At Sepsis E InfecçõEs Intravasculares 07.12

07-12-2009

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Sepsis e infecções intravasculares

Epidemiologia e etiologia da bacteriemia

Definições

Diagnóstico da bacteriemia

Elsa Calado

Dez 09

Epidemiologia e etiologia da

bacteriemia

� Nas últimas décadas, verificou-

se um aumento da incidência da bacteriemia, para um valor de 8,7% por ano (USA),

passando de 83 para 240 episódios por cada 100.000

habitantes entre 1979 e 2000.

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Epidemiologia e etiologia da bacteriemia

Esta modificação deve-se:

� Avanço da tecnologia médica.

� Aparecimento de hospedeiros

diferentes.

� Desenvolvimento de novos antimicrobianos.

Perante um doente com suspeita de

bacteriemia

1. O doente tem critérios de diagnóstico de sepsis ou de choque séptico?

2. Qual é a proveniência da bacteriemia?

3. O doente tem alguma doença subjacente?

4. Qual é o ponto de partida da bacteriemia?

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Avaliação clínica do doente com bacteriemia

1ª Gravidade- Sepsis

- Choque séptico

2ª Local aquisição

- Comunidade

- Nosocomial

3ª Doença subjacente

4ª Origem- Conhecida

- Desconhecida

Epidemiologia local

Juízo clínico com suspeita etiológica

1. Tratamento empírico

2. Tratamento hemodinâmico

3. Tratamento do foco primário

Colheita amostras

Algumas definições

Sepsis

Infecção, documentada ou suspeita esindroma de resposta

inflamatória sistémica (SRIS).

Sepsis grave

Sepsis associada a algum dado de

disfunção de orgão ou alterações

relacionadas com hipoperfusão.

Choque séptico

Hipotensão que persiste pelo

menos durante 1 hora apesar da

administração de fluídos, associada

a sinais de hipoperfusão ou disfunção de orgão.

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Classificação da bacteriemia segundo o local

de aquisição

Comunidade

• É detectada nas primeiras 48h do internamento.

• Incidência: ≈ 36 – 50%

• SU: - 0,99 episódios / 1000 doentes atendidos

- 10,3 episódios / 1000 doentes internados

- O factor prognóstico mais

importante, é a gravidade do

diagnóstico clínico.

- Sepsis – 4% mortalidade.

- Choque séptico – 78% morta-lidade.

- E. coli (ESBL+) e MRSA

Classificação da bacteriemia segundo o

local de aquisição

Nosocomial

• Incidência: 6 episódios / 1000 internamentos.

• A etiologia e o padrão desusceptibilidade dos agentes nosocomiais variam entre os vários hospitais, sendo importante conhecer a epidemiologia local, para a selecção do tratamento empírico.

- A origem mais frequente é o

cateter venoso central, seguido

da ITU, a pneumonia e a infec-ção intra-abdominal.

- As bacteriemias nosocomiais,afectam variados tipos de doen-tes.

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Principais características das

bacteriemias segundo o local de aquisição

Local Incid * Gram +

%

Gram –

%

Fungos

%

Agentes Polimic

%

Origem

%

Mortal

%

Comunidade 6 - 10 31 68 0

E. coli

Pneumo

S. aureus

5 - 6

TU (46-53)

TR (12-27)

? (9)

11 - 16

Nosocomial

*Nº

episódios/1000

internamentos

6 65 25 9,5

SCN

S. aureus

Enterococo

13 - 53

CV (26-52)

TU (18-33)

? (16)

27 – 37

Principais características das bacteriemias

nosocomiais em doentes distintos

Tipo

doentes

Incid* Gram + Gram - Fungos Agentes

principais

Origem

%

Mort

%

UCI 5,9a

a-nº epis/1000

dias internam

60 - 70 20 - 35 2 SCN

S.aureus

Acinetobacter

CVC (57)

Respirat

(21)

? (34)

25

Com CVC 3 – 9,7b

b-nº epis/1000

dias cateter

45 - 60 20 - 40 5 - 10 SCN

S. aureus

Enterobactérias

- 12 – 25

Cirúrgicos 6,4c

c-nº epis/1000

dias cirurgia

40 - 55 25 - 40 1 S. aureus

E. coli

Enterococo spp

CVC (35)

? (29)

10 – 15

Neutropénico

febril e

Neoplásico

24d

d-nº epis/100

dias neutrop

69- 76 14 - 31 1 - 8 SCN

S. aureus

E. coli

CVC (24)

Respirat (7)

? (56)

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Cateter venoso central

� Dispositivo indispensável na prática

clínica moderna

� CVCs são inseridos frequentemente nos

doentes críticos

� NNIS* (92-04): taxa média de

bacteriemia relacionada com o cateter

nas UCIs de todos os tipos variou de 1,8 até 5,2 por 1000 dias de cateterização

� Mortalidade aproximada de 18%

*National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS)

Am J Infect Control 2004; 32:470-85

Cateteres – dispositivo indispensável na

monitorização e terapêutica do doente

Venoso periférico Braços, pés

Linhas arteriais periféricas Braços, pés, virilhas

Cateter venoso central (CVC) Pescoço, infra-clavicular, virilha

Central inserido perifericamente (PICC) Braços

Tunelizado (Hickman) Parede torácia

USA – 5 milhões CVCs / ano

UK – 240 000 CVCs / ano

… e os cateteres causam infecções!

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Epidemiologia da infecção por

dispositivos intravasculares

� UCI – principal causa de morbilidade é a infecção relacionada com o cateter.

�USA – 5 milhões cateteres/ano com 850 000 infecções relacionadas com o dispositivo.

Epidemiologia da infecção por

dispositivos intravasculares (cont.)

� Bacteriemia relacionada com o cateter (BRC) :

0 – 40% (variação entre hospitais, UCI,

factores de risco).

� Principal causa de bacteriemia nosocomial.

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Bacteriemias / tipo de UCINNIS (Out 86 - Dez 90)

Fontes de infecção relacionada com o

cateter

Agentes da pele

Endógenos

- Flora cutânea 60%

Extrínsecos- Mãos do pessoal saúde

- Desinfectante contaminado

12% <1%

Desconhecido 28%

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Patogénese da infecção relacionada

com o cateter

� Vias de acesso do microrganismo

� Hospedeiro

� Microrganismos

� Cateter

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Vias de acesso dos microrganismos

1. Peri-luminal

2. Intra-luminal

3. Perfusão contaminada

4. Disseminação hematogénea

Via peri-luminal

� Migração dos microrganismoscutâneos, no local da inserção, para a superfície externa do cateter, com eventual colonização da ponta.

� Local da inserção (48-72 h) –resposta do hospedeiro a um corpo estranho, com produção de camada proteica (fibronectina, colagéneo e fibrina).

� Mecanismo mais frequente –infecção do cateter com duração < 7 – 9 dias.

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Colonização a partir da pele

� A deposição do biofilme nas

superfícies externa e interna

do cateter vascular →

processo de colonização

� Os biofilmes são colónias protegidas, onde os microrganismos se encontram

ME – biofilme do Staphylococcus na superfície interna

do conector do CVC - CDC

Formação do biofilme

� Dá-se em duas etapas:

a. Ligação e acumulação bacteriana

b. Produção de uma matriz extracelular (glicocálice ou “slime”)

que rodeia os microrganismos e os protegem das condições ambientais

Ambas as fases envolvem factores bacterianos específicos, como as proteinas de superfície que

interactuam com a matriz proteica extracelular do hospedeiro e adesinas intracelulares

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Colonização do conector – via intra-luminal

� Esta colonização resulta da manipulação e manutenção do cateter.

� Mecanismo de infecçãoimportante nos cateteres de longa duração.

� NPT – 54 – 70% bacteriemias.

� Excepcionalmente pode ocorrer colonização por perfusão contaminada.

Perfusão contaminada

� Infecção (via intra-luminal) rara.

� Surtos epidémicos (bacteriemia nosocomial) por contaminação na manufacturação dos fluídos IV.

� Contaminação na manipulação dassoluções IV (medicamentos, NPT, etc).

� Prevalência dos bacilos gram negativos (Pseudomonas spp, Citrobacter e Enterobacter spp.

� As soluções lipídicas (NPT) facilitam o crescimento da Candida spp e da Malassezia furfur.

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Disseminação hematogénea

� Colonização da ponta do cateter

após bacteriemia com origem num foco à distância.

� O folheto de fibrina na superfície intravascular, facilita a colonização – bacteriemia recorrente.

Hospedeiro

� Resposta à presença do dispositivo IV (corpo estranho) –produção de camada proteica que reveste a superfície do cateter, com propriedades adesivas para os microrganismos.

� Doença subjacente (malignidade, imunodeficiência, quei-maduras graves, malnutrição) – maior risco de infecção.

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Microrganismos

� Staphylococcus coagulase negativa (elevada capacidade adesiva) – produção de “slime”, que protege a bactéria da resposta imunológica e dos antimicrobianos; aderência preferencial à fibronectina.

� S. aureus e Candida spp –produzem uma coagulase que facilita o processo trombogénico à superfície do cateter, aderência à fibrina e fibronectina.

Material do catéter

� Demonstração in vitro da maior susceptibilidade à adesão bacteriana dos cateteres de polivinile polietileno, comparada com os de teflon, sílica ou poliuretano.

� Silicone (< adesividade bacteriana) – cateterização prolongada.

� Irregularidades na superfície interna do cateter, promovem a aderência de certas espécies (SCN, Acinetobacter e Pseudomonas spp).

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Factores de risco: contaminação

� Femural ou jugular interna contaminam-se

mais do que a subclávia

� Cateterização repetida

� Presença de foco séptico à distância

� Inserção de cateter sem barreiras de

precaução máximas

� Cateter não tunelizado contamina mais do

que o tunelizado

� Tunelizado contamina mais do que o

dipositivo totalmente implantado

� Menor risco com cateter com manga de

colagéneo impregnada com prata

� Menor risco com cateter impregnado com

antibiótico ou com antisseptico

BRC / Agentes mais prevalentes – HGSA

SM e CCI - 2005

0

1

2

3

4

E. col

i

Enter

ococ

o

Acine

tobac

ter

Enter

obac

ter

Klebsi

ella

MRSA

MSSA

2005 (n = 17)

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BRC / agentes mais prevalentes – HGSA

SM e CCI - 2006

0123456789

E. col

i

Acine

toba

cter

Enter

obac

ter

Klebs

iella

MRSA

MSSA

Pseud

omon

as

2006 (n = 23)

Incidência IH / Tipo de infecçãoCCI – HGSA

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1994 1998 2002 2007

ITURESPBACTOUTRAS

Circuito fechado

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Agentes microbianos / Tipo IH

CCI – HGSA 2007

ITU Bacteriemia Respiratória

1 E. coli E. coli MRSA

2 Klebsiella

pneumoniae

MRSA Pseudomonas

aeruginosa

3 Candida spp Klebsiella pneumoniae

Acinetobacterspp

Factores de risco extrínsecoAnálise 2007

Total Total c/ IH

% IH % IH específica

ALGÁLIA 708 142 20,2 Com ITU = 11,6

CAT IV 58 16 27,6 BRC = 10,3

ENT NG 230 75 32,6 RESP = 23,5

ENT NT 12 2 16,6 RESP = 8,3

NG= nasogástrica; NT= nasotraqueal; BRC= bacteriemia relacionada com CIV

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IH / Factor risco extrínseco2007

23,5

10,311,6

0

5

10

15

20

25

ITU/Algália Bact/CVC Pneum/Ent NG

%

Mortalidade / Diferentes tipos IH

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Diagnóstico microbiológico da BRC

� Cultura SQ (>15 UFC) – rolamento

da superfície externa do catéter

sobre uma gelose (Maki).

� Cultura quantitativa da ponta docatéter (>103 UFC) - > sensibilidade.

� Hemoculturas quantitativas –colheitas periféricas vs. centrais: 10 vezes mais colónias na colheita central.

Conceitos

� Contaminação – cultura do cateter positiva, diferente das hemoculturas, clínica não resolve com a retirada do cateter.

� Colonização – cultura do cateter positiva, idêntica às hemoculturas, clínica não resolve com a retirada do cateter.

� Infecção associada ao cateter – cultura do cateter positiva, bacteriemia idêntica, resolução clínica com a retirada do cateter.

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Dificuldades na abordagem da infecção

associada com dispositivo IV

� Dificuldade no consenso na definição clínica do que é uma infecção relacionada com o cateter.

� Ausência de um método microbiológico infalível – sem a

retirada do cateter.

� A diversidade das situações clínicas.

Medidas preventivas da BRC

� Introdução do cateter com técnica asséptica.

� Protecção do local de inserção com penso oclusivo.

� Redução do número de manipulações.

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Factores na colocação e manutenção do

cateter

� Emergência > electiva

� Experiência do médico

� Pele por baixo do penso – húmida > seca

� Antisseptico cutâneo – álcool a 70% , mais iodopovidona a 10%

� Soluções com antibiótico – menor risco no neutropénico com cateter de longa duração

História clínica

• Sexo M, 44 anos, internado numa UCI há 20 dias, por

TCE.

• Está com respiração assistida, tem cateter centralna veia jugular esquerda desde o 10º dia e cateter urinário desde o 1º dia de internamento.

• Dia 20: quadro febril com 2

dias de evolução.

Exame físico detalhado não apresenta nenhum foco

séptico.

Sem secreções respiratórias e o RX do tórax é inespecífico.

• Hemograma com leucocitose.

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Pergunta-se:

• O que fazer?

• Quais são os factores de risco que o doente têm?

• Inicia tratamento com amicacina

e ceftazidima.

• Às 24 h do dia 2, mantém febre.

• Urocultura negativa.

• Dia 22: informação da

positividade das hemoculturascolhidas no dia 20, com presença

de bacilos de gram negativo.

• Decide-se retirar o cateter e enviar para cultura.

História clínica (cont.)

� Dia 23: informação do laboratório, da presença de

bacilos de gram negativo com a mesma morfologia do das hemoculturas.

� O doente apresenta uma melhoria clínica com descida

progressiva da temperatura que se normaliza um dia mais tarde.

Isolado o mesmo agente

na ponta do cateter e nas

hemoculturas.

� Qual é o diagnóstico

provável?

� Qual é o tipo de infecçãonosocomial?

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Bibliografia

• Cisneros-Herreros JM, Cobo-Reinoso J et al. Guia para el diagnóstico y

tratamiento del paciente com bacteriemia. Guias de La Sociedad Española de

Enfermedades Infecciosas Y Microbiologia Clínica (SEIMC). Enferm.Infecc.

Microbiol.Clin. 2007; 25 (2): 111-30.

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catheterization. Clinical Microbiology Reviews. 1993; vol 6 nº2: 176-192.

• Schinabeck MK and Ghannoum MA. Clinical Microbiology Newsletter. 2003; vol

25 nº15: 113-118.

• Trautner BW and Darouiche RO. Catheter-Associated Infections. Arch. Intern.

Med. 2004; Vol 164; 842-850.