O TECIDO ADIPOSO
Profa. Ana Gisela A. Santos1
FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DO TECIDO ADIPOSOFunes dos Adipcitos1. Antigamente..... 2. Atualmente........ So clulas endcrinas ativas que secretam: -Hormnios -Citocinas -Substncias vasoativas -Outros peptdeos
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GORDURA VISCERAL
1
2
1 Gordura Visceral
+
2
Gordura subcutnea ou Perifrica
Gordura Abdominal3
Circunferncia da Cintura
Homens > 94 cm Risco aumentado >102 Risco significativamente aumentado
Mulheres > 80 cm Risco aumentado >88 cm Risco Significativamente aumentado
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GORDURA VISCERAL A gordura visceral considerada como a de maior risco metablico e cardiovascular Localiza-se na regio abdominal entre as vsceras Sendo a gordura metabolicamente mais ativa, quebra-se com facilidade e libera cidos graxos livres Determina maior resistncia a ao da insulina A secreo de adipocinas tambm maior no tecido adiposo visceral
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PROPRIEDADES BIOQUMICAS TECIDO ADIPOSO VISCERALResposta lipoltica s catecolaminasreceptores adrenrgicos B1 e B2 Afinidade ao receptor pela insulina Receptores de glicocorticides PAI 1 IL-6 Adiponectina
Resistncia insulina Sensibilidade aos Glicocorticides Produo Alterada de Adipocinas
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GORDURA VISCERAL E RESISTNCIA INSULINA Tecido adiposoAdiponectina
Visceral
Resistina PAI 1 TNF a PCR Leptina
GliconeogneseFgado
Liplise
Msculo Esqueltico
Captao de
cidos Graxos LivresPRODUO DE GLICOSE
Glicose
Glicemia HiperinsulinemiaInsulina7
Degradao de Insulina
GLUCOTOXICIDADE
Pncreas
Aterognese
Diabetes tipo 2
LEPTINAProduo Principalmente no tecido adiposo Poucas quantidades epitlio intestinal, placenta, leite materno, msculo esqueltico, gstrico e crebro Aes Diminuidor do apetite Estimulador do gasto de energiaMECANISMO AO NO HIPOTLAMO Estimula a sntese de neuropeptdeos anorexignicos como POMC; MSH; CRH. inibida por altos nveis sricos de insulina, promovendo aumento da lipognese, sntese protica e armazenamento de glicose8
LEPTINAA leptina aumenta com os estoques de energia e age no crebro para inibir a ingesto de alimentos e as reservas no tecido adiposo, foi descoberta aps mutaes genticas denominadas por obese (ob)
Os dois camundongos apresentam a mesma idade, sendo que o da esquerda apresenta deficincia na produo do hormnio leptina.
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LEPTINA
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IL-6 (Interleucina-6)
Citocina com efeito pr-inflamatrio em respostas agudas e ao no metabolismo de carboidratos e lipdios
Aumenta a liplise Inibe a LLP e aumenta a liberao de cidos graxos livres e glicerol Sua expresso aumentada parece estar relacionada supresso de leptina e estimulao da produo de protena-C reativa
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PAI-1 (Inibidor do Plasminognio ativado 1) Atua nas clulas endoteliais impedindo a fibrinlise
Promove formao de trombos e ruptura de placas aterognicas instveis, contribuindo na remodelao da arquitetura vascular e processo aterosclertico Estudos tm encontrado forte correlao entre elevados nveis de PAI-1, em obesos, com outras condies metablicas inerentes sndrome de resistncia insulnica, como hiperglicemia, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia de jejum e altas concentraes de LDL colesterol, alm de potencial poder de hipercoagulao
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FATOR DE NECROSE TUMORAL - ALFA Inibio da lipognese, via inibio da expresso da lipase lipoprotica (LLP) Aumento da liplise A concentrao e nmero de receptores de indivduos obesos 2 a 3 vezes maiores X indivduos com peso normal Elevados nveis de TNF-a em obesos esto associados ao aumento da secreo de interleucina-6, protena-C reativa e inibidor de plasminognio ativado-1, bem como a supresso de adiponectina e transportador de glicose GLUT-4 no tecido adiposo Participa da migrao de moncitos e sua converso em macrfagos na parede endotelial que modula uma srie de mudanas inflamatrias no tecido vascular, como expresso da molcula de adeso na superfcie das clulas
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RESISTINA protena com propriedades pr-inflamatrias como TNF-a e IL-6 secretada por moncitos e adipcitos promove resistncia insulnica por meio de aumento da glicognese heptica nveis elevados so associados obesidade tanto em humanos como em modelos animais expresso 2 a 3 vezes maiores de resistina so encontradas no tecido adiposo visceral, seguido dos subcutneo abdominal e subcutneo glteo-femural
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ADIPONECTINA Expressa exclusivamente nos adipcitos diferenciados Fator protetor para doenas cardiovasculares e aumenta a sensibilidade insulina Ao anti-inflamatria e anti-aterogncia se d pela diminuio da expresso da molcula de adeso-1 (via reduo da expresso de TNF-a e atividade da resistina), diminuio da quimiotaxia ao macrfago para formao de clulas gordurosas e inibio da sinalizao inflamatria no tecido endotelial Aumenta a sensibilidade insulina por meio de aumento da oxidao de cidos graxos e da captao e utilizao de glicose no msculo esqueltico e tecido adiposo Reduo da liberao de glicose heptica (gliconeognese) Presena de polimorfismos em nucleotdeos da adiponectina, causada por fatores genticos ou ambientais (dieta rica em lipdio, por exemplo), pode ser fator determinante na reduo de sua ao sensibilizadora da insulina16
DESCOBERTAS CIENTFICAS E A OBESIDADE1949 1969 1990 1994 1999
HIPOTLAMO RATOS OB/OB DEFICIT FATOR CIRC. AUMENTO DO PESO
SISTEMA ENDOCANA BINIDE Insulinas lentas
Gene OB PROTENA LEPTINANEUROPEPTIDEO Y
GHRELINA
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OBESIDADEDefinio Excesso de gordura corprea, suficiente para colocar a sade em risco
Prof. Denise Dotta Abech18
Quem tem excesso de Peso?
120 kg
120 kg
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Como avaliar o excesso de peso?O melhor mtodo de avaliao do excesso de peso em adultos o ndice de massa corprea (IMC), pois relaciona altura e peso IMC = peso (Kg)/altura2 (m) Crianas: Tabela prpria de IMC Curvas de crescimento20
ClassificaoIMC
Magro < 18,5
Normal 18,5 a 24,9
Sobrepeso 25 a 29,9
Obeso Classe I 30 a 34,9
Obeso Classe II 35 a 39,9
Obeso Classe III > 40
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CASOS OBESIDADE
PACIENTE SUPEROBESA IMC > 5022
CLASSIFICAO DA OBESIDADEQuanto ao fator desencadeante Gentica Ambiental Secundria Quanto a distruibuio de gordura Generalizada Andride (ma) - Visceral Ginecide (pera) - Perifrica
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ETIOLOGIA
1. Fatores genticos 2. Fatores ambientais 3. Sedentarismo
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ETIOLOGIA4. Envelhecimento 5. Alteraes hormonais (10%) Causas secundrias (Hipotireoidismo, S. Cushing) 6. Obesidade relacionada a sndromes - Sndrome de Laurence Moonbiedl - Sndrome de Prader Willy
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GENTICA E OBESIDADE
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PATOGENIADoena polignica e multifatorial A estabilidade de manuteno do peso faz pensar em outros mecanismos envolvidos em um feedback nutricional que envolve hormnios e o hipotlamo e controle o gasto energtico
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PATOGENIA IENVOLVIMENTO HIPOTLAMO equilbrio entre os ncleos Lateral Centro da fome Medial Centro da saciedade NEUROTRANSMISSORES ENVOLVIDOS Serotonina Noradrenalina Colecistocinina SISTEMA NERVOSO SIMPTICO Reduo do apetite Aumento do gasto energtico Aumento do metabolismo basal
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PATOGENIA I IHORMNIOS ENVOLVIDOS NA REGULAO DO APETITE MSH - secretado pela hipfise anterior apresenta ao anorexgena Leptina secretada pelos adipcitos, epitlio gstrico e placenta e tem ao anorexgena Neuropeptdio Y secretado pelo ncleo hipotalmico arqueado com ao orexgena Resistina produzida pelo adipcito e est relacionada a resistncia insulnica
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CAUSAS SECUNDRIAS DA OBESIDADE1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipotireoidismo Doenas hipofisrias Doena de Cushing Tumores das glndulas supra-renais S. de Cushing Tumores hipotalmicos Sndrome dos Ovrios Policsticos Deficit de GH Insulinomas
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Sndrome de CushingOBESIDADE CENTRPETA ASSOCIADA COM HIPERTENSO (80%) ESTRIAS PURPREAS FCIE DE LUA CHEIA OU CUSHINGIDE GLICEMIA ELEVADA OU DIABETES HIRSUTISMO
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MANIFESTAES CLNICAS1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipertenso arterial 7. Doenas circulatrias Diabetes tipo 2 8. Cncer de colo, endomtrio Doena coronariana 9. Artrite Dislipidemias Doenas de pele (Acantose nigricans) Apnia do sono
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MTODOS PARA DETERMINAR A DISTRIBUIO DA GORDURA CORPORALCLNICOSA - Circunferncia da cintura: Mulheres > 80 cm/ Homens > 94cm B Relao cintura/quadril: Mulheres > 0.85/ Homens > 0.95
OUTROS1. 2. Absorciometria por Raios X de energia dual (DEXA) Tomografa computadorizada a) Relao rea de gordura abdominal visceral / subcutnea 3. Ressonncia magntica nuclear (RMN) a) Relao rea de gordura abdominal visceral / subcutnea b) Relao de massa de gordura abdominal intraperitoneal / subcutnea1. 2. Lean NEJ et al. Lancet 1998;351:853-56 Bray GA et al Diabetes Metab Rev 198833
Reaven GN Insulin Resistance. Humana Press. 1999
AVALIAO DO PACIENTE OBESO1. 2. 3. 4. Anamnese Exame fsico detalhado Tipo de obesidade (andride ou ginide) Avaliao Laboratorial Mnima Lipidograma Glicemia de jejum TSH
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TRATAMENTO DA OBESIDADEDIETA DIETA REEDUCAO REEDUCAO ALIMENTAR ALIMENTAR CONTROLE DA CONTROLE DA ANSIEDADE ANSIEDADE TRATAMENTO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO MEDICAMENTOSO ATIVIDADE ATIVIDADE FSICA FSICA TRATAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO CIRURGICO
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TRATAMENTO DIETTICO DA OBESIDADECLCULO DO VALOR CALRICO DA DIETA CONSIDERAR: 1. Atividade fsica Repouso 25 Kcal/Kg/dia Atividade discreta 33 Kcal/Kg/dia Atividade moderada 40 Kcal/Kg/dia Atividade intensa 50 Kcal/Kg/dia 2. Peso ideal IMC entre 20-25 Ex.: PI = 60 kg com atividade moderada. Valor calrico total (VCT) = 60 x 40 = 2400 Kcal/dia
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TRATAMENTO DIETTICO DA OBESIDADEDISTRIBUIO DOS NUTRIENTES Carbohidratos (50%) 2400x 0.5 = 1200 /Kcal/4= 300g Protenas (30%) 2400 X 0.3 = 720 Kcal/4= 180 g Lipdios ( 20%) 2400 x 0.2 = 480 Kcal/9 = 53 g SITUAES ESPECIAS Gravidez aumentar 500 Kcal/dia ao VCT Lactao aumentar 300 Kcal/dia ao VCT
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INTERVENO SOBRE A OBESIDADE EFEITO DA PERDA DE PESO EM MULHERES*50> 10 kg 0,5-10 kg
Reduo da mortalidade (%)
40 30 20 10 0
Todas as causas
CV
Cncer
Condies associadas DM
Williamson. Am J Epidemiol, 1995
* 43,457 mulheres americanas no-fumantes, 40-69 anos, 12 anos de seguimento38
SNDROME METABLICA OU SNDROME DE RESISTNCIA INSULINADefinio um conjunto de sinais e sintomas que aparecem freqentemente associados e que tm em comum a presena da resistncia insulina. O diagnstico pode ser estabelecido quando existem no mnimo 3 das seguintes situaes Obesidade abdominal: Circunferncia abdominal: Em homens 102 cm Em mulheres 88 cm Dislipidemia: Triglicrides 150 mg/dl - Colesterol-HDL 40 mg em homens ou 50 em mulheres. Hipertenso arterial: 130/85 Glicemia de jejum: 110 mg/dl Risco maior para aterosclerose
*I DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DIAGNSTICO E TRATMENTO DA SINDROME METABLICA/2005
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CONCEITO DE RESISTNCIA INSULINAA PRESENA DE RESISTNCIA INSULINA SE RECONHECE PRESENA DE QUANDO DE EXISTE INSULINA UMA SRICA NORMAIS ALTA NA OU CONCENTRAO
CONCENTRAES
ALTAS DE GLICOSE NO SANGUE
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EFEITOS MAIS IMPORTANTES DA INSULINA
Aumenta a captao da glicose: msculo (aumento da sntese e depsito de glucognio) Tecido adiposo Fgado
Diminui a produo heptica da glicose Aumenta a sntese de protenas Aumenta a sntese de gordura (lipognese) e diminui sua degradao (liplise)
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SNDROME METABLICA RESISTNCIA INSULINAObesidade (abdominal) Intolerncia Glicose Hipertenso Arterial HDL e Triglicrides Acidente Vascular Cerebral
Doena Coronariana
Aneurismas
Insuficincia Vascular Perifrica42
ACANTOSE NIGRICANS SINAL CLNICO CARACTERSTICO DE RESISTNCIA INSULNICA
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PATOGENIA DA SNDROME METABLICAInfluncias genticas Influncias ambientais OBESIDADE FUMO GORDURAS SATURADAS SEDENTARISMO
Resistncia insulina Hiperinsulinemia Metabolismo de glicoseIntolerancia glicose
Metabolismo de cido ricoHiperuricemia Gota Urolitiase
Dislipidemia1) Hipertrigliceridemia 2) Hiperlipemia PP 3) C-HDLbaixo 4) PHLA baixa 5) Aumento de LDL densas
Hemodinmica1) Hiperatividade simptica 2) Reteno de Na 3) Converso AI em A II
Hemosttica1) PAI-1 elevado 2) Fibrinognio elevado
Doena coronarianaModificado de Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-20 Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-20 Reaven G. Drugs 1999;58 suppl 1:19-2044
OUTROS ELEMENTOS DA SNDROME METABLICA QUE FORAM IDENTIFICADOS
DISTRIBUIO CENTRAL DA OBESIDADE AUMENTO DE FIBRINOGNIO AUMENTO DO FATOR DE VON WILLEBRAND MICROALBUMINRIA ESTEATOSE HEPTICA NO ALCOLICA HIPERFERRITINEMIA DISFUNO ENDOTELIAL HIPERURICEMIA45
GANHO DE PESO E RISCO DE DIABETES Nurses Health Study
Risco relativo
80 60 40 20 0< 22 20
kg/m2> 29 25 a 29 s no 22 a 25 a
kg
Ganho de peso dos 18 aos 32 anosColditz et al. Ann Inter Med 1995
C M I
s ao
18
a
N = 114.281; 1976-9046
OBESIDADE: FATOR DE RISCO PARA INTOLERNCIA GLICOSEIncidncia de diabetes tipo 2 e IMC em mulheres americanas160 140Incidncia (/10.000)
120 100 80 60 40 20 0< 22 2222,9 2323,9
45-49 anos 50-54 anos 55-62 anos
2424,9
2526,9
2728,9
2930,9
3132,9
3334,9
> 35
22-22,9Colditz, 1992
24-24,9
27-28,9 IMC (kg/m2)
31-32,947
IMPORTNCIA DA DISTRIBUIO DA GORDURA CORPORAL NO DIABETESPrevalncia do DM2, peso e relao cintura/quadril18
Porcentagem com Diabetes
16 14 12 10 8 6 4 2 0 < 0,72
No-obeso Obeso moderado Obeso grave
Relao cintura/quadril 0,73-0,76 0,77-0,80 > 0,81
National Health Survey NHartz et al, Am J Epidemiol 1984
= 20.325 mulheres48
TRATAMENTO DA SNDROME METABLICAEDUCAO, DIETA, EXERCCIO E SUSPENSO DO TABAGISMOOBESIDADE OBESIDADE INTOLERNCIA INTOLERNCIA GLICOSE GLICOSE
HIPERTENSO HIPERTENSO ARTERIAL ARTERIAL DISLIPIDEMIA DISLIPIDEMIA
HIPERCOAGULAO HIPERCOAGULAO
DISFUNO DISFUNO ENDOTELIAL ENDOTELIAL
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