Assistenza infermieristica pre operatoria

CdL Infermieristica

INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA

ASSISTENZA INFERMIERISTICA PRE-

OPERATORIA

Mario ANTONINI Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care

ASL11 Empoli [email protected]

“La fase pre-operatoria inizia nel momento in cui viene presa la decisione di effettuare l’intervento chirurgico, ed ha termine quando il paziente viene posizionato sopra il letto chirurgico. In questa fase sono comprese tutte le attività che sono necessarie alla preparazione del paziente all’intervento chirurgico.”

FASE PRE-OPERATORIA - DEFINIZIONE

MODALITÀ DEL RICOVERO

Urgenza

• Visite specialistiche • Esami strumentali

Diagnosi

Intervento chirurgico

Pre-ospedalizzazione

Elezione Day Surgery One day Surgery

Fast track

Pronto Soccorso

Intervento chirurgico

Elezione

GESTIONE LISTE OPERATORIE

La Regione Toscana, con Delibera n. 638/2009, ha determinato

l’istituzione in ogni ospedale/azienda DELL’UFFICIO DI

PROGRAMMAZIONE CHIRURGICA, con il compito di gestire in modo

centralizzato il percorso chirurgico dei pazienti candidati

all’effettuazione di un intervento, dall’inserimento in lista di attesa

sino alla definizione della lista operatoria.

CENTRO UNICO PERCORSO CHIRURGICO ASL 11 EMPOLI

Centro Unico di prenotazione chirurgica e

per l’accesso ai servizi diagnostici e terapeutici a

carattere interdipartimentale

Ospedale “San Pietro Igneo” - Fucecchio

Ospedale “San Giuseppe” - Empoli

PRE-OSPEDALIZZAZIONE PRE-OSPEDALIZZAZIONE

Dipartimento chirurgico (Chirurgia

artroprotesica)

Dipartimento chirurgico (Chirurgia,

Ortopedia, Urologia, ORL, Oculistica)

Informatizzazione

UFFICIO PROGRAMMAZIONE CHIRURGICA

Rappresenta il front office di ogni ospedale per il cittadino che deve eseguire un intervento chirurgico.

In particolare:

• Provvede all’accoglienza del paziente che presenta la certificazione rilasciata dallo specialista chirurgo ed al relativo inserimento dei dati nella banca dati Organizza il percorso di preospedalizzazione Collabora alla stesura delle liste operatorie in coordinamento con i Direttori di Unità Operativa di ogni settore

DEFINIZIONE DEI CRITERI DI PRIORITA’

I criteri di priorità assegnati ai pazienti inseriti in lista deve fare riferimento almeno ai seguenti aspetti:

• Condizione clinica e natura della patologia

• Presenza di dolore e/o deficit funzionale e/o altre complicanze previste per il tipo di patologia

• Casi particolari che, indipendentemente dal quadro clinico, richiedano di essere trattati in un tempo prefissato, purchè esplicitamente dichiarati dal medico che compila la scheda di proposta di inserimento in lista.

CLASSI DI PRIORITA’

Classe A - ricovero entro 30 giorni • (trattasi di casi clinici che

potenzialmente possono aggravarsi al punto da diventare emergenti, o comunque da arrecare grave pregiudizio alla prognosi)

Classe C - ricovero entro 180 giorni • (trattasi di pazienti che

presentano minimo dolore e/ disfunzione o disabilità e non manifestano tendenza ad aggravarsi né possono, per l’attesa, arrecare grave danno alla prognosi)

Classe B - ricovero entro 60 giorni • (trattasi di casi clinici che non

manifestano la tendenza ad aggravarsi rapidamente al punto da diventare emergenti, né possono per l’attesa, arrecare grave pregiudizio alla prognosi)

Classe D - ricovero entro 12 mesi • (casi clinici che non hanno

alcun dolore, disfunzione o disabilità)

Ai s

en

si d

ella

DG

RT

n. 6

38

/20

09

pe

r le

CLA

SSI C

e D

il r

ico

vero

d

eve

esse

re c

on

ten

uto

en

tro

i 9

0 g

iorn

i

PRE-OSPEDALIZZAZIONE

DEFINIZIONE

“Fase di accesso del paziente all’interno della struttura sanitaria ospedaliera atta

all’espletamento delle prestazioni che rientrano comunemente nello screening per

valutare l’idoneità dello stesso ad essere sottoposto ad intervento chirurgico”

La pre-ospedalizzazione rappresenta un modello organizzativo in alternativa al ricovero tradizionale,

finalizzato a: • GESTIONE CLINICA • MEDICO-LEGALE

• AMMINISTRATIVA della fase precedente all’intervento chirurgico in

regime di elezione (quindi non urgente) del paziente per il quale l’indicazione chirurgica

all’intervento è già stata presa durante la visita specialistica e per il quale non occorrono ulteriori accertamenti diagnostici al fine di determinare la

modalità chirurgica dell’intervento.



OBIETTIVI

• Contenimento/riduzione delle giornate di degenza pre-operatoria con maggiore efficienza nella gestione dei posti letto

• Migliore programmazione delle sedute operatorie di chirurgia elettiva

• Miglioramento degli indici di utilizzo dei posti letto

• Possibilità di introdurre protocolli e linee guida che uniformino i criteri per l’indicazione degli esami di laboratorio, degli esami strumentali e delle visite specialistiche.


ACCERTAMENTO ANESTESIOLOGICO

• Valutazione condizioni cliniche che potrebbero avere una certa rilevanza nella scelta del trattamento anestesiologico.

• Valutazione opportunità o meno di ulteriori indagini mediche necessarie a completare la valutazione preoperatoria.

• Valutazione eventuale assunzione di farmaci, precedenti anestesiologici del paziente e dei familiari (ipertermia maligna), eventuali allergie o intolleranza a farmaci, metalli, gomma (lattice) ed altro.

• Valutazione Esami del sangue, ECG ed eventualmente RX Torace


Sulla scorta dei vari dati clinico-strumentali sarà elaborata una valutazione del Rischio Anestesiologico e Cardiologico anche in funzione del tipo di chirurgia a

cui dovrebbe essere sottoposto il paziente.

La classificazione ASA (per il rischio anestesiologico) è quella accettata a livello internazionale e permette una categorizzazione dei pazienti in funzione della

presenza o meno di alterazioni organiche o funzionali dell'organismo al momento del trattamento chirurgico

ed anestesiologico. Si distinguono 5 Classi che definiscono livelli crescenti di rischio a partire dalla

Classe I fino alla Classe V.

Questa fase si concluderà obbligatoriamente con la firma da parte del paziente e dell’anestesista del

Consenso Informato.

CLASSIFICAZIONE ASA

CLASSIFICAZIONE ASA

DESCRIZIONE

I Nessuna alterazione organica, biochimica o psichiatrica Esempio: ernia inguinale in paziente senza alcuna malattia

II Malattia sistemica lieve correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico Esempio: bronchite cronica; obesità moderata; diabete controllato; infarto del

miocardio di vecchia data ; ipertensione arteriosa moderata

III Malattia sistemica severa ma non invalidante correlata o no alla ragione dell'intervento chirurgico Esempio: cardiopatia ischemica con angor; diabete insulino dipendente; obesità patologica; insufficienza respiratoria moderata.

IV Malattia sistemica grave con prognosi severa che pregiudica la sopravvivenza indipendentemente dall'intervento chirurgico Esempio: insufficienza cardiaca

severa; angina instabile; aritmie refrattarie al trattamento; insufficienza respiratoria, renale, epatica ed endocrina avanzata

V Paziente moribondo che non sopravviverà nelle 24 ore successive, che viene sottoposto all'intervento chirurgico come ultima possibilità Esempio: rottura

aneurisma aorta con grave stato di shock

E Ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: La lettera E viene

aggiunta alla corrispettiva classe ASA

DEFINIZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

• Rappresenta il pericolo di vita del paziente che deriva dall’intervento chirurgico e da diversi fattori, che sommatisi aggravano la situazione


RISCHIO LEGATO ALL’INTERVENTO

• Tipo di intervento chirurgico (es. HIPEC – chemioipertermia intraperitoneale intraoperatoria)

• Tipo di anestesia

• Gravità della patologia per la quale è richiesto l’intervento chirurgico

• Possibilità o meno di effettuare una valutazione/preparazione pre-operatoria (elezione/urgenza)


RISCHIO LEGATO A FATTORI INDIVIDUALI

• ALTERAZIONI METABOLICHE: squilibri idro-elettrolitici, alterazioni della crasi ematica, deficit coagulazione, deficit proteici, iperglicemia

• ALTERAZIONI RESPIRATORIE: BPCO

• ALTERAZIONI CARDIOVASCOLARI: ipertensione arteriosa, cardiopatie pregresse o in atto, aritmie…

• ALTERAZIONI DELLA FUNZIONALITA’ RENALE: insufficienza renale con alterata produzione di urine..


CASO CLINICO 2

C.A. 80 anni, viene sottoposta ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia del sigma, senza confezionamento di stomia di protezione.

Dopo 9 giorni viene sottoposta ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.

CASO CLINICO 3

V.A. 77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare

viene sottoposta ad intervento chirurgico di Sigmoidectomia con confezionamento di Colostomia sinistra terminale sec. Hartmann per Fistola sigma-vescicale.

RISCHIO LEGATO A FATTORI INDIVIDUALI

• Età (pediatrica o avanzata)

• Stato nutrizionale (obesità, cachessia)

• Uso di tabacco o alcol

• Uso di steroidi

• Diabete mellito

• Infezioni in atto

• Alterata risposta immunitaria

• Durata della degenza


RISCHIO TROMBOEMBOLICO

• Età > 45 anni

• Durata dell’intervento > 3 ore

• Obesità

• Presenza di varici agli arti inferiori

• Immobilizzazione

• Pregressa TVP, Embolia polmonare

• Uso di contraccettivi orali


RISCHIO EMORRAGICO

• Storia familiare e/o pregressa di sanguinamenti

• Fenomeni emorragici post-assunzione di FANS

• Assunzione di farmaci anticoagulanti/antiaggreganti piastrinici

• Insufficienza epatica

• Deficit coagulativi


CASO CLINICO 1

N.R. 52 anni, viene sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia della giunzione retto-sigmoidea, senza confezionamento di stomia di protezione.

Dopo 7 giorni viene sottoposto ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.


ACCERTAMENTO CHIRURGICO

• Compilazione Cartella Clinica informatizzata (area di competenza)

• Visione esami strumentali effettuati dal paziente

• Visita chirurgica

PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO CHIRURGICO

• Accertamento infermieristico/pianificazione

• Valutazione terapia farmacologica domiciliare

• Preparazione intestinale

• Doccia pre-operatoria

• Digiuno

• Tricotomia

ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO PRE-OPERATORIO

FASE PRE-OPERATORIA

STATO ATTUALE DEL

CLIENTE

• ANAMNESI INF.CA

• ESAME FISICO

INTERVENTO CHIRURGICO

FASE POST-OPERATORIA

COMPLICANZE

1. Capacità comunicative, cognitive, motorie 2. Comprensione degli eventi da parte del cliente 3. Condizioni acute o croniche 4. Precedenti esperienze chirurgiche del cliente 5. Stato nutrizionale 6. Stato idroelettrolitico 7. Rischio infettivo 8. Stato emotivo

1. CAPACITA’ COMUNICATIVE, COGNITIVE, MOTORIE

• Capacità comunicative/cognitive del cliente di elaborare le informazioni ricevute e di comunicare dubbi e necessità.

• Valutazione limitazioni motorie (posizionamenti peri-operatori e in degenza)

2. COMPRENSIONE DEGLI EVENTI

Paziente

Chirurgo

Infermiere

3. CONDIZIONE ACUTA O CRONICA

• CO-MORBILITA’: coesistenza di due o più patologie diverse in uno stesso individuo che possono compromettere la guarigione dopo un intervento chirurgico

4. PRECEDENTI ESPERIENZE CHIRURGICHE DEL CLIENTE

Infermiere

Cliente Famiglia

• Domande su precedenti interventi chirurgici

Cliente Famiglia

• Comfort psico-fisico • Prevenzione

complicanze

5. STATO NUTRIZIONALE

Le persone sane possono tollerare brevi periodi di bilancio azotato negativo nel periodo post-operatorio, ma chi era malnutrito prima dell’intervento chirurgico sarà ad alto rischio di Infezioni, Sepsi ed Eviscerazioni (Summer and Ebbert, 1992).

• Identificazione dei clienti malnutriti e quelli ad alto rischio di compromissione nutrizionale post-operatorio

Dietista

Medico

Correzione deficit • Integratori alimentari • NPT • NE


• NUTRIZIONE ALTERATA Correlata ad anoressia secondaria a patologia neoplastica

INTERVENTI 1. Identificare i fattori eziologici

Diminuzione del senso del gusto e dell’olfatto Isolamento sociale Radioterapia e/o chemioterapia Alterazione dell’immagine corporea o del concetto di se Sazietà precoce Stimoli nocivi (dolore, procedure sgradevoli o dolorose,

affaticamento, odori, nausea e vomito)



INTERVENTI 2. Ridurre o eliminare i fattori contribuenti, se possibile

a. Diminuzione del senso del gusto e dell’olfatto Spiegare alla persona l’importanza dell’assunzione di una adeguata

quantità di nutrienti b. Isolamento sociale

Esortare a mangiare insieme ad altri c. Stimoli nocivi (dolore, procedure sgradevoli o dolorose, affaticamento,

odori, nausea e vomito) Pianificare l’assistenza in modo che le procedure sgradevoli o

dolorose non abbiano luogo subito prima dei pasti Insegnare o aiutare la persona a riposarsi prima dei pasti Se possibile, insegnare alla persona a evitare gli odori di cucina



INTERVENTI 3. Favorire l’assunzione di alimenti che stimolano l’appetito e aumentano il consumo di

proteine a. Pasti piccoli e frequenti in modo da ridurre la sensazione di distensione

gastrica b. Fare in modo che gli alimenti a più alto contenuto calorico/proteico siano

serviti nel momento in cui è più probabile che il cliente mangi più volentieri

c. Incoraggiare le altre persone significative a portare da casa alimenti graditi d. Rivedere quali sono gli alimenti ad alto contenuto calorico rispetto a quelli

a basso contenuto e. Pianificare l’intervento della Dietista f. Provare integratori preconfezionati

6. STATO IDROELETTROLITICO

Persona con squilibrio idroelettrolitico è soggetta a complicanze, nel peri e post-operatorio, quali:

• Shock • Ipotensione • Ipossia • Aritmia

< Apporto di liquidi dovuto all’intervento chirurgico

< APPORTO > PERDITA

Digiuno Vomito

Nausea/vomito Perdita di sangue

Restrizione nell’assunzione di liquidi Ustioni (perdita barriera cutanea)

Affaticamento/dolore Febbre

Ascite

Drenato anormale (ferita, drenaggi)

Diarrea

Diuretici

Clisteri/purganti

6. STATO IDROELETTROLITICO

BILANCIO IDRICO

• Peso quotidiano

• Entrate/uscite

• Condizione delle mucose (anziani/bambini)

• Pressione Venosa Centrale (PVC)

• Elettroliti (Na+, K+, Cl-)

• Emoglobina ed ematocrito

• Funzionalità renale (azotemia, creatinina)

7. RISCHIO INFETTIVO

• Cute come prima linea di difesa contro le infezioni.

Fattori di rischio che ritardano la guarigione ed > il rischio di infezione: • Digiuno • Malnutrizione (obesità, cachessia) • Diabete mellito • Febbre • Secchezza della ferita (M del TIME, così come la

macerazione) • Steroidi • Anemia • Chemio/radio


• RISCHIO DI INFEZIONE Stato in cui l’organismo è a rischio di essere invaso da agenti

opportunistici o patogeni

INTERVENTI 1. Identificare le persone a rischio elevato di infezione nosocomiale

a. Ricercare i fattori predittivi (sito di infezione remoto, chirurgia addominale o toracica, intervento chirurgico di durata superiore a 2 ore, procedura sull’apparato uro-genitale, uso di strumenti e apparecchi, anestesia)

b. Ricercare i fattori confondenti (età, obesità, co-morbilità, abuso di sostanze, corticosteroidi, chemioterapici, antibiotici, stato nutrizionale, fumo)

c. Considerare a Rischio di infezione coloro che presentano uno o più fattori confondenti e uno o più fattori predittivi

d. Sono a rischio di ritardata cicatrizzazione delle ferite le persone con le seguenti condizioni: malnutrizione, fumo, obesità, anemia, diabete, cancro, corticosteroidi, insufficienza renale, ipovolemia, ipossia, deficit di zinco, rame o magnesio, intervento chirurgico di oltre 2 ore, intervento chirurgico notturno o di emergenza)

e. Compromissione del sistema immunitario 2. Ridurre l’ingresso dei microrganismi all’interno dell’organismo

“NIL BY MOUTH9”

• Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio

• Protezione dell’anastomosi chirurgica

• Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica

ALIMENTAZIONE PRECOCE

• Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore

• L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti

• L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica

• L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite

• L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie

1. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic

review and meta-analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.


L’Apparato Gastro-Intestinale è anche un organo

metabolico ed immunologico che serve come una

barriera contro gli organismi e gli antigeni che vivono

nel suo interno11.

La concentrazione batterica all’interno del cieco

raggiunge la cifra di 1012 organismi per millilitro di feci.

Sangue portale e linfonodi mesenterici sono solitamente

sterili e questo sottolinea l’efficacia della barriera

intestinale.

2. BIBLIOGRAFIA: MACFIE J. “Current status of bacterial translocation as a cause of surgical sepsis”. British Medical Bullettin 2004; 71: 1-

11.



Apply tube feeding in patients in whom early oral nutrition cannot be initiated, with special regard to those8:

• Undergoing major head and neck or gastrointestinal surgery for cancer

• In whom oral intake will be inadequate (<60%) for more than 10 days

Placement of a needle catheter jejunostomy or naso-jejunal tube is recommended for all candidates for TF undergoing major abdominal surgery.

3. BIBLIOGRAFIA: A. Weimann, M. Braga, L. Harsanyi, A. Laviano, O. Ljungqvist, P. Soeters, K.W. Jauch, M. Kemen, J.M. Hiesmayr, T. Horbach, E.R. Kuse,

K.H. Vestweber “ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation”. Elsevier, Clinical Nutrition 2006, 25,

224-244.


Il confezionamento di una DIGIUNOSTOMIA in ambito

operatorio consente una ripresa precoce DELL’ALIMENTAZIONE

ENTERALE in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi

per un lungo periodo dopo la Chirurgia addominale (es. HIPEC

CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE INTRAOPERATORIA).


• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal

tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI STERILI, come ad

esempio il COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e

Torrente Ematico2.

4. Berg RD, Garlington AW. “Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph

nodes and other organs in a gnotobiotic mouse model”. Infect Immun 1979; 23:403-11.

1. La Traslocazione Batterica si verifica negli umani.

2. Prevalenza del 15% nella chirurgia d’elezione; più frequentemente nei pazienti con occlusione intestinale e immunocompromessi

3. La Traslocazione Batterica è associata con un incremento dell’incidenza delle complicanze settiche.

4. Associazione tra flora batterica intestinale e infezioni nosocomiali (Apparato Gastro-Intestinale come riserva di batteri ed endotossine).

3Sedman PC, MacFie J, Sagar P et al.

(1994) “The prevalence of gut

translocation in humans”.

Gastroenterology, 107, 643-649.

4MacFie J, O’Boyle CJ, Mitchell CJ et al. (1999)

“Gut origin of sepsis: a prospective study

investigating associations between

bacterial translocation, gastric microflora

and septic morbidity”. Gut, 45, 223-228.

5Emori TG, Gaynes RP (1993) “An overview of nosocomial

infections, including the role of the microbiology laboratory” Clin

Microbiol Rev, 6, 428-444.

6Marschall JC, Christou NV, Meakins JL (1993) “The gastrointestinal tract; the undrained abscess of multiple

organ failure”. Ann Surg, 218, 111.119.


E’ un sistema di regolazione trascrizionale dipendente dalla densità cellulare, ovvero un meccanismo che molte

cellule batteriche della stessa specie utilizzano per comunicare tra di loro. Questo meccanismo viene attivato

quanto la concentrazione di molecola segnale all'interno di cellule della popolazione batterica è alta. In questo modo la molecola si legherà all'attivatore trascrizionale, che a

sua volta attiverà o reprimerà una serie di geni, determinando l'attivazione o lo spegnimento di vie

metaboliche o processi cellulari specifici13.

QUORUM SENSING

6. Spoering AL, Gilmore MS “Quorum Sensing and DNA release in bacterial biofilms”. Current opinion in microbiology, Elsevier 2006, 9:

133-137



• Il BIOFILM è meglio descritto come un derivato

microbico, caratterizzato da una comunità sessile di

cellule irreversibilmente attaccate ad un substrato, ad

una interfaccia oppure tra loro, immerse in una matrice

di Sostanza Polimerica Extracellulare (EPS) che loro

stessi hanno prodotto. Le cellule del Biofilm esibiscono

un fenotipo alterato con riguardo al tasso di crescita ed

al gene trascrizionale quando si confronta con le loro

libere controparti15.

• I Biofilms proteggono i microrganismi dalle

perturbazioni esterne, permettendo la comunicazione

tra microbi e maggiore virulenza.

BIOFILM

8. Rodney MD, Costerton JW “Biofilms: survival mechanism of clinically relevant microrganisms”. Clinical Microbiology Reviews, April

2002.

CONTAMINAZIONE

Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata.

COLONIZZAZIONE

Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita.

INFEZIONE

La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione.

COLONIZZAZIONE CRITICA

Condizione in cui la carica

batterica raggiunge un livello

in cui interferisce con la

guarigione, ma non produce i

classici segni e sintomi di

infezione.

- Fase di passaggio dalla

colonizzazione all’infezione

- Transizione verso una

persistenza batterica /

infiammazione cronica

WOUND INFECTION CONTINUUM


• L’INFEZIONE è stata definita come l’acquisizione di un microbo da parte di un

ospite, per distinguerla dalla malattia, che è la manifestazione clinica di un danno

derivante dall’interazione ospite-patogeno.

PATOGENICITA’: capacità del microrganismo di provocare una malattia

VIRULENZA: capacità del microrganismo di provocare effetti nocivi nell’ospite

• Trovare un ospite suscettibile

• Accesso a un tessuto bersaglio idoneo

• Evadere i meccanismi di difesa

L’INFEZIONE

8. STATO EMOTIVO

Paziente

Familiari

Precedenti esperienze (anche riferite ad altre persone della famiglia,

oppure ad amici.

Significato dell’intervento chirurgico (es. tumore,

stomia)

Abitudini, strategie di coping

Sistema di sostegno (coniuge, figli, familiari, badante)

Necessità della valutazione della fragilità sociale, con l’attivazione dell’Assistente Sociale, per il sostegno alla famiglia o per la valutazione per l’inserimento in struttura

8. STATO EMOTIVO

• ANSIA Correlata a insufficiente conoscenza della routine pre-

operatoria

INTERVENTI 1. Prima dell’intervento chirurgico il medico dovrebbe spiegare alla persona

quanto segue: La natura dell’intervento Le ragioni di esso e gli esiti previsti I rischi che comporta Il tipo di anestesia Le aspettative circa la durata della convalescenza e le limitazioni

necessarie in tale periodo

8. STATO EMOTIVO


operatoria

INTERVENTI 2. Determinare il livello di comprensione della procedura chirurgica.

a. Rinforzare le spiegazioni fornite dal medico e informare quest’ultimo nel caso ne risultino necessarie di nuove

8. STATO EMOTIVO


operatoria

INTERVENTI 3. Valutare il livello di ansia del cliente e della famiglia:

a. Basso (atteso) b. Moderato (percezione ristretta, difficoltà di concentrazione, una certa

difficoltà di analisi, tremore) c. Alto (percezione gravemente ridotta, facilità alla distrazione, incapacità di

concentrarsi, apprendimento gravemente compromesso)

EDUCAZIONE PRE-OPERATORIA

Azioni di sostegno e educative che l’infermiere compie ai fini dell’assistenza per promuovere la salute prima e dopo l’intervento chirurgico.

Alcune indagini hanno dimostrato che i clienti che ricevono informazioni strutturate su quello che potranno sentire, vedere, udire e percepire con l’olfatto, oltre su ciò che accadrà loro, riferiscono meno ansia durante le procedure chirurgiche.

(Johnson, 1978; Felton, 1992; King e Tarsitano,

1982)

• Stimolare domande e l’espressione delle preoccupazioni

• Valutare il raggiungimento dei criteri di risultato

• Fornire informazioni aggiuntive

VALUTAZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA DOMICILIARE

All’accettazione del paziente in reparto verificare l’assunzione di farmaci non correlati al motivo dell’intervento; valutare con il medico l’indicazione alla

sospensione o al proseguimento nel periodo perioperatorio.

Antiipertensivi, antiaritmici, antianginosi, digitalici, broncodilatatori, anticonvulsivanti, antiParkinson, terapia sostitutiva della tiroide: possono essere

assunti anche la mattina dell’intervento con poca acqua (a discrezione del medico anestesista e delle raccomandazioni EBM)


• Anticoagulanti orali (es. Warfarin, Coumadin, Sintrom), devono essere sospesi 10 giorni prima dell’intervento, sostituiti con Eparina a basso peso molecolare (controllare PTT)

• Antiaggreganti: (es.Tiklid) devono essere sospesi almeno 10-15 giorni prima dell’intervento , sostituiti con Eparina a basso peso molecolare (controllare PTT)

• (es. Plavix, almeno 10 giorni prima dell’intervento),

• (FANS, almeno 3-5 giorni prima dell’intervento)

• (a discrezione del medico anestesista e delle raccomandazioni EBM)


• Antidiabetici: in genere vengono sospesi con il digiuno, si controlla la glicemia, eventuale correzione ipo/iperglicemia

• Diuretici: a discrezione del medico • • Pillola contraccettiva: sospendere almeno

4 settimane prima dell’intervento (rischio TVP)

• Pacemaker/defibrillatore impiantato: contattare il cardiologo

• Altri farmaci…..

• (a discrezione del medico anestesista e delle raccomandazioni EBM)

PREPARAZIONE INTESTINALE

Un’adeguata preparazione intestinale, costituisce uno dei più importanti obiettivi che il chirurgo si sforza di

raggiungere nell’intento di migliorare i risultati dopo interventi di chirurgia colo-rettale, riducendo la percentuale

di complicanze settiche.

Si può affermare che una corretta preparazione intestinale , insieme alla Short-Term (profilassi antibiotica), offre dei

notevoli vantaggi e cioè:

• diminuisce l’incidenza delle infezioni post-operatorie; • migliora la cicatrizzazione delle anastomosi,

aumentando le difese antibatteriche tessutali a livello della ferita;

• permette di effettuare una corretta tecnica chirurgica.


• La preparazione varia in base al tipo di intervento….

• Alcuni interventi non prevedono tale preparazione (es. mammella, chirurgia ambulatoriale, etc.)

• In associazione alla preparazione intestinale si utilizza un regime dietetico appropriato: (chirurgia tratto gastro-enterico)

1. La dieta deve essere iniziata alcuni giorni prima dell’atto chirurgico

2. Deve essere priva di scorie, iperproteica, ipercalorica ed arricchita di vitamine


I lassativi impiegati per la pulizia del colon, in base ai loro effetti farmacologici, possono essere

distinti in: purganti stimolanti, osmotici e lubrificanti.

• I PURGANTI STIMOLANTI, agiscono stimolando le

contrazioni muscolari dell’intestino e aumentando il contenuto di acqua nelle feci,

facilitandone in tal modo l’evacuazione. Fanno parte di questa categoria l’olio di ricino,

gli antrachinonici (senna, aloe, rabarbaro); i sennosidi (pursennid).


I purganti salini o osmotici, sono sostanze che agiscono per osmosi in quanto, non venendo

assorbite a livello intestinale, richiamano acqua all’interno del lume con aumento del contenuto

intestinale che stimola la peristalsi. In questa classe sono inclusi diversi sali di

magnesio, citrato di mg , solfato di sodio, fosfato di sodio.

Tra i più conosciuti c’è il PEG, Polietilenglicole (Isocolan).


Questi lassativi, in parte vengono però assorbiti e ciò può comportare disturbi sistemici a carico

dell’equilibrio idroelettrolitico se usati in grande quantità o di frequente; per queste ragioni non

dovrebbero essere somministrate a pazienti con funzione renale compromessa o con scompenso

cardiaco.


• I LUBRIFICANTI, comprendono la paraffina liquida e l’olio di vaselina che non vengono

assorbiti e favoriscono lo svuotamento colico grazie alla loro proprietà lubrificante e ad una

blanda azione emolliente.

• L’ENTERFLUID è quello di ultima generazione, costituito da un polisaccaride naturale non

assimilabile, non presenta controindicazioni e viene usato nella fase preparatoria

dell’idrocolonterapia.

PREVENZIONE TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)

La Trombosi Venosa Profonda (TVP) si verifica quando la persona è soggetta alla formazione di trombi nelle vene

a causa della stasi sanguigna, di lesioni della parete vasale o di alterazioni della coagulazione.

Fattori di rischio • Immobilità

• Paralisi di un arto • Frattura

• Irritazione chimica della vena • Discrasia ematica

• Intervento chirurgico ginecologico, urologico o ortopedico

• Storia di insufficienza venosa • Obesità

• Uso di contraccettivi orali • Tumore maligno

• Scompenso cardiaco, Fibrillazione atriale


• TROMBOSI VENOSA PROFONDA Correlata alla formazione di trombi all’interno delle vene

INTERVENTI 1. Monitorare lo stato della Trombosi Venosa Profonda:

Diminuzione o assenza dei polsi periferici Stato insolito di calore e rossore, o di raffreddamento e cianosi Dolore all’arto che tende ad accentuarsi Dolore toracico grave e improvviso, dispnea ingravescente,

tachipnea (embolia polmonare)


• TROMBOSI VENOSA PROFONDA Correlata alla formazione di trombi all’interno delle vene

INTERVENTI 2. Per le persone ad alto rischio e dietro consultazione medica:

Utilizzo di calze elastiche Elastocompressione con bendaggio Somministrazione di terapia anticoagulante (controllare segni e

sintomi per emorragia) 3. Incoraggiare il cliente ad effettuare esercizi isotonici degli arti inferiori 4. Stimolare la deambulazione il prima possibile

PROFILASSI ANTIBIOTICA

• L’infezione della sede di incisione o dei tessuti molli è una complicanza comune, ma potenzialmente evitabile,

di qualunque procedura chirurgica. •

• Un certo grado di contaminazione batterica del sito chirurgico è inevitabile, da parte sia della flora batterica

dello stesso paziente, sia della flora batterica ambientale.

• La somministrazione profilattica di antibiotici ha lo scopo di impedire che i batteri venuti a contatto con il

campo operatorio nel corso della fase contaminante dell’intervento si annidino nel sito chirurgico e/o

aderiscano al materiale protesico impiantato.

PROFILASSI ANTIBIOTICA

La profilassi antibiotica per i pazienti chirurgici dovrebbe mirare a:

• Ridurre l’incidenza di infezioni del sito chirurgico

utilizzando gli antibiotici secondo quanto dimostrano le prove di efficacia;

• Utilizzare gli antibiotici secondo quanto dimostrano le prove di efficacia;

• Minimizzare gli effetti degli antibiotici sulla flora batterica del paziente;

• Minimizzare gli effetti indesiderati degli antibiotici; • Indurre le minori modificazioni possibili alle difese

immunitarie del paziente.

(Vedere le Principali misure di prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica secondo la linea guida dei Centers for

Disease Control and Prevention)

DOCCIA PRE-OPERATORIA

La doccia antisettica preoperatoria o un bagno riducono la carica microbica cutanea: uno studio

compiuto su 700 operandi ha evidenziato che due docce preoperatorie con Clorexidina ha ridotto la

conta batterica di 9 volte rispetto allo Iodio Povidone.

Le docce preoperatorie riducono la conta delle

colonie microbiche, ma questo non è associato ad una riduzione di tassi di infezione del sito

chirurgico.

In alcuni studi è riportato che i pazienti hanno effettuato la doccia con soli detergenti.

TRICOTOMIA

Nonostante l’ampia applicazione, la sua efficacia per la prevenzione delle infezioni non è

supportata da solide basi scientifiche; anzi, alcuni studi, hanno dimostrato che la sua realizzazione

attraverso l’uso di rasoi, pratica ad oggi estremamente diffusa, porta ad un aumento

dell’incidenza delle infezioni chirurgiche postoperatorie.

Per questo motivo è stata compiuta una revisione

sistematica al fine di valutare in che misura la tricotomia apporti benefici al paziente, in

relazione alle diverse modalità con cui può essere praticata.

TRICOTOMIA

TRICOTOMIA

La ricerca sulla prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche ha dimostrato che

NON È NECESSARIO ESEGUIRE LA

TRICOTOMIA PER DIMINUIRE IL RISCHIO INFETTIVO

Occorre perciò valutare l’opportunità di eseguire la rimozione dei peli sul sito chirurgico, tenendo

presente i problemi connessi all’accesso alla zona ed alla visibilità

TRICOTOMIA

Il metodo più comunemente utilizzato, ovvero la rasatura con lametta, ha dimostrato di provocare una maggior incidenza di infezioni, mentre è stato

dimostrato che

LA TRICOTOMIA ESEGUITA CON TAGLIACAPELLI È PIÙ SICURA E COMPORTA UN MINOR RISCHIO

D’INFEZIONE

delle ferite, a prescindere dal momento in cui viene eseguita rispetto all’intervento

TRICOTOMIA

Anche l’uso di sostanze depilatorie è più sicuro dell’uso della rasatura, nonostante si possano

verificare eventi avversi dovuti all’insorgenza di irritazioni cutanee e di allergie

TRICOTOMIA

TEMPO

• Vi è evidenza che supporta la pratica che la tricotomia deve essere eseguita in stretta

prossimità dell’intervento •

• Indicazione 2 ore prima dell’intervento soprattutto quando vengono usate le lamette

• • Se si usa il tagliacapelli o creme depilatorie, il

QUANDO sembra non importante

DIGIUNO PRE-OPERATORIO

Non ci sono evidenze che l’assunzione di liquidi 2 o 3 ore prima dell’intervento ponga il paziente

a più alto rischio di complicanze rispetto ai pazienti che seguono un regime di digiuno

standard (digiuno dalla mezzanotte). Bere nel periodo preoperatorio riduce l’esperienza di

sete del paziente e non lo espone ad aumentati rischi di rigurgito o aspirazione,

quindi è raccomandata l’assunzione di liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’intervento

oppure 150 ml di liquidi chiari fino ad 1 ora prima dall’intervento per l’assunzione di

farmaci per os.

DIGIUNO PRE-OPERATORIO

• I pazienti devono essere informati del periodo di digiuno preoperatorio e delle sue ragioni con sufficiente

anticipo rispetto all’intervento. •

• La verifica del rispetto della prescrizione di digiuno deve essere effettuata al momento dell’intervento

• . • Quando queste raccomandazioni non sono seguite, i professionisti devono valutare il rapporto rischi-benefici del procedere ugualmente, in relazione alla quantità di

liquidi o di solidi ingeriti. •

• CONTESTUALIZZARE NEI SERVIZI, SEGUENDO RACCOMANDAZIONI BASATI SU EVIDENZA

SCIENTIFICA

CONSENSO INFORMATO

Chiara ed essenziale

Veritiera e completa

• Diagnosi • Prognosi • Terapia medica e chirurgica • Alternative terapeutiche • Rischi e benefici • Gravità dell’intervento • Decorso post-operatorio • Degenza media • Qualità della vita dopo

l’intervento

Cultura

Condizione psicologica

L’esercizio del diritto del paziente all’autodeterminazione rispetto alle scelte

diagnostico/terapeutiche proposte.

La scelta viene attuata al termine del processo informativo.

CONSENSO INFORMATO

CONSENSO INFORMATO

Il paziente ha il diritto di revocare in qualsiasi momento il consenso prestato…..

• …..eventualmente anche nell’immediatezza della procedura sanitaria che si sta ponendo in essere

Per poter esprimere un consenso realmente valido deve essere garantito al paziente un periodo di tempo sufficiente durante il quale riflettere sul contenuto informativo ricevuto ed eventualmente sottoporlo all’attenzione di un medico di sua fiducia o, più semplicemente al proprio medico curante.

CONSENSO INFORMATO

STATO DI NECESSITA’

• Ai familiari non è riconosciuto alcun vero e proprio potere decisionale; è opportuno che siano informati, ma le decisioni cliniche spettano autonomamente al medico.

RICHIESTA EMOCOMPONENTI

In base al tipo di intervento il chirurgo/anestesista, potrà decidere di richiedere unità di emocomponenti da trasfondere durante

l’atto chirurgico, per eventuali complicanze emorragiche intraoperatorie.

CONSENSO INFORMATO ALLA TRASFUSIONE

IL GIORNO DELL’INTERVENTO

• Far eseguire l’igiene del cavo orale

• Far svuotare la vescica • Far togliere trucco,

smalto per unghie, anelli, bracciali, collane,

piercing, eventuali protesi (dentarie,

auricolari, occhiali, lenti a contatto..)

• Far indossare alla persona camice

monouso e cuffia

Verifica la completezza della documentazione clinica,

compresa l’avvenuta preparazione e la presenza dei

consensi informati, segnalando eventuali variazioni rispetto al momento, comunicando con il

personale di supporto del Comparto Operatorio

Assistenza infermieristica pre operatoria

Health & Medicine