Top Banner
C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN (SAMBUNGAN) E. MODE OF PAYMENT / CARA PEMBAYARAN 8. Has any Insurer ever : Pernahkah mana-mana Syarikat Insurans : (a) declined your proposal? / menolak cadangan anda? (b) refused to renew your policy? / enggan memperbaharui polisi anda? (c) cancelled your policy? / membatalkan polisi anda? (d) required an increased rate or imposed special conditions? / menghendaki menaikkan premium atau mengenakan syarat khas? Yes Ya No Tidak D. DECLARATION / DEKLARASI 1) I/We hereby expressly irrevocably consent and authorise RHB Insurance Berhad to disclose any information that I/We have provided/disclosed to RHB Insurance Berhad for the purposes of cross-selling, marketing and promotions, with other companies within the RHB Capital Bhd Group of Companies, its agent, servants and/or such persons or third parties as RHB Insurance Berhad may deem fit. / Saya/Kami mengesahkan bahawa Saya/Kami memberi kebenaran dan kuasa kepada RHB Insurance Berhad yang tidak boleh dibatal tanpa kebenaran untuk mendedahkan sebarang maklumat yang telah Saya/ Kami kemukakan kepada RHB Insurance Berhad bagi tujuan jualan silang (“cross-selling”), pemasaran dan promosi dengan syarikat-syarikat dalam kumpulan perbankan RHB Capital Berhad, agennya, pekerja-pekerjanya dan/atau mana-mana individu atau pihak ketiga yang difikirkan oleh RHB Insurance Berhad adalah wajar. 2) I/We to the best of My/Our knowledge hereby confirm that the statements contained in this Proposal Form are true and correct and I/We have not concealed, misrepresented or misstated any material fact. / Saya/Kami di atas pengetahuan terbaik Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa pernyataan yang terkandung di dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan betul dan Saya/Kami tidak merahsiakan, menyalah gambarkan atau menyalah nyatakan sebarang maklumat yang penting. 3) I/We agree that the statements and declaration contained in this proposal form shall be the contract of insurance with the Company and are deemed to be incorporated in the contract. / Saya/Kami bersetuju bahawa pernyataan dan deklarasi yang terdapat di dalam borang cadangan ini akan dijadikan asas kepada kontrak insurans dengan pihak Syarikat dan akan menjadi kandungan di dalam kontrak. 4) I/We hereby declare that I/We have received, read and understood the “Product Disclosure Sheet” of the “Employers’ Liability Insurance” before deciding to sign up for this policy. / Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa Saya/Kami telah menerima, membaca dan memahami “Lampiran Penerangan Produk” untuk “Insurans Liabiliti Majikan” sebelum membuat keputusan menyertai polisi ini. Date Tarikh Signature of Proposer Tandatangan Pencadang Your Choice of Payment Mode / Pilihan Pembayaran Anda Cash Tunai Credit Card Kad Kredit Cheque / Bank Draft No. Cek / No. Draf Bank _____________________________________________ For / Untuk is enclosed herewith / yang disertakan bersama Please Debit My Sila Debitkan Kad Note: Please make cheque/bankdraft payable to RHB Insurance Berhad Nota: Sila pastikan cek/draf bank dibayar kepada RHB Insurance Berhad Name of Cardholder / Nama Pemegang kad : Cardmember’s Account No. / No. Akaun Pemegang Kad : *CVV No. / No. CVV: Valid Thru / Sah Sehingga : Month / Bulan Year / Tahun *Card Verification Value (CVV) No. is the last three (3) digits printed on the reverse side of the credit card. / No. CVV adalah tiga (3) digit terakhir yang tertera di bahagian belakang kad kredit. Declaration: I declare the above information provided in this standing instruction are correct and true. In the event of any changes or cancellation of the instruction above, I shall keep RHB INSURANCE BERHAD informed in writing or by giving a fresh standing instruction. Deklarasi: Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas yang telah diberikan di dalam arahan tetap ini adalah tepat dan benar. Jika terdapat sebarang perubahan atau pembatalan bagi arahan di atas, saya hendaklah memaklumkan kepada RHB INSURANCE BERHAD secara bertulis atau dengan memberi arahan tetap yang baru. I hereby authorise RHB INSURANCE BERHAD to debit from my credit card account for the amount indicated below amount (in RM) being the annual premium due as stated or such other amount (in RM) as advised by RHB INSURANCE BERHAD from time to time under my insurance policy above. Saya dengan ini membenarkan RHB INSURANCE BERHAD untuk mendebitkan daripada akaun Kad Kredit saya dengan jumlah (RM) seperti yang dinyatakan di bawah bagi premium tahunan perlu dibayar seperti yang dinyatakan atau jumlah (RM) lain yang dimaklumkan oleh RHB INSURANCE BERHAD dari masa ke semasa di bawah polisi insurans di atas. RM Date Tarikh Signature of Cardholder Tandatangan Pemegang Kad M M B B Y Y Y Y T T T T Yes Ya No Tidak
6

C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN … · Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan

Aug 29, 2019

Download

Documents

phungtu
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN … · Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan

INSURANS LIABILITIMAJIKAN

EMPLOYERS’ LIABILITYINSURANCE

Melindungi PekerjaDan Diri Anda Semasa

Kemalangan Berlaku

Protecting Your StaffAnd Yourself When

Disaster Strikes

C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN (SAMBUNGAN) E. MODE OF PAYMENT / CARA PEMBAYARAN F. THIRD-PARTY VERIFICATION / PENGESAHAN PIHAK KETIGA

Head Office / Ibu Pejabat Customer Relationship Centre (CRC) / Kaunter Khidmat Pelanggan

Branches / Cawangan - cawangan

RHB Insurance BerhadLevel 12, West Wing, The IconNo.1, Jalan 1/68F, Jalan Tun Razak55000 Kuala Lumpur.General Line : +603 – 2180 3000General Fax Line : +603 – 9281 2729

Level 1, Tower Three, RHB Centre,Jalan Tun Razak, 50400 Kuala LumpurTel : 1-300-220-007Fax : 03-9281 5143Email : [email protected]

PENANG2nd Floor, RHB Bank,44, Lebuh Pantai,10300 Penang.Tel : 04 - 261 0115 / 261 5639 / 262 5649 / 262 1206Fax : 04 - 261 6310

IPOHNo. 37, Jalan Medan Ipoh 5,Bandar Baru Medan Ipoh,31400 Ipoh, PerakTel : 05 - 546 3123 / 546 2021Fax : 05 - 546 1303

JOHOR BAHRU31, 33 Jalan Permas 10/2,Bandar Baru Permas Jaya81750 Johor Bahru, JohorTel : 07 - 381 3170Fax : 07 - 381 3199

KOTA BHARULot 344, Ground Floor,Jalan Sultan Yahya Petra,15200 Kota Bharu, KelantanTel : 09 - 746 1611Fax : 09 - 746 1612

SIBUNo.27-29, 1st Floor, Jalan Tuanku Osman,96000 Sibu, SarawakTel : 084 - 331 660 / 331 876Fax : 084 - 331 873

KLANG2nd Floor, Unit A6,Jalan Tiara 2A/KU1,Pusat Perniagaan BBK,Bandar Baru Klang,41150 Klang, SelangorTel : 03 - 3342 0026Fax : 03 - 3342 1026

MIRILot 362, Block 9, 2nd Floor,Jalan Nakhota Gampar,98000 Miri, SarawakTel : 085 - 431 160 / 411 661Fax : 085 - 422 031

KOTA KINABALULot No. C-02-06,2nd Floor, Block C,Warisan Square,Jalan Tun Fuad Stephens,88000 Kota Kinabalu, SabahTel : 088 - 528 765Fax : 088 - 528 770

KUCHINGLot 7420, 1st & 2nd Floor,No11, Jalan Simpang Tiga,P.O Box 3000,93758 Kuching, SarawakTel : 082 - 234 643 / 235 643 236 643Fax : 082 - 230 643

MELAKANo. 339, Jalan Melaka Raya 3,Taman Melaka Raya, 75000MelakaTel : 06 - 282 9978 / 283 9460 06 - 283 9118Fax : 06 - 282 0516

KUANTANNo. 2, 4 & 6 (Malay Town),Jalan Putra Square 1,Putra Square,25200 Kuantan, PahangTel : 09 - 505 7048Fax : 09 - 505 7046

KAJANGNo. 7, Jalan Raja Haroun,43000 Kajang,Selangor Darul EhsanTel : 03 - 8733 6479 / 8737 6067Fax : 03 - 8737 9348

SANDAKAN1st Floor, Block 7,Lot 64, 65 & 66,Phase 1, Prima Square,Mile 4, Jalan Utara,90000 Sandakan, SabahTel : 089 - 235 893 / 235 898Fax : 089 - 275 882

W / EPL / AG / 092012

Underwritten by : RHB Insurance Bhd(Licensed under the Insurance Act 1996)

8. Has any Insurer ever : Pernahkah mana-mana Syarikat Insurans :

(a) declined your proposal? / menolak cadangan anda?

(b) refused to renew your policy? / enggan memperbaharui polisi anda?

(c) cancelled your policy? / membatalkan polisi anda?

(d) required an increased rate or imposed special conditions? / menghendaki menaikkan premium atau mengenakan syarat khas?

YesYa

NoTidak

D. DECLARATION / DEKLARASI

1) I/We hereby expressly irrevocably consent and authorise RHB Insurance Berhad to disclose any information that I/We have provided/disclosed to RHB Insurance Berhad for the purposes of cross-selling, marketing and promotions, with other companies within the RHB Capital Bhd Group of Companies, its agent, servants and/or such persons or third parties as RHB Insurance Berhad may deem fit. / Saya/Kami mengesahkan bahawa Saya/Kami memberi kebenaran dan kuasa kepada RHB Insurance Berhad yang tidak boleh dibatal tanpa kebenaran untuk mendedahkan sebarang maklumat yang telah Saya/ Kami kemukakan kepada RHB Insurance Berhad bagi tujuan jualan silang (“cross-selling”), pemasaran dan promosi dengan syarikat-syarikat dalam kumpulan perbankan RHB Capital Berhad, agennya, pekerja-pekerjanya dan/atau mana-mana individu atau pihak ketiga yang difikirkan oleh RHB Insurance Berhad adalah wajar.

2) I/We to the best of My/Our knowledge hereby confirm that the statements contained in this Proposal Form are true and correct and I/We have not concealed, misrepresented or misstated any material fact. / Saya/Kami di atas pengetahuan terbaik Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa pernyataan yang terkandung di dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan betul dan Saya/Kami tidak merahsiakan, menyalah gambarkan atau menyalah nyatakan sebarang maklumat yang penting.

3) I/We agree that the statements and declaration contained in this proposal form shall be the contract of insurance with the Company and are deemed to be incorporated in the contract. / Saya/Kami bersetuju bahawa pernyataan dan deklarasi yang terdapat di dalam borang cadangan ini akan dijadikan asas kepada kontrak insurans dengan pihak Syarikat dan akan menjadi kandungan di dalam kontrak.

4) I/We hereby declare that I/We have received, read and understood the “Product Disclosure Sheet” of the “Employers’ Liability Insurance” before deciding to sign up for this policy. / Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa Saya/Kami telah menerima, membaca dan memahami “Lampiran Penerangan Produk” untuk “Insurans Liabiliti Majikan” sebelum membuat keputusan menyertai polisi ini.

DateTarikh

Signature of Proposer Tandatangan Pencadang

Your Choice of Payment Mode / Pilihan Pembayaran Anda

CashTunai

Credit CardKad Kredit

Cheque / Bank Draft No. Cek / No. Draf Bank _____________________________________________

For / Untuk

is enclosed herewith / yang disertakan bersama

Please Debit MySila Debitkan Kad

Note: Please make cheque/bankdraft payable to RHB Insurance BerhadNota: Sila pastikan cek/draf bank dibayar kepada RHB Insurance Berhad

Name of Cardholder / Nama Pemegang kad :

Cardmember’s Account No. / No. Akaun Pemegang Kad :

*CVV No. / No. CVV: Valid Thru / Sah Sehingga :

Month / Bulan Year / Tahun

*Card Verification Value (CVV) No. is the last three (3) digits printed on the reverse side of the credit card. / No. CVV adalah tiga (3) digit terakhir yang tertera di bahagian belakang kad kredit.

Declaration: I declare the above information provided in this standing instruction are correct and true. In the event of any changes or cancellation of the instruction above, I shall keep RHB INSURANCE BERHAD informed in writing or by giving a fresh standing instruction.Deklarasi: Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas yang telah diberikan di dalam arahan tetap ini adalah tepat dan benar. Jika terdapat sebarang perubahan atau pembatalan bagi arahan di atas, saya hendaklah memaklumkan kepada RHB INSURANCE BERHAD secara bertulis atau dengan memberi arahan tetap yang baru.

I hereby authorise RHB INSURANCE BERHAD to debit from my credit card account for the amount indicated below amount (in RM) being the annual premium due as stated or such other amount (in RM) as advised by RHB INSURANCE BERHAD from time to time under my insurance policy above.Saya dengan ini membenarkan RHB INSURANCE BERHAD untuk mendebitkan daripada akaun Kad Kredit saya dengan jumlah (RM) seperti yang dinyatakan di bawah bagi premium tahunan perlu dibayar seperti yang dinyatakan atau jumlah (RM) lain yang dimaklumkan oleh RHB INSURANCE BERHAD dari masa ke semasa di bawah polisi insurans di atas.

RM

DateTarikh

Signature of CardholderTandatangan Pemegang Kad

M MB B

Y YY YT TT T

In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001, I hereby certify that the Proposer’s original new NRIC/Business Registration Certificate was verified and authenticated by me at the point of sales.Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001, saya dengan ini mengesahkan bahawa Nombor Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan asal pemohon telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan.

Name / Nama

Date / Tarikh

Signature / Tandatangan

NRIC No. / No. Kad Pengenalan

“Third Party” means insurance agents, insurance brokers or staff of insurance companies. “Pihak Ketiga” bermaksud ejen insurans, broker insurans atau kakitangan syarikat insurans.

Note: A copy of proposer’s new NRIC/Business Registration Certificate must be submitted together with this declaration for individual insurance policy with a premium exceeding fifty thousand ringgit (RM50,000.00). Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan ini untuk Polisi Persendirian jika bayaran premium melebihi lima puluh ribu ringgit (RM50,000.00).

FOR OFFICE USEUNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Cash Payment> RM5,000Bayaran Tunai> RM 5,000 ForeignerWarga AsingBusiness/Occupation (HR)Jenis Perniagaan/Pekerjaan (RT)Club/Society/Charity/Trustee/Nominee Kelab/Persatuan/Badan/Kebajikan/Pemegang Amanah/Nomini

Note / Nota :1. The description of the available cover are only a brief summary for quick

and easy reference. The precise terms and conditions that apply are stated in the policy. / Keterangan perlindungan polisi di dalam cadangan ini adalah satu ringkasan bertujuan untuk rujukan yang cepat dan mudah. Terma dan syarat yang diguna adalah dinyatakan di dalam polisi.

2. Submission of this proposal to RHB Insurance Berhad does not tantamount to acceptance of cover. No cover is in force until this proposal has been accepted by RHB Insurance Berhad. / Penyerahan borang cadangan ini kepada RHB Insurance Berhad tidak bermaksud penerimaan perlindungan. Perlindungan tidak akan berkuatkuasa sehingga borang cadangan ini diterima oleh RHB Insurance Berhad.

3. The policy schedule will be delivered to you within thirty (30) working days from the date of application. / Jadual polisi akan dihantar kepada anda dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja dari tarikh permohonan.

YesYa

NoTidak

Ditaja jamin oleh : RHB Insurance Bhd(Berdaftar di bawah Akta Insurans 1996)

Page 2: C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN … · Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan

INSURANS LIABILITIMAJIKAN

EMPLOYERS’ LIABILITYINSURANCE

Melindungi PekerjaDan Diri Anda Semasa

Kemalangan Berlaku

Protecting Your StaffAnd Yourself When

Disaster Strikes

C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN (SAMBUNGAN) E. MODE OF PAYMENT / CARA PEMBAYARAN F. THIRD-PARTY VERIFICATION / PENGESAHAN PIHAK KETIGA

Head Office / Ibu Pejabat Customer Relationship Centre (CRC) / Kaunter Khidmat Pelanggan

Branches / Cawangan - cawangan

RHB Insurance BerhadLevel 12, West Wing, The IconNo.1, Jalan 1/68F, Jalan Tun Razak55000 Kuala Lumpur.General Line : +603 – 2180 3000General Fax Line : +603 – 9281 2729

Level 1, Tower Three, RHB Centre,Jalan Tun Razak, 50400 Kuala LumpurTel : 1-300-220-007Fax : 03-9281 5143Email : [email protected]

PENANG2nd Floor, RHB Bank,44, Lebuh Pantai,10300 Penang.Tel : 04 - 261 0115 / 261 5639 / 262 5649 / 262 1206Fax : 04 - 261 6310

IPOHNo. 37, Jalan Medan Ipoh 5,Bandar Baru Medan Ipoh,31400 Ipoh, PerakTel : 05 - 546 3123 / 546 2021Fax : 05 - 546 1303

JOHOR BAHRU31, 33 Jalan Permas 10/2,Bandar Baru Permas Jaya81750 Johor Bahru, JohorTel : 07 - 381 3170Fax : 07 - 381 3199

KOTA BHARULot 344, Ground Floor,Jalan Sultan Yahya Petra,15200 Kota Bharu, KelantanTel : 09 - 746 1611Fax : 09 - 746 1612

SIBUNo.27-29, 1st Floor, Jalan Tuanku Osman,96000 Sibu, SarawakTel : 084 - 331 660 / 331 876Fax : 084 - 331 873

KLANG2nd Floor, Unit A6,Jalan Tiara 2A/KU1,Pusat Perniagaan BBK,Bandar Baru Klang,41150 Klang, SelangorTel : 03 - 3342 0026Fax : 03 - 3342 1026

MIRILot 362, Block 9, 2nd Floor,Jalan Nakhota Gampar,98000 Miri, SarawakTel : 085 - 431 160 / 411 661Fax : 085 - 422 031

KOTA KINABALULot No. C-02-06,2nd Floor, Block C,Warisan Square,Jalan Tun Fuad Stephens,88000 Kota Kinabalu, SabahTel : 088 - 528 765Fax : 088 - 528 770

KUCHINGLot 7420, 1st & 2nd Floor,No11, Jalan Simpang Tiga,P.O Box 3000,93758 Kuching, SarawakTel : 082 - 234 643 / 235 643 236 643Fax : 082 - 230 643

MELAKANo. 339, Jalan Melaka Raya 3,Taman Melaka Raya, 75000MelakaTel : 06 - 282 9978 / 283 9460 06 - 283 9118Fax : 06 - 282 0516

KUANTANNo. 2, 4 & 6 (Malay Town),Jalan Putra Square 1,Putra Square,25200 Kuantan, PahangTel : 09 - 505 7048Fax : 09 - 505 7046

KAJANGNo. 7, Jalan Raja Haroun,43000 Kajang,Selangor Darul EhsanTel : 03 - 8733 6479 / 8737 6067Fax : 03 - 8737 9348

SANDAKAN1st Floor, Block 7,Lot 64, 65 & 66,Phase 1, Prima Square,Mile 4, Jalan Utara,90000 Sandakan, SabahTel : 089 - 235 893 / 235 898Fax : 089 - 275 882

W / EPL / AG / 092012

Underwritten by : RHB Insurance Bhd(Licensed under the Insurance Act 1996)

8. Has any Insurer ever : Pernahkah mana-mana Syarikat Insurans :

(a) declined your proposal? / menolak cadangan anda?

(b) refused to renew your policy? / enggan memperbaharui polisi anda?

(c) cancelled your policy? / membatalkan polisi anda?

(d) required an increased rate or imposed special conditions? / menghendaki menaikkan premium atau mengenakan syarat khas?

YesYa

NoTidak

D. DECLARATION / DEKLARASI

1) I/We hereby expressly irrevocably consent and authorise RHB Insurance Berhad to disclose any information that I/We have provided/disclosed to RHB Insurance Berhad for the purposes of cross-selling, marketing and promotions, with other companies within the RHB Capital Bhd Group of Companies, its agent, servants and/or such persons or third parties as RHB Insurance Berhad may deem fit. / Saya/Kami mengesahkan bahawa Saya/Kami memberi kebenaran dan kuasa kepada RHB Insurance Berhad yang tidak boleh dibatal tanpa kebenaran untuk mendedahkan sebarang maklumat yang telah Saya/ Kami kemukakan kepada RHB Insurance Berhad bagi tujuan jualan silang (“cross-selling”), pemasaran dan promosi dengan syarikat-syarikat dalam kumpulan perbankan RHB Capital Berhad, agennya, pekerja-pekerjanya dan/atau mana-mana individu atau pihak ketiga yang difikirkan oleh RHB Insurance Berhad adalah wajar.

2) I/We to the best of My/Our knowledge hereby confirm that the statements contained in this Proposal Form are true and correct and I/We have not concealed, misrepresented or misstated any material fact. / Saya/Kami di atas pengetahuan terbaik Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa pernyataan yang terkandung di dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan betul dan Saya/Kami tidak merahsiakan, menyalah gambarkan atau menyalah nyatakan sebarang maklumat yang penting.

3) I/We agree that the statements and declaration contained in this proposal form shall be the contract of insurance with the Company and are deemed to be incorporated in the contract. / Saya/Kami bersetuju bahawa pernyataan dan deklarasi yang terdapat di dalam borang cadangan ini akan dijadikan asas kepada kontrak insurans dengan pihak Syarikat dan akan menjadi kandungan di dalam kontrak.

4) I/We hereby declare that I/We have received, read and understood the “Product Disclosure Sheet” of the “Employers’ Liability Insurance” before deciding to sign up for this policy. / Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa Saya/Kami telah menerima, membaca dan memahami “Lampiran Penerangan Produk” untuk “Insurans Liabiliti Majikan” sebelum membuat keputusan menyertai polisi ini.

DateTarikh

Signature of Proposer Tandatangan Pencadang

Your Choice of Payment Mode / Pilihan Pembayaran Anda

CashTunai

Credit CardKad Kredit

Cheque / Bank Draft No. Cek / No. Draf Bank _____________________________________________

For / Untuk

is enclosed herewith / yang disertakan bersama

Please Debit MySila Debitkan Kad

Note: Please make cheque/bankdraft payable to RHB Insurance BerhadNota: Sila pastikan cek/draf bank dibayar kepada RHB Insurance Berhad

Name of Cardholder / Nama Pemegang kad :

Cardmember’s Account No. / No. Akaun Pemegang Kad :

*CVV No. / No. CVV: Valid Thru / Sah Sehingga :

Month / Bulan Year / Tahun

*Card Verification Value (CVV) No. is the last three (3) digits printed on the reverse side of the credit card. / No. CVV adalah tiga (3) digit terakhir yang tertera di bahagian belakang kad kredit.

Declaration: I declare the above information provided in this standing instruction are correct and true. In the event of any changes or cancellation of the instruction above, I shall keep RHB INSURANCE BERHAD informed in writing or by giving a fresh standing instruction.Deklarasi: Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas yang telah diberikan di dalam arahan tetap ini adalah tepat dan benar. Jika terdapat sebarang perubahan atau pembatalan bagi arahan di atas, saya hendaklah memaklumkan kepada RHB INSURANCE BERHAD secara bertulis atau dengan memberi arahan tetap yang baru.

I hereby authorise RHB INSURANCE BERHAD to debit from my credit card account for the amount indicated below amount (in RM) being the annual premium due as stated or such other amount (in RM) as advised by RHB INSURANCE BERHAD from time to time under my insurance policy above.Saya dengan ini membenarkan RHB INSURANCE BERHAD untuk mendebitkan daripada akaun Kad Kredit saya dengan jumlah (RM) seperti yang dinyatakan di bawah bagi premium tahunan perlu dibayar seperti yang dinyatakan atau jumlah (RM) lain yang dimaklumkan oleh RHB INSURANCE BERHAD dari masa ke semasa di bawah polisi insurans di atas.

RM

DateTarikh

Signature of CardholderTandatangan Pemegang Kad

M MB B

Y YY YT TT T

In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001, I hereby certify that the Proposer’s original new NRIC/Business Registration Certificate was verified and authenticated by me at the point of sales.Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001, saya dengan ini mengesahkan bahawa Nombor Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan asal pemohon telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan.

Name / Nama

Date / Tarikh

Signature / Tandatangan

NRIC No. / No. Kad Pengenalan

“Third Party” means insurance agents, insurance brokers or staff of insurance companies. “Pihak Ketiga” bermaksud ejen insurans, broker insurans atau kakitangan syarikat insurans.

Note: A copy of proposer’s new NRIC/Business Registration Certificate must be submitted together with this declaration for individual insurance policy with a premium exceeding fifty thousand ringgit (RM50,000.00). Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan ini untuk Polisi Persendirian jika bayaran premium melebihi lima puluh ribu ringgit (RM50,000.00).

FOR OFFICE USEUNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Cash Payment> RM5,000Bayaran Tunai> RM 5,000 ForeignerWarga AsingBusiness/Occupation (HR)Jenis Perniagaan/Pekerjaan (RT)Club/Society/Charity/Trustee/Nominee Kelab/Persatuan/Badan/Kebajikan/Pemegang Amanah/Nomini

Note / Nota :1. The description of the available cover are only a brief summary for quick

and easy reference. The precise terms and conditions that apply are stated in the policy. / Keterangan perlindungan polisi di dalam cadangan ini adalah satu ringkasan bertujuan untuk rujukan yang cepat dan mudah. Terma dan syarat yang diguna adalah dinyatakan di dalam polisi.

2. Submission of this proposal to RHB Insurance Berhad does not tantamount to acceptance of cover. No cover is in force until this proposal has been accepted by RHB Insurance Berhad. / Penyerahan borang cadangan ini kepada RHB Insurance Berhad tidak bermaksud penerimaan perlindungan. Perlindungan tidak akan berkuatkuasa sehingga borang cadangan ini diterima oleh RHB Insurance Berhad.

3. The policy schedule will be delivered to you within thirty (30) working days from the date of application. / Jadual polisi akan dihantar kepada anda dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja dari tarikh permohonan.

YesYa

NoTidak

Ditaja jamin oleh : RHB Insurance Bhd(Berdaftar di bawah Akta Insurans 1996)

Page 3: C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN … · Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan

INSURANS LIABILITIMAJIKAN

EMPLOYERS’ LIABILITYINSURANCE

Melindungi PekerjaDan Diri Anda Semasa

Kemalangan Berlaku

Protecting Your StaffAnd Yourself When

Disaster Strikes

C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN (SAMBUNGAN) E. MODE OF PAYMENT / CARA PEMBAYARAN F. THIRD-PARTY VERIFICATION / PENGESAHAN PIHAK KETIGA

Head Office / Ibu Pejabat Customer Relationship Centre (CRC) / Kaunter Khidmat Pelanggan

Branches / Cawangan - cawangan

RHB Insurance BerhadLevel 12, West Wing, The IconNo.1, Jalan 1/68F, Jalan Tun Razak55000 Kuala Lumpur.General Line : +603 – 2180 3000General Fax Line : +603 – 9281 2729

Level 1, Tower Three, RHB Centre,Jalan Tun Razak, 50400 Kuala LumpurTel : 1-300-220-007Fax : 03-9281 5143Email : [email protected]

PENANG2nd Floor, RHB Bank,44, Lebuh Pantai,10300 Penang.Tel : 04 - 261 0115 / 261 5639 / 262 5649 / 262 1206Fax : 04 - 261 6310

IPOHNo. 37, Jalan Medan Ipoh 5,Bandar Baru Medan Ipoh,31400 Ipoh, PerakTel : 05 - 546 3123 / 546 2021Fax : 05 - 546 1303

JOHOR BAHRU31, 33 Jalan Permas 10/2,Bandar Baru Permas Jaya81750 Johor Bahru, JohorTel : 07 - 381 3170Fax : 07 - 381 3199

KOTA BHARULot 344, Ground Floor,Jalan Sultan Yahya Petra,15200 Kota Bharu, KelantanTel : 09 - 746 1611Fax : 09 - 746 1612

SIBUNo.27-29, 1st Floor, Jalan Tuanku Osman,96000 Sibu, SarawakTel : 084 - 331 660 / 331 876Fax : 084 - 331 873

KLANG2nd Floor, Unit A6,Jalan Tiara 2A/KU1,Pusat Perniagaan BBK,Bandar Baru Klang,41150 Klang, SelangorTel : 03 - 3342 0026Fax : 03 - 3342 1026

MIRILot 362, Block 9, 2nd Floor,Jalan Nakhota Gampar,98000 Miri, SarawakTel : 085 - 431 160 / 411 661Fax : 085 - 422 031

KOTA KINABALULot No. C-02-06,2nd Floor, Block C,Warisan Square,Jalan Tun Fuad Stephens,88000 Kota Kinabalu, SabahTel : 088 - 528 765Fax : 088 - 528 770

KUCHINGLot 7420, 1st & 2nd Floor,No11, Jalan Simpang Tiga,P.O Box 3000,93758 Kuching, SarawakTel : 082 - 234 643 / 235 643 236 643Fax : 082 - 230 643

MELAKANo. 339, Jalan Melaka Raya 3,Taman Melaka Raya, 75000MelakaTel : 06 - 282 9978 / 283 9460 06 - 283 9118Fax : 06 - 282 0516

KUANTANNo. 2, 4 & 6 (Malay Town),Jalan Putra Square 1,Putra Square,25200 Kuantan, PahangTel : 09 - 505 7048Fax : 09 - 505 7046

KAJANGNo. 7, Jalan Raja Haroun,43000 Kajang,Selangor Darul EhsanTel : 03 - 8733 6479 / 8737 6067Fax : 03 - 8737 9348

SANDAKAN1st Floor, Block 7,Lot 64, 65 & 66,Phase 1, Prima Square,Mile 4, Jalan Utara,90000 Sandakan, SabahTel : 089 - 235 893 / 235 898Fax : 089 - 275 882

W / EPL / AG / 092012

Underwritten by : RHB Insurance Bhd(Licensed under the Insurance Act 1996)

8. Has any Insurer ever : Pernahkah mana-mana Syarikat Insurans :

(a) declined your proposal? / menolak cadangan anda?

(b) refused to renew your policy? / enggan memperbaharui polisi anda?

(c) cancelled your policy? / membatalkan polisi anda?

(d) required an increased rate or imposed special conditions? / menghendaki menaikkan premium atau mengenakan syarat khas?

YesYa

NoTidak

D. DECLARATION / DEKLARASI

1) I/We hereby expressly irrevocably consent and authorise RHB Insurance Berhad to disclose any information that I/We have provided/disclosed to RHB Insurance Berhad for the purposes of cross-selling, marketing and promotions, with other companies within the RHB Capital Bhd Group of Companies, its agent, servants and/or such persons or third parties as RHB Insurance Berhad may deem fit. / Saya/Kami mengesahkan bahawa Saya/Kami memberi kebenaran dan kuasa kepada RHB Insurance Berhad yang tidak boleh dibatal tanpa kebenaran untuk mendedahkan sebarang maklumat yang telah Saya/ Kami kemukakan kepada RHB Insurance Berhad bagi tujuan jualan silang (“cross-selling”), pemasaran dan promosi dengan syarikat-syarikat dalam kumpulan perbankan RHB Capital Berhad, agennya, pekerja-pekerjanya dan/atau mana-mana individu atau pihak ketiga yang difikirkan oleh RHB Insurance Berhad adalah wajar.

2) I/We to the best of My/Our knowledge hereby confirm that the statements contained in this Proposal Form are true and correct and I/We have not concealed, misrepresented or misstated any material fact. / Saya/Kami di atas pengetahuan terbaik Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa pernyataan yang terkandung di dalam Borang Cadangan ini adalah benar dan betul dan Saya/Kami tidak merahsiakan, menyalah gambarkan atau menyalah nyatakan sebarang maklumat yang penting.

3) I/We agree that the statements and declaration contained in this proposal form shall be the contract of insurance with the Company and are deemed to be incorporated in the contract. / Saya/Kami bersetuju bahawa pernyataan dan deklarasi yang terdapat di dalam borang cadangan ini akan dijadikan asas kepada kontrak insurans dengan pihak Syarikat dan akan menjadi kandungan di dalam kontrak.

4) I/We hereby declare that I/We have received, read and understood the “Product Disclosure Sheet” of the “Employers’ Liability Insurance” before deciding to sign up for this policy. / Saya/Kami dengan ini mengisytiharkan bahawa Saya/Kami telah menerima, membaca dan memahami “Lampiran Penerangan Produk” untuk “Insurans Liabiliti Majikan” sebelum membuat keputusan menyertai polisi ini.

DateTarikh

Signature of Proposer Tandatangan Pencadang

Your Choice of Payment Mode / Pilihan Pembayaran Anda

CashTunai

Credit CardKad Kredit

Cheque / Bank Draft No. Cek / No. Draf Bank _____________________________________________

For / Untuk

is enclosed herewith / yang disertakan bersama

Please Debit MySila Debitkan Kad

Note: Please make cheque/bankdraft payable to RHB Insurance BerhadNota: Sila pastikan cek/draf bank dibayar kepada RHB Insurance Berhad

Name of Cardholder / Nama Pemegang kad :

Cardmember’s Account No. / No. Akaun Pemegang Kad :

*CVV No. / No. CVV: Valid Thru / Sah Sehingga :

Month / Bulan Year / Tahun

*Card Verification Value (CVV) No. is the last three (3) digits printed on the reverse side of the credit card. / No. CVV adalah tiga (3) digit terakhir yang tertera di bahagian belakang kad kredit.

Declaration: I declare the above information provided in this standing instruction are correct and true. In the event of any changes or cancellation of the instruction above, I shall keep RHB INSURANCE BERHAD informed in writing or by giving a fresh standing instruction.Deklarasi: Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas yang telah diberikan di dalam arahan tetap ini adalah tepat dan benar. Jika terdapat sebarang perubahan atau pembatalan bagi arahan di atas, saya hendaklah memaklumkan kepada RHB INSURANCE BERHAD secara bertulis atau dengan memberi arahan tetap yang baru.

I hereby authorise RHB INSURANCE BERHAD to debit from my credit card account for the amount indicated below amount (in RM) being the annual premium due as stated or such other amount (in RM) as advised by RHB INSURANCE BERHAD from time to time under my insurance policy above.Saya dengan ini membenarkan RHB INSURANCE BERHAD untuk mendebitkan daripada akaun Kad Kredit saya dengan jumlah (RM) seperti yang dinyatakan di bawah bagi premium tahunan perlu dibayar seperti yang dinyatakan atau jumlah (RM) lain yang dimaklumkan oleh RHB INSURANCE BERHAD dari masa ke semasa di bawah polisi insurans di atas.

RM

DateTarikh

Signature of CardholderTandatangan Pemegang Kad

M MB B

Y YY YT TT T

In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001, I hereby certify that the Proposer’s original new NRIC/Business Registration Certificate was verified and authenticated by me at the point of sales.Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001, saya dengan ini mengesahkan bahawa Nombor Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan asal pemohon telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan.

Name / Nama

Date / Tarikh

Signature / Tandatangan

NRIC No. / No. Kad Pengenalan

“Third Party” means insurance agents, insurance brokers or staff of insurance companies. “Pihak Ketiga” bermaksud ejen insurans, broker insurans atau kakitangan syarikat insurans.

Note: A copy of proposer’s new NRIC/Business Registration Certificate must be submitted together with this declaration for individual insurance policy with a premium exceeding fifty thousand ringgit (RM50,000.00). Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan ini untuk Polisi Persendirian jika bayaran premium melebihi lima puluh ribu ringgit (RM50,000.00).

FOR OFFICE USEUNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Cash Payment> RM5,000Bayaran Tunai> RM 5,000 ForeignerWarga AsingBusiness/Occupation (HR)Jenis Perniagaan/Pekerjaan (RT)Club/Society/Charity/Trustee/Nominee Kelab/Persatuan/Badan/Kebajikan/Pemegang Amanah/Nomini

Note / Nota :1. The description of the available cover are only a brief summary for quick

and easy reference. The precise terms and conditions that apply are stated in the policy. / Keterangan perlindungan polisi di dalam cadangan ini adalah satu ringkasan bertujuan untuk rujukan yang cepat dan mudah. Terma dan syarat yang diguna adalah dinyatakan di dalam polisi.

2. Submission of this proposal to RHB Insurance Berhad does not tantamount to acceptance of cover. No cover is in force until this proposal has been accepted by RHB Insurance Berhad. / Penyerahan borang cadangan ini kepada RHB Insurance Berhad tidak bermaksud penerimaan perlindungan. Perlindungan tidak akan berkuatkuasa sehingga borang cadangan ini diterima oleh RHB Insurance Berhad.

3. The policy schedule will be delivered to you within thirty (30) working days from the date of application. / Jadual polisi akan dihantar kepada anda dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja dari tarikh permohonan.

YesYa

NoTidak

Ditaja jamin oleh : RHB Insurance Bhd(Berdaftar di bawah Akta Insurans 1996)

Page 4: C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN … · Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan

INDEMNITY AGAINST EMPLOYERS’ LIABILITY AT LAW IN RESPECT OF BODILY INJURY BY ACCIDENT OR DISEASE TO YOUR EMPLOYEES. / GANTI RUGI TERHADAP LIABILITI MAJIKAN DALAM UNDANG-UNDANG MENGENAI KECEDERAAN TUBUH BADAN AKIBAT KEMALANGAN ATAU PENYAKIT KEPADA PEKERJA-PEKERJA ANDA.

The premium in the first place is based on the estimated wages payable for a year. The actual wages paid during the previous year will usually serve as the estimate for the next year, unless it is anticipated that wages will increase.

Premium pertama adalah berdasarkan gaji taksiran hutang selama setahun. Upah sebenar yang dibayar setahun sebelumnya biasanya akan berfungsi sebagai anggaran untuk tahun depan, kecuali dijangka bahawa gaji akan meningkat.

The total earnings of employees are to include Board and/or Lodging, overtime earnings, bonuses and all other perquisites, privileges or benefits, in kind or in money, received by Employees in connection with their employment, which are capable of being estimated in money.

Jumlah pendapatan pekerja termasuk Kenderaan dan/atau Penginapan, pendapatan lebih masa, bonus dan semua faedah istimewa, keistimewaan atau manfaat-manfaat dalam bentuk barangan atau wang, diterima oleh Pekerja yang berkaitan dengan pekerjaan mereka yang dijangka mampu menjadi wang.

At the end of the period of insurances, the employer must declare the actual wages paid out during the period and the premium is then adjusted by an additional premium if the actual wages have exceeded the estimate, or a return premium if the actual wages have been less than the estimate.

Pada tempoh akhir insurans, majikan hendaklah menyatakan jumlah gaji yang sebenar yang dibayar selama tempoh tersebut dan premium kemudiannya dilaraskan oleh premium tambahan jika upah sebenar telah melebihi anggaran, atau premium akan dipulangkan jika jumlah gaji sebenar kurang daripada anggaran.

In the event of an occurrence which may give rise to a claim, the Employer must notify the Company as soon as possible when the necessary claim forms will be forwarded for completion.

Dalam suatu kejadian yang boleh menyebabkan tuntutan, Majikan harus memberitahu Syarikat secepat mungkin bila borang tuntutan yang diperlukan dihantar untuk penyelesaian.

EMPLOYERS’ LIABILITY INSURANCE PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN INSURANS LIABILITI MAJIKAN

AGENCYAGENSI

AGENCY NO. NO. AGENSI

COVER NOTE NO. NO. NOTA PERLINDUNGAN

PLEASE COMPLETE IN CAPITAL LETTERS AND TICK (√) BOXES WHERE APPROPRIATE / SILA ISI MENGUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDAKAN (√) DI KOTAK YANG BERSESUAIAN :

Important Notice / Notis Penting

Disclosure of Material Facts / Pemberitahuan Fakta MaterialStatement pursuant to Section 149 (4) of the Insurance Act 1996, you are to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be void.

Kenyataan menurut Seksyen 149 (4) Akta Insurans 1996, anda perlu memberitahu di dalam borang cadangan ini, secara penuh dan jujur segala fakta yang anda tahu atau patut tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan lanjutan darinya boleh menjadi tidak sah.

Premium Warranty / Waranti Premium

Your attention is drawn to the sixty (60) days premium warranty attached to the policy. It is fundamental and absolute special condition of this contract of insurance that the premium due must be paid and received by the insurer within sixty (60) days from the inception date of this policy/endorsement/renewal certificate. If this condition is not complied with then this contract is automatically cancelled and the Insurer shall be entitled to the prorated premium for the period they have been on risk.

Perhatian anda dibawa kepada waranti premium enam puluh (60) hari berkenaan dengan polisi ini. Adalah menjadi suatu syarat dasar dan mutlak kepada kontrak insurans ini adalah bahawa premium yang perlu dibayar dan diterima bayarannya oleh penanggung insurans dalam tempoh enam puluh (60) hari dari tarikh bermulanya polisi/ pengendorsan/sijil pembaharuan ini. Jika syarat ini tidak dipatuhi, maka kontrak ini akan terbatal secara automatik dan Penanggung Insurans berhak kepada kadar premium yang telah diprorata menurut tempoh penanggung insurans menanggung risiko.

Special Notification / Pemberitahuan Khas

The proposer is hereby notified that all the appointed agents/ representatives of the Company, who have the authority to solicit or negotiate contracts of insurance on behalf of the Company, are issued with authorisation cards.

Pencadang adalah dengan ini diberitahu bahawa semua agen/wakil untuk Syarikat yang telah dilantik, yang mempunyai kuasa untuk mendapat atau merunding kontrak insurans bagi pihak Syarikat telah diberikan kad kuasa.

A. PARTICULARS OF PROPOSAL / BUTIR-BUTIR PENCADANG

Name / Nama :

Correspondence Address / Alamat Surat-menyurat :

Postcode / Poskod :

Date of Birth / Tarikh Lahir :

Period of Insurance / Tempoh Insurans :From / Dari :

Date of Business Established / Tarikh Perniagaan Beroperasi :

To / Hingga :

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

Telephone No. (Home) / No. Telefon (Rumah) :

+ 6 0Telephone No. (Office) / No. Telefon (Pejabat) :

+ 6 0Mobile No. / No. Telefon Bimbit :

Fax No. / No. Faks :

+

+

6

6

0

0

New NRIC No. / No. KP Baru :

Sex / Jantina :

MaleLelaki

FemalePerempuan

Marital Status / Taraf Perkahwinan :

SingleBujang

MarriedBerkahwin

Email Address. / Alamat E-mel :

Business Registration No. / No. Pendaftaran Perniagaan :

Business / Trade / Occupation / Perniagaan / Pekerjaan :

B. SCHEDULE – ALL EMPLOYEES MUST BE INCLUDED / JADUAL – TERMASUK SEMUA PEKERJA C. QUESTIONNAIRES / SOALAN-SOALAN

The term “wages, salaries and other earnings” means the employees’ total remuneration including overtime, value of board and lodging, housing accommodation, bonuses and any other prerequisites in kind or money received by the employees in connection with their employment without any deduction in respect of Employees’ Provident Fund Contributions, Income Tax, Holidays with Pay or Contributory Pensions. / Istilah “upah gaji dan lain-lain pendapatan” bermaksud jumlah ganjaran kepada pekerja termasuk kerja lebih masa, nilai belanja makan dan penginapan, kemudahan perumahan, bonus dan mana-mana faedah istimewa yang lain di dalam bentuk wang yang diterima oleh pekerja yang berkaitan dengan pekerjaan mereka tanpa sebarang pemotongan dari segi Caruman Kumpulan Wang Simpanan Pekerja, Cukai Pendapatan, Cuti Bergaji atau Caruman Pencen.

PREVIOUS CLAIMS EXPERIENCE / TUNTUTAN-TUNTUTAN YANG TERDAHULUGive the following information in respect of the past three (3) years / Berikan maklumat berikut untuk tiga (3) tahun yang lepas :

Description Employees’ Occupation (including Directors if under a

contract of service) / Maklumat Pekerjaan Pekerja

(termasuk Direktor jika di bawah perkhidmatan kontrak)

Estimated No. of Employees /

Anggaran Jumlah Bilangan Pekerja

Value of food, fuel, quarters and other considerations in kind / Nilai makanan, bahan bakar, tempat tinggal dan

pertimbangan dalam bentuk yang lain

Cash /Tunai (RM)

Year / Tahun

Claims / Tuntutan-Tuntutan

Settled / Telah SelesaiNumber / Nombor

Cost / Kos (RM)

Number / Nombor

Estimated Cost / Anggaran Kos

(RM)

Outstanding / Tertunggak

Wages, Salaries, and Other Earnings /

Upah, Gaji dan Lain-Lain Pendapatan (RM)

Number of accident and cases of disease to your employees (whether or not involving claims) /

Jumlah kemalangan dan kes-kes yang melibatkan penyakit kepada pekerja-pekerja anda (samada terlibat atau tidak terlibat

dalam tuntutan-tuntutan)

Total / Jumlah (RM)

Rate / Kadar (%)

Premium / Premium

(RM)

Classification No. /

No. Klasifikasi

For Office UseUntuk Kegunaan Pejabat

Estimated Annual Wages, Salaries, and Other Earnings / Anggaran Tahunan Upah, Gaji dan Lain-Lain Pendapatan

1. Does the Schedule in Section B include all persons in your employ?/ Adakah Jadual Seksyen B termasuk kesemua orang di dalam perkhidmatan anda?

2. Does any Law or Regulation governing the conduct or maintenance of premises apply to your premises? / Adakah Undang-undang atau Peraturan-peraturan yang mengatur pelaksanaan atau penyelenggaraan aset berlaku di tempat anda?

(a)If Yes, name such Laws and Regulations / Jika Ya, namakan Undang-undang dan Peraturan-peraturan berikut.

(b)Do you carry out all the obligations imposed on you by such Laws and Regulations? / Adakah anda melakukan semua kewajipan yang dikenakan oleh Undang-undang dan Peraturan-peraturan tersebut?

3. (a)Do you have any circular saws or other machinery driven by steam, gas, water, electricity, or other mechanical power? If Yes, please specify full particulars. / Adakah anda memiliki gergaji bulat atau mesin lain yang didorong oleh wap, gas, air, elektrik atau daya mekanikal yang lain? Jika Ya, sila nyatakan butiran penuh.

(b)Do you have any boilers in your premise? If Yes, please specify full particulars. / Adakah terdapat sebarang dandang di dalam premis anda? Jika Ya, sila nyatakan butiran penuh.

(c)Does your place/area have any properly marked, fenced and guarded and otherwise in good order and condition? / Adakah kawasan/tempat kerja anda betul-betul ditandakan, dipagari dan dijaga dan jika sebaliknya hendaklah berada dalam keadaan yang teratur dan baik?

4. Please specify what acids, gases, chemicals explosives or other dangerous substances will be used and to what extent. / Sila nyatakan apakah jenis-jenis asid, gas, bahan-bahan kimia yang mudah meletup atau bahan-bahan berbahaya yang lain dan sejauh mana ia digunakan.

5. Do you handle or use radio isotopes, radioactive substance or other sources of ionising radiations? / Adakah anda mengendalikan atau menggunakan radio isotop, bahan radioaktif atau sumber-sumber pancaran pengionan yang lain?

6. (a)Do you manufacture, dress, handle or use asbestos or material containing silica? / Adakah anda menghasilkan, memakai, mengendalikan atau menggunakan asbestos atau bahan yang mengandungi silika?

(b)Do you have a foundry? / Adakah anda memiliki faundri?

7. Are you at present insured or have you ever applied for an insurance in respect of your liability to your employees? If Yes, please specify the Insured. / Adakah anda sedang diinsuranskan atau adakah anda pernah memohon untuk insurans yang berkaitan dengan liabiliti anda terhadap pekerja anda? Jika Ya, sila nyatakan Syarikat Insurans.

ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED FULLYSEMUA SOALAN HENDAKLAH DIJAWAB SEPENUHNYA

YesYa

NoTidak

Page 5: C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN … · Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan

INDEMNITY AGAINST EMPLOYERS’ LIABILITY AT LAW IN RESPECT OF BODILY INJURY BY ACCIDENT OR DISEASE TO YOUR EMPLOYEES. / GANTI RUGI TERHADAP LIABILITI MAJIKAN DALAM UNDANG-UNDANG MENGENAI KECEDERAAN TUBUH BADAN AKIBAT KEMALANGAN ATAU PENYAKIT KEPADA PEKERJA-PEKERJA ANDA.

The premium in the first place is based on the estimated wages payable for a year. The actual wages paid during the previous year will usually serve as the estimate for the next year, unless it is anticipated that wages will increase.

Premium pertama adalah berdasarkan gaji taksiran hutang selama setahun. Upah sebenar yang dibayar setahun sebelumnya biasanya akan berfungsi sebagai anggaran untuk tahun depan, kecuali dijangka bahawa gaji akan meningkat.

The total earnings of employees are to include Board and/or Lodging, overtime earnings, bonuses and all other perquisites, privileges or benefits, in kind or in money, received by Employees in connection with their employment, which are capable of being estimated in money.

Jumlah pendapatan pekerja termasuk Kenderaan dan/atau Penginapan, pendapatan lebih masa, bonus dan semua faedah istimewa, keistimewaan atau manfaat-manfaat dalam bentuk barangan atau wang, diterima oleh Pekerja yang berkaitan dengan pekerjaan mereka yang dijangka mampu menjadi wang.

At the end of the period of insurances, the employer must declare the actual wages paid out during the period and the premium is then adjusted by an additional premium if the actual wages have exceeded the estimate, or a return premium if the actual wages have been less than the estimate.

Pada tempoh akhir insurans, majikan hendaklah menyatakan jumlah gaji yang sebenar yang dibayar selama tempoh tersebut dan premium kemudiannya dilaraskan oleh premium tambahan jika upah sebenar telah melebihi anggaran, atau premium akan dipulangkan jika jumlah gaji sebenar kurang daripada anggaran.

In the event of an occurrence which may give rise to a claim, the Employer must notify the Company as soon as possible when the necessary claim forms will be forwarded for completion.

Dalam suatu kejadian yang boleh menyebabkan tuntutan, Majikan harus memberitahu Syarikat secepat mungkin bila borang tuntutan yang diperlukan dihantar untuk penyelesaian.

EMPLOYERS’ LIABILITY INSURANCE PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN INSURANS LIABILITI MAJIKAN

AGENCYAGENSI

AGENCY NO. NO. AGENSI

COVER NOTE NO. NO. NOTA PERLINDUNGAN

PLEASE COMPLETE IN CAPITAL LETTERS AND TICK (√) BOXES WHERE APPROPRIATE / SILA ISI MENGUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDAKAN (√) DI KOTAK YANG BERSESUAIAN :

Important Notice / Notis Penting

Disclosure of Material Facts / Pemberitahuan Fakta MaterialStatement pursuant to Section 149 (4) of the Insurance Act 1996, you are to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be void.

Kenyataan menurut Seksyen 149 (4) Akta Insurans 1996, anda perlu memberitahu di dalam borang cadangan ini, secara penuh dan jujur segala fakta yang anda tahu atau patut tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan lanjutan darinya boleh menjadi tidak sah.

Premium Warranty / Waranti Premium

Your attention is drawn to the sixty (60) days premium warranty attached to the policy. It is fundamental and absolute special condition of this contract of insurance that the premium due must be paid and received by the insurer within sixty (60) days from the inception date of this policy/endorsement/renewal certificate. If this condition is not complied with then this contract is automatically cancelled and the Insurer shall be entitled to the prorated premium for the period they have been on risk.

Perhatian anda dibawa kepada waranti premium enam puluh (60) hari berkenaan dengan polisi ini. Adalah menjadi suatu syarat dasar dan mutlak kepada kontrak insurans ini adalah bahawa premium yang perlu dibayar dan diterima bayarannya oleh penanggung insurans dalam tempoh enam puluh (60) hari dari tarikh bermulanya polisi/ pengendorsan/sijil pembaharuan ini. Jika syarat ini tidak dipatuhi, maka kontrak ini akan terbatal secara automatik dan Penanggung Insurans berhak kepada kadar premium yang telah diprorata menurut tempoh penanggung insurans menanggung risiko.

Special Notification / Pemberitahuan Khas

The proposer is hereby notified that all the appointed agents/ representatives of the Company, who have the authority to solicit or negotiate contracts of insurance on behalf of the Company, are issued with authorisation cards.

Pencadang adalah dengan ini diberitahu bahawa semua agen/wakil untuk Syarikat yang telah dilantik, yang mempunyai kuasa untuk mendapat atau merunding kontrak insurans bagi pihak Syarikat telah diberikan kad kuasa.

A. PARTICULARS OF PROPOSAL / BUTIR-BUTIR PENCADANG

Name / Nama :

Correspondence Address / Alamat Surat-menyurat :

Postcode / Poskod :

Date of Birth / Tarikh Lahir :

Period of Insurance / Tempoh Insurans :From / Dari :

Date of Business Established / Tarikh Perniagaan Beroperasi :

To / Hingga :

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

Telephone No. (Home) / No. Telefon (Rumah) :

+ 6 0Telephone No. (Office) / No. Telefon (Pejabat) :

+ 6 0Mobile No. / No. Telefon Bimbit :

Fax No. / No. Faks :

+

+

6

6

0

0

New NRIC No. / No. KP Baru :

Sex / Jantina :

MaleLelaki

FemalePerempuan

Marital Status / Taraf Perkahwinan :

SingleBujang

MarriedBerkahwin

Email Address. / Alamat E-mel :

Business Registration No. / No. Pendaftaran Perniagaan :

Business / Trade / Occupation / Perniagaan / Pekerjaan :

B. SCHEDULE – ALL EMPLOYEES MUST BE INCLUDED / JADUAL – TERMASUK SEMUA PEKERJA C. QUESTIONNAIRES / SOALAN-SOALAN

The term “wages, salaries and other earnings” means the employees’ total remuneration including overtime, value of board and lodging, housing accommodation, bonuses and any other prerequisites in kind or money received by the employees in connection with their employment without any deduction in respect of Employees’ Provident Fund Contributions, Income Tax, Holidays with Pay or Contributory Pensions. / Istilah “upah gaji dan lain-lain pendapatan” bermaksud jumlah ganjaran kepada pekerja termasuk kerja lebih masa, nilai belanja makan dan penginapan, kemudahan perumahan, bonus dan mana-mana faedah istimewa yang lain di dalam bentuk wang yang diterima oleh pekerja yang berkaitan dengan pekerjaan mereka tanpa sebarang pemotongan dari segi Caruman Kumpulan Wang Simpanan Pekerja, Cukai Pendapatan, Cuti Bergaji atau Caruman Pencen.

PREVIOUS CLAIMS EXPERIENCE / TUNTUTAN-TUNTUTAN YANG TERDAHULUGive the following information in respect of the past three (3) years / Berikan maklumat berikut untuk tiga (3) tahun yang lepas :

Description Employees’ Occupation (including Directors if under a

contract of service) / Maklumat Pekerjaan Pekerja

(termasuk Direktor jika di bawah perkhidmatan kontrak)

Estimated No. of Employees /

Anggaran Jumlah Bilangan Pekerja

Value of food, fuel, quarters and other considerations in kind / Nilai makanan, bahan bakar, tempat tinggal dan

pertimbangan dalam bentuk yang lain

Cash /Tunai (RM)

Year / Tahun

Claims / Tuntutan-Tuntutan

Settled / Telah SelesaiNumber / Nombor

Cost / Kos (RM)

Number / Nombor

Estimated Cost / Anggaran Kos

(RM)

Outstanding / Tertunggak

Wages, Salaries, and Other Earnings /

Upah, Gaji dan Lain-Lain Pendapatan (RM)

Number of accident and cases of disease to your employees (whether or not involving claims) /

Jumlah kemalangan dan kes-kes yang melibatkan penyakit kepada pekerja-pekerja anda (samada terlibat atau tidak terlibat

dalam tuntutan-tuntutan)

Total / Jumlah (RM)

Rate / Kadar (%)

Premium / Premium

(RM)

Classification No. /

No. Klasifikasi

For Office UseUntuk Kegunaan Pejabat

Estimated Annual Wages, Salaries, and Other Earnings / Anggaran Tahunan Upah, Gaji dan Lain-Lain Pendapatan

1. Does the Schedule in Section B include all persons in your employ?/ Adakah Jadual Seksyen B termasuk kesemua orang di dalam perkhidmatan anda?

2. Does any Law or Regulation governing the conduct or maintenance of premises apply to your premises? / Adakah Undang-undang atau Peraturan-peraturan yang mengatur pelaksanaan atau penyelenggaraan aset berlaku di tempat anda?

(a)If Yes, name such Laws and Regulations / Jika Ya, namakan Undang-undang dan Peraturan-peraturan berikut.

(b)Do you carry out all the obligations imposed on you by such Laws and Regulations? / Adakah anda melakukan semua kewajipan yang dikenakan oleh Undang-undang dan Peraturan-peraturan tersebut?

3. (a)Do you have any circular saws or other machinery driven by steam, gas, water, electricity, or other mechanical power? If Yes, please specify full particulars. / Adakah anda memiliki gergaji bulat atau mesin lain yang didorong oleh wap, gas, air, elektrik atau daya mekanikal yang lain? Jika Ya, sila nyatakan butiran penuh.

(b)Do you have any boilers in your premise? If Yes, please specify full particulars. / Adakah terdapat sebarang dandang di dalam premis anda? Jika Ya, sila nyatakan butiran penuh.

(c)Does your place/area have any properly marked, fenced and guarded and otherwise in good order and condition? / Adakah kawasan/tempat kerja anda betul-betul ditandakan, dipagari dan dijaga dan jika sebaliknya hendaklah berada dalam keadaan yang teratur dan baik?

4. Please specify what acids, gases, chemicals explosives or other dangerous substances will be used and to what extent. / Sila nyatakan apakah jenis-jenis asid, gas, bahan-bahan kimia yang mudah meletup atau bahan-bahan berbahaya yang lain dan sejauh mana ia digunakan.

5. Do you handle or use radio isotopes, radioactive substance or other sources of ionising radiations? / Adakah anda mengendalikan atau menggunakan radio isotop, bahan radioaktif atau sumber-sumber pancaran pengionan yang lain?

6. (a)Do you manufacture, dress, handle or use asbestos or material containing silica? / Adakah anda menghasilkan, memakai, mengendalikan atau menggunakan asbestos atau bahan yang mengandungi silika?

(b)Do you have a foundry? / Adakah anda memiliki faundri?

7. Are you at present insured or have you ever applied for an insurance in respect of your liability to your employees? If Yes, please specify the Insured. / Adakah anda sedang diinsuranskan atau adakah anda pernah memohon untuk insurans yang berkaitan dengan liabiliti anda terhadap pekerja anda? Jika Ya, sila nyatakan Syarikat Insurans.

ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED FULLYSEMUA SOALAN HENDAKLAH DIJAWAB SEPENUHNYA

YesYa

NoTidak

Page 6: C. QUESTIONNAIRES (CONT’D) / SOALAN-SOALAN … · Nota: Salinan Kad Pengenalan Baru/Sijil Pendaftaran Perniagaan pencadang hendaklah disertakan bersama-sama dengan borang cadangan

INDEMNITY AGAINST EMPLOYERS’ LIABILITY AT LAW IN RESPECT OF BODILY INJURY BY ACCIDENT OR DISEASE TO YOUR EMPLOYEES. / GANTI RUGI TERHADAP LIABILITI MAJIKAN DALAM UNDANG-UNDANG MENGENAI KECEDERAAN TUBUH BADAN AKIBAT KEMALANGAN ATAU PENYAKIT KEPADA PEKERJA-PEKERJA ANDA.

The premium in the first place is based on the estimated wages payable for a year. The actual wages paid during the previous year will usually serve as the estimate for the next year, unless it is anticipated that wages will increase.

Premium pertama adalah berdasarkan gaji taksiran hutang selama setahun. Upah sebenar yang dibayar setahun sebelumnya biasanya akan berfungsi sebagai anggaran untuk tahun depan, kecuali dijangka bahawa gaji akan meningkat.

The total earnings of employees are to include Board and/or Lodging, overtime earnings, bonuses and all other perquisites, privileges or benefits, in kind or in money, received by Employees in connection with their employment, which are capable of being estimated in money.

Jumlah pendapatan pekerja termasuk Kenderaan dan/atau Penginapan, pendapatan lebih masa, bonus dan semua faedah istimewa, keistimewaan atau manfaat-manfaat dalam bentuk barangan atau wang, diterima oleh Pekerja yang berkaitan dengan pekerjaan mereka yang dijangka mampu menjadi wang.

At the end of the period of insurances, the employer must declare the actual wages paid out during the period and the premium is then adjusted by an additional premium if the actual wages have exceeded the estimate, or a return premium if the actual wages have been less than the estimate.

Pada tempoh akhir insurans, majikan hendaklah menyatakan jumlah gaji yang sebenar yang dibayar selama tempoh tersebut dan premium kemudiannya dilaraskan oleh premium tambahan jika upah sebenar telah melebihi anggaran, atau premium akan dipulangkan jika jumlah gaji sebenar kurang daripada anggaran.

In the event of an occurrence which may give rise to a claim, the Employer must notify the Company as soon as possible when the necessary claim forms will be forwarded for completion.

Dalam suatu kejadian yang boleh menyebabkan tuntutan, Majikan harus memberitahu Syarikat secepat mungkin bila borang tuntutan yang diperlukan dihantar untuk penyelesaian.

EMPLOYERS’ LIABILITY INSURANCE PROPOSAL FORM / BORANG CADANGAN INSURANS LIABILITI MAJIKAN

AGENCYAGENSI

AGENCY NO. NO. AGENSI

COVER NOTE NO. NO. NOTA PERLINDUNGAN

PLEASE COMPLETE IN CAPITAL LETTERS AND TICK (√) BOXES WHERE APPROPRIATE / SILA ISI MENGUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDAKAN (√) DI KOTAK YANG BERSESUAIAN :

Important Notice / Notis Penting

Disclosure of Material Facts / Pemberitahuan Fakta MaterialStatement pursuant to Section 149 (4) of the Insurance Act 1996, you are to disclose in this proposal form, fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be void.

Kenyataan menurut Seksyen 149 (4) Akta Insurans 1996, anda perlu memberitahu di dalam borang cadangan ini, secara penuh dan jujur segala fakta yang anda tahu atau patut tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan lanjutan darinya boleh menjadi tidak sah.

Premium Warranty / Waranti Premium

Your attention is drawn to the sixty (60) days premium warranty attached to the policy. It is fundamental and absolute special condition of this contract of insurance that the premium due must be paid and received by the insurer within sixty (60) days from the inception date of this policy/endorsement/renewal certificate. If this condition is not complied with then this contract is automatically cancelled and the Insurer shall be entitled to the prorated premium for the period they have been on risk.

Perhatian anda dibawa kepada waranti premium enam puluh (60) hari berkenaan dengan polisi ini. Adalah menjadi suatu syarat dasar dan mutlak kepada kontrak insurans ini adalah bahawa premium yang perlu dibayar dan diterima bayarannya oleh penanggung insurans dalam tempoh enam puluh (60) hari dari tarikh bermulanya polisi/ pengendorsan/sijil pembaharuan ini. Jika syarat ini tidak dipatuhi, maka kontrak ini akan terbatal secara automatik dan Penanggung Insurans berhak kepada kadar premium yang telah diprorata menurut tempoh penanggung insurans menanggung risiko.

Special Notification / Pemberitahuan Khas

The proposer is hereby notified that all the appointed agents/ representatives of the Company, who have the authority to solicit or negotiate contracts of insurance on behalf of the Company, are issued with authorisation cards.

Pencadang adalah dengan ini diberitahu bahawa semua agen/wakil untuk Syarikat yang telah dilantik, yang mempunyai kuasa untuk mendapat atau merunding kontrak insurans bagi pihak Syarikat telah diberikan kad kuasa.

A. PARTICULARS OF PROPOSAL / BUTIR-BUTIR PENCADANG

Name / Nama :

Correspondence Address / Alamat Surat-menyurat :

Postcode / Poskod :

Date of Birth / Tarikh Lahir :

Period of Insurance / Tempoh Insurans :From / Dari :

Date of Business Established / Tarikh Perniagaan Beroperasi :

To / Hingga :

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

D M Y YD M Y YH B T TH B T T

Telephone No. (Home) / No. Telefon (Rumah) :

+ 6 0Telephone No. (Office) / No. Telefon (Pejabat) :

+ 6 0Mobile No. / No. Telefon Bimbit :

Fax No. / No. Faks :

+

+

6

6

0

0

New NRIC No. / No. KP Baru :

Sex / Jantina :

MaleLelaki

FemalePerempuan

Marital Status / Taraf Perkahwinan :

SingleBujang

MarriedBerkahwin

Email Address. / Alamat E-mel :

Business Registration No. / No. Pendaftaran Perniagaan :

Business / Trade / Occupation / Perniagaan / Pekerjaan :

B. SCHEDULE – ALL EMPLOYEES MUST BE INCLUDED / JADUAL – TERMASUK SEMUA PEKERJA C. QUESTIONNAIRES / SOALAN-SOALAN

The term “wages, salaries and other earnings” means the employees’ total remuneration including overtime, value of board and lodging, housing accommodation, bonuses and any other prerequisites in kind or money received by the employees in connection with their employment without any deduction in respect of Employees’ Provident Fund Contributions, Income Tax, Holidays with Pay or Contributory Pensions. / Istilah “upah gaji dan lain-lain pendapatan” bermaksud jumlah ganjaran kepada pekerja termasuk kerja lebih masa, nilai belanja makan dan penginapan, kemudahan perumahan, bonus dan mana-mana faedah istimewa yang lain di dalam bentuk wang yang diterima oleh pekerja yang berkaitan dengan pekerjaan mereka tanpa sebarang pemotongan dari segi Caruman Kumpulan Wang Simpanan Pekerja, Cukai Pendapatan, Cuti Bergaji atau Caruman Pencen.

PREVIOUS CLAIMS EXPERIENCE / TUNTUTAN-TUNTUTAN YANG TERDAHULUGive the following information in respect of the past three (3) years / Berikan maklumat berikut untuk tiga (3) tahun yang lepas :

Description Employees’ Occupation (including Directors if under a

contract of service) / Maklumat Pekerjaan Pekerja

(termasuk Direktor jika di bawah perkhidmatan kontrak)

Estimated No. of Employees /

Anggaran Jumlah Bilangan Pekerja

Value of food, fuel, quarters and other considerations in kind / Nilai makanan, bahan bakar, tempat tinggal dan

pertimbangan dalam bentuk yang lain

Cash /Tunai (RM)

Year / Tahun

Claims / Tuntutan-Tuntutan

Settled / Telah SelesaiNumber / Nombor

Cost / Kos (RM)

Number / Nombor

Estimated Cost / Anggaran Kos

(RM)

Outstanding / Tertunggak

Wages, Salaries, and Other Earnings /

Upah, Gaji dan Lain-Lain Pendapatan (RM)

Number of accident and cases of disease to your employees (whether or not involving claims) /

Jumlah kemalangan dan kes-kes yang melibatkan penyakit kepada pekerja-pekerja anda (samada terlibat atau tidak terlibat

dalam tuntutan-tuntutan)

Total / Jumlah (RM)

Rate / Kadar (%)

Premium / Premium

(RM)

Classification No. /

No. Klasifikasi

For Office UseUntuk Kegunaan Pejabat

Estimated Annual Wages, Salaries, and Other Earnings / Anggaran Tahunan Upah, Gaji dan Lain-Lain Pendapatan

1. Does the Schedule in Section B include all persons in your employ?/ Adakah Jadual Seksyen B termasuk kesemua orang di dalam perkhidmatan anda?

2. Does any Law or Regulation governing the conduct or maintenance of premises apply to your premises? / Adakah Undang-undang atau Peraturan-peraturan yang mengatur pelaksanaan atau penyelenggaraan aset berlaku di tempat anda?

(a)If Yes, name such Laws and Regulations / Jika Ya, namakan Undang-undang dan Peraturan-peraturan berikut.

(b)Do you carry out all the obligations imposed on you by such Laws and Regulations? / Adakah anda melakukan semua kewajipan yang dikenakan oleh Undang-undang dan Peraturan-peraturan tersebut?

3. (a)Do you have any circular saws or other machinery driven by steam, gas, water, electricity, or other mechanical power? If Yes, please specify full particulars. / Adakah anda memiliki gergaji bulat atau mesin lain yang didorong oleh wap, gas, air, elektrik atau daya mekanikal yang lain? Jika Ya, sila nyatakan butiran penuh.

(b)Do you have any boilers in your premise? If Yes, please specify full particulars. / Adakah terdapat sebarang dandang di dalam premis anda? Jika Ya, sila nyatakan butiran penuh.

(c)Does your place/area have any properly marked, fenced and guarded and otherwise in good order and condition? / Adakah kawasan/tempat kerja anda betul-betul ditandakan, dipagari dan dijaga dan jika sebaliknya hendaklah berada dalam keadaan yang teratur dan baik?

4. Please specify what acids, gases, chemicals explosives or other dangerous substances will be used and to what extent. / Sila nyatakan apakah jenis-jenis asid, gas, bahan-bahan kimia yang mudah meletup atau bahan-bahan berbahaya yang lain dan sejauh mana ia digunakan.

5. Do you handle or use radio isotopes, radioactive substance or other sources of ionising radiations? / Adakah anda mengendalikan atau menggunakan radio isotop, bahan radioaktif atau sumber-sumber pancaran pengionan yang lain?

6. (a)Do you manufacture, dress, handle or use asbestos or material containing silica? / Adakah anda menghasilkan, memakai, mengendalikan atau menggunakan asbestos atau bahan yang mengandungi silika?

(b)Do you have a foundry? / Adakah anda memiliki faundri?

7. Are you at present insured or have you ever applied for an insurance in respect of your liability to your employees? If Yes, please specify the Insured. / Adakah anda sedang diinsuranskan atau adakah anda pernah memohon untuk insurans yang berkaitan dengan liabiliti anda terhadap pekerja anda? Jika Ya, sila nyatakan Syarikat Insurans.

ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED FULLYSEMUA SOALAN HENDAKLAH DIJAWAB SEPENUHNYA

YesYa

NoTidak