Top Banner
Numri 1 Nentor 2007 BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE www.shshe.org
33

BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Aug 29, 2019

Download

Documents

halien
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Numri 1 Nentor 2007

BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE

www.shshe.org

Page 2: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Majlinda Çafka Departamenti i Kardiologjise dhe Kardiokirurgjise Qendra Spitalore Universitare “ Nene Tereza”

Rast Klinik

Nje djale 29 vjecar me insuficience kardiake te djathte…

…paraqitet ne spital me shenjat e dispnese , lodhjes ne sforco fizike dhe dobesise trupore prej dy vjetesh. Anamneza e tij personale dhe familjare perjashtonte semundjen e TBC. Pacienti nuk kishte kryer terapi me rrezatim ose ndonje forme tjeter ekspozimi,nuk kishte patur trauma ose nderhyrje kirurgjikale, si dhe nuk deshmonte per semundje te tjera.

Ne ekzaminimin fizik pacienti paraqitej konsitucion normal, pa cianoze, me jugulare te fryra, me shenjen e Kussmaul pozitiv, me ndarje te tonit te dyte ne auskultacionin kardiak dhe me zmadhim te heparit deri 3cm nen harkun brinjor.

EKG paraqiste ritem sinusal me nje frekuence 85 rrahje ne minute, kompleksi QRS me voltazh te ulet, si dhe bllok inkomplet te deges se djathte. Monitorimi 24 oresh i EKG rezultoi pa te dhena per aritmi apo cregullime te percimit.

Ne ekzaminim radiologjik silueta kardiake rezultoi normale, pa te dhena per trashje apo kalcifikime te perikardit, likid pleural deri ne hapesiren e 6 interkostale ne mushkerine e djathte. Eko- abdominale evidentoi zmadhimin e heparit deri 17cm, zgjerimin e venave suprahepatike si dhe pranine e ascitit. Te dhenat laboratorike perjashtuan TBC, semundje te indit lidhor, si dhe insuficiencen renale.

Ne ekzaminim ekokardiografik ventrikuli imajte (VM) rezultoi me permasa dhe funksion sistolik normal(fig1), levizje anormale te septumit interventrikular, perikard te trashur me trashesi deri 9 mm (fig 2).Profili mitral I mbushjes se VM evidentoi nje mbushje te tipit restriktiv (raporti E/ A 2.5, DTE 110 ms).Fluksi mitral u vleresua gjate respiracionit ku variacioni respirator I vales E ishte me I madh se15 % por < se 25 %(fig 3). Ventrikuli I djathte(VD) ishte me permasa normale (26 mm), por me funksion sistolik te demtuar( TAPSE 14 mm)( fig 4) dhe me siperfaqe te atriumit te djathte (AD) 13 cm2. Arteria pulmonare(AP) paraqitej me anatomi normale (fig 5) .Verehej regurgitacion i lehte pulmonar si dhe regurgitacion i lehte trikuspidal me presion sistolik ne AP 35 mmHg. Vena cava inferior e dilatuar (24 mm), me kontrast spontan , qe ishte I pranishem edhe ne atrium te djathte( fig 6). Ne dopplerin indor Ea 17.9 cm/s, Aa 9.3 cm/s ,Systolic annulus motion (Sa) 8 cm/s. Ne ekokardiogafine transezofageale u

Page 3: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

rikonfirmua trashja e perikardit dhe minimal likid ne te , si dhe levizja anormale e septumit interventrikular(fig 7). Ne proven me kontrast septumi interatrial rezultoi normal(fig 8).

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Page 4: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Figura 5 Figura 6

Figura 7 Figura 8

I semuri ju nenshtrua kateterizimit te zemres, ku presionet ne VD paraqiteshin ne formen e deep-plateau. Presioni telediastolik i VD ishte I barabarte me ate te VM( 20 mmHg).Presion shume I rritur rezultoi ne AD (17 mmHg)( fig 9). Pa te dhena per shunt. Ne tomografine e kompjuterizuar (CT) perikardi rezultoi jo I trashur , pa kalcifikime ( fig 10,11).

Page 5: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Figura 9

Figura 10 Figura 11

Diskutim

Duke u nisur nga te dhenat klinike , ekokardiografike si dhe te ekzaminimeve te tjera diagnozat me te mundshme jane perikarditi konstriktiv dhe kardiomiopatia restriktive . Ne tabelen 1 jane pershkruar te dhenat dhe diagnoza diferenciale sipas te dhenave te ekokardiografise ndermjet dy semundjeve. Sikurse verehet, te dhenat favorizojne diagnozen e perikardit konstriktiv. Po ashtu edhe kateterizimi kardiak evidentoi kurben e dip-plateau-se qe eshte e njejte per te dyja nozologjite, nderkohe qe barazimi I presioneve telediastolike midis dy ventrikujve sugjeron perikarditin konstriktiv.Diagnoza nuk u konfirmua ne CT, kur dihet se prania e trashjes apo kalcifikimeve te perikardit eshte I detyrueshem per vendosjen e diagnoses.

Perikarditi konstriktiv eshte nje patologji jo e shpeshte. Ai ka shenja dhe simptoma te pa qarta si dhe nje histori te gjate. Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e

Page 6: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia kardiotorakale, rrezatimi, si dhe semundjet e indit lidhor jane jo rralle here burime te tij.

Ekokardiografia eshte nje ekzaminim i rendesishem qe ndihmon per venien e diagnozes dhe per ta diferencuar nge kardiomiopatia restriktive. Ajo ka nje sensibilitet 84% dhe specificitet 91%. Ndersa doppleri indor ka nje sensibilitet dhe specificitet me te larte respektivisht 89% dhe 100%. Po ashtu edhe kateterezimi i zemres paraqet nje sensibilitet dhe specificitet diagnostik respektivisht 100% dhe 95%.Por ajo qe percakton diagnozen eshte vleresimi I anatomise se perikardit per te cilen rezonanca magnetike ka nje sensitivitet 88% dhe specificitet 95%(kjo nuk u krye tek pacienti yne per arsye teknike).Nderkohe qe TC ka nje sensitivitet qe varion nga 58-88%( tab 2).

A do te mjaftonin keto te dhena per ta derguar pacientin ne sallen e operacionit per heqjen e perikardit?

Do te ishte me mire te perserisnim edhe nje here CT e kraharorit ose rezonancen magnetike?

Apo te po te prisnim deri sa kalcifikimet e perikardit te beheshin te dukshme ……?

Tab 1 Diagnoza diferenciale me te dhenat e EKO-kardiografise

Ngjashmerite KMPR PK

Raporti E/A i rritur i rritur

DT e vales E e ulur e ulur

Ndryshimet

Funksion I VM jo normal normal

Perikardi normal i trashe , i shkelqyeshem

Levizja e septumit normal jo normal

Atriumet te zmadhuar normale

Shpejtesiae anulusit mitral e ulur normal

TDI Ea < 8cm/s ose N > 8cm/s

Variaci. resp.mitral normal i rritur

Vena cava inferior e dilatuar e dilatuar

Page 7: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Tabela 2

Procedurat Sensitiviteti Specificiteti

ECHO Doppler 1 84% 91%

Tissue Doppler ECHO1 89% 100%

CT 58-88% -

MRI 88% 100%

Kateterizimi kardiak 100% 95%

REFERENCAT

1) 1 Rajagopalan N, AJC 2001;

2) GillmanG, JAmSocEcho.2005

3) Troughton RW, Lancet 2004;

4) Hurrel DG, Circulation 1996 5) Hatle LK, Appleton CP, Differentiation of constrictive percarditis and restrictive

cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulation 1989, 79:357-70. 6) Palka P, Lange A, Differntiation between restrictive cardiomyopathy and constrictive

pericarditis by early diastolic Doppler myocardial velocity gradient at the posterior wall/.Circulation 2000: 102:655-662

7) Myers RB, Constrictive pericarditis : Clinical and pathophysiologic characteristics.AHJ 1999 : 138:219-232.

8) Agatston AS, Diagnosis of constrive pericarditis by pulsed Doppler echocardiography. Am. J. Cardio. 1984: 54:929-30

9) Tabata T, Kabbani SS, Murray RD, et al. Difference in the respiratory variation between pulmonary venous and mitral inflow Doppler velocities in patients with constrictive pericarditis with and without atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1936-1942.

10) Hurrell DG, Nishimura RA, Higano ST, et al. Value of dynamic respiratory changes in left and right ventricular pressures for the diagmosis of constrictive pericarditis. Circulation 1996;93:2007-2013.

Page 8: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Elona Dado Departamenti i Kardiologjise dhe Kardiokirurgjise Qendra Spitalore Universitare “ Nene Tereza”

TROMBOZA E PROTEZAVE VALVULARE

Raportim Rastesh

Rasti 1

V.B., grua 54 vjecare shtrohet ne sherbimin e Kardiokirurgjise QSUT “Nene Tereza”. Diagnoza klinike: Semundje valvulare e zemres me origjine reumatizmale. Stenoze e theksuar mitrale. Insuficience e moderuar mitrale . IKK NYHA III. Ritem sinusal.

U krye Interventi kirurgjikal: Zevendesimi i valvules mitrale me proteze mekanike SJM Nr 27.

48 oret e para te periudhes se hershme postoperatore pa ngjarje. Ritem sinusal. Hemodinamika stabel. Eko transtorakale: Gardientet transprotezik maksimal dhe mesatar 8 mmHg and 4 mmHg respektivisht.

Pas 72 oresh situata klinike komplikohet me Fib A dhe iskemi cerebrale tranzitore

U konstatua nivel subterapeutik i antikogulimit : INR 1.9.

Diten e katert ndodh konvertim spontan ne ritem sinusal. Hemodinamika stabel, pacientja jo dispneike, kliku i protezes mekanike prezent. Ekzaminim neurologjik normal.

U krye ekokardiograme transezofageale e cila zbuloi nje mase te bute, homogjene, jo te pedunkuluar, e lokalizuar ne unazen e valvules ne nivel te aurikules se AM. Dimensionet e mases: gjatesia 2.3 cm, siperfaqja 2.1 cm2. Pa obstruksion dhe pa rritje te gradienteve transprotezik ( ∆P mesatar =4mm Hg). Pa regurgititm trikuspidal.

TEE I a

Page 9: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

TEE I b

Diagnoza ekokardiografike : Tromboze jo obstruktive e protezes mekanike ne pozicion mitral.

Vendimi terapeutik

Ne perputhje me ESC guidelines (2007) mbi trajtimin e semundjeve valvulare, per trombozen prostetike joobstruktive, kirurgjia rekomandohet ne rastet e trombeve te medhenj ( > 10mm) te protezes, te komplikuara me embolizem ( Class II a, nivel evidence C) dhe terapia mediakmentoze ne rastet e trombeve te vegjel (< 10 mm)

Duke vleresuar:

• Rrezikun e reinterventit kirurgjikal - periudhe e hershme postoperatore • Nivelin subterapeutik te antikoagulimit ( INR 1.9) • Karakteristikat e trombit qe perkojne me ato te nje trombi te fresket • Faktin qe rikthimi spontan ne RS nuk u komplikua me ngjarje te reja kardioembolike

ne zgjodhem si qendrim terapeutik ate mediakementoz: HEPARIN + Aspirin.

Rezultati terapeutik

• Pas nje jave trajtimi medikamentoz (Heparin I/v + Aspirin 100mg/d) u krye nje ekzaminim tjeter transezofageal.

• Pergjigjja ndaj trajtimit u konsiderua si sukses trombolitik (bazuar ne reduktimin rreth 75 % te siperfaqes trombotike ) dhe sukses klinik ( nuk pati komplikacione minore apo madhore, situata klinike e qendrueshme )

Page 10: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

TEE II

Trajtimi me heparine i/v u vazhdua dhe per nje jave nderkohe qe u fillua mjekimi me Sintrom. ( Sintrom + Aspirin 100mg). U arrit niveli 3.5 i INR

Pas dy javesh u krye nje ekzaminim tjeter TEE, qe rezultoi ne shkrirje te plote te trombit.

TEE III

Page 11: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Ndjekja rutine pas daljes nga spiatali tregoi nje situate shume te mire klinike ( NYHA I) dhe funksion normal te protezes ne ekzaminimet ekokardiografike .

Rasti 2

F.B., grua 42 vjecare u shtrua ne sherbimin tone me diagnoze: Suspekt tromboze e protezes mekanike ne pozicion mitral. Iskemi akute kercenuese e anesive te poshteme .

Historia e semundjes

Zevendesim i valvules mitrale me proteze mekanike monodisk ( Medtronic ) para 16 vitesh.

Para dy vitesh iskemi cerebrale tranzitore dhe aksidente embolike periferike me pasoje iskemi bilaterale te anesive te poshtme. Indeksi AB (Ankle –Brachial index) dexter dhe sinister 0.6 dhe 0.7 respektivisht.

Ndjekje jo e rregullt per shkak te kompliances jo te mire te pacientes.

4 muaj me pare diagnostikohet per tromb te madh obstruktiv te protezes mekanike mitrale dhe, operohet me emergjence. Ne intervent u gjet tromb i madh dhe panus.

Ne shtrim u konstatua niveli subterapeutik i antikoagulimit.

Gjate ketij shtrimi, ekzaminimi klinik dhe laboratorik rezultoi ne :

Serish niveli i antikoagulimit joadekuat. Mungese e pulseve popliteale dhe femorale bilateralisht. Pa dispne ne qetesi, pa takipnoe, pa ortopnoe. Kliku i protezes prezent. Tone ritmik . Pa zhurma kardiake. Respiracion vezikular. TA normal. Fib.A paroksistik.

Angio CT e Aortes abdominale, arterieve iliake dhe te anesive te poshtme zbuloi okluzion total te Ao abdominale ne nivel te bifurkacionit dhe te arterive iliake ne origjine.

Ne ekzaminimin ekokardiografik transtorakal ne qetesi u vu re nje rritje e gradienteve transprotezik: -∆P mesatar 14 mm Hg; si dhe u dyshua per prezencen e nje mase trombotike ne proteze l.

Ekzaminimi ekokardiografik transezofageal pasues konkludoi ne:

Tromboze e protezes: trombe te buta, te levizshme, obstruktive.

Duke vleresuar levizshmerine dhe ngarkesen trombotike si dhe komplikimin me aksident periferik kardioembolik, u indikua interventi kardiokirugjikal.

(Recommendation Class IIa. ACC/AHA guidelines 2006)

Page 12: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

TEE I

Momenti i nderhyrjes kardiokirurgjikale:

Iskemia akute kercenuese e anesive te poshtme indikonte nevojen per nderhyrje vaskulare emergjente.

U vleresua risku i nderhyrjes kardiokirurgjikale ne nje situate te tille komplekse: iskemi kritike e anesive te poshtme, reintervent ( per here te trete, i fundit 4 muaj me pare) dhe nga ana tjeter mungesa e simptomave kardiake ne qetesi.

U vendos qe nderhyja kirurgjikale vaskulare t’i paraprinte asaj kardiake.

Nderhyrja vaskulare konsistoi ne trombektomi aorto-iliake. U gjeten trombe te fresketa dhe te organizuara ne nivel te Ao dhe origjines se dy arterieve iliake .Rikthehen pulset femorale dhe indekset e meparshme AB ( 0.5/07).

Nderkohe u fillua mjekimi me heparine i/v + aspirine 100 mg/d si dhe Cordaron per te ruajtur ritmin sinusal . Situata kardiake stabel.

Para ndermarrjes se nderhyrjes kardiokirurgjikale u krye ekokardiograme TT and TE per te rivlersuar gjendjen e protezes mekanike.

Ekzaminimi ekografik rezultoi ne zvogelim te mases trombotike, ulje te gradienteve trans protezik (∆P mesat =8 mm Hg).

Page 13: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

TEE II a

TEE II b

Page 14: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Vendimi terapeutik:

Mbetet nderhyrja kardiokirurgjikale njesoj e rekomandueshme?.

Ngarkese e vogel trombotike .

Simptoma te klasese se I-II te NYHAs. Ritem sinusal stabel.

Sukses hemodinamik parcial i provuar i trajtimit me heparine i/v, pa komplikacione klinike. (Risku i kalkuluar per komplikacione dhe vdekje ne rast fibrinolize 6.25 % dhe 3.1 % respektivisht ( 2)).

Nga ana tjeter nje mase trombotike shume e levizshme me nje rrezik evident per embolizim.

U vendos te vazhdohej mjekimi me Heparin I /V dhe Aspirin 100mg, (Recommendation Class IIb, ACC/AHA guidelines 2006) per dy jave, pasuar nga Sintrom + Aspirine me qellim arritjen e nivelit te INR 3.5!

Ekzaminimi transezofageal pasues rezultoi ne funksion normal te protezes. Shkrirje totale e trombit. Sukses klinik dhe hemodinamik. (NYHA I-II), pa komplikacione minore dhe madhore.

TEE III

Diskutim

Tromboza e protezave valvulare eshte nje komplikacion i rralle por serioz, kryesisht i hasur ne protezat mekanike. Mortaliteti dhe morbiditeti i larte shoqerues kerkon nje vleresim te shpejte diagnostik. Larmishmeria ne prezantimin klinik e ben diagnostikimin nje sfide.(2,3,4). Procedurat kryesore diagnostike jane: cinefluoroskopia, ekokardiograma transtorakale dhe transezofageale.(5,6).

Incidenca e trombozes obstruktive te protezave mekanike varion midis 0.3-1.3 % per pacient vit ( 3,7,20).

Page 15: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Tromboza jo obstruktive eshte nje gjetje relativisht e shpeshte ne periudhen e hershme postoperatore. Incidenca e raportuar rreth 10 % (8)( ne studimet meparshme deri 12.5-15 %)(9).

Incidenca e trombozes prostetike in vititn e pare postoperator eshte 24%, midis vitit 2-4 rreth 15%, me nje renie pasuese(10).

Komplikacionet trombemolike ndodhin me nje shpeshtesi prej 0.7-6% pacient vit (10).

Antikoagulimi i pamjaftueshem konsiderohet si shkaku kryesor i trombozes prostetike (4).

Ekzaminimi ekokardiografik luan nje rol shume te rendesishem ne diagnostikimin e trombozes se protezes. Ekokardiograma transtorakale, nepermjet kqyrjes se protezes dhe vlersimit te gradienteve transprotezik jep informacion shume te vyer. Megjithate TEE mbetet aktualisht ekzaminimi i zgjedhur per dignostikimin, zgjedhjen e strategjise terapeutike ( ngarkesa trombotike ) dhe vleresimin e efikasitetit te trajtimit ( 11,21).

Megjithese trajtimi kirurgjikal eshte zakonisht i zgjedhur ne rastet e trombozes se protezave, terapia optimale mbetet e diskutuesheme . Modalitete te ndryshme terapeutike perfshijne: kirurgjine, fibrinolizen, trajtimin me heparine. Zgjedhja midis kirurgjise dhe trajtimit medikamentoz percaktohet nga: prezenca e obstruksionit valvular, topika e protezes( majtas apo djathtas), madhesia e traombit, gjendja klinike.(1,21,22)

Trajtimi i pare trombolitik i suksesshem ne nje proteze Starr-Edwards te trombozuar ne pozicion trkuspidal eshte raportuar nga Luluaga et al ne 1971.

Prej atehere terapia trombolitike eshte shfaqur si nje alternative e reinterventit kardiokirurgjikal; nderkohe qe terapia me heparine i/v eshte konsideruar si alternative ndak asaj trombolititke ne rastet e trombozave prostetike te shoqeruara me aksidente kardioembolike (12).

Rastet dhe serite e raportuara variojne gjeresisht ne shkallen e mortalitetit dhe morbiditetit te lidhur me trombolizen (12,13,14,15), me shume se ne nivelin e suksesit (16,17,18).

Njihen tre komponente te percaktimit te suksesit: Sukses trombolitik qe konsiderohet nje reduktim > 75 % te diametrit me te madh te trombit; Sukses hemodinamik i plote kur gradienti transvalvular kthehet ne vlera normale dhe i pjesshem kur ndodh permiresim i gradienteve transvalvulare; Sukses klinik atehere kur susksesi hemodinamik nuk shoqerohet me komplikacione klinike.

Mbeshtetur ne rezultatet e Regjistrit Internacional te TEE madhesia e trombit > 0,8 cm2 dhe historia per insult iskemik te meparshem konsiderohen si faktor madhore te pavarur rreziku per komplikacione nga terapia fibrinolititke (2).

Konsiderata terapeutike bazuar ne nje seri rastesh te raportuara, sygjerojne perdorimin vetem te heparines i/v ne rastin e trombozes joobstruktive te protezes se anes se majte, vecanerisht efektive ne rastet me antikoagulim jo te mjaftueshem . Kirurgjia rezervohet ne rastet kur terapia me heparine deshton (1).

Sipas ACC/AHA 2006 guidelines, per trajtimin e semundjeve valvulare, kirurgjia mbetet trajtimi i zgjedhur per trombozen prostetike te anes se majte. Fibrinoliza rezervohet ne rastet me ngarkese trombotike te vogel pavaresisht nga klasa e NYHA-s , ose ne pacientet me ngarkese te madhe trombotike nese kirurgjia emergjente konsiderohet me risk te larte apo eshte e pamundur; heparina i/v si alternative e fibrinolizes ne raste me ngarkese te vogel trombotike dhe klase funksionale NYHA I-II. (21).

Page 16: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Ne perputhje me ESC guidelines, per trajtimin e semundjeve valvulare te zemres, ne rastin e trombozave obstruktive te protezave te anes se majte, ne se pacienti nuk eshte ne gjendje krititke dhe verifikohet nje antikoagulim joadekuat, si zgjedhje e pare konsiderohet trajtimi me heparin ± aspirine (22).

Referencat

1-Roudaut R, Serri K, Lafitte S. Thrombosis of prosthetic heart valves : diagnosis and therapeutic considerations . Heart 2007;93;137-142.

2-Tong AT, Roudaut R,Ozkan M sagie A, Shahid MSA, Sergio C at al .. Tranesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysisof prosthetic valve thrombosis. Results of international PRO-TEE registry .J Am Coll Cardiol 2004 ;43:77-84.

3-Piper C,Hering D, Horstkotte D.Prosthetic valve thrombosis predisposition and diagnosis. Eur Heart J 2001 ;3(Suppl): Q16-Q21.

4-Durrleman N, Pellerin M, Bouchard D, Hebert Y, Cartier R, Perrault LP et al..Prosthetic valve thrombosis : twenty year experience at the Montreal Heart Institute.. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004;127: 1388-1392.

5-Montorsi P, De Bernardi F ,Muratori M et al . Role of cine –fluoroscopy , transthoracic and transesophageal echocardiography in patients with suspected prosthetic heart valve thrombosis.Am J cardiol 2000 ;85:58-64.

6-Dzavik V,Cohen G, Chan Kl. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Col Cardiol 1991; 18 : 1829-33

7-Horstkotte D, Burckardt D. Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis.1995;4:141-53

8-Laplace G, LafitteS, Labque JN ,et alClinical significance of early thrombosis after prosthetic mitral valve replacement. J Am Col Cardiol 2004;43;1283-90

9-Gueret P, Vignon P, Fournier P, Chabernaud J et al . Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis.Circulation 1995 ;91: 103-110.

10-Deviri E, Sareli P,Wisenbaugh T et al. Obstruction of mechanical heart valve prosthesis: clinical aspect and surgical management J Am Col Cardiol1991;17:646-50.

11-Habib G,Cornene A, Mesana T,et al Diagnosis of prosthetic heart valve thrombosis, the respective value of transthoraic and transesophageal echocardiography.Eur Heart J 1993 ;14: 447-55

12-Silber H, Khan SS, Matloff JM , Chaux A, DeRobertis M ,Gray R. The St Jude valve : thrombolysis as the first line therapy for prosthetic valve thrombosis. Circulation 1993 ;87:30-7.

13-Vitale N, Renzulli A, Cerasuolo F et al. Prosthetic valve obstruction : thrombolysis versus operation. Ann Thorac Surg 1994;57:365-70.

14-Shapira Y,Herz I, Vaturi M et al.. Thrombolysis is an effective and safe therapy in stuck bileaflet mitral valves in the absence of high risk thrombi. J Am Col Cardiol 35:1874-1880

Page 17: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

15-Manteiga R, Souto JC, Altes A et al . course thrombolysis as the first line therapy for cardiac valve thrombosis J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:780-4.

16-Dediri E, Sareli Zp, Zwisenbaugh T, Cronje SL . Obstruction of mechanical heart prosthesis :clinical aspects and surgical treatment . J Am Col Cardiol 1991;17:646-50.

17-Roudaut R, Labbe T, Lorient Roudaut MF ,et al . Mechanical cardiac valve thrombosis : is fibrinolysis justified . Circulation 1992;86:II8-15.

18-Lengyel M , Fuster V , Keltai M et al . Guidelines for management of left –sided prosthetic valve thrombosis : a role of thrombolytic therapy J Am Col Cardiol 1997;30:1521-6.

19-Ozkan M, Kaymaz C, Kirma C, Sonmez K et al . Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis : a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Col Cardiol 2000; 35:1881-1889.

20-Debetaz L-F, Ruchat P , Humi M , Fischer A et al . St Jude medical valve prosthesis : an analysis of long-term outcome and prognostic factors . J Thorac Cardivasc Surg 1997;113: 134-148.

21- ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvualr heart disease. J Am Coll CArdiol 2006; 48 : 1-148

22- ESC guidelines on the mangement of patients with valvular heart disease. Eur Heart J 2007;28:230- 268

Page 18: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Daniela Teferici Departamenti i Kardiologjise dhe Kardiokirurgjise Qendra Spitalore Universitare “ Nene Tereza”

Zhdukja e nje mase ne atriumin e djathte

Prezantimi i rastit

Nje burre hipertonik 67-vjecar, paraqitet ne spital per shkak te nje historie nje mujore dispneje. Para tre vitesh pacienti ishte diagnostikuar me tromboze te venave te thella te anesive inferiore dhe para kater muajsh i ishte nenshtruar nderhyrjes kirurgjikale per kistektomi te veshkes se majte.

Ne ekzaminimin fizik pacienti ishte me koshience te qarte, i orientuar mire dhe pa shenja detresi. Ekzaminimi kardiak dhe i kraharorit ishin normal: frekuenca kardiake 76/min, frekuenca respiratore 16/min dhe TA 110/80mmHg.

Ne EKG paraqiste ritem sinusal dhe reperti laboratorik paraqitej si me poshte: leukocitet 6.4 x 10³/µl, Hb 11g/dl, Hk 34%, trombocitet 180000/µl, eritrosedimenti 31mm/ore, koha e pjeseshme e tromboplastines 30.8sek, INR 1.1, azot 60mg/dl, kreatinina 1.2mg/dl dhe funksioni hepatik normal.

Ne ekokardiografine transtorakale ventrikuli i majte ( VM ), paraqitej hipertrofik me funksion normal ( FE 0.67 ).Ne atriumin e djathe ( AD ), u vu re nje mase e levizshme, e fragmentuar, e cila prolabonte here pas here ne valvulen trikuspidale gjate diastoles. (Fig 1-6) Hapesirat e djethta te zemres paraqiteshin te zmadhuara: AD me siperfaqe 23 cm² dhe ventrikuli i djathte ( VD ) me diameter 40mm ne pamjen apikale. U regjistrua nje regurgitim trikuspidal i lehte dhe nje PsAp 34mmHg.Vena kava inferior rezultoi me permasa brenda normes dhe kolabim te saj mbi 50% ne inspiracion. ( Fig 7 )

Page 19: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Fig 1 Fig 2

Fig 3 Fig 4

Page 20: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Fig 5 Fig 6

Fig 7

Diagnoza diferenciale

Duke u nisur nga te dhenat e mesiperme, kjo mase mund te jete: 1) Miksome e AD, 2) Tumor metastatik, 3) Tromb ne AD.

Miksoma e AD

Tumoret e AD jane te rralle. Shkaku me i shpeshte i tumoreve primare beninje kardiake eshte miksoma, e cila ne 15-20% te rasteve haset ne AD. Shumica e miksomave jane te

Page 21: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

ngjitura ne septumin interatrial, ne buzet e fossa ovalis. Miksomat paraqiten te pedunkuluara, xhelatinoze dhe me strukture te shkrifet. EKO-KG e pacientit tone tregoi qe masa nuk ishte e ngjitur ne septumin interatrial.

Tumoret metastatike

Nje shkak tjeter i tumoreve te AD jane tumoret metastatike me origjine nga abdomeni dhe pelvisi , vecanerisht hepatoma dhe karcinoma e qelizave renale, te cilat pushtojne venen kava inferior dhe shtrihen deri ne AD. Ne pacientin tone EKO transezofageale ( sic do paraqitet me poshte) tregoi nje vena kava inferior te paster.

Trombi i atriumit te djathte

Trombet e AD jane te rralle dhe akoma me rralle behet diagnostikimi i tyre para vdekjes. Trombet e anes se djathte te zemres jane te shoqeruar shpesh me tromboemboli pulmonare dhe kane nje rrezik te larte vdekshmerie.

Njihen dy kategori trombesh:

Trombet e tipit A, qe e kane origjinen nga venat e thella periferike dhe jane me levizshmeri te shtuar.

Trombet e tipit B qe formohen brenda dhomave te zemres dhe paraqiten te pa levizshem.

EKO-KG transtorakale konsiderohet ekzaminimi me i mire per diagnostifikimin e trombeve ne AD, sepse lejon nje pamje te mire te dhomave te djathta te zemres.

Page 22: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Diagnoza e trombit bazohet ne zbulimin nje mase ekogjenike me kufij te qarte, qe duket qarte gjate ciklit kardiak, ne fqinjesi me zonat akinetike-diskinetike dhe aty ku ka saze gjaku.

Formimi i trombit ne AD eshte me i rralle se ne atriumin e majte ( AM ).

Shkaqet me te shpeshte te trombeve ne AD jane:

- Ne pacientet ne fibrilacion atrial mund te formohen trombe ne AD, megjithese shume me rralle se ne AM.

- Trombet “tranzitore” ne AD. Me shpesh keto trombe paraqesin nje nje stad te zhvillimit te embolise pulmonare, ku trombi ka migruar nga ekstremitetet e poshtme apo venat pelvike ne anen e djathte te zemres para embolizimit ne mushkeri.

- Portatoret e pacemaker-it.

Duke u bazuar ne historine e pacientit tone, morfologjine dhe levizshmerine e mases, ne menduam qe diagnoza me e mundeshme ishte: tromb ne AD.

Pacientit ju fillua antikoagulimi.

Ekzaminimi tomografik i kompjuterizuar ( skaner) i kraharorit konfirmoi diagnozen: tromb i AD me emboli pulmonare ( tromboze e arteries pulmonare te djathte dhe te majte). ( Fig 8-10)

Fig 8 Fig 9

Page 23: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Fig 10

10 dite me vone pacienti ju nenshtrua perseri ekzaminimit ekokardiografik transtorakal, transezofageal dhe skanerit, te cilet rezultuan si me poshte:

EKO TTE + TEE nuk vune ne dukje prezencen e ndonje mase as ne AD, as ne dhomat e tjera kardiake dhe as ne venen kava inferior. ( Fig 11-14 )

Page 24: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Fig 11 Fig 12

Fig 13

Skaneri konfirmoi edhe nje here emboline pulmonare ( tromboze e arteries pulmonare te djathte ), por pa prezencen e trombit ne AD. ( Fig 15-16 )

Page 25: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Fig 15 Fig 16

Tre strategjite kryesore te mjekimit perfshijne: antikoagulimin, embolektomine dhe trombolizen. Suksesi i seciles procedure eshte ne varesi te gjendjes klinike te pacientit.

Si perfundim, 10 dite me vone trombi u “zhduk” dhe megjithate pacienti ngeli asimptomatik.

Referencat:

1.Errichetti A, Weyman AE. Cardiac tumors and masses In; Weyman AE. Principles and practice of echocardiography. 2nd ed. Pennsylvania: Lea and Febiger; 1994. pp. 1166-1168

2. Chartier L, Bera J, Delomez M, et al. Free-floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation. 1999;99:2779-2783.

3. Shah CP, Thakur RK, Ip JH, et al. Management of mobile right atrial thrombi: a therapeutic dilemma. J Card Surg. 1996;11:428-431. 4. Mularek-Kubzdela T, Grygier M, Grajek M, Cieslinski A. Right atrial thrombosis: a difficult diagnostic and therapeutic problem.1997;54:515-519. 5. Colletta M, Paoloni P, Ciliberti D, et al. Right atrial thrombosis and pulmonary embolism: role of echocardiography . Minerva Cardioangiol. 1997;45:439-442. 6. Valenzuela Garc’a LF, Gallego Garc’a de Vinuesa P, Rodriguez Revuelta M, et al. Right atrial thrombus in transit: echocardiographic diagnosis preceding a pulmonary embolism by 72 hours . Rev Esp Cardiol. 1999;52:59-62. 7. Cracowski JL, Tremel F, Baguet JP, Mallion JM. Thrombolysis of mobile right atrial thrombi following severe pulmonary embolism. Clin Cardiol. 1999;22:151-154.

Page 26: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Hortensia Vucini Departamenti i Kardiologjise dhe Kardiokirurgjise Qendra Spitalore Universitare “ Nene Tereza”

Rast klinik

Nje djale 15-vjeçar me nje mase kardiake

Nje djale 15 vjeç shtrohet ne sherbimin II te Kardiologjise me ankesat: dhimbje gjoksi me perhapje ne shpatullen e majte qe shtohej ne inspirim te thelle dhe gjate kollitjes, temperature e larte dhe dobesi trupore. Pacienti kishte 10 dite me keto shqetesime dhe ishte trajtuar me disa lloje antibiotikesh por gjendja nuk ishte permiresuar. Gjate ekzaminimit objektiv pacienti kishte nje temperature trupore 38°C, frekuenca kardiake ishte 80/min, TA 110/70mmHg me ferkime perikardiale ne auskultim. Nuk kishte vena jugulare te distenduara. Ne auskultacionin e pulmoneve kishte dobesim te respiracionit vezikular dhe rale te njoma te vogla ne bazen e pulmonit te djathte. Ne ekzaminimin e barkut vihej re nje zmadhim i heparit dhe i lienit deri 2cm poshte harkut brinjor.

Ne analizen e gjakut komplet kishte nje leukocitoze te lehte (10600/mm3; ku 4% ishin eozinofile) dhe rritje te eritrosedimentit (39mm/h). Telerentgenograma paraqiste nje zmadhim te siluetes kardiake. Ne elektrokardiograme ritmi ishte sinusal dhe kishte vale T negative ne D1, aVL dhe V2-V6.

Ne ekokardiografine transtorakale( fig 1,2,3,4) dhe transezofageale (fig 5) u konstatua likid perikardial (6mm ne murin e pasem te VM) i pasur me fibrine, ventrikuli i majte me permasa e funksion sistolik brenda normes, levizje josinkrone e septumit interventrikular dhe nje mase kistike multilokulare ne pjesen apikolaterale te ventrikulit te majte.

Figura 1 Figura 2

Page 27: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Figura 3 Figura 4

Figura 5

Ne rezonancen magnetike rezultoi mase perikardiale johomogjene me konture te qarta dhe permasa 4x3.8cm, e lokalizuar prane pjeses apiko-laterale te murit te ventrikulit te majte, si dhe trashje e perikardit (>4mm).

Pacienti iu nenshtrua nderhyrjes kirurgjikale per heqjen e mases, e cila me pas u diagnostikua si kist ekinokoku.

Diskutim

Ekinokokoza eshte nje zoonoze e njohur e shkaktuar nga Echinococcus granulosus dhe me rralle nga Echinococcus multilocularis. Ajo eshte endemike ne zona te tilla si Amerika e Jugut, Lindja e Mesme, vendet e Mesdheut dhe Australia. Ekinokokoza e zemres eshte nje semundje e rralle (0.01-2% e tere rasteve me ekinokok) edhe ne vendet endemike dhe kjo e veshtireson diagnostikimin e saj. Parazitet duhet te depertojne filtrat hepatike dhe ata pulmonare qe te vendosen ne zemer. Kjo eshte arsyeja e prevalences se larte te ekinokokozes hepatike ne

Page 28: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

strukturen e semundshmerise (Fig. 6). Si rregull kistet ne pulmone jane me te rralla se ato hepatike.

Fig. 6 Frekuenca e demtimit te organeve te ndryshme nga ekinokokoza

Shevchenko et al 2006 (810) 1115 Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery

Ekinokokoza kardiake eshte 3 here me e shpeshte tek meshkujt sesa tek femrat. Ne 60% te rasteve kistet jane solitare, lokalizimi i tyre me i shpeshte eshte miokardi ventrikular. Ventrikuli i majte preket 2-3 here me shpesh sesa i djathti, nderkohe qe te dy atriumet preken njelloj (Fig. 7). Kistet perikardiale ndeshen kryesisht ne ekinokokozen kardiake multifokale. Kistet perikardiale solitare jane te rralle.

Fig. 7 Frekuenca e lokalizimit te kistit ne dhomat e zemres

Shevchenko et al 2006 (810) 1115 Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery

Page 29: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Shenjat klinike te ekinokokozes kardiake varen nga madhesia, numri, lokalizimi i kisteve si dhe

anafilaktik nga ruptura e

es kardiake bazohet ne testet serologjike, ekokardiografi, rentgenografi,

hndritshme

te dukshme ne radiografite frontale dhe laterale.

diferencohen nga miksomat me degjenerim kavitar, trombet

kardiake eshte ai kirurgjikal. Rekomandohet heqja e kistit per te

eferencat

u CL, Bardakci H, Kucuker SA, Ulus AT, Arda K, Yamak B, Tasdemir O. A clinical

nga prania e komplikacioneve. Pacientet mund te jene asimptomatike ose te kene ankesa jospecifike si temperature, dhimbje gjoksi dhe dobesi te pergjithshme.

Ekinokokoza kardiake mund te shfaqet ne menyra te ndryshme, si: shokkistit ne qarkullimin e gjakut, emboli hidatike sistemike, emboli hidatike pulmonare, obstruksion valvular, regurgitim mitral sekondar nga demtimi i muskulit papilar, anomali te perçimit atrioventrikular, aritmi, efuzion perikardial, tamponade kardiake nga ruptura e papritur e kistit ne hapesiren perikardiale.

Diagnoza e ekinokokoztomografine e kompjuterizuar dhe/ose rezonancen magnetike. Testet serologjike, megjithese japin informacion te rendesishem, nuk kane ndjeshmeri te larte, ndersa ekokardiografia eshte nje metode relativisht e thjeshte dhe e besueshme per diagnozen e ekinokokozes. Ekokardiografia transezofageale mund te jape informacione shtese, sidomos ne rastet me shume kiste.

Ne ekokardiograme kistet klasike te ekinokokut paraqiten si struktura te smultilokulare. Kur ato forcohen, kalçifikohen apo degjenerojne behen hiperekogjene dhe mund te imitojne masat solide ose gjysemsolide.

Kur kistet jane te medha, mund te jeneTomografia e kompjuterizuar dhe rezonanca magnetike jane metoda te tjera te dobishme ne diagnozen diferenciale te kisteve, ku prania e murit “te dyfishte” eshte nje shenje specifike qe flet per pranine e ekinokokut.

Kistet e ekinokokut duhet teintrakardiake te infektuar, kistet perikardiale, masat kardiake malinje dhe pseudokistet e shunteve peritoneale-venoze.

Trajtimi baze i ekinokokozes parandaluar komplikacione te renda, si ruptura e kistit dhe vdekja e papritur, madje edhe ne paciente asimptomatike. Terapia me benzimidazole nuk mund te parandaloje komplikacionet serioze por kur perdoret per nje kohe te gjate pas nderhyrjes kirurgjikale mund te pengoje rekurencat e mundshme te ekinokokozes.

R

1-Birinciogldilemma: cardiac and pericardiac echinococcosis. Ann Thorac Surg 1999;68:1290–4

Page 30: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

2-Klodas E, Roger VL, Miller FA Jr, Utz JP, Danielson GK, Edwards WD. Cardiac

, Morris GK. Intracardiac thrombus formation in association with hydatid disease.

i S, Hediji A, Ammar H. Complicated hydatid cyst of the right

echinococcosis: case report of unusual echocardiographic appearance. Mayo Clin Proc 1995; 70:657-61

3-Dutka DPEur Heart J 1990;11: 1120-3

4-Jeridi G, Boughzala E, Hajratrium simulating myxoma of the tricuspid valve [in French]. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1997;46:159-62.

Page 31: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Nereida Xhabija Departamenti i Kardiologjise dhe Kardiokirurgjise Qendra Spitalore Universitare “ Nene Tereza”

Rast klinik

Nje rast me tumor metastatik ne zemer

Hyrje

Leiomioma intravenoze eshte nje tumor i rralle uterin, histologjikisht beninj qe karakterizohet nga rritja e saj brenda lumenit te vazave dhe ekspansion qe mund te arrije distanca te ndryshme deri ne zemer. Prekja kardiake eshte prezente deri ne rreth 10% te rasteve. Rasti i pare klinik eshte pershkruar qysh ne 1959 nga Marshall and Morris.

Me poshte, po pershkruajme nje rast nga eksperienca jone me leiomiome intrakardiake, duke nenvizuar tiparet ekokardiografike te ketij tumori te rralle.

N.SH, nje grua 51 vjecare, multipare transferohet nga spitali i Kosoves ne spitalin e kardiokirurgjise, prane Qendres Spitalore Universitare “Nene Tereza”, me diagnozen: Miksome e atriumit te djathte. Nder antecendentet ia vlen te permendet nje histerektomi subtotale me adnexetomi te majte kater vite me perpara e diagnostikuar me biopsi si leiomiome uteri.

Simptomatologjia ne momentin e prezantimit ishte relativisht e varfer, e semura ankonte vetem dispne ne eforte dhe dobesi trupore. E semura mohonte histori sinkopi dhe humbjeje ne peshe. Ne ekzaminimin objektiv ishte pa temperature, me jugulare lehtesisht te distenduara dhe edema te pakta ne anesite e poshtme. Gjithashtu, pergjate bordit te djathte te sternumit degjohej nje zhurme e lehte sistolike me P2 te akscentuar, F kardiake 97/min, TA 140/80mmHg, F respiratore 32/min. Persa i perket bilancit biokimik, i gjithi rezultoi brenda norme, pa anemi, pa sediment te rritur, me perjashtim te vlerave te bilirubines totale te rritura deri ne 2,3mg/dl. Po keshtu EKG e qetesise ishte normale. Rezultatet imazherike ne eko abdominale dhe skaner abdominal ishin sugjeruese per nje mase tumorale me permasa 5X11cm ne anen e adnexit uterin te djathte qe i pergjigjej recidives si dhe dy masa nodulare ne bazen e pulmonit te majte.

Ne ekzaminimin ekokardiografik transtorakal binte ne sy menjehere nje mase e madhe ne kavitetin e atriumit te djathte(AD), qe dukej multilobare, e pa inseruar, qe levizte lirisht dhe prolabonte nepermjet valvules trikuspidale ne ventrikulin e djathte(VD), pershkonte gjithe traktin e defluksit te VD per te kaluar deri ne trungun e arteries pulmonare(AP) nepermjet valvules pulmonare dhe e gjithe kjo fatmiresisht pa shkaktuar obstruksion. Regurgitimi trikuspidal u vleresua si i lehte-moderuar me PsAP qe nuk shkonte me shume se 35-40mmHg. Ne eko transezofageale masa dukej qe e kishte origjinen nga vena cava inferior (VCI), por ishte e pamundur te vizualizohej vendi i inserimit (fig1),(fi2),(fig3),(fig4).

Page 32: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Figura 1 Figura 2

Figura 3 Figura 4

Ne keto kushte u realizua torakotomia, ku sapo u preparua AD dilte nga VCI nje mase viloze, e forte me ngjyre pothuaj te bardhe qe dukej e painfiltruar. Kjo pjese intrakardiake u hoq e tera me shume kujdes si edhe disa nodule te vogla te inseruara ne kordat tendine te aparatit trikuspidal. Gjithashtu u be edhe segmentomi e lobit inferior te pulmonit te majte.Ne ekzaminimin histo-patologjik te mases viheshin re qeliza Spindell (boshtore) sugjeruese per nje leiomiome te VCI me shtrirje ne zemren e djathte.

Pacientja pati nje periudhe postoperatore pa probleme dhe doli me deshiren e vet nga spitali, pavaresisht se nga ana jone u propozua interventi per heqjen e mases abdominale.

Page 33: BULETINI I SHOQATES SHQIPTARE TE EKOKARDIOGRAFISE - … · Semundja eshte rrjedhoje e nje inflamaciont kronik si pasoje e . infeksionit, ku me i njohuri eshte tuberkulozi, por kirurgjia

Diskutim

Tumoret metastatike qe prekin zemren jane 20-40 here me te shpeshta se tumoret primare kardiake.Leiomiomatoza intravenoze lind nga qelizat e muskujve te lemuar te uterusit apo venave ovariane dhe rritet e shtrihet brenda lumenit te vazave duke kaluar kryesisht nepermjet venes cava inferior ne anen e djathte te zemres ne menyre tinzare per vite me rradhe deri ne momentin kur shkakton obstruksion te valvulave apo tromboemboli pulmonare. Megjithese leiomiomatoza intravenoze eshte histoligjikisht beninje, ajo konsiderohet malinje pikerisht per menyren se si ajo perhapet dhe embolizon.Ne rastin tone funksioni kardiak ishte akoma i pakompromentuar.

Leiomioma intrakardiake ndodh rralle, kryesisht ne grate e moshes se mesme(mosha mesatare 44vjec). Pacientet shpesh kane histori histerektomie (si ne rastin tone) dhe kjo tregon qe rritja e tumorit ndodh brenda ne lumenin pavaresisht pranise se uterusit.Ne keto raste interventi ne dy stade eshte i keshillueshem, fillimisht torakotomi per heqjen e mases intrakardiake, pastaj laparatomi per heqjen e mases abdominale si edhe radioterapi dhe/ose kimioterapi.Ndjekja e kujdesshme dhe e zgjatur eshte e domosdoshme per arsye te mundesise se recidivave.

Referencat :

1- Gobal AS et al. (2001) Differential diagnosis of intracavitary tumors obstructing the right ventricular outflow tract J Am Soc Echocardiogr 14:937-940.

2- Haysaka K et al. (2000) Intravenous leiomyomatosis. J Comput Assist Tomogr 24 :83-85.

3- MatsumotoK et al. (1994) Intravenous leiomyomatosis of the uterus. Eur J Vasc Surg 8:377-378.

4- Roman, DA, Mirchandani, H (1987) Intravenous leiomyoma with intracardiac extension causing sudden death. Arch Pathol Lab Med 111, 1176-1178.

5- Maumer, G, Nanda, NC (1982) Two-dimensional echocardiographic identification of intracardiac leiomyomatosis. Am Heart J 103,915-917.

6- Podolsky, LA, Jacobs, LE Ioli, A, et al (1993) TEE in the diagnostic of intravenous leiomyomatosis extending into the right atrium. Am Heart J 125, 1462-1464.

7- Towwk, Ngan Hys&Collins RJ – Intravenous leiomyomatosis with intracardiac involvement. Int J Gynaecol Obstet 1993; 42:37

8- Gonzales-Lavin L, Lee RH, Falk L et al.- tricuspid valve obstruction due to intravenous leiomyomatosis. Am Heart J 1984; 108:1544-6

9- Timmis,AD, Smallpeice, C, Davies, AC, et al (1980) Intracardiac spread of intravenous leiomyomatosis with successful surgical excision. N Engl J med 303,1043-1044

10- Tierney, WM, Ehrlich,CE, Bailey,JC, et al (1980) Intravenous leiomyomatosis of the uterus with extension into the heart. Am J Med 69, 471-475