BUPATI SUMBAWA BARAT … · 2. Buku petunjuk pendaftaran secara online dapat di download pada laman bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id; 3. Setelah melakukan pendaftaran online, pelamar

1

BUPATI SUMBAWA BARAT

PENGUMUMAN NOMOR : 800/ 251.1 /BKD/2018

TENTANG

PENDAFTARAN SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2018

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor 505 Tahun 2018 tanggal 30 Agustus 2018 tentang Rincian Penetapan

Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kabupaten Sumbawa Barat Tahun

Anggaran 2018, dan Keputusan Bupati Sumbawa Barat Nomor : 2044 Tahun 2018 tanggal

19 September 2018 Tentang Penetapan Formasi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat Tahun Anggaran 2018, dengan ini diumumkan

bahwa Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dalam Tahun Anggaran 2018 membuka

pendaftaran Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil sesuai jabatan, kualifikasi pendidikan

dan alokasi sebagaimana terlampir dalam Lampiran I Pengumuman ini. Adapun

persyaratan, Pelaksanaan Seleksi dan Lain-Lain adalah sebagai berikut:

I. PERSYARATAN 1. PERSYARATAN UMUM PELAMAR

Sesuai Pasal 23 Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017, setiap Warga Negara

Indonesia mempunyai kesempatan yang sama untuk melamar menjadi PNS dengan

memenuhi persyaratan sebagai berikut:

a. Warga Negara Indonesia yang memiliki kualifikasi pendidikan (jenjang dan

jurusan) sesuai dengan persyaratan jabatan yang dibutuhkan;

b. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima)

tahun pada saat melamar; c. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana

dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau

tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia (TNI),

2

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI), atau diberhentikan tidak

dengan hormat sebagai pegawai swasta;

e. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

f. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

g. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan;

h. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;

i. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah; dan

j. Persyaratan lain sesuai kebutuhan Jabatan yang ditetapkan oleh PPK.

2. PERSYARATAN KHUSUS PELAMAR a. Pelamar merupakan lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam Negeri dan Program

Studi yang Terakreditasi, jika status akreditasi tidak tercantum dalam ijazah

maka wajib melampirkan fotokopi Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi, atau fotokopi Bukti Akreditasi Program Studi sebelum kelulusan;

b. Bagi calon pelamar yang berasal dari lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dapat

mendaftar setelah memperoleh Penyetaraan Ijazah dan Surat Keterangan dari

Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi;

c. Memiliki Kartu Tanda Penduduk dengan Nama dan Tanggal Lahir sesuai dengan

Ijazah yang digunakan untuk melamar;

d. Menandatangani Surat Pernyataan yang menyatakan :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dan tidak

mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10

(sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal diangkat sebagai PNS jika

dinyatakan lulus seleksi;

2. Dalam hal peserta seleksi sudah dinyatakan lulus oleh Pejabat Pembina

Kepegawaian tetapi tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap

mengundurkan diri.

e. Untuk Formasi Tenaga Kesehatan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)

yang masih berlaku;

f. Formasi untuk Penyandang Disabilitas yaitu Tuna Daksa khusus Cacat Kaki dengan kriteria : 1. Mampu melihat, mendengar dan berbicara dengan baik;

2. Mampu melaksanakan tugas seperti menganalisa, mengetik, menyampaikan

buah pikiran dan berdiskusi;

3. Mampu berjalan dengan atau tanpa menggunakan alat bantu jalan selain

kursi roda.

3

g. Bagi Eks Tenaga Honorer Kategori II Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat :

1. Diperuntukkan bagi Tenaga Pendidik;

2. Terdaftar dalam database Badan Kepegawaian Negara;

3. Usia paling tinggi 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2018 dan masih aktif

bekerja secara terus menerus sampai sekarang;

4. Minimal berijazah Strata 1 yang diperoleh sebelum pelaksanaan seleksi Tenaga

Honorer Kategori II pada tanggal 3 November 2013;

5. Memiliki tanda bukti nomor ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013;

6. Memiliki KTP.

3. KETENTUAN PENDAFTARAN 1. Peserta melakukan pendaftaran secara online ke portal SSCN pada alamat:

https://sscn.bkn.go.id; 2. Buku petunjuk pendaftaran secara online dapat di download pada laman

bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id; 3. Setelah melakukan pendaftaran online, pelamar wajib mengirimkan dokumen

lamaran untuk mengikuti seleksi administrasi, dengan kelengkapan sebagai

berikut:

a. Hasil cetak (print out) Kartu Pendaftaran SSCN 2018;

b. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani sendiri

oleh pelamar sebanyak 1 (satu) lembar serta bermaterai Rp. 6.000, ditujukan

kepada Bupati Sumbawa Barat (sesuai format terlampir pada Lampiran II.a

dan II.b);

c. Fotokopi Ijazah/STTB dan transkrip nilai, yang dilegalisir (tanda tangan asli,

bukan hasil pemindaian (scanning)/stempel) oleh pejabat yang berwenang

(sesuai Perka BKN nomor 11 tahun 2002) 1 (satu) lembar;

d. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa

Barat dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-

kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal diangkat

sebagai PNS, jika dinyatakan lulus seleksi (sesuai format terlampir pada

Lampiran III);

e. Surat peryataan yang menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena

melakukan tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil atau tidak dengan

hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon atau pegawai negeri sipil;

4

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara

lain yang ditentukan Pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik (sesuai format

terlampir pada Lampiran IV).

f. Pas photo terbaru berwarna dengan latar belakang warna merah, tanpa

kacamata (bagi yang berkaca mata) dan tanpa cadar ukuran 3 x 4 cm

sebanyak 4 (empat) lembar. Dibalik pas photo ditulis nama dan tanggal lahir

sesuai yang tertulis di dalam ijazah;

g. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesia yang masih

berlaku;

h. Bagi Pelamar Tenaga Kesehatan, melampirkan Fotokopi Surat Tanda

Registrasi (STR) yang dilegalisir oleh Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi

(MTKP);

i. Bagi pelamar tenaga guru yang memiliki sertifikat pendidik, dapat

melampirkan fotokopi sertifikat pendidik yang dilegalisir oleh pejabat yang

berwenang;

j. Bagi pelamar Penyandang Disabilitas wajib melampirkan Asli Surat

Keterangan Dokter Pemerintah yang menerangkan jenis/tingkat

disabilitasnya dan Panitia akan melakukan verifikasi persyaratan

pendaftaran dengan mengundang calon pelamar untuk memastikan

kesesuaian formasi dengan tingkat/jenis disabilitas yang disandang;

k. Bagi pelamar eks. Tenaga Honorer Kategori II selain persyaratan diatas,

dilampirkan pula :

1. Kartu Ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013;

2. Fotokopi Surat Keputusan sebagai Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan

Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dari tahun 2013 sampai dengan

saat ini yang dilegalisir (tanda tangan asli, bukan hasil pemindaian

(scanning)/stempel) oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya

eselon II;

3. Fotokopi Surat Keputusan Pembagian tugas dari tahun 2013 sampai

dengan saat ini yang dilegalisir (tanda tangan asli, bukan hasil pemindaian

(scanning)/stempel) oleh atasan langsung;

4. Melampirkan Surat Pernyataan bekerja secara terus menerus yang

ditandatangani oleh pimpinan unit kerja.

l. Dalam surat lamaran harus menyebutkan jenis formasi dan jabatan yang

akan dilamar;

5

m. Dokumen lamaran beserta kelengkapannya dikirim melalui PT. Pos Indonesia

Tbk., Ditujukan kepada BUPATI SUMBAWA BARAT di sebelah kiri atas

amplop lamaran ditulis “LAMARAN BEKERJA”, JENIS FORMASI

(UMUM/DISABILITAS/EKS. TENAGA HONORER K.II) dan NAMA JABATAN

YANG DILAMAR dengan ketentuan warna map :

- Tenaga Pendidik : Biru

- Tenaga Kesehatan : Hijau

- Tenaga Teknis : Kuning

- Eks. Tenaga Honorer K.II dan Disabilitas : Merah

n. Pendaftaran akun SSCN secara online dimulai pada tanggal 26 September

2018 sampai dengan 10 Oktober 2018 dan Dokumen lamaran beserta

kelengkapanya diterima panitia pengadaan CPNS paling lambat tanggal 12

Oktober 2018 Cap Pos.

II. PELAKSANAAN SELEKSI

1. Seleksi Administrasi a. Adalah proses verifikasi persyaratan administrasi kelengkapan dokumen

sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, yang dilakukan oleh Panitia

Seleksi Kabupaten Sumbawa Barat;

b. Penulisan nama serta tempat dan tanggal lahir dalam dokumen yang menjadi

persyaratan, disesuaikan dengan ijazah yang dipergunakan untuk melamar;

c. Peserta yang dinyatakan Memenuhi Syarat (MS) seleksi administrasi akan

diumumkan melalui laman official website Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Sumbawa Barat: bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id dan official

website Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat:

www.sumbawabaratkab.go.id, selanjutnya dapat mengikuti Seleksi

Kompetensi Dasar (SKD) dengan jadwal yang akan ditentukan kemudian.

2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD)

a. Menggunakan Computer Assisted Test (CAT), meliputi materi:

1. Tes Wawasan Kebangsaan (TWK) untuk menilai penguasaan pengetahuan

dan kemampuan mengimplementasikan: Nasionalisme, Integritas, Bela

Negara, Pilar Negara, Bahasa Indonesia, Pancasila, UUD 1945, Bhinneka

Tunggal Ika dan materi NKRI

2. Tes Intelegensi Umum (TIU) dimaksudkan untuk menilai: Kemampuan

Verbal, Numerik, Figural, Kemampuan berpikir logis dan analitis.

3. Tes Karakteristik Pribadi (TKP) untuk menilai: Pelayanan Publik, Sosisal

Budaya, Teknologi informasi dan komunikasi, Profesionalisme, Jejaring

kerja, Integritas diri, Semangat berprestasi, Kreativitas dan inovasi, Orientasi

6

pada pelayanan, Orientasi kepada orang lain, Kemampuan beradaptasi,

Kemampuan mengendalikan diri, Kemampuan bekerja mandiri dan tuntas,

Kemauan dan kemampuan belajar berkelanjutan, Kemampuan bekerja sama

dalam kelompok, serta Kemampuan menggerakkan dan mengkoordinir orang

lain.

b. Nilai ambang batas SKD CPNS Tahun 2018 adalah sebagai berikut:

1. Bagi pelamar formasi umum

- 75 (tujuh puluh lima) untuk Tes Wawasan Kebangsaan (TWK)

- 80 (delapan puluh) untuk Tes Intelegensi Umum (TIU)

- 143 (seratus empat puluh tiga) untuk Tes Karakteristik Pribadi (TKP).

2. Bagi pelamar formasi khusus

- Nilai kumulatif SKD bagi Penyandang Disabilitas adalah 260 (dua ratus

enam puluh) dengan nilai TIU serendah-rendahnya 70 (tujuh puluh);

- Nilai kumulatif SKD bagi tenaga guru dan tenaga medis dari Eks Tenaga Honorer Kategori II paling sedikit 260 (dua ratus enam puluh) dengan

nilai TIU paling sedikit 60 (enam puluh).

c. Hasil SKD secara resmi ditetapkan dan diumumkan oleh Panitia Seleksi

Kabupaten Sumbawa Barat melalui website bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id dan www.sumbawabaratkab.go.id;

d. Pelamar yang dinyatakan lulus SKD, selanjutnya dapat mengikuti SKB sesuai

jadwal yang ditentukan.

3. Seleksi Kompetensi Bidang

a. Menggunakan Computer Assisted Test (CAT);

b. Jumlah peserta yang mengikuti SKB ditentukan paling banyak 3 (tiga) kali

jumlah kebutuhan masing-masing jabatan berdasarkan peringkat nilai SKD;

c. Pelamar formasi umum jabatan guru yang memiliki sertifikasi pendidik tidak

diperlukan mengikuti SKB;

d. Pelamar Formasi Khusus Eks Tenaga Honorer Kategori II tidak diperlukan

mengikuti SKB;

e. Pengalaman kerja minimal 10 (sepuluh) tahun secara terus menerus sebagai

Tenaga Pendidik dan Tenaga Kesehatan dari Eks Tenaga Honorer Kategori II

ditetapkan sebagai pengganti SKB.

7

III. LAIN-LAIN 1. Kelulusan pelamar ditentukan oleh kemampuan/ kompetensi pelamar. Apabila ada

pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan menjanjikan untuk dapat diterima

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dengan meminta imbalan tertentu, maka

perbuatan tersebut adalah PENIPUAN. Panitia tidak bertanggung jawab atas

perbuatan pihak/oknum tersebut.

2. Setiap pelamar yang memberikan data dan informasi tidak benar dan bersifat

merugikan, dibatalkan kelulusannya dan dapat dituntut sesuai dengan ketentuan

yang berlaku;

3. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah

mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang

bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon

Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya;

4. Panitia Seleksi Kabupaten Sumbawa Barat berhak membatalkan atau

menggugurkan pelamar pada proses/tahapan Seleksi Kompetensi Dasar maupun

Seleksi Kompetensi Bidang jika terjadi kesalahan pada proses seleksi sebelumnya;

5. Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan langsung pada Sekretariat Panitia

Seleksi CPNS Tahun Anggaran 2018;

6. Layanan Informasi dan Pengaduan seputar Pendaftaran Seleksi CPNS Kabupaten

Sumbawa Barat Tahun 2018 dapat diakses melalui laman website

www.bkdiklat.sumbawabaratkab.go.id dan www.sumbawabaratkab.go.id

atau melalui call center (0372) 8283291.

Taliwang, 19 September 2018

BUPATI SUMBAWA BARAT,

DR. Ir. H. W. MUSYAFIRIN, M.M.

Lampiran I Surat Bupati Sumbawa BaratNomor : 800/251.1/BKD/2018Tanggal : 19 September 2018

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN

1 2 3 5 6

A.1 FORMASI KHUSUS EKS TH- K2

1 TENAGA GURU PALING RENDAH S-1 (STARATA SATU) SEBELUM BULAN NOVEMBER 2013 12 12 SEKOLAH NEGERI DI LINGKUNGAN DINAS

PENDIDIKAN

A.2 PENYADANG DISABILITAS1 GURU KELAS AHLI PERTAMA S-1/D-IV PGSD/PGMI 1 1 SD NEGERI TATAR

1 PENGELOLA SISTEM INFORMASI ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN D-III MANAJEMEN INFORMATIKA 1 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

1471 GURU KELAS AHLI PERTAMA S-1/D-IV PGSD/PGMI 46 1 SD NEGERI 1 TEPAS

1 SD NEGERI 2 TEPAS1 SD NEGERI BANGKAT MONTEH1 SD NEGERI LAMUNTET1 SD NEGERI MOTENG1 SD NEGERI RARAK1 SD NEGERI SEMINAR1 SD NEGERI SEPAKAT1 SD NEGERI FAJAR KARYA1 SD NEGERI HIJRAH1 SD NEGERI KALIMANTONG1 SD NEGERI LAMPOK1 SD NEGERI MATAIYANG1 SD NEGERI DAYA MAKMUR1 SD NEGERI KOKARLIAN1 SD NEGERI KUANG BUSIR1 SD NEGERI OMAL SAPA1 SD NEGERI POTO TANO1 SD NEGERI SAGENA

JUMLAH KESELURUHAN : 238

RINCIAN PENETAPAN KEBUTUHAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN KABUPATEN SUMBAWA BARAT

TAHUN ANGGARAN 2018

ALOKASI FORMASI

4

A. FORMASI KHUSUS

B. FORMASI UMUMB.1. TENAGA GURU

Page 1 of 7

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN

1 2 3 5 6

ALOKASI FORMASI

41 SD NEGERI TAMBAK SARI1 SD NEGERI TEBO1 SD NEGERI TUANANGA1 SD NEGERI 1 SEKONGKANG1 SD NEGERI 2 SEKONGKANG2 SD NEGERI TONGO1 SD NEGERI TATAR2 SD NEGERI TALONANG BARU1 SD NEGERI 1 AIR SUNING1 SD NEGERI 2 AIR SUNING1 SD NEGERI 1 MERARAN1 SD NEGERI 2 MERARAN1 SD NEGERI 1 REMPE1 SD NEGERI 2 REMPE1 SD NEGERI KELANIR1 SD NEGERI SEDONG1 SD NEGERI SERAN1 SD NEGERI TAPIR1 SD NEGERI 1 LALAR LIANG1 SD NEGERI 2 LALAR LIANG1 SD NEGERI KERTASARI1 SD NEGERI 2 KERTASARI1 SD NEGERI JOROK TIRAM1 SD NEGERI LABUHAN LALAR1 SD NEGERI SELOTO

2 GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 23 1 SD NEGERI RARAK1 SD NEGERI SEPAKAT1 SD NEGERI FAJAR KARYA1 SD NEGERI HIJRAH1 SD NEGERI KALIMANTONG1 SD NEGERI LAMPOK1 SD NEGERI MATAIYANG1 SD NEGERI DASAN1 SD NEGERI DASAN ANYAR1 SD NEGERI 2 MALUK1 SD NEGERI 4 MALUK1 SD NEGERI KOKARLIAN1 SD NEGERI MANTAR1 SD NEGERI SAGENA1 SD NEGERI 1 SEKONGKANG1 SD NEGERI 3 SEKONGKANG1 SD NEGERI TONGO

Page 2 of 7

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN

1 2 3 5 6

ALOKASI FORMASI

41 SD NEGERI 2 AIR SUNING1 SD NEGERI 1 MERARAN1 SD NEGERI 2 REMPE1 SD NEGERI KELANIR1 SD NEGERI SERAN1 SD NEGERI BERTONG

3 GURU AGAMA HINDU AHLI PERTAMA S-1/D-IV PENDIDIKAN AGAMA HINDU 3 1 SD NEGERI DAYA MAKMUR1 SD NEGERI KOKARLIAN1 SMP NEGERI 3 POTO TANO

4 GURU PENJAS AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN JASMANI OLAHRAGA KESEHATAN DAN REKREASI/PENDIDIKAN JASMANI/OLAHRAGA KESEHATAN

35 1 SD NEGERI 1 TEPAS

1 SD NEGERI BANGKAT MONTEH1 SD NEGERI BREE1 SD NEGERI KEJAWAT1 SD NEGERI LAMUNTET1 SD NEGERI SEMINAR1 SD NEGERI SEPAKAT1 SD NEGERI FAJAR KARYA1 SD NEGERI KALIMANTONG1 SD NEGERI LAMPOK1 SD NEGERI 2 JEREWEH1 SD NEGERI 3 JEREWEH1 SD NEGERI DASAN1 SD NEGERI GOA1 SD NEGERI JELENGA1 SD NEGERI 1 MALUK1 SD NEGERI 2 MALUK1 SD NEGERI 3 MALUK1 SD NEGERI 4 MALUK1 SD NEGERI TATAR1 SD NEGERI 1 AIR SUNING1 SD NEGERI 2 AIR SUNING1 SD NEGERI 1 MERARAN1 SD NEGERI 1 REMPE1 SD NEGERI 2 REMPE1 SD NEGERI KELANIR1 SD NEGERI SERAN1 SD NEGERI 1 LALAR LIANG1 SD NEGERI 2 KERTASARI1 SD NEGERI BANJAR

Page 3 of 7

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN

1 2 3 5 6

ALOKASI FORMASI

41 SD NEGERI PARJUK1 SD NEGERI SERMONG1 SD NEGERI TELAGA BARU1 SMP NEGERI 1 MALUK1 SMP NEGERI 8 TALIWANG

5 GURU TAMAN KANAK-KANAK AHLI PERTAMA S-1/D-IV PAUD/PGTK/RA 27 1 TK NEGERI 1 TALIWANG

1 TK NEGERI 2 TALIWANG1 TK NEGERI 3 TALIWANG1 TK NEGERI 4 TALIWANG1 TK NEGERI 5 TALIWANG1 TK NEGERI 6 TALIWANG1 TK NEGERI 7 TALIWANG1 TK NEGERI 1 BRANG ENE1 TK NEGERI 2 BRANG ENE1 TK NEGERI 1 BRANG REA1 TK NEGERI 2 BRANG REA1 TK NEGERI 3 BRANG REA1 TK NEGERI 4 BRANG REA1 TK NEGERI 5 BRANG REA1 TK NEGERI 6 BRANG REA1 TK NEGERI 7 BRANG REA1 TK NEGERI 1 SETELUK1 TK NEGERI 2 SETELUK1 TK NEGERI 1 POTO TANO1 TK NEGERI 2 POTO TANO1 TK NEGERI 3 POTO TANO1 TK NEGERI 4 POTO TANO1 TK NEGERI 5 POTO TANO1 TK NEGERI 1 SEKONGKANG1 TK NEGERI 2 SEKONGKANG1 TK NEGERI 1 MALUK1 TK NEGERI 1 JEREWEH

6 GURU BK AHLI PERTAMA S-1/D-IV PENDIDIKAN BIMBINGAN PENYULUHAN/KONSELING /BIMBINGAN KONSELING 10 1 SMP NEGERI 4 TALIWANG

1 SMP NEGERI 5 TALIWANG1 SMP NEGERI 8 TALIWANG1 SMP NEGERI 3 SATAP BRANG REA1 SMP NEGERI SATAP MATAIYANG1 SMP NEGERI 3 SATAP JEREWEH1 SMP NEGERI 1 SEKONGKANG

Page 4 of 7

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN

1 2 3 5 6

ALOKASI FORMASI

41 SMP NEGERI 4 SETELUK1 SMP NEGERI 6 SETELUK1 SMP NEGERI SATAP TUANANGA

7 GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA S-1/D-IV PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 2 1 SMP NEGERI 5 SETELUK

1 SMP NEGERI 4 BRANG REA

8 GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA S-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 1 1 SMP NEGERI 3 SATAP JEREWEH

701 DOKTER AHLI PERTAMA DOKTER UMUM 7 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH1 UPTD PUSKESMAS SETELUK1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG

2 DOKTER GIGI AHLI PERTAMA DOKTER GIGI 3 1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE1 UPTD PUSKESMAS MALUK

3 PERAWAT TERAMPIL D-III KEPWERAWATAN 6 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS TONGO1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH1 PUSKESMAS BRANG REA

4 PERAWAT AHLI PERTAMA S-1 KEPERAWATAN (NERS) 8 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG1 UPTD PUSKESMAS TONGO1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS SETELUK1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA

5 PERAWAT GIGI TERAMPIL D-III KEPERAWATAN GIGI 4 1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG1 UPTD PUSKESMAS TONGO

B.2 TENAGA KESEHATAN

Page 5 of 7

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN

1 2 3 5 6

ALOKASI FORMASI

4

6 BIDAN TERAMPIL D-III KEBIDANAN 8 1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA1 UPTD PUSKESMAS MALUK1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS SETELUK1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

7 BIDAN AHLI PERTAMA S-1/D-IV KEBIDANAN 10 1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG1 UPTD PUSKESMAS TONGO1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA1 UPTD PUSKESMAS MALUK1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS SETELUK1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

8 APOTEKER AHLI PERTAMA APOTEKER 4 1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS SEKONGKANG1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

9 NUTRISIONIS AHLI PERTAMA S-1 GIZI/ILMU GIZI 2 1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

10 NUTRISIONIS TERAMPIL D-III GIZI 3 1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE1 UPTD PUSKESMAS MALUK1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

11 PEREKAM MEDIS TERAMPIL D-III PEREKAM MEDIS 5 1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS BRANG ENE1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH

12 PRANATA LAPORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL D-III ANALIS KESEHATAN 4 1 UPTD PUSKESMAS TALIWANG

1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA1 UPTD PUSKESMAS SETELUK1 UPTD PUSKESMAS JEREWEH

Page 6 of 7

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN UNIT KERJA PENEMPATAN KETERANGAN

1 2 3 5 6

ALOKASI FORMASI

413 FISIOTERAPIS AHLI PERTAMA S-1/D-IV FISIOTERAPI 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

14 PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI PERTAMA S-1/D-IV KESEHATAN MASYARAKAT 3 1 UPTD PUSKESMAS BRANG REA

1 UPTD PUSKESMAS POTO TANO1 UPTD PUSKESMAS SETELUK

15 RADIOLOGI AHLI PERTAMA S-1/D-IV RADIOLOGI 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

16 PENATA ANESTESI AHLI PERTAMA S-1/D-IV KEPERAWATAN ANESTESI + NERS/ANESTESI 1 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASY-SYIFA

7

1 TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN AHLI PERTAMA S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK JALAN DAN JEMBATAN 1 1 DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG

PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

2 TEKNIK PENGAIRAN AHLI PERTAMA S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK PENGAIRAN 1 1 DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

3 TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN AHLI PERTAMA

S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK TATA BANGUNAN DAN PERUMAHAN 1 1 DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG

PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

4 TEKNIK PENYEHATAN LINGKUNGAN AHLI PERTAMA S-1/D-IV TEKNIK LINGKUNGAN 1 1 DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG

PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

5 PEMBINA JASA KONSTRUKSI AHLI PERTAMA

S-1/D-IV TEKNIK SIPIL/TEKNIK KONSTRUKSI BANGUNAN 1 1 DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG

PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN

6 PERENCANA AHLI PERTAMA AHLI PERTAMA

S-1/D-IV PLANOLOGI/TEKNIK PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA 1 1 BADAN PERENCANA PEMBANGUNAN DAN

PENELITIAN PEMBANGUNAN

7 PENGELOLA SISTEM INFORMASI ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN D-III MANAJEMEN INFORMATIKA 1 1 DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

B.3 TENAGA TEKNIS

BUPATI SUMBAWA BARAT

DR. Ir. H. W. MUSYAFIRIN, MM.

Page 7 of 7

8

............................, …. September 2018

Kepada Perihal : Lamaran bekerja Yth. Bupati Sumbawa Barat (tulis formasi dan di nama jabatan yang dilamar) Taliwang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 1) : Tempat, tanggal lahir 1) : Kabupaten tempat lahir : Pendidikan/Jurusan/tahun : Jenis kelamin : Alamat : Email/ no. handphone : dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat. Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan : a. Hasil cetak (print out) Kartu Pendaftaran SSCN 2018. b. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar; c. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat

dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal diangkat sebagai PNS, jika dinyatakan lulus seleksi;

d. Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa: Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

Tidak berkedudukan sebagai calon atau pegawai negeri sipil; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain

yang ditentukan Pemerintah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik (sesuai format

e. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar 2); f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); g. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir 3); h. Fotokopi sertifikat pendidik 4); i. Surat Keterangan Penyandang Disabilitas 5); Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( ___________________ ) Keterangan : 1) disesuaikan dengan data di ijazah 2) Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah dan tidak memakai kacamata 3) khusus bagi Tenaga Kesehatan 4) bagi tenaga guru yang memiliki sertifikat pendidik

Lampiran II.a Contoh Surat Lamaran

Formasi Umum & Khusus selain Eks Tenaga Honorer K.II

Materai Rp. 6.000,-

9

............................, …. September 2018

Kepada Perihal : Lamaran bekerja Yth. Bupati Sumbawa Barat (tulis formasi dan di nama jabatan yang dilamar) Taliwang

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 1) : Tempat, tanggal lahir 1) : Kabupaten tempat lahir : Pendidikan/Jurusan/tahun : Jenis kelamin : Alamat : Email/ no. handphone : dengan ini mengajukan permohonan agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat. Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan : a. Hasil cetak (print out) Kartu Pendaftaran SSCN 2018. b. Kartu Ujian Tenaga Honorer Kategori II Tahun 2013; c. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar; d. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat

dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun Terhitung Mulai Tanggal diangkat sebagai PNS, jika dinyatakan lulus seleksi;

e. Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa: Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan;

Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri sipil atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

Tidak berkedudukan sebagai calon atau pegawai negeri sipil; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain

yang ditentukan Pemerintah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota Partai Politik (sesuai format

f. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar 2); g. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); h. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir 3); i. Fotokopi SK sebagai PTT dari tahun 2013 s.d saat ini yang dilegalisir; j. Fotokopi SK Pembagian Tugas dari tahun 2013 s.d saat ini yang dilegalisir; Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

( ___________________ )

Keterangan : 1) disesuaikan dengan data di ijazah 2) Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah dan tidak memakai kacamata 3) khusus bagi Tenaga Kesehatan

Materai Rp. 6.000,-

Lampiran II.b Contoh Surat Lamaran

bagi Eks Tenaga Honorer K.II

10

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Pendidikan/Jurusan/Tahun :

Alamat : Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

RI Nomor 36 Tahun 2018 Tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan

Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018, dengan ini menyatakan

bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten

Sumbawa Barat, maka saya bersedia :

1. melaksanakan tugas/ mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat

dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya

selama 10 (sepuluh) Tahun sejak diangkat sebagi PNS

2. dalam hal tetap mengajukan pindah sebelum masa pengabdian sebagai PNS

mencapai 10 (sepuluh) tahun, maka akan dianggap mengundurkan diri sebagai

PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar

tanpa ada paksaaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya tidak

melaksanakan pernyataan ini, maka saya bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

……………………, .............2018

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000.-

( _______________________ )

Lampiran III Contoh Surat Pernyataan

11

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ................................................................................................ Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................................ Agama : ................................................................................................ Alamat : ................................................................................................ ................................................................................................ Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan Pegawai Swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negera Republik Indonesia atau negara lain yang

ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ..............................2018 Yang membuat pernyataan

( .......................................................)

Lampiran IV Contoh Surat Pernyataan

Materai

Rp. 6.000,-

12