Top Banner

of 15

Borang Pendaftaran R01 Terkini

Oct 10, 2015

Download

Documents

zu7

try
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

NURUL AMISHA FAZLIN BINTI MOHD AMIN

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 19 Julai 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO.6 JALAN 4C TAMAN MUHIBBAH

48000 RAWANG SELANGOR

0123150718

010719-14-0602

0261

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

5000897

MAZIYANI BINTI MANSOR

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0123150718

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NURUL AMIZA FAZLINA BINTI MOHD AMIN

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 19 Julai 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO.6 JALAN 4C TAMAN MUHIBBAH

48000 RAWANG SELANGOR

0123150718

010719-14-0610

0262

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

5000897

MAZIYANI BINTI MANSOR

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0123150718

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NUR FATIN NABILAH BINTI AZMI

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 21 JULAI 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO 63 LORONG SENTOSA 1 KAMPUNG MELAYU BATU 16

48000 RAWANG SELANGOR

0176093090

AU12467

1251

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

720120-05-5037

AZMI BIN NADZIM SGARA

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0176093090

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

SITI NOOREHAN BINTI ABD HAMID

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 08 SEPTEMBER 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

B1-06 JALAN TAMAN SETIA RAWANG

48000 RAWANG SELANGOR

0126888917

010908-14-356

1728

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

640408-02-5929

ABD HAMID BIN DOLAH

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0126888917

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NOOR AUNIYUSRA BT AHMAD ZAMZAMIR

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 22 JANUARI 2003

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

B1-18 JALAN SETIA RAWANG 10, TAMAN SETIA RAWANG,

48000 RAWANG SELANGOR

014-2382901

030122-14-0288

1826

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

670922-08-6107

AHMAD ZAMZAMIR BIN SULAIMAN

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

014-2382901

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NURUL AQILAH BINTI MUHAMMAD IKHSAN

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 14 JULAI 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

D1-11 TAMAN SETIA RAWANG

48000 RAWANG SELANGOR

013-3123541

010714-12-0442

1266

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

650924-01-5304

KAMARIAH BINTI TALIP

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

013-3123541

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NUR SYAFIQAH BINTI MOHAMAD

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 03 JANUARI 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO.4 JALAN KANCING JAYA 8 TAMAN KANCING JAYA

48000 RAWANG SELANGOR

013-6243442

010103-10-1760

1197

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

601224-04-5261

MOHAMAD BIN DAS

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

013-6243442

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

SYAFIQAH BINTI MOHAMAD ZAKI

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 25 JUN 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO 22 JALAN TP11 TAMAN TUN PERAK

48000 RAWANG SELANGOR

0176017317

010625-14-0708

1203

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

741112-02-5666

ASPAZAIDA BINTI YOB

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0176017317

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

SITI HANISYAH BINTI MOHD RAHMAT

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 26 JANUARI 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO 28 JALAN MAWAR 4 TAMAN MAWAR

48000 RAWANG SELANGOR

0173887261

010126-08-0106

1262

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

650424-08-5066

BAIDAH BINTI ZAINUDDIN

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0173887261

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

FATHIAH HANNAH BINTI MOHAMAD NASIH

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 27 JULAI 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO.21 JALAN 3A TAMAN JATI BATU 17

48000 RAWANG SELANGOR

019-3584496

010727-10-0432

1305

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

690110-10-6641

MOHAMAD NASIH BIN YUSOF

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

019-3584496

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan: PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NUR NABILA FARHANA BINTI NORDIN

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 05 FEBRUARI 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO.47 JALAN 3 TAMAN JATI

48000 RAWANG SELANGOR

0173818871

010205-14-0306

1255

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

670114-10-5541

NORDIN BIN SALLEH

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0176683138

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

MAANJU A/P RAMA RAO

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 31 JANUARI 2002

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO.57 JALAN 4 TAMAN MUHIBBAH

48000 RAWANG SELANGOR

0133631056

020131-14-0934

1755

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

690410-08-5635

RAMA RAO A/L RAMA LOO

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA JARING untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0133631056

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

No. KP:560825-08-5332

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NURUL AMISHA FAZLIN BINTI MOHD AMIN

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 19 Julai 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO.6 JALAN 4C TAMAN MUHIBBAH

48000 RAWANG SELANGOR

0123150718

010719-14-0602

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

5000897

MAZIYANI BINTI MANSOR

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0123150718

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:

No. KP:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

NURUL AMISHA FAZLIN BINTI MOHD AMIN

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :

NEGERI:

JANTINA:KUMPULAN UMUR:

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA JARING

NEGERI: SELANGOR DARUL EHSAN

JANTINA: PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 12 TAHUN

Nama Pemain: ________________________________________________________________

Alamat Pemain: ________________________________________________________________

(Alamat Rumah)

_______________________________________________________________

No. Surat Beranak: ___________________________________ No. Telefon (Rumah):___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________

Angka giliran UPSR: ____________________________ Tarikh lahir: 19 Julai 2001

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

R01

R01

NO.6 JALAN 4C TAMAN MUHIBBAH

48000 RAWANG SELANGOR

0123150718

010719-14-0602

04 JANUARI 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

5000897

MAZIYANI BINTI MANSOR

Nama IbuBapa / penjaga : _______________________________________________ No. KP : __________________________________

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK untuk pasukan NEGERI SELANGOR dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

Tandatangan : Tarikh :

0123150718

0360918710

PUAN SUHAIRI BINTI MAT LUDIN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : FAIZAHTUL SALM A BINTI OTHMAN

No. KP : 780226-02-5762Cop Rasmi:

Jawatan:PENGURUS PASUKAN BOLA JARING

Tarikh : 02 APRIL 2013 Tarikh :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah : SK TUN TEJA, JALAN SEKOLAH TAMAN TUN TEJA, 48000, RAWANG SELANGOR.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama:

No. KP:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN