At Sepsis E InfecçõEs Intravasculares 07.12

07-12-2009

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Sepsis e infeces intravasculares

Epidemiologia e etiologia da bacteriemia

Definies

Diagnstico da bacteriemia

Elsa Calado

Dez 09

Epidemiologia e etiologia da

bacteriemia

Nas ltimas dcadas, verificou-se um aumento da incidncia da bacteriemia, para um valor de 8,7% por ano (USA), passando de 83 para 240 episdios por cada 100.000 habitantes entre 1979 e 2000.

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Epidemiologia e etiologia da bacteriemia

Esta modificao deve-se:

Avano da tecnologia mdica.

Aparecimento de hospedeiros diferentes.

Desenvolvimento de novos antimicrobianos.

Perante um doente com suspeita de

bacteriemia

1. O doente tem critrios de diagnstico de sepsis ou de choque sptico?

2. Qual a provenincia da bacteriemia?

3. O doente tem alguma doena subjacente?

4. Qual o ponto de partida da bacteriemia?

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Avaliao clnica do doente com bacteriemia

1 Gravidade- Sepsis- Choque sptico

2 Local aquisio- Comunidade- Nosocomial

3 Doena subjacente

4 Origem- Conhecida- Desconhecida

Epidemiologia local

Juzo clnico com suspeita etiolgica

1. Tratamento emprico

2. Tratamento hemodinmico

3. Tratamento do foco primrio

Colheita amostras

Algumas definies

Sepsis

Infeco, documentada ou suspeita esindroma de resposta

inflamatria sistmica (SRIS).

Sepsis grave

Sepsis associada a algum dado de disfuno de orgo ou alteraes relacionadas com hipoperfuso.

Choque sptico

Hipotenso que persiste pelo menos durante 1 hora apesar da administrao de fludos, associada a sinais de hipoperfuso ou disfuno de orgo.

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Classificao da bacteriemia segundo o local

de aquisio

Comunidade

detectada nas primeiras 48h do internamento.

Incidncia: 36 50%

SU: - 0,99 episdios / 1000 doentes atendidos

- 10,3 episdios / 1000 doentes internados

- O factor prognstico maisimportante, a gravidade dodiagnstico clnico.

- Sepsis 4% mortalidade.

- Choque sptico 78% morta-lidade.

- E. coli (ESBL+) e MRSA

Classificao da bacteriemia segundo o

local de aquisio

Nosocomial

Incidncia: 6 episdios / 1000 internamentos.

A etiologia e o padro desusceptibilidade dos agentes nosocomiais variam entre os vrios hospitais, sendo importante conhecer a epidemiologia local, para a seleco do tratamento emprico.

- A origem mais frequente o cateter venoso central, seguidoda ITU, a pneumonia e a infec-o intra-abdominal.

- As bacteriemias nosocomiais,afectam variados tipos de doen-tes.

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Principais caractersticas das

bacteriemias segundo o local de aquisio

Local Incid * Gram +

%

Gram

%

Fungos

%

Agentes Polimic

%

Origem

%

Mortal

%

Comunidade 6 - 10 31 68 0

E. coli

Pneumo

S. aureus

5 - 6

TU (46-53)

TR (12-27)

? (9)

11 - 16

Nosocomial

*N

episdios/1000

internamentos

6 65 25 9,5

SCN

S. aureus

Enterococo

13 - 53

CV (26-52)

TU (18-33)

? (16)

27 37

Principais caractersticas das bacteriemias

nosocomiais em doentes distintos

Tipo

doentes

Incid* Gram + Gram - Fungos Agentes

principais

Origem

%

Mort

%

UCI 5,9a

a-n epis/1000

dias internam

60 - 70 20 - 35 2 SCNS.aureus

Acinetobacter

CVC (57)

Respirat

(21)

? (34)

25

Com CVC 3 9,7b

b-n epis/1000

dias cateter

45 - 60 20 - 40 5 - 10 SCNS. aureus

Enterobactrias

- 12 25

Cirrgicos 6,4c

c-n epis/1000

dias cirurgia

40 - 55 25 - 40 1 S. aureusE. coli

Enterococo spp

CVC (35)

? (29)

10 15

Neutropnico

febril e

Neoplsico

24d

d-n epis/100

dias neutrop

69- 76 14 - 31 1 - 8 SCNS. aureus

E. coli

CVC (24)

Respirat (7)

? (56)

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Cateter venoso central

Dispositivo indispensvel na prtica clnica moderna

CVCs so inseridos frequentemente nos doentes crticos

NNIS* (92-04): taxa mdia de bacteriemia relacionada com o cateter nas UCIs de todos os tipos variou de 1,8 at 5,2 por 1000 dias de cateterizao

Mortalidade aproximada de 18%

*National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)

Am J Infect Control 2004; 32:470-85

Cateteres dispositivo indispensvel na

monitorizao e teraputica do doente

Venoso perifrico Braos, ps

Linhas arteriais perifricas Braos, ps, virilhas

Cateter venoso central (CVC) Pescoo, infra-clavicular, virilha

Central inserido perifericamente (PICC) Braos

Tunelizado (Hickman) Parede torcia

USA 5 milhes CVCs / ano

UK 240 000 CVCs / ano

e os cateteres causam infeces!

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Epidemiologia da infeco por

dispositivos intravasculares

UCI principal causa de morbilidade a infeco relacionada com o cateter.

USA 5 milhes cateteres/ano com 850 000 infeces relacionadas com o dispositivo.

Epidemiologia da infeco por

dispositivos intravasculares (cont.)

Bacteriemia relacionada com o cateter (BRC) :0 40% (variao entre hospitais, UCI,

factores de risco).

Principal causa de bacteriemia nosocomial.

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Bacteriemias / tipo de UCINNIS (Out 86 - Dez 90)

Fontes de infeco relacionada com o

cateter

Agentes da pele

Endgenos

- Flora cutnea 60%

Extrnsecos- Mos do pessoal sade

- Desinfectante contaminado

12%

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Patognese da infeco relacionada

com o cateter

Vias de acesso do microrganismo

Hospedeiro

Microrganismos

Cateter

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Vias de acesso dos microrganismos

1. Peri-luminal

2. Intra-luminal

3. Perfuso contaminada

4. Disseminao hematognea

Via peri-luminal

Migrao dos microrganismoscutneos, no local da insero, para a superfcie externa do cateter, com eventual colonizao da ponta.

Local da insero (48-72 h) resposta do hospedeiro a um corpo estranho, com produo de camada proteica (fibronectina, colagneo e fibrina).

Mecanismo mais frequente infeco do cateter com durao < 7 9 dias.

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Colonizao a partir da pele

A deposio do biofilme nas superfcies externa e interna do cateter vascular processo de colonizao

Os biofilmes so colnias protegidas, onde os microrganismos se encontram

ME biofilme do Staphylococcus na superfcie interna

do conector do CVC - CDC

Formao do biofilme

D-se em duas etapas:

a. Ligao e acumulao bacteriana

b. Produo de uma matriz extracelular (glicoclice ou slime) que rodeia os microrganismos e os protegem das condies ambientais

Ambas as fases envolvem factores bacterianos especficos, como as proteinas de superfcie que

interactuam com a matriz proteica extracelular do hospedeiro e adesinas intracelulares

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Colonizao do conector via intra-luminal

Esta colonizao resulta da manipulao e manuteno do cateter.

Mecanismo de infecoimportante nos cateteres de longa durao.

NPT 54 70% bacteriemias.

Excepcionalmente pode ocorrer colonizao por perfuso contaminada.

Perfuso contaminada

Infeco (via intra-luminal) rara.

Surtos epidmicos (bacteriemia nosocomial) por contaminao na manufacturao dos fludos IV.

Contaminao na manipulao dassolues IV (medicamentos, NPT, etc).

Prevalncia dos bacilos gram negativos (Pseudomonas spp, Citrobacter e Enterobacter spp.

As solues lipdicas (NPT) facilitam o crescimento da Candida spp e da Malassezia furfur.

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Disseminao hematognea

Colonizao da ponta do cateter aps bacteriemia com origem num foco distncia.

O folheto de fibrina na superfcie intravascular, facilita a colonizao bacteriemia recorrente.

Hospedeiro

Resposta presena do dispositivo IV (corpo estranho) produo de camada proteica que reveste a superfcie do cateter, com propriedades adesivas para os microrganismos.

Doena subjacente (malignidade, imunodeficincia, quei-maduras graves, malnutrio) maior risco de infeco.

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Microrganismos

Staphylococcus coagulase negativa (elevada capacidade adesiva) produo de slime, que protege a bactria da resposta imunolgica e dos antimicrobianos; aderncia preferencial fibronectina.

S. aureus e Candida spp produzem uma coagulase que facilita o processo trombognico superfcie do cateter, aderncia fibrina e fibronectina.

Material do catter

Demonstrao in vitro da maior susceptibilidade adeso bacteriana dos cateteres de polivinile polietileno, comparada com os de teflon, slica ou poliuretano.

Silicone (< adesividade bacteriana) cateterizao prolongada.

Irregularidades na superfcie interna do cateter, promovem a aderncia de certas espcies (SCN, Acinetobacter e Pseudomonas spp).

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Factores de risco: contaminao

Femural ou jugular interna contaminam-se mais do que a subclvia

Cateterizao repetida Presena de foco sptico distncia Insero de cateter sem barreiras de

precauo mximas Cateter no tunelizado contamina mais do

que o tunelizado Tunelizado contamina mais do que o

dipositivo totalmente implantado Menor risco com cateter com manga de

colagneo impregnada com prata Menor risco com cateter impregnado com

antibitico ou com antisseptico

BRC / Agentes mais prevalentes HGSA

SM e CCI - 2005

0

1

2

3

4

E. co

li

Enter

ococ

o

Acine

tobac

ter

Enter

obac

ter

Klebs

iella

MRSA

MSSA

2005 (n = 17)

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BRC / agentes mais prevalentes HGSA

SM e CCI - 2006

0123456789

E. co

li

Acine

tobac

ter

Enter

obac

ter

Klebs

iella

MRSA

MSSA

Pseu

dom

onas

2006 (n = 23)

Incidncia IH / Tipo de infecoCCI HGSA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1994 1998 2002 2007

ITURESPBACTOUTRAS

Circuito fechado

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Agentes microbianos / Tipo IH

CCI HGSA 2007

ITU Bacteriemia Respiratria

1 E. coli E. coli MRSA

2 Klebsiella pneumoniae

MRSA Pseudomonas aeruginosa

3 Candida spp Klebsiella pneumoniae

Acinetobacterspp

Factores de risco extrnsecoAnlise 2007

Total Total c/ IH

% IH % IH especfica

ALGLIA 708 142 20,2 Com ITU = 11,6

CAT IV 58 16 27,6 BRC = 10,3

ENT NG 230 75 32,6 RESP = 23,5

ENT NT 12 2 16,6 RESP = 8,3

NG= nasogstrica; NT= nasotraqueal; BRC= bacteriemia relacionada com CIV

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IH / Factor risco extrnseco2007

23,5

10,311,6

0

5

10

15

20

25

ITU/Alglia Bact/CVC Pneum/Ent NG

%

Mortalidade / Diferentes tipos IH

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Diagnstico microbiolgico da BRC

Cultura SQ (>15 UFC) rolamento da superfcie externa do catter sobre uma gelose (Maki).

Cultura quantitativa da ponta docatter (>103 UFC) - > sensibilidade.

Hemoculturas quantitativas colheitas perifricas vs. centrais: 10 vezes mais colnias na colheita central.

Conceitos

Contaminao cultura do cateter positiva, diferente das hemoculturas, clnica no resolve com a retirada do cateter.

Colonizao cultura do cateter positiva, idntica s hemoculturas, clnica no resolve com a retirada do cateter.

Infeco associada ao cateter cultura do cateter positiva, bacteriemia idntica, resoluo clnica com a retirada do cateter.

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Dificuldades na abordagem da infeco

associada com dispositivo IV

Dificuldade no consenso na definio clnica do que uma infeco relacionada com o cateter.

Ausncia de um mtodo microbiolgico infalvel sem a retirada do cateter.

A diversidade das situaes clnicas.

Medidas preventivas da BRC

Introduo do cateter com tcnica assptica.

Proteco do local de insero com penso oclusivo.

Reduo do nmero de manipulaes.

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Factores na colocao e manuteno do

cateter

Emergncia > electiva

Experincia do mdico

Pele por baixo do penso hmida > seca

Antisseptico cutneo lcool a 70% , mais iodopovidona a 10%

Solues com antibitico menor risco no neutropnico com cateter de longa durao

Histria clnica

Sexo M, 44 anos, internado numa UCI h 20 dias, por TCE.

Est com respirao assistida, tem cateter centralna veia jugular esquerda desde o 10 dia e cateter urinrio desde o 1 dia de internamento.

Dia 20: quadro febril com 2 dias de evoluo.Exame fsico detalhado no apresenta nenhum foco sptico.Sem secrees respiratrias e o RX do trax inespecfico.

Hemograma com leucocitose.

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Pergunta-se:

O que fazer?

Quais so os factores de risco que o doente tm?

Inicia tratamento com amicacina e ceftazidima.

s 24 h do dia 2, mantm febre. Urocultura negativa. Dia 22: informao da

positividade das hemoculturascolhidas no dia 20, com presena de bacilos de gram negativo.

Decide-se retirar o cateter e enviar para cultura.

Histria clnica (cont.)

Dia 23: informao do laboratrio, da presena de bacilos de gram negativo com a mesma morfologia do das hemoculturas.

O doente apresenta uma melhoria clnica com descida progressiva da temperatura que se normaliza um dia mais tarde.

Isolado o mesmo agentena ponta do cateter e nashemoculturas.

Qual o diagnsticoprovvel?

Qual o tipo de infeconosocomial?

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Bibliografia

Cisneros-Herreros JM, Cobo-Reinoso J et al. Guia para el diagnstico ytratamiento del paciente com bacteriemia. Guias de La Sociedad Espaola deEnfermedades Infecciosas Y Microbiologia Clnica (SEIMC). Enferm.Infecc.Microbiol.Clin. 2007; 25 (2): 111-30.

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Schinabeck MK and Ghannoum MA. Clinical Microbiology Newsletter. 2003; vol25 n15: 113-118.

Trautner BW and Darouiche RO. Catheter-Associated Infections. Arch. Intern.Med. 2004; Vol 164; 842-850.