii).
Figura 20: Obstrucia cilor aeriene la pacientul incontient
Obstrucia se mai poate produce prin vrstur i snge (regurgitarea
coninutului gastric sau traum) sau prin corp strin. Edemul
laringian produs prin arsur, inflamaie sau anafilaxie este o alt
cauz de obstrucie de cale aerian. Stimularea cilor respiratorii
superioare duce la instalarea spasmului laringian.
Obstrucia de cale aerian sub nivelul laringelui este mai puin
ntlnit dar se poate produce prin secreii bronice excesive, edem de
mucoas, bronhospasm, edem pulmonar sau aspiraia coninutului
gastric.Recunoaterea obstruciei de cale aerian
Obstrucia de cale aerian poate fi subtil i deseori rmne
nediagnosticat de personalul calificat i ignorat de salvatorul
laic. Privete, ascult i simte este o metod simpl, sistematic, de
abordare i identificare a obstruciei de cale aerian.
Privete micrile peretelui toracic i abdominal; Ascult i simte
fluxul de aer de la nivelul nasului i cavitii bucaleELIBERAREA
CILOR AERIENE CU TEHNICI DE BAZ
Odat recunoscut obstrucia, trebuie luate imediat msuri de
eliberare a CAS. Sunt descrise trei manevre menite s elibereze CAS
obstruate prin cderea limbii, i anume:
hiperextensie la nivelul articulaiei atlanto-occipitale,
ridicarea mandibulei,
subluxaia mandibulei.Hiperextensia capului i ridicarea
mandibulei
Tehnic: o mn plasat pe fruntea pacientului mpinge uor capul spre
spate, n timp ce cealalt mn ridic mentonul producnd extensia
structurilor cervicale anterioare (fig.21)
Figura 21: Hiperextensia capului i ridicarea mandibuleiSubluxaia
mandibulei
Este o manevr alternativ pentru deplasarea spre anterior a
mandibulei i nlturarea obstruciei produs de palatul moale i
epiglot. Indexul i celelalte degete se plaseaz n spatele gonionului
mandibular, mpingnd n sus i spre anterior; policele mping uor
mentonul meninnd cavitatea bucal deschis (fig 22). Figura 22:
Subluxaia mandibulei
Aceste manevre simple, de schimbare a poziiei, au succes n
majoritatea cazurilor de obstrucie produs prin relaxarea esuturilor
moi; dac prin aceste manevre nu se obine o cale aerian liber, se
caut alte cauze de obstrucie; orice corp strin vizualizat n
cavitatea bucal se ndeprteaz digital; se nltur fragmente dentare
sau dini dislocai, ns se las pe loc protezele dentare bine fixate
(faciliteaz efectuarea ventilaiei gur la gur prin pstrarea
conturului structurilor anatomice).
Managementul cilor aeriene la pacienii cu suspiciune de leziune
de coloan cervical
Dac se ridic suspiciunea de leziune spinal (de exemplu victim a
unei cderi de la nlime, victima unui traumatism cranian sau
cervical sau scufundare n ape de mic adncime) este obligatoriu ca n
timpul resuscitrii capul, gtul, trunchiul i regiunea lombar s fie
meninute n poziie neutr; hiperextensia excesiv a capului poate
agrava un traumatism cervical i poate duce la leziuni de cordon
spinal; aceast complicaie ns nu a fost documentat iar riscul
relativ nu este cunoscut. Cnd exist suspiciunea de leziune de
coloan cervical, eliberarea cii aeriene se face prin manevra de
subluxare a mandibulei sau de ridicare a acesteia, combinate cu
stabilizarea manual n linie a capului i gtului. Dac obstrucia de
cale aerian cu risc vital persist, n pofida aplicrii corecte a
manevrei de subluxare sau de ridicare a mandibulei, se poate asocia
un grad mic de extensie a capului pn la deschiderea cii aeriene;
explicaia acestei asocieri este c stabilirea unei ci aeriene
patente este un obiectiv mult mai important dect grija pentru o
potenial leziune de coloan cervical.
ELIBERAREA CILOR AERIENE TEHNICI ADJUVANTEAdjuvantele simple
sunt deseori utile i uneori eseniale pentru meninerea deschis a
cilor aeriene, mai ales dac resuscitarea este de lung durat;
meninerea poziiei capului i gtului este necesar pentru pstrarea
alinierii cilor aeriene; dei pipa orofaringian i pipa nazofaringian
ridic limba de pe peretele faringian posterior, la un pacient
incontient ar putea fi necesar asocierea hiperextensiei capului i
ridicarea mandibulei.
Canula oro-faringian
Canula oro-faringian, cel mai frecvent denumit pipa Guedel, este
un tub curbat din material plastic; se introduce n cavitatea bucal
a pacientului ntre limb
i palatul dur. Acest tub este prevzut la extremitatea sa oral cu
o margine dilatat pentru a mpiedica alunecarea dispozitivului n
calea aerian.
Pipa Guedel este fabricat ntr-o gam larg de dimensiuni, de la
cele pentru nou-nscut la cele pentru adult (fig. 23); estimarea
dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin msurarea
distanei de la comisura bucal la unghiul mandibulei (fig.24).
n timpul inseriei, limba poate fi mpins posterior, agravnd
astfel obstrucia, de aceea este necesar respectarea strict a
tehnicii de insertie.
La pacienii cu reflexele de fund de gt pstrate este permanent
prezent riscul de stimulare a reflexului de vom i/sau de inducere a
unui laringospasm; din acest motiv canula oro-faringian este
rezervat strilor de com profund. O canul orofaringian se poate
obtura la trei nivele: poriunea distal a pipei poate fi acoperit de
limb sau epiglot sau pipa poate fi fixat n valecula Figura 23:
Canule oro-faringiene Figura 24: Estimarea dimensiunii canulei
Tehnica de inserie:
se deschide gura pacientului i se verific dac exist corpi strini
susceptibili de a fi mpini n laringe.
se introduce canula n cavitatea oral orientat cu concavitatea
spre palatul dur, urmnd ca la captul cursei s fie rotit cu 180o.
Aceast rotaie minimalizeaz riscul mpingerii limbii spre posterior.
(fig. 25) La cele mai mici semne ale prezenei reflexelor de fund de
gt, canula va fi ndeprtat.
Consecutiv inseriei, patena cii aeriene este evaluat conform
formulei privete, ascult i simte, meninnd alinierea coloanei
vertebrale cervicale. Figura 25: Inserarea canulei
oro-faringieneCanula nazo-faringian
Construit din materiale moi, hipo-alergenice, efilat la unul din
capete i dilatat la cellalt este relativ bine tolerat de pacienii
cu starea de contien pstrat i poate fi soluia salvatoare la
victimele cu trismus sau leziuni oro-maxilo-faciale. Inseria
inadecvat n cavitatea cranian, a unei canule nazofaringiene n cazul
prezenei unei fracturi de baz de craniu, este un incident posibil
dar extrem de rar; n cazul prezenei certe a unei fracturi de baz de
craniu, este indicat utilizarea unei canule orofaringiene, dar dac
aplicarea acesteia nu este posibil i calea aerian este obstruat,
introducerea cu grij a unei canule nazofaringiene poate fi
salvatoare de via (beneficiile contrabalanseaz riscurile). (fig.
26)
Figura 26: Canula nazo-faringianDimensiunea canulelor
nazofaringiene este notat n milimetri, conform diametrului
interior, iar lungimea crete direct proporional cu diametrul.
Metodele tradiionale de apreciere a dimensiunii necesare
(compararea cu degetul mic sau cu narina) nu se coreleaz cu
particularitile cilor aeriene i prin urmare sunt metode
ineficiente. Pentru aduli sunt indicate pipele cu diametrul de 6-7
mm.
n aproximativ 30% din cazuri, introducerea canulei
nazofaringiene produce leziuni ale mucoasei nazale cu epistaxis
secundar. Dac dimensiunea selectat este mai mare dect cea necesar,
poate stimula reflexele glosofaringiene sau laringiene cu inducerea
de vom sau laringospasm.
Tehnica de inserie:
se verific patena nrii drepte a victimei;
se ataeaz un dispozitiv de siguran (livrat de producator) la
nivelul extremitii dilatate a canulei, pentru a impiedica
alunecarea canulei in calea aerian;
se lubrefiaz canula;
se introduce canula, printr-o uoar micare de rotaie; n caz de
obstacol, canula se retrage i se va folosi nara stng; vrful canulei
se va afla la nivelul faringelui, posterior de limb;
privete, ascult i simte.Aspiraia
Pentru ndeprtarea secreiilor din cile aeriene superioare (snge,
saliv i lichid gastric) se utilizeaz o sond de aspiraie rigid cu
orificii largi (Yankauer) (fig. 27); aspiraia se utilizeaz cu
pruden la pacienii cu reflex de fund de gt prezent din cauza
riscului de vrstur.
Figura 27: Sond YankauerTEHNICI AVANSATE DE MANAGEMENT AL CILOR
AERIENE SUPERIOARE
Intubaia traheei este de departe cea mai bun metod de a asigura
o cale aerian patent i protejat, dar presupune o instrucie i o
experien corespunztoare. S-a demonstrat ns, c fr antrenament
adecvat i fr experien, rata de inciden a complicaiilor, ca de
exemplu nerecunoaterea intubrii esofagiene (6-14%, n unele studii)
este prea mare. Tentativele prelungite de intubaie orotraheal au
efecte negative; ntreruperea compresiilor toracice n timpul acestor
tentative, duce la compromiterea perfuziei cerebrale i
coronariene.
O serie de dispozitive alternative au fost luate n considerare
pentru managementul cilor aeriene n timpul RCP; Combitubul, masca
laringian i tubul laringian sunt doar o parte din aceste
dispozitive studiate pn acum; nici unul din studiile utilizrii
intraresuscitare a acestor dispozitive alternative nu au avut ca
scop principal influena acestora asupra supravieuirii, mai degrab
s-au concentrat asupra ratei de succes a inseriei i ventilaie.
Nu exist date care s susin utilizarea de rutin a unei anumite
tehnici de management a cii aerine n timpul RCP; alegerea tehnicii
de asigurare a cii aeriene depinde de circumstanele de instalare a
stopului i de experiena salvatorului.
Masca laringian are n structura ei un tub cu diametrul de 8-10
mm i un balon gonflabil de form eliptic. Odat umflat, balonul se
muleaz intim pe structurile anatomice, separnd complet calea aerian
de cea digestiv. Introdus n practica anestezic la mijlocul anilor
80, este un dispozitiv ce poate fi folosit cu succes chiar cu un
antrenament de scurt durat. (fig. 28) Ventilaia cu balon-masc
laringian este mult mai eficient dect cea cu ansamblul balon-masc
de anestezie, dei nu garantez protecie absolut a cii aeriene.
Aspiraia pulmonar, frecvent asociat cu ventilaia cu masc de
anestezie i balon,este puin probabil n cazul utilizrii mtii
laringiene.
Figura 28: Masca laringian
Volumele curente eliberate de ventilaia cu presiune pozitiv
intermitent prin intermediul mtii laringiene nu genereaz presiuni
mai mari de 20 cmH2O, astfel nct inflaia gastric este absent sau
minim. De asemenea tehnica de inserie a mtii laringiene nu
presupune gesturi energice, ceea ce face din acest dispozitiv, unul
de elecie pentru protezarea ventilatorie a pacientului cu leziune
de coloan vertebral cervical. Comparativ cu intubaia traheal,
dezavantajele utilizrii LMA sunt creterea riscului de aspiraie
bronic i imposibilitatea ventilrii eficiente a pacienilor cu
complian pulmonar redus sau cu complian redus a peretelui toracic.
Nu exist date care s stabileasc dac este posibil sau nu ventilaia
eficient prin LMA fr ntreruperea compresiilor toracice.
Posibilitatea de ventilaie adecvat n timpul compresiilor toracice
reprezint unul din principalele avantaje ale utilizrii sondei
traheale.
Masca laringian s-a dovedit a fi dispozitivul cel mai indicat
pentru RCP efectuat de ctre personalul paramedical sau cel medical
cu pregtire medie. Ca i pentru IOT, pacientul trebuie s fie
incontient sau sedat.
Mtile laringiene convenionale sunt de utilizare ndelungat,
suportnd cam 40 de sterilizri.Tehnica montrii mtii laringiene:
Se alege o masc de dimensiune corespunztoare (4-5). Poriunea
gonflabil va fi complet desumflat i lubrefiat cu gel pe faa sa
extern (cea care nu va veni n contact cu laringele).
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal cu coloana vertebral
cervical aliniat. Extensia n articulaia atlanto-occipital ar fi de
dorit, dar trebuie evitat n prezena unei leziuni certe sau bnuite a
coloanei vertebrale cervicale.
Operatorul se va situa la capul pacientului (n caz de
imposibilitate este permis i poziionarea operatorului n
lateral).
Se apuc tubul ca pe un creion, se introduce masca n cavitatea
bucal a pacientului cu apertura sa distal privind caudal. Vrful
mtii este avansat progresiv pn ajunge la nivelul peretelui
posterior al faringelui. Apoi masca este presat posterior i caudal
pn ntmpin rezisten, semn c a ajuns la nivelul peretelui posterior
al hipofaringelui.
Se umfl masca cu un volum de aer corespunztor cu cel
inscripionat pe tub. Dac montarea a fost corect efectuat, tubul va
avea un recul de aproximativ 1-2 cm n momentul umflrii mtii,
aceasta proiectnd laringele spre anterior.
Cofirmarea obinerii unei ci aeriene patente se face prin
observarea expansiunii egale i simetrice a cutiei toracice n
momentul ventilaiei efectuate pe balonul ataat la tub. Percepia
acustic a unei pierderi aeriene importante sugereaz malpoziia mtii.
n prezena micrilor egale i simetrice ale cutiei toracice, o
pierdere aerian minor este considerat tolerabil.
Se monteaz o canul oro-farigian pentru a preveni mucarea tubului
i se fixeaz cu benzi de leucoplast.
Riscurile protezrii cu ajutorul mtii laringiene
Dac pacientul nu este sedat corespunztor se poate induce
laringospasm (acest risc este inexistent la pacientul n SCR). Cale
aerian ineficient datorat poziionrii incorecte. Masca trebuie
imediat retras, cu desumflarea prealabil a extremitii sale
gonflabile, urmat de montarea corect. mpingerea epiglotei cu
ostrucia consecutiv a orificiului glotic. Masca se retrage i apoi
se monteaz corect.Combitubul
Dispozitiv salvator de via deosebit de ingenios i eficient, dar
a crui utilizare este limitat din cauza preului de cost ridicat i a
compexitii de construcie care face dificil realizarea sa la
dimensiuni pediatrice.
Este un tub cu lumenul dublu, care se introduce n orb n
cavitatea bucal, printre limb i palatul dur i care realizeaz o cale
aerian patent indiferent de poziionarea sa final (n trahee,
respectiv n esofag). Tubul traheal are captul distal liber, n timp
ce tubul esofagian are captul distal orb dar are un numr de mici
orificii, situate lateral, la civa cm proximal de vrf. Combitubul
are n construcia sa dou balonae, unul mic situat distal i unul de
mai mari dimensiuni (aproximativ 100ml) situat proximal i conceput
a fi gonflat n hipofaringe. (fig 29)
Principiul combitubului const n faptul c atunci cnd este
introdus n orb, indiferent dac ptrunde n calea aerian sau digestiv,
pacientul poate fi ventilat pe unul din cele dou capete proximale
ale tubului. Dac tubul ptrunde n esofag (situaia cea mai probabil),
pacientul este ventilat prin orificiile laterale ale tubului
esofagian ce sunt situate proximal de orificiul glotic. Aerul nu va
putea ptrunde n esofag n timpul inspirului datorit captului orb al
tubului esofagian i a balonaului distal aflat imediat proximal de
acesta. Balonaul proximal, umflat la nivelul hipofaringelui mpiedic
pierderile aeriene prin cavitatea bucal. n cazul n care combitubul
a fost introdus n trahee, ventilaia se va face la nivelul captului
distal liber al tubului traheal.
Datorit lumenului dublu, diametrul fiecruia dintre tuburi este n
mod corespunztor redus de unde i creterea rezisteei la flux
constatat la utilizarea acestui dispozitiv.
Combitubul poate fi un instrument extrem de eficient i relativ
uor de utilizat mai ales n RCP efectut de personalul medical cu
pregtire medie.
Figure 29 CombitubTehnica montrii combitubului:
Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu coloana vertebral
cervical aliniat. Se deschide gura i se susine mentonul (cel mai
bine de ctre un ajutor) Tubul, n prealabil lubrefiat, este trecut n
orb prin cavitatea bucal pn ce marcajul de culoare neagr de pe tub
ajunge la nivelul arcadei dentare superioare. O oarecare rezisten
este resimit n momentul n care tubul ptrunde printre corzile
vocale. Tubul proximal se umfl cu aproximativ 100 ml de aer. Tubul
distal se umfl cu aproximativ 15-20 ml de aer. Se ataeaz balonul i
se ncepe ventilaia mecanic, iniial la nivelul tubului esofagian,
urmrind micrile cutiei toracice i eventuala distensie abdominal.
Este necesar auscultaia toracelui (vezi IOT). Dac la auscultaia
toracelui nu este perceput murmur vezicular, se transfer balonul i
se ventileaz prin tubul traheal, urmrind micrile cutiei toracice i
repetndu-se auscultaia.Dezavantaje:
Este un dispozitiv scump i de unic utilizare;
Necesit deschiderea adecvat a gurii i n unele cazuri sedare;
Balonaele pot fi perforate de dini n timpul inseriei;
Pot apare leziuni de pri moi datorate dimensiunilor relativ
mari;
Determin distensie gastric;
Nu se poate fabrica la dimensiuni pediatrice.Alte dispozitive de
meninere a patenei cilor aeriene intraresuscitare, relativ noi dar
cu eficien nc nedemonstrat clinic: Tubul laringian, ProSeal LMA,
Airway management device, Intubating LMA.Intubaia traheal
Intubaia traheal este perceput ca fiind cea mai bun metod de
asigurare a unei ci aeriene patente i protejate intraresuscitare.
Reprezint o metod de ales atunci cnd exist personal cu abiliti i
experien corespunztoare. Este considerat a fi superioar tuturor
celorlalte tehnici de asigurare a libertii cilor aeriene superioare
deoarece este singura tehnic ce odat corect efectuat realizeaz
urmtoarele:
cale aerian patent;
cale aerian protejat;
posibilitatea aspiraiei cilor aeriene;
posibilitatea de a ventila adecvat pacientul n timpul
compresiilor toracice; eliberarea unui membru al echipei de
resuscitare;
cale alternativ pentru administrarea de droguri.
Salvatorul trebuie s pun n balan riscurile/beneficiile intubaiei
i nevoia de efectuare corect a compresiilor toracice. Tentativa de
intubare impune ntreruperea compresiilor toracice dar, odat
asigurat calea aerian, ventilaiile se pot desfura fr oprirea
compresiilor. Salvatorul antrenat n managementul avansat al cilor
aerine trebuie s efectueze laringoscopia direct fr ntreruperea
compresiilor toracice; o scurt pauz n efectuarea compresiilor este
necesar doar cnd sonda trece printre corzile vocale. n caz contrar,
pentru a evita ntreruperea compresiilor toracice, tentativa de
intubaie este amnat pn la reluarea circulaiei spontane.
n anumite situaii laringoscopia direct i tentativa de intubaie
pot fi imposibil de efectuat sau pot induce prin ele nsele
deteriorri n starea pacientului. Asemenea circumstane includ
epiglotita, patologia faringelui (flegmoane, tumori), trauma
cerebral (unde laringoscopia poate conduce la creterea important a
presiunii intracraniene), trauma vertebral cervical (gesturile
intempestive pot transforma o leziune amielic n una cu interesare
mielic). Acestor situaii le sunt rezervate tehnici altenative
(laringoscopia cu fibr optic, crico-tiroidotomia).Echipamentul
necesar pentru intubaia traheal (fig. 30, 31) Laringoscop, n cele
mai multe din situaii, laringoscop cu lama curb tip MacIntosh.
Figura 30: Laringoscop i lame
Figura 31: Balon Ambu i sonde traheale
Sonde traheale; sondele traheale moderne sunt fabricate din
material plastic siliconat hipoalergenic i au n structura lor: un
balon gonflabil situat la extremitatea distal a sondei (care se
gonfleaz prin intermediul unui tub extern prevzut cu supap
unidirecional), un balona de control i un racord situat la
extremitatea proximal a sondei la care se va adapta balonul Ambu
sau tubulatura aparatului de ventilaie mecanic. Valoarea imprimat
cu caractere groase la nivelul 1/3 distale a sondei arat valoarea n
mm a diametrului intern al sondei. Sondele cu diametrul intern
cuprins ntre 7mm i 9mm sunt potrivite pentru marea majoritate a
adulilor. Valorile imprimate cu caractere subiri i dispuse n lungul
sondei msoar lungimea acesteia n cm. Aceste valori sunt de mare
importan pentru a evita fie intubaia bronhiei principale drepte
prin introducerea n exces, fie plasarea sondei n faringe prin
introducerea insuficient. Se va urmri poziionarea sondei cu gradaia
de aproximativ 24cm la brbat i 22cm la femeie, msurat la nivelul
comisurii bucale. Seringi pentru umflarea balonaului (volumul de
aer necesar este inscripionat pe balona).
Pies n L i racord extensibil pentru balonul Ambu.
Mandren.
Pens Magill pentru corpi strini.
Aspirator, sond dur Yankauer i sonde de aspiraie flexibile.
Stetoscop.
Tehnica intubaiei oro-traheale (fig 32, 33)1. Se poziioneaz
capul pacientului: atunci cnd este posibil (cnd nu exist suspiciune
de leziune de coloan cervical) se face extensia capului din
articulaia atlanto-occipital, n scopul alinierii cilor aeriene.
2. Preoxigenare-ventilaie pe balon i masc cel puin 30sec. cu un
FiO2 de minim 0.85.
3. Intubaia nu trebuie s dureze mai mult de 30sec. Depirea
acestui interval de timp impune reluarea preoxigenrii. Figura 32:
Tehnica intubaiei orotraheale Figura 33 Poziia sondei
orotraheale
Se deschide gura, ndeprtnd mandibula cu mna dreapt. Inspecie
rapid a cavitii bucale pentru identificarea eventualilor corpi
strini i aspirarea acestora dac este necesar. Cu laringoscopul n
mna stng se ptrunde n cavitatea bucal la nivelul comisurii bucale
drepte, astfel nct limba s fie n ntregime spre stnga i s permit
identificarea urmtoarelor trei repere:
- amigdalele/lojele amigaliene: nu introducei lama
laringoscopului cu toat lungimea; cutai reperul.
- lueta; mpingei lama ctre stnga ncrcnd limba din aproape n
aproape.
- epiglota; avansai uor ncrcnd baza limbii, vizualiznd
epiglota.
Se poziioneaz vrful lamei laringoscopului n anul gloso-epiglotic
i se efectueaz o micare rectilinie oblic ascendent n lungul
mnerului laringoscopului ca i cum ai dori s ducei mnerul
laringoscopului la unirea tavanului cu peretele din fa. Aceast
micare ridic epiglota i evideniaz corzile vocale.
Se vizualizeaz glota. Apertura laringian este de form
triunghiular sau rombic, corzile vocale fiind albe-sidefii (fig.
34). Compresia cricoidian (manevra Selick), efectuat de ctre un
ajutor poate aduce mai bine glota i corzile vocale n cmpul vizual
(fig. 35).
Se aspir secreiile, vomismente i eventualii corpi strini lichizi
sau semilichizi.
Figura 34: Apertura laringian Figura 35: Manevra Selick Se
introduce sonda oro-traheal sub control vizual, inut ntre degetele
minii drepte ca un creion, cu vrful ndreptat n sus i spre dreapta n
direcia orificiului glotic. Sonda este lsat s alunece pe partea
dreapt a cavitii bucofaringiene, astfel nct introducerea acesteia
prin orificiul glotic s se fac la vedere i va progresa pn cnd
balonaul depete corzile vocale (i nu mai mult). Orice dubiu privind
plasarea corect a sondei trebuie s conduc la retragerea acesteia i
repetarea ntregii secvene.
Se umfl balonaul n scopul fixrii sondei n trahee i limitrii
pierderilor aeriene. Presiunea parietal pe trahee la nivelul
punctului de ocluzionare trebuie s fie sub valoarea presiunii
hidrostatice capilare (30mmHg).
Se ataeaz balonul Ambu sau aparatul de ventilaie mecanic.
Se verific acurateea intubaiei. Vizual i prin auscultaia
toracelui n cele patru puncte toracice (subclavicular drept,
subclavicular stng, axilar drept, axilar stng) i n epigastru.
Auscultaia se va face totdeauna n toate cele cinci puncte i
totdeauna n aceeai secven.
Se ventileaz cu o frecven de 10-12 ventilaii/min. administrnd O2
n concentraie ct mai mare.
Se fixeaz sonda orotraheal la nivelul comisurii bucale cu benzi
de leucoplast/dispozitive speciale.
Se plaseaz canula orofaringian, pentru a preveni obstruarea
sondei.
N.B.1. Laringoscopia i intubaia traheei vor dura cel mult 30
sec. Depirea acestui interval impune reoxigenarea.
2. Orice dubiu referitor la plasarea corect a sondei n trahee
duce la retragerea acesteia, reoxigenare i reluarea secvenei de
intubaie.
Confirmarea poziiei corecte a sondei de intubaie traheal
Nerecunoaterea intubrii esofagului este cea mai important
complicaie a tentativei de intubaie traheal. Acest risc este redus
prin utilizarea de rutin a tehnicilor primare i secundare de
confirmare a poziiei corecte a sondei. Evaluarea primar: observarea
expansiunii ambelor hemitorace, auscultaia cmpurilor pulmonare
axilar bilateral (murmurul vezicular trebuie s fie simetric) i n
epigastru (unde nu trebuie s se aud zgomot). Semne clinice de
confirmare a poziiei corecte a sondei de intubaie (formarea de
condens pe tub, ridicarea peretelui toracic, murmur vezicular
prezent la auscultaia cmpurilor pulmonare, lipsa zgomotelor de
intrare a aerului n stomac) nu sunt eficiente n toate situaiile.
Metodele secundare de confirmare a poziiei sondei (concentraia CO2
expirat sau dispozitiv de detecie esofagian) reduc riscul de
nerecunoatere a intubrii esofagiene. Dac exist dubii asupra poziiei
se reia laringoscopia direct pentru a vedea dac sonda trece printre
corzile vocale.
Nici una dintre tehnicile secundare de confirmare a poziiei nu
poate face diferena ntre o sond inserat n bronhie principal sau una
corect plasat n trahee. Exist prea puine informaii pentru a spune
care este metoda optim de confirmare a poziiei corecte a sondei de
intubaie intraresuscitare; toate dispozitivele trebuie considerate
ca fiind adjuvante ale unei alte tehnici de confirmare; nu exist
date care s cuantifice eficiena lor n monitorizarea poziiei sondei
dup plasarea iniial.
Dispozitivul de detecie esofagian genereaz o for de suciune la
captul traheal al sondei fie prin retracia pistonului unei seringi
de volum mare fie prin gonflarea unei sfere flexibile comprimate.
Aerul din cile aeriene inferioare este uor aspirat printr-o sond
plasat n trahee (al crei lumen este meninut datorit cartilagiilor
rigide); cnd sonda este amplasat n esofag, nu se poate aspira aer
(esofagul se colabeaz cnd este generat fora de suciune). n general,
dispozitivul de detecie esofagian poate fi utilizat cu succes att n
prezena circulaiei spontane ct i n stopul cardiac, dar poate genera
confuzii n caz de obezitate excesiv, sarcin avansat sau astm sever
cu secreii traheale n cantitate mare; n aceste circumstane traheea
se poate colaba la aspiraie.
Dispozitivul de detecie a dioxidului de carbon msoar concentraia
de CO2 n aerul expirat; persistena CO2 n aerul expirat dup 6
ventilaii indic poziia sondei n trahee sau n bronhie principal;
confirmarea poziiei sondei deasupra carinei impune auscultaia
toracelui bilateral, pe liniile axilare medii. La pacienii cu
circulaie spontan prezent, lipsa CO2 n aerul expirat indic intubaia
esofagian; n timpul stopului cardiac, fluxul sanguin pulmonar poate
fi att de sczut nct concentraia de CO2 n aerul expirat este foarte
redus iar dispozitivul de detecie nu poate da informaii asupra
poziiei sondei. Prezena CO2 n volumul de aer expirat, n timpul
resuscitrii, este un indicator de certitudine a poziiei
intratraheale (sau n bronhie principal) a sondei; n absena CO2 n
aerul expirat, cel mai bine, poziia sondei este confirmat printr-un
dispozitiv esofagian. Exist o gam larg de detectoare colorimetrice
de CO2, dispozitive electronice simple i ieftine care pot fi
utilizate att n spital ct i n prespital.Probleme poteniale n timpul
intubaiei traheei. Accidente; incidente:
particularitii anatomice: gt scurt, dentiie proeminent,
mobilitate redus a coloanei cervicale;
fracturi dentare sau ale protezelor fixe;
vrstur i regurgitare;
trismus; traum facial; arsuri ale feei; intubaia esofagian;
leziuni ale coloanei vertebrale cervicale.Presiunea cricoidian
(manevra Selick) (fig. 35)
Se efectuez n timpul laringoscopiei, de ctre un ajutor, cu
scopul de a preveni regurgitarea coninutului gastric cu aspiraia
consecutiv a acestuia n arborele bronic. Dac este incorect executat
sau este aplicat o for excesiv, ventilaia i intubaia pot deveni
mult mai dificile. Dac ventilaia este imposibil se reduce sau
nceteaz complet presiunea aplicat pe cartilagiul cricoid. Dac
pacientul vars se elibereaz imediat cartilagiul cricoid. Se aplic n
sens antero-posterior, presnd inelul cricoidian spre napoi i
comprimnd astfel esofagul pe versantul anterior al corpului
vertebrei cervicale VI. Pesiunea trebuie meninut pn cnd sonda
traheal este introdus printre corzile vocale i balonaul este
umflat.
Cricotiroidotomia i puncia cricotiroidian
Se pot ntlni situaii cnd att ventilaia pe masc i balon ct i
intubaia traheei sunt imposibil de realizat (traum facial extins,
obstrucie mecanic). Asemenea situaii impun realizarea unei ci
aeriene chirurgicale, distal de locul obstruciei. Traheotomia de
urgen nu este de recomandat fiind cronofag i presupunnd abiliti
chirurgicale precum i instrumentar adecvat.Cricotiroidotomia
chirurgical asigur o cale aerian definitiv care poate fi utilizat
pentru ventilaie pn la efectuarea intubrii semi-elective sau a
traheostomiei.
Puncia cricotiroidian este procedura de ales ntr-o asemenea
situaie, realizndu-se rapid i cu echipament minim. Este o msur
temporar pn la realizarea unei ci chirurgicale. Asigur oxigenare pe
o perioad scurt de timp; necesit o canul cu diametru mare, care s
nu se cudeze, o surs de oxigen cu presiune mare; prezint risc
crescut de barotraum i este ineficient la pacienii cu traum
toracic. Exist de asemenea risc de ventilaie inadecvat sau
imposibil prin cudarea canulei; nu poate fi utilizat n timpul
transportuluiTehnica punciei cricotiroidiene Se poziioneaz
pacientul n decubit dorsal cu capul n extensie moderat.
Se identific membrana cricotiroidian ntre cartilajul tiroid i
inelul orizontal al cartilajului cricoid. Se puncioneaz membrana
cricotiroidian cu un cateter venos cu diametrul mare (14 G sau mai
mare). Puncia se face vertical cu cateterul ataat la o sering de 2
2,5 ml. Ptrunderea n trahee este indicat de senzaia de pierdere a
rezistenei; aspiraia aerului confirm prezena vrfului acului n
trahee. (fig. 36) Cateterul se avanseaz caudal ntr-un unghi de 45o.
Se detaeaz acul, se ataeaz seringa fr piston, iar la sering se
monteaz piesa final a unei sonde de intubaie de 7 7,5 mm pe care se
poate ventila cu balonul Ambu.
Figura 36: Piese necesare ventilrii dup puncie
cricotiroidian
Intubaia oro- sau nazotraheal prin transiluminare (trachlight)
(fig.37-45)
Figura 38-45: Intubarea oro- sau nazotraheal prin iluminare
transcutanat (trachlight)
3.3 VENTILAIA N RESUSCITARE
Oxigenul
Se administreaz oxigen ori de cte ori acesta este disponibil. O
masc de oxigen standard asigur o concentraie a oxigenului n aerul
inspirat de 50% cu condiia ca fluxul s fie suficient de mare. O
masc la care este ataat un rezervor poate asigura o concentraie de
oxigen n aerul inspirat de 85% la fluxuri de 10-15 L/minut.
Iniial, se administreaz cea mai mare concentraie de oxigen
posibil, care, ulterior este titrat sub controlul saturaiei
periferice (pulsoximetrie) i a gazelor arteriale.
Ventilaia gur-la-gurInstituirea rapid a ventilaiei artificiale
este necesar pentru toi pacienii la ventilaia spontan este
inadecvat sau absent. Ventilaia gur-la-gur este eficient dar
concentraia oxigenului n aerul asigurat de ventilaia salvatorului
(aer expirat) este doar de 16-17%; din acest motiv este necesar
nlocuirea acesteia cu ventilaie cu aer mbogit n oxigen.
Pocket mask-ul este un dispozitiv utilizat pe scar larg; este o
masc similar celei de anestezie dar permite ventilaia gur-la-masc;
are o valv unidirecional care direcioneaz aerul expirat de pacient
departe de salvator; masca este transparent i permite vizualizarea
eventualelor secreii snge sau lichid de vrstur care pot inunda cile
aeriene; unele mti au un conector care permite administrarea de
oxigen. Cnd nu exist conector, administrarea suplimentar de oxigen
se poate face prin introducerea tubului pe una dintre prile mtii,
cu asigurarea etaneitii adecvate pe relieful facial (utilizarea
ambelor mini permite o etaneizare maxim) (fig. 45). Figura 45:
Ventilaia gur la masc
Utilizarea unor volume tidal mari sau a unor fluxuri
inspiratorii exagerate duce la dezvoltarea de presiuni crescute n
cile aeriene, cu predispoziie la inflaie gastric i risc subsecvent
de regurgitare i aspiraie pulmonar.
Riscul de inflaie gastric este crescut de:
cale aerian obstruat prin poziie incorect a capului i
gtului;
sfincter esofagian incompetent (prezent la toi pacienii n stop
cardiac);
presiuni de ventilaie crescute.
Un flux ventilator redus duce la prelungirea timpului inspirator
i scade timpul necesar pentru efectuarea compresiilor toracice;
fiecare ventilaie trebuie s dureze 1 secund i s asigure volumul de
aer necesar pentru micarea adecvat a peretelui toracic; aceast
regul reprezint un compromis ntre administrara unui volum
ventilator adecvat, cu risc minim de inflaie gastric i efectuarea
corect a compresiilor toracice.
n timpul resuscitrii cu cale aerian neprotejat, se administreaz
2 ventilaii dup fiecare secven de 30 compresii toracice.
Baloane de ventilaie autogonflabileBalonul de ventilaie
autogonflabil poate fi conectat la o masc facial, la o sond de
intubaie orotraheal sau orice dispozitiv alternativ, cum ar fi
masca laringian sau combitubul; n absena oxigenului suplimentar,
baloanele autogonflabile permit ventilaia cu aer atmosferic (21%
oxigen); acest procent poate fi crescut pn la 45% prin ataare de
oxigen direct la balon. Dac se poate ataa un rezervor, la un flux
de aproximativ 10L/min pot fi atinse concentraii de oxigen n aerul
inspirat de aproximativ 85%.Dei ansamblul masc-balon permite
ventilaie cu concentraii mari de oxigen, utilizarea lui necesit un
salvator instruit, fiind relativ dificil meninerea etaneitii mtii
pe reliefurile faciale i meninerea patenei cii aeriene cu o mn n
timp ce cu cealalt mn se comprim balonul. (fig 46)Orice scpare de
aer pe lng masc induce hipoventilaie i orice tentativ de ventilaie
cu calea aerian obstruat poate produce inflare gastric (proces care
reduce suplimentar eficiena ventilaiei i crete semnificativ riscul
de regurgitare gastric i aspiraie pulmonar). Manevra de presiune
cricoidian reduce riscul de regurgitare dar necesit salvator
antrenat (incorect aplicat, aceast manevr poate face mult mai
dificil ventilarea pacientului).
Tehnica ventilrii pe masc i balon cu dou persoane este
preferabil; o persoan menine masca n poziie, utiliznd manevra de
subluxaie a mandibulei, utiliznd ambele mini, n timp ce o a doua
persoan comprim balonul. Avantajele acestei metode sunt obtinerea
unei etaneiti mai bune a mtii i ventilaia eficient, cu riscuri
minime.
Figura 46: Ventilaie pe masc i balonOdat asigurat patena cii
aeriene prin plasarea unei sonde orotraheale, a unui Combitub sau a
oricrui dispozitiv aerian supraglotic, ventilaia se face la o rat
de 10/minut, fr necesitatea de oprire a compresiilor toracice.
Etaneitatea pe laringe, oferit de masca laringian nu este suficient
de bun pentru a prevenii scparea unui mic volum de aer cnd o
ventilaie coincide cu o compresie toracic; scprile moderate de aer
sunt acceptate, mai ales dac mare parte din acest volum este
evacuat prin cavitatea bucal; scprile de volume mari de aer se pot
solda cu ventilaie inadecvat, situaie n care devine necesar
sincronizarea compresiilor toracice cu ventilaiile, ntr-un raport
de 30:2.
Aparate de ventilaie mecanicExist foarte puine studii care iau n
consideraie aspectele specifice ventilaiei mecanice n timpul SVA;
unele dintre ele au sugerat c, n timpul RCP, numrul de ventilaii
este excesiv. n contrast, ventilatoarele mecanice asigur un flux de
gaz constant n timpul inspirului; volumul administrat este
dependent de timpul inspirator (un timp mai mare asigur un volum
tidal mai mare); deoarece, n timpul inspirului, presiunea din cile
aeriene crete, majoritatea ventilatoarelor au limitatoare de
presiune pentru scderea riscului de barotraum.
Ventilatoarele mecanice pot fi utilizate att cu masca facial ct
i cu oricare alt dispozitiv de cale aerian (sond de intubaie, masc
laringian).
Parametrii iniiali de ventilaie: volum tidal de 6-7ml/Kg corp;
frecven de 10 ventilaii/minut. Majoritatea aparatelor permite
selectarea parametrilor de ventilaie facilitnd adaptarea la greuti
corporale diferite; alte aparate permit alegerea modului optim de
ventilaie mecanic. n prezena circulaiei spontane, parametrii
adecvai de ventilaie mecanic sunt determinai prin analiza gazelor
arteriale.
Comparativ cu alte metode de ventilaie, utilizarea unui aparat
ofer mai multe avantaje:
la un pacient neintubat, salvatorul are ambele mini libere
pentru meninerea poziiei corecte a mtii i a alinierii cilor
aeriene;
cu o mn poate fi efectuat presiunea cricoidian n timp ce cealalt
mn menine etaneitatea mtii pe masivul facial;
la pacientul neintubat, salvatorul este liber pentru ndeplinirea
altor sarcini;
odat stabilii parametrii de ventilaie, asigur un volum tidal, o
frecven respiratorie i o minut-ventilaie constante; este evitat
astfel ventilaia excesiv.PAGE 56