BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Hipertensi Pulmonalrepository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34554/4/Chapter II.pdf · - Hipertensi yang berhubungan dengan : Penyakit kolagen pada pembuluh

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hipertensi Pulmonal

Hipertensi pulmonal adalah peningkatan resistensi vaskular pulmonal yang

menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh karena peningkatan

afterload ventrikel kanan (Diah et al, 2006). HTP sering terjadi pada pasien PGK

(Abdelwhab et al, 2009).

HTP dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit, jika HTP tidak

diatasi maka dapat mengakibatkan menurunnya regangan vaskular, peningkatan

tekanan arteri pulmonalis yang progresif dan akhirnya menjadi gagal jantung

kanan dan kematian. Pasien dengan HTP berkepanjangan mempunyai morbiditas

dan mortalitas yang lebih tinggi dari pada kondisi kausatif yang menyebabkan

HTP itu sendiri (Abdelwhab et al, 2009).

2.1.1 Klasifikasi Hipertensi Pulmonal

Klasifikasi klinis HTP berdasarkan WHO dan Venice (2003),

HTP dikelompokkan dalam 5 kelompok.

Tabel 2.1 Klasifikasi Hipertensi Pulmonal (Michael et al 2007; Diah et al 2006)

Hipertensi arteri pulmonal - Idiopatik atau primer - Familial - Hipertensi yang berhubungan dengan :

Penyakit kolagen pada pembuluh darah Shunt kongenital sistemic-ke-pulmonal Hipertensi portal Infeksi HIV Toxin dan obat - obatan Penyakit lain (kelainan tiroid, kelainan

penyimpangan glikogen, penyakit Gaucher, hemoragik telangiektasis herediter, hemoglobinopati, kelainan mieloproliferativ, splenektomi

- Yang berhubungan dengan keterlibatan vena atau kapiler Penyakit oklusi vena pulmonal

Universitas Sumatera Utara

Hemangiomatosis kapiler pulmonal Hipertensi pulmonal dengan penyakit jantung kiri

- Penyakit atrium atau ventrikel kiri jantung - Penyakit katup jantung kiri

Hipertensi pulmonal yang dihubungkan dengan penyakit paru dan atau hipoksia

- Penyakit paru obstruksi kronik - Penyakit jaringan paru - Gangguan nafas saat tidur - Kelainan hipoventilasi alveolar - Tinggal lama ditemapt yang tinggi - Perkembangan abnormal

Hipertensi pulmonal oleh karena penyakit emboli dan trombitik kronik

- Obstruksi tromboembolik arteri pulmonalis proksimal - Obstruksi tromboembolik arteri pulmonalis distal - Emboli pulmonal non trombotik ( tumor, parasit, benda

asing ) Miscellaneous

Sarcoidosis, histiocytosis-X, lymphangiomatosis, penekanan pembuluh darah paru (adenopati, tumor, fibrosis mediastinitis).

WHO juga mengusulkan klasifikasi fungsional HTP dengan memodifikasi

klasifikasi fungsional dari New York Heart Association (NYHA) sistem.

Tabel 2.2 Klasifikasi Status Fungsional WHO Penderita Hipertensi Pulmonal

(Diah et al 2006)

Kelas I : Pasien dengan hipertensi pulmonal tanpa keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari – hari. Kelas II : Pasien dengan hipertensi pulmonal, dengan sedikit keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari – hari. Kelas III : Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang bila melakukan aktifitas ringan akan merasakan sesak dan rasa lelah yang hilang bila istirahat. Kelas IV : Pasien dengan hipertensi pulmonal, yang tidak mampu melakukan aktifitas apapun (aktifitas ringan akan merasakan sesak), dengan tanda dan gejala gagal jantung kanan.

2.1.2 Etiologi Hipertensi Pulmonal

Etiologi pasti HTP pada pasien PGTA masih belum diketahui. Beberapa

proses etiologi yang berbeda telah ditetapkan sebagai faktor-faktor yang

mempengaruhinya. Perubahan hormonal dan metabolik yang berkaitan dengan

Universitas Sumatera Utara

PGK dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri pulmonalis dan meningkatnya

resistensi vaskular pulmonal. Selanjutnya, peningkatan tekanan arteri pulmonalis

juga disebabkan oleh karena peningkatan cardiac output akibat dari akses AV

fistula itu sendiri dan diperburuk oleh kondisi-kondisi umum yang terjadi pada

PGK seperti anemia dan overload cairan (Abdelwhab et al, 2009).

Hipertensi Arteri Pulmonal Tipe 1

Salah satu penyebab terpenting peningkatan tekanan arteri

pulmonalis pada pasien HD adalah shunting aliran darah melalui AV

fistula. Perubahan hemodinamik yang berkaitan dengan pemasangan

AV fistula dapat menyebabkan peningkatan cardiac output oleh karena

meningkatnya venous return terhadap jantung, menyebabkan aliran

darah berlebihan ke pulmonal yang akhirnya menyebabkan

peningkatan tekanan arteri pulmonal yang berperan penting terhadap

perkembangan HTP pada pasien PGTA dengan HD melalui AV fistula

(Abdelwhab et al, 2009). Mayoritas studi menunjukkan adanya

korelasi HTP dengan derajat aliran AV fistula (Mousavi et al, 2008).

Mekanisme dimana AV fistula dapat mempengaruhi tekanan

arteri pulmonalis adalah dengan mempengaruhi resistensi vaskular

pulmonal dan cardiac output. Selain itu tindakan pemasangan AV

fistula menghasilkan peningkatan signifikan terhadap diameter end

diastolik ventrikel kiri, pemendekan fraksi dan peningkatan cardiac

output ventrikel kanan yang berpengaruh terhadap peningkatan

tekanan arteri pulmonalis. Faktor lain seperti remodeling arteri

pulmonalis yang terjadi setelah pembuatan AV fistula sistemik,

menyebabkan aliran yang memicu timbulnya HTP. Perubahan

karakteristik pembuluh darah yang disebabkan meningkatnya aliran

darah pulmonal termasuk hiperplasia/fibrosis tunika intima, hiperplasia

tunika media, dan pembentukan lesi flexiform. Perubahan – perubahan

ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan compliance vaskulatur

pulmonal (Abdelwhab et al, 2009).

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.1 Lesi Flexiform arteri pulmonal pada hipertensi pulmonal

(Diah et al 2006)

Meskipun masih kontroversial, adanya kalsifikasi yang

berlebihan pada pembuluh darah dapat diobservasi pada pasien-pasien

usia muda yang menjalani HD. Kalsifikasi vaskular merupakan tipe

kalsifikasi ekstraosseous yang paling sering terjadi pada pasien PGTA.

Kalsifikasi jarang sekali dapat di identifikasi dengan foto thoraks

konvensional (Amin et al, 2003). Kemungkinan lain adalah pada

pasien PGK sering terjadi hiperparatiroidisme sekunder yang

menyebabkan kalsifikasi arteri pulmonalis (Yigla et al, 2003).

Berbagai studi menghubungkan terjadinya HTP sebagai

ketidakseimbangan antara vasodilator seperti prostacyclin dan nitric

oxide (NO) dan vasokonstriktor seperti thromboxane A2 dan

endothelin-1 (Abdelwhab et al, 2009). NO dan ET-1 merupakan

molekul yang dihasilkan oleh sel endotel berperan penting dalam

patogenesis HTP pada pasien PGTA dengan HD melalui AV fistula.

Respon vasodilatasi yang berkurang pada akses AV fistula

menyebabkan peningkatan cardiac output yang mungkin bisa

menerangkan terjadinya peningkatan tekanan arteri pulmonalis pada

pasien-pasien uremik, menunjukkan bahwa 48% pasien HTP

mengalami peningkatan cardiac output yang signifikan. HTP pada

pasien HD merupakan bentuk HTP yang unik, dimana peningkatan

cardiac output dan kondisi uremik timbulnya disfungsi endotel yang

menetap (Nakhoul et al, 2005). Produksi NO meningkatkan tonus

pembuluh darah paru, mengurangi kapasitas sirkulasi pulmonal dalam

mempertahankan akses AV fistula yang memediasi peningkatan

cardiac output dan akhirnya menyebabkan HTP (Said et al, 2006).

Universitas Sumatera Utara

Peningkatan produksi NO pada pasien PGTA dengan HD

melalui AV fistula dihubungkan dengan biocompatibility dialiser.

Mekanisme yang mempengaruhi aktifitas NO pada pasien uremia

masih belum jelas. Terjadinya disfungsi endotel pada seluruh tingkatan

PGK mendukung bahwa uremia berperan langsung terhadap gangguan

ini. Menurunnya bioavailibilitas NO terhadap substrat NO L-arginine,

berkurangnya ekspresi NO synthase pada organ yang bersangkutan,

interaksi NO dengan Reactive Oxygen Species (ROS) dan akumulasi

endogen inhibitor NO synthase seperti dimethyl arginine asimetrik dan

homosistein berperan dalam mekanisme ini (Nakhoul et al, 2005).

ET-1 merupakan vasokonstriktor yang poten dan mitogen yang

sangat kuat yang dihubungkan dengan hipertensi primer dan sekunder.

Kadar ET-1 meningkat pada penderita HTP. Aktivitas ET-1 juga

meningkat pada pasien uremia (Albada et al, 2005). Pendapat ini

didukung oleh adanya penemuan BOSENTAN (antagonis ET-1) yang

menurunkan HTP pada PGTA secara signifikan (Abdelwhab

et al, 2009).

Hipertensi pulmonal Tipe 2

HTP tipe 2 dengan disfungsi diastolik ventrikel kiri lebih tinggi

signifikan pada HTP. Disfungsi diastolik berpengaruh terhadap

perkembangan HTP dengan menyebabkan peningkatan tekanan atrium

kiri (Abdelwhab et al, 2009). Pada studi yang lain kadar thromboxane

B2

Selain itu adanya korelasi positif yang signifikan diantara pro-brain

natriuretic peptide (pro-BNP) dan HTP pada pasien PGTA. Peranan

BNP terhadap HTP pada pasien PGTA masih belum jelas dan mungkin

karena BNP adalah prediktor penting adanya kongesti kardiovaskular

(TXB2) lebih tinggi signifikan pada pasien PGTA dengan HTP

(Harp et al, 2005). Vena pulmonalis merupakan tempat kerja primer

dari thromboxane. Meningkatnya sintesis zat – zat vasoaktif ini dapat

menyebabkan kontriksi vena pulmonalis dan meningkatkan tekanan

mikrovaskular. Proses HD sendiri juga berkaitan dengan peningkatan

produksi thromboxane (Abdelwhab et al, 2009) .

Universitas Sumatera Utara

dan disfungsi diastolik ventrikel kiri yang dapat meningkatkan tekanan

intravaskular pada vena pulmonalis (Wang et al, 2007).

Efek lain uremik terhadap tekanan arteri pulmonal telah

ditetapkan sebagai faktor etiologi HTP pada HD melalui disfungsi

endotel yang terjadi pada HTP dan uremia. Penggunaan eritropoetin

(EPO) pada pasien PGK menyebabkan peningkatan resistensi vaskular

pulmonal dimana kemungkinan tidak hanya berhubungan dengan efek

vasomotor tetapi juga remodeling vaskular disebabkan karena

stimulasi reseptor EPO (Abdelwhab et al, 2009).

Hipertensi pulmonal Tipe 3

HTP tipe 3 merupakan tipe hipertensi yang umum terjadi pada

pasien PGK. Selain hipoksemia yang terjadi selama dialisis, sleep

apnea sindrome terjadi pada 30–80% pasien dialisis, menyebabkan

hipoventilasi alveolar. Selain itu resiko obstruktif dan gangguan

respiratori sentral meningkat pada pasien PGK dan terapi dialisis.

Sleep apnea sindrome dan gangguan tidur pada pasien PGTA

disebabkan oleh efek langsung uremik ensefalopati dan sitokin

somnogenik hipoksia yang berhubungan dengan gangguan tidur dan

dialisis memicu terjadinya vasokonstriksi pulmonal dan remodelling

vaskular yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan arteri

pulmonal (Abdelwhab et al, 2009) .

Hipertensi pulmonal Tipe 4

Proses HD sendiri berpengaruh terhadap peningkatan tekanan

arteri pulmonalis, tetapi penyebab pasti masih belum diketahui,

mungkin karena adanya vasokonstriktor seperti endothelin. Penyebab

lain adalah emboli microbubble. Jejas paru dengan mikrobubble yang

berulang dapat menerangkan terjadinya peningkatan tekanan arteri

pulmonalis pada pasien hemodialisis jangka panjang. Selain itu,

hemodialisis menyebabkan episode hipoksemia yang berulang

disebabkan karena blokade parsial capillary bed pulmonal oleh

sel–sel putih atau mikroemboli silikon. Hipoksia menyebabkan

Universitas Sumatera Utara

vasokonstriktor pulmonal aktif sama seperti remodeling struktur

vaskulatur arteri pulmonalis (Abdelwhab et al, 2009) .

2.1.3 Patogenesis Hipertensi Pulmonal

Akses vaskular yang dibuat untuk terapi HD adalah artificial sering

menyebabkan terjadinya shunting yang besar dari kiri ke kanan dengan kapasitas

yang selalu meningkat seiring waktu. Pasien PGTA mempunyai sirkulasi

pulmonal yang abnormal secara fungsional. Peningkatan tekanan arteri

pulmonalis yang patologis terjadi pada pasien yang tidak mampu

mengkompensasi sirkulasi pulmonal terhadap akses AV fistula yang dihubungkan

dengan cardiac output yang tinggi (Abdelwhab et al, 2009) .

Gambar 2.2 Patogenesis Hipertensi Pulmonal (Diah et al 2006)

2.1.4 Gambaran Klinik Hipertensi Pulmonal

Gejala HTP yang paling sering adalah dispnu saat aktifitas, fatique dan

sinkop merupakan refleksi ketidakmampuan menaikkan curah jantung selama

aktifitas. Angina tipikal juga dapat terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi

nyeri dada disebabkan oleh karena peregangan arteri pulmonal atau iskemia

ventrikel kanan (Diah et al, 2006).

Tabel 2.3 Gejala dan Tanda Hipertensi Pulmonal (Diah et al, 2006)

GEJALA TANDA

Dispnu saat aktifitas Fatique Sinkop Nyeri dada angina Hemoptisis Fenomena Raynauld’s

Distensi vena jugularis Impuls ventrikel kanan dominan Komponen katup paru menguat ( P2

S)

3

Murmur trikuspid jantung kanan

Hepatomegali Edema perifer.

Universitas Sumatera Utara

Pasien HTP dapat berkembang menjadi gagal jantung kanan

dengan gambaran kongesti vena sistemik, efusi pleura dan asites.

Hal inilah yang menyebabkan menurunnya tekanan arteri sistemik dan

hipotensi intradialisis (Tarrass et al, 2005).

2.1.5 Test Diagnosis Hipertensi Pulmonal

1) Ekokardiogarfi

Ekokardiografi merupakan skrining test noninvasive yang

sangat baik dilakukan untuk pasien yang dicurigai mengalami HTP

(Schannwell et al, 2007). Tekanan sistolik arteri pulmonal

ekuivalen dengan tekanan sistolik ventrikel kanan tanpa adanya

obstruksi outflow pulmonal. Untuk menilai tekanan sistolik

ventrikel kanan dengan ekokardiografi harus ada trikuspid

regurgitasi (TR) (Noordegraaf et al, 2009).

Perkembangan TR pada pasien HTP sering dihubungkan

dengan adanya dilatasi annular, perubahan ukuran ruang ventrikel

kanan dan perubahan letak katup trikuspidal bagian apical.

Pemakaian aliran trikuspidal regurgitasi sistolik (v) merupakan

sebuah perhitungan pulmonary artery systolic pressure (PASP)

yang dapat ditentukan dengan ekokardiografi Doppler. Tanpa

adanya pulmonary outflow tract obstruction, PASP ekuivalen

dengan tekanan sistolik ventrikel kanan, yang dapat dihitung

dengan rumus Bernouilli yang sederhana :

Color Doppler

RVSP = 4v2 + right atrial pressure ( RAP ), RVSP singkatan

dari right ventricular systolic pressure, v diukur dengan signal

continuous wave Doppler dan perhitungan nilai RAP

menggunakan karakteristik vena cava inferior. Kecepatan puncak

early diastolik dan end diastolik regurgitasi pulmonal berkorelasi

Universitas Sumatera Utara

signifikan dengan rerata dan tekanan arteri pulmonalis diastolik

(Daniels et al, 2004).

Waktu accelerasi (Acceleration time) right ventricular

outflow tract didefinisikan sebagai interval dari onset kecepatan

maksimal aliran darah yang dipulsasikan melalui signal yang

dihasilkan gelombang Doppler, memiliki korelasi negative dengan

mean pulmonary artery pressure ( mPAP ). Waktu accelerasi right

ventricular outflow tract < 100 ms mencerminkan peningkatan

mPAP. Performan miokard ventrikel kanan (TEI Index) merupakan

rasio interval waktu isovolumetrik terhadap waktu ejeksi ventrikel,

yang dapat dihitung dari pulsasi gelombang Doppler yang

dihasilkan dari lamanya inflow dan outflow. Parameter ini telah

menggambarkan sebagai indeks non geometrik global fungsi

ventrikel sistolik dan diastolik. Nilai normal index ini adalah

0,28±0,04 dan nilai ini meningkat dengan adanya disfungsi

ventrikel kanan (Jae et al, 2006).

Tabel 2.4 Klasifikasi tekanan arteri pulmonalis sistolik (Daniels et al, 2004).

Kategori Tekanan arteri pulmonalis

Ringan 36 – 50 mmHg

Sedang 51 – 69 mmHg

Berat ≥ 70 mmHg

Karakteristik disfungsi ventrikel kanan pada HTP dengan

ekokardiografi Doppler mencakup penurunan kecepatan dan

integral waktu aliran darah melalui katup pulmonal dan

pemendekan acceleration time (AcT) yang diukur dari permulaan

aliran darah melalui katup pulmonal sampai kecepatan mencapai

puncaknya, satuannya milliseconds dapat digunakan untuk

menghitung rerata tekanan arteri pulmonal dengan rumus :

mPAP = 79 – 0,45 (AcT) (Jae et al, 2006).

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.3 Short axis menunjukkan gambaran TR yang terlihat pada

atrium kanan selama sistolik (Daniels et al, 2004)

2) Elektrokardiografi

Elektrokardiografi (EKG) juga harus dilakukan pada pasien yang

dicurigai HTP, meskipun tidak spesifik. Gambaran tipikal EKG

pada HTP adalah :

Pergeseran axis ke kanan

Gelombang R>S dengan R/S rasio > 1 di V

qR kompleks di lead V1

Pattern rSR’ di lead V1

Gelombang S besar dan R kecil dengan R/S rasio < 1 di

lead V

1

5 atau V

Pattern S6

1, S2, S

Gambaran gelombang ST depresi dan inversi sering muncul di lead

precordial kanan. Pembesaran atrium kiri ditandai dengan

gelombang P yang tinggi (2,5mm) di lead II, III, AVF dan axis P

frontal 75˚ (Schannwell et al, 2007).

3

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.4 Elektrokardiografi Hipertensi Pulmonal (Diah et al, 2006)

3) Foto Thoraks

Gambaran khas foto thoraks pada HTP ditemukan pembesaran

hilar, bayangan arteri pulmonalis dan pada foto thoraks lateral

pembesaran ventrikel kanan (Diah et al, 2006).

Gambar 2.5 Foto Thoraks Hipertensi Pulmonal (Rastogi et al, 2006)

4) Pemeriksaan Angiografi

Kateterisasi jantung merupakan baku emas untuk diagnosis

HTP. Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan

etiologi lain seperti penyakit jantung kiri dam memberikan

informasi penting untuk dugaan prognostik pada pasien dengan

HTP. Kateterisasi jantung dilakukan pada pasien dengan HTP yang

signifikan sesudah pemeriksaan klinis dan ekokardiografi, terutama

pada yang direncanakan untuk pengobatan (Diah et al, 2006).

Universitas Sumatera Utara

Namun hal ini sulit dilakukan terutama pada pasien PGTA dengan

penyakit yang sudah terminal (Abdelwhab et al, 2009).

2.2 Penyakit Ginjal Kronik

Penyakit ginjal kronik adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi

yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada

umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya, gagal ginjal adalah suatu

keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel,

pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa

dialisis atau transplantasi ginjal (Suwitra et al, 2006).

2.2.1 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik

KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) membuat klasifikasi

PGK dalam 5 tahap berdasarkan tingkat penurunan fungsi ginjal yang dinilai

dengan laju filtrasi glomerular (LFG). Untuk menghitung LFG menggunakan

rumus Cockroft-Gault, yaitu :

*) pada perempuan dikalikan 0,85 (Suwitra et al, 2006)

Tabel 2.5 Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik (Suwitra et al, 2006)

Stadium Penjelasan LFG (ml/min/1,73m2) 1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

meningkat ≥90

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG yang ringan

60-89

3 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG yang sedang

30-59

4 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG yang berat

15-29

5 Gagal Ginjal <15 atau dialisis

LFG (ml/min/1,73m2) = (140-umur) X BB (kg)

72 x Kreatinin Plasma

Universitas Sumatera Utara

2.2.2 Etiologi Penyakit Ginjal Kronik

Etiologi PGK sangat bervariasi antar satu negara dengan yang lainnya.

Di Indonesia, etiologi gagal ginjal pasien-pasien yang menjalani HD berupa

glomerulonefritis, DM, obstruksi dan infeksi, hipertensi dan sebab lain (nefritis

lupus, nefropati urat, intoksikasi obat, penyakit ginjal bawaan, dan penyebab yang

tidak diketahui) (Suwitra et al, 2006).

2.2.3 Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik

Penatalaksanaan PGK amat beragam, yaitu terapi spesifik terhadap

penyakit dasarnya, pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid,

memperlambat perburukan fungsi ginjal, pencegahan dan terapi terhadap penyakit

kardiovaskular, pencegahan dan terapi terhadap komplikasi, dan terapi pengganti

ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Terapi pengganti ginjal dilakukan

pada PGK stadium 5 atau gagal ginjal tahap akhir, yaitu pada LFG <15

ml/min/1,73m2

. Terapi pengganti tersebut dapat berupa HD, CAPD maupun

transplantasi ginjal, di mana HD merupakan pilihan yang paling umum dijumpai

di Indonesia (Clarkson et al, 2005) dan salah satu komplikasi dari pasien PGTA

yang menjalani HD adalah HTP (Yigla et al, 2009)

Universitas Sumatera Utara