Top Banner
A. DEFINISI Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah “Shortness Of Breath”. Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu : 1. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit pernapasan (paru-paru dan pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada. 2. Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita suara. B. ETIOLOGI Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas
31

ASKEP Dyspnea

Jan 02, 2016

Download

Documents

askep dyspnea untuk keperawatan
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: ASKEP Dyspnea

A. DEFINISI

Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika

melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit

dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah

“Shortness Of Breath”.

Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :

1.  Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum

kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit

pernapasan (paru-paru dan pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada.

2.  Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru

Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita

suara.

B. ETIOLOGI

Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika

ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada

pertukaran gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi

makin meningkat sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini

hanya berjumlah sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam

keadaan patologis pada saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat.

Begitu juga jika terjadi peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga

akan terganggu dan juga dapat menebab kan dispnea.

Dispnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurnan terhadap

compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka

makinbesar gradien tekanan transmural yang harusdibentuk selama inspirasi untuk

menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya

Page 2: ASKEP Dyspnea

compliance paru bisa bermacam salah satu nya adalah digantinya jaringan paru

dengan jaringan ikat fibrosa akibat inhalasi asbston atau iritan yang sama.

C. MANIFESTASI KLINIK

Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan

napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat

ditemukan pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial

atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema,

bronkitis, asma), kecemasan (Price dan Wilson, 2006).

Parenkim paru tidak sensitif terhadap nyeri, dan sebagian besar penyakit paru

tidak menyebabkan nyeri. Pleura parietalis bersifat sensitif, dan penyakit

peradangan pada pleura parietalis menimbulkan nyeri dada.

Batuk adalah gejala umum penyakit pernapasan.

Hal ini disebabkan oleh :

Stimulasi refleks batuk oleh benda asing yang masuk ke dalam larink,

Akumulasi sekret pada saluran pernapasan bawah. Bronkitis kronik, asma,

tuberkulosis, dan pneumonia merupakan penyakit dengan gejala batuk

yang mencolok (Chandrasoma, 2006).

Pemeriksaan sputum/ dahak sangat berguna untuk mengevaluasi penyakit paru.

Sediaan apusan gram dan biakan sputum berguna untuk menilai adanya infeksi.

Pemeriksaan sitologi untuk sel-sel ganas. Selain itu, dari warna, volum,

konsistensi, dan sumber sputum dapat diidentifikasi jenis penyakitnya.

Page 3: ASKEP Dyspnea

Hemoptisis adalah batuk darah atau sputum dengan sedikit darah. Hemoptisis

berulang biasanya terdapat pada bronkitis akut atau kronik, pneumonia, karsinoma

bronkogenik, tuberkulosis, bronkiektasis, dan emboli paru.

Jari tabuh adalah perubahan bentuk normal falanx distal dan kuku tangan dan

kaki, ditandai dengan kehilangan sudut kuku, rasa halus berongga pada dasar

kuku, dan ujung jari menjadi besar. Tanda ini ditemukan pada tuberkulosis, abses

paru, kanker paru, penyakit kardiovaskuler, penyakit hati kronik, atau saluran

pencernaan. Sianosis adalah berubahnya warna kulit menjadi kebiruan akibat

meningkatnya jumlah Hb terreduksi dalam kapiler (Price dan Wilson, 2006).

Ronki basah berupa suara napas diskontinu/ intermiten, nonmusikal, dan

pendek, yang merupakan petunjuk adanya peningkatan sekresi di saluran napas

besar. Terdapat pada pneumonia, fibrosis, gagal jantung, bronkitis, bronkiektasis.

Wheezing/ mengik berupa suara kontinu, musikal, nada tinggi, durasi panjang.

Wheezing dapat terjadi bila aliran udara secara cepat melewati saluran napas yang

mendatar/ menyempit. Ditemukan pada asma, bronkitis kronik, CPOD, penyakit

jantung. Stridor adalah wheezing yang terdengar saat inspirasi dan menyeluruh.

Terdengar lebih keras di leher dibanding di dinding dada. Ini menandakan

obstruksi parsial pada larink atau trakea. Pleural rub adalah suara akibat pleura

yang inflamasi. Suara mirip ronki basah kasar dan banyak (Reviono, dkk, 2008).

D. PATOFISIOLOGI

Inflamasi yang menyebar pada hepar (hepatitis) dapat disebabkan oleh

infeksi virus dan oleh reaksi toksik terhadap obat-obatan dan bahan-bahan

kimia.Unit fungsional dasar dari hepar disebut lobul dan unit ini unik karena

memiliki suplai darah sendiri.Sering dengan berkembangnya inflamasi pada

Page 4: ASKEP Dyspnea

hepar, pola normal pada hepar terganggu.Gangguan terhadap suplai darah normal

pada sel-sel hepar ini menyebabkan nekrosis dan kerusakan sel-sel hepar.Setelah

lewat masanya, sel-sel hepar yang menjadi rusak dibuang dari tubuh oleh respon

sistem imun dan digantikan oleh sel-sel hepar baru yang sehat.Oleh karenanya,

sebagian besar klien yang mengalami hepatitis sembuh dengan fungsi hepar

normal.

Inflamasi pada hepar karena invasi virus akan menyebabkan peningkatan

suhu badan dan peregangan kapsula hati yang memicu timbulnya perasaan tidak

nyaman pada perut kuadran kanan atas. Hal ini dimanifestasikan dengan adanya

rasa mual dan nyeri di ulu hati.

Timbulnya ikterus karena kerusakan sel parenkim hati.Walaupun jumlah

billirubin yang belum mengalami konjugasi masuk ke dalam hati tetap normal,

tetapi karena adanya kerusakan sel hati dan duktuli empedu intrahepatik, maka

terjadi kesukaran pengangkutan billirubin tersebut didalam hati.Selain itu juga

terjadi kesulitan dalam hal konjugasi.Akibatnya billirubin tidak sempurna

dikeluarkan melalui duktus hepatikus, karena terjadi retensi (akibat kerusakan sel

ekskresi) dan regurgitasi pada duktuli, empedu belum mengalami konjugasi

(bilirubin indirek), maupun bilirubin yang sudah mengalami konjugasi (bilirubin

direk).Jadi ikterus yang timbul disini terutama disebabkan karena kesukaran

dalam pengangkutan, konjugasi dan eksresi bilirubin.

Tinja mengandung sedikit sterkobilin oleh karena itu tinja tampak pucat

(abolis).Karena bilirubin konjugasi larut dalam air, maka bilirubin dapat dieksresi

ke dalam kemih, sehingga menimbulkan bilirubin urine dan kemih berwarna

gelap. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai peningkatan garam-

garam empedu dalam darah yang akan menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.

Page 5: ASKEP Dyspnea

E. PENYIMPANGAN KDM

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas darah

arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG

G. TERAPI DAN PENGOBATAN

Oksigenasi

Page 6: ASKEP Dyspnea

H. ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

1. Identitas

Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,

pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.

b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.

c. Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA,

batuk.

d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat kesehatan keluarga

pasien

3. Pola kesehatan fungsional

Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :

a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan

Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan ,

adanya faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan

dengan oksigen.

b. Pola metabolik-nutrisi

Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi

karena ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi,

mengalami kelemahan otot pernafasan.

c. Pola eliminasi

Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi),

perubahan berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)

d. Aktivitas-latihan

Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi

kebutuhan oksigenasi  seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan

oksigen yang banyak. Orang yang biasa olahraga, memiliki

peningkatan aktivitas metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen.

e. Pola istirahat-tidur

Page 7: ASKEP Dyspnea

Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat.

f. Pola persepsi-kognitif

Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien

terganggu atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan

pasien.

g. Pola konsep diri-persepsi diri

Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan,

situasi keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri

(gemuk/ kurus).

h. Pola hubungan dan peran

Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki

kebiasaan merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.

i. Pola reproduksi-seksual

Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji

j. Pola toleransi koping-stress

Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien.

k. Keyakinan dan nilai

Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya

pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.

4. Pemeriksaan fisik

a. Kesadaran: kesadaran menurun

b. TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi

c. Head to toe

1) Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis

(karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli

atau endokarditis)

2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan

mengerutkan mulut

3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung

4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada

kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.

Page 8: ASKEP Dyspnea

5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat

(tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi

adalah:

a.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus

banyak.

b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau

hiperventilasi

c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

perfusi ventilasi.

Page 9: ASKEP Dyspnea

III. INTERVENSI KEPERAWATANNO DX

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mencapai bersihan jalan napas yang efektif, dengan kriteria hasil:

Respiratory Status: Airway patencyNo

Indikator AwalTujuan

1 2 3 4 51. Pengeluaran sputum

pada jalan napas2 √

2. Irama napas sesuai yang diharapkan

2 √

3. Frekuensi pernapasan sesuai yang diharapkan

2 √

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

a. Manajemen Jalan Napas1) Buka jalan napas pasien2) Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi.3) Identifikasi Pasien untuk

perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

4) Keluarkan secret dengan suction

5) Auskultasi suara napas, catat bila ada suara napas tambahan

6) Monitor rata-rata respirasi setiap pergantian shift dan setelah dilakuakan tidakan suction

b. Suksion Jalan Napas1) Auskultasi jalan napas

sebelum dan sesudah suction

2) Informasikan keluarga tentang prosedur suction

3) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakheal

4) Hentikan suksion dan berikan oksigen bila Pasien menunjukkan bradikardi peningkatan

1. Ventilasi maksimal membuka area atelectasis.2. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan.3. Mencegah obstruksi/aspirasi.4. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. Ronki menunjukan akumulasi secret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.

1. Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan secret. 2. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis.3.Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.4.Mencegah pengeringan mukosa, membantu pengenceran sekret

Page 10: ASKEP Dyspnea

saturasi oksigen5) Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

6) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

6. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.

II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan kriteria hasil:

Respiratory Status: VentilationNo

Indikator AwalTujuan

1 2 3 4 51. Auskultasi suara

napas sesuai 2 √

2. Bernapas mudah 2 √3. Tidak didapatkan

penggunaan otot tambahan

2 √

Vital sign StatusNo

Indikator AwalTujuan

1 2 3 4 51. Tanda Tanda vital

dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

2 √

a. Manajemen Jalan Napas1) Buka jalan napas Pasien2) Posisikan Pasien untuk

memaksimalkan ventilasi.3) Identifikasi Pasien untuk

perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

4) Keluarkan secret dengan suction

5) Auskultasi suara napas, catat bila ada suara napas tambahan

6) Monitor penggunaan otot bantu pernapasan

7) Monitor rata-rata respirasi setiap pergantian shift dan setelah dilakuakan tidakan suction

Vital sign monitoring

Airway management1) Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.2) Memposisikan pasien semi fowler supaya dapat bernafas optimal.3) Deteksi terhadap pertukaran gas dan bunyi tambahan serta kesulitan bernafas (ada tidaknya dispneu) untuk memonitor intervensi.4) Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia5) Memberikan rasa nyamandan mempermudah pernapasan6) Deteksi status respirasi

Page 11: ASKEP Dyspnea

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

1) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

2) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

3) Monitor vital sign4) Informasikan pada pasien

dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

5) Ajarkan bagaimana batuk efektif

6) Monitor pola nafas

Vital sign monitoring1) Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum2) Takikardia biasanya ada sebagai akibat demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai respons terhadap hipoksemia3) Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (hipotensi/syok) dapat terjadi.4) Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami pasien mengalami nyeri, khusunya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.

III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil:Respiratory Status : Gas exchangeKeseimbangan asam Basa, ElektrolitRespiratory Status : ventilationVital Sign Status

No

Indikator AwalTujuan

1 2 3 4 51. Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

2 √

1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

2) Pasang mayo bila perlu3) Lakukan fisioterapi dada

jika perlu4) Keluarkan sekret dengan

batuk atau suction5) Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

6) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

1. Ventilasi maksimal membuka

area atelectasis.

2. Posisi membantu

memaksimalkan ekspansi paru

dan menurunkan upaya

pernafasan.

3.Mencegah obstruksi/aspirasi.

4. Penurunan bunyi nafas dapat

menunjukan atelektasis. Ronki

Page 12: ASKEP Dyspnea

2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

2 √

3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

2 √

4. AGD dalam batas normal

2 √

5. Status neurologis dalam batas normal

2 √

Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan

keseimbangan.7) Monitor respirasi dan

status O28) Catat pergerakan

dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

9) Monitor suara nafas, seperti dengkur

10) Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

11) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

12) Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental

13) Observasi sianosis khususnya membran mukosa

menunjukan akumulasi

secret/ketidakmampuan untuk

membersihkan jalan nafas yang

dapat menimbulkan penggunaan

otot aksesoris pernafasan dan

peningkatan kerja pernafasan.

5. Pemasukan cairan yang banyak

membantu mengencerkan sekret,

membuatnya mudah dikeluarkan.

Page 13: ASKEP Dyspnea

IV. EVALUASIPada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien

terhadap yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang di berikan untuk

memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan

proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana

perawatan yang dilaksanakan.

Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap

tindakan keperawatan dilakukan, respon pasien di catat dan evaluasi dalam

hubungannya dengan hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien,

revisi intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap

evaluasi mengacu pada tujuanyang telah ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Page 14: ASKEP Dyspnea

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGC.

Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal Keperwatan Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.

Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing outcome classification (NOC). Philadelphia: Mosby.

McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention classification (NIC). USA:Mosby.

Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan. Salemba Medika: Jakarta.

NANDA. (2012). NANDA Internasional: Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi. Jakarta: EGC.

Wartonah & Tarwoto. 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Page 15: ASKEP Dyspnea

4. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak

R/ menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan

5. Berikan diit tinggi kalori, rendah lemak

R/ glukosa dalam karbohidrat cukup efektif untuk pemenuhan energi, sedangkan

lemak sulit untuk diserap/dimetabolisme sehingga akan membebani hepar.

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan pembengkakan hepar yang

mengalami inflamasi hati dan bendungan vena porta.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 24 jam nyeri pasien berkurang

atau teratasi.

Kriteria hasil : Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak

meringis kesakitan, menangis intensitas dan lokasinya)

1. Kolaborasi dengan individu untuk menentukan metode yang dapat digunakan

untuk intensitas nyeri

R/ nyeri yang berhubungan dengan hepatitis sangat tidak nyaman, oleh karena

terdapat peregangan secara kapsula hati, melalui pendekatan kepada individu

yang mengalami perubahan kenyamanan nyeri diharapkan lebih efektif

mengurangi nyeri.

2. Tunjukkan pada klien penerimaan tentang respon klien terhadap nyeri

Akui adanya nyeri

Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan klien tentang nyerinya

R/ klienlah yang harus mencoba meyakinkan pemberi pelayanan kesehatan

bahwa ia mengalami nyeri

3. Berikan informasi akurat dan

Jelaskan penyebab nyeri

Tunjukkan berapa lama nyeri akan berakhir, bila diketahui

Page 16: ASKEP Dyspnea

R/ klien yang disiapkan untuk mengalami nyeri melalui penjelasan nyeri yang

sesungguhnya akan dirasakan (cenderung lebih tenang dibanding klien yang

penjelasan kurang/tidak terdapat penjelasan)

4. Bahas dengan dokter penggunaan analgetik yang tak mengandung efek

hepatotoksi

R/ kemungkinan nyeri sudah tak bisa dibatasi dengan teknik untuk mengurangi

nyeri.

b. Hypertermi berhubungan dengan invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder

terhadap inflamasi hepar.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 24 jam suhu badan pasien normal

Kriteria hasil : Tidak terjadi peningkatan suhu

1. Monitor tanda vital : suhu badan

R/ sebagai indikator untuk mengetahui status hypertermi

2. Ajarkan klien pentingnya mempertahankan cairan yang adekuat (sedikitnya

2000 l/hari) untuk mencegah dehidrasi, misalnya sari buah 2,5-3 liter/hari.

R/ dalam kondisi demam terjadi peningkatan evaporasi yang memicu timbulnya

dehidrasi

3. Berikan kompres hangat pada lipatan ketiak dan femur

R/ menghambat pusat simpatis di hipotalamus sehingga terjadi vasodilatasi kulit

dengan merangsang kelenjar keringat untuk mengurangi panas tubuh melalui

penguapan

4. Anjurkan klien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat

R/ kondisi kulit yang mengalami lembab memicu timbulnya pertumbuhan jamur.

Juga akan mengurangi kenyamanan klien, mencegah timbulnya ruam kulit.

c. Keletihan berhubungan dengan proses inflamasi kronis sekunder terhadap

hepatitis

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 24 jam keletihan pasien

berkurang

Page 17: ASKEP Dyspnea

Kriteria hasil : tidak terjadi keletihan

1. Jelaskan sebab-sebab keletihan individu

R/ dengan penjelasan sebab-sebab keletihan maka keadaan klien cenderung lebih

tenang

2. Sarankan klien untuk tirah baring

R/ tirah baring akan meminimalkan energi yang dikeluarkan sehingga

metabolisme dapat digunakan untuk penyembuhan penyakit.

3. Bantu individu untuk mengidentifikasi kekuatan-kekuatan, kemampuan-

kemampuan dan minat-minat

R/ memungkinkan klien dapat memprioritaskan kegiatan-kegiatan yang sangat

penting dan meminimalkan pengeluaran energi untuk kegiatan yang kurang

penting

4. Analisa bersama-sama tingkat keletihan selama 24 jam meliputi waktu puncak

energi, waktu kelelahan, aktivitas yang berhubungan dengan keletihan

R/ keletihan dapat segera diminimalkan dengan mengurangi kegiatan yang dapat

menimbulkan keletihan

5. Bantu untuk belajar tentang keterampilan koping yang efektif (bersikap asertif,

teknik relaksasi)

R/ untuk mengurangi keletihan baik fisik maupun psikologis

d. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan pruritus

sekunder terhadap akumulasi pigmen bilirubin dalam garam empedu.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 24 jam tidak terjadi kerusakan

intergritas kulit dan jaringan.

Kriteria hasil : Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus.

1. Pertahankan kebersihan tanpa menyebabkan kulit kering

Sering mandi dengan menggunakan air dingin dan sabun ringan (kadtril, lanolin)

Keringkan kulit, jaringan digosok

Page 18: ASKEP Dyspnea

R/ kekeringan meningkatkan sensitifitas kulit dengan merangsang ujung syaraf

2. Cegah penghangatan yang berlebihan dengan pertahankan suhu ruangan dingin

dan kelembaban rendah, hindari pakaian terlalu tebal

R/ penghangatan yang berlebih menambah pruritus dengan meningkatkan

sensitivitas melalui vasodilatasi

3. Anjurkan tidak menggaruk, instruksikan klien untuk memberikan tekanan kuat

pada area pruritus untuk tujuan menggaruk

R/ penggantian merangsang pelepasan hidtamin, menghasilkan lebih banyak

pruritus

4. Pertahankan kelembaban ruangan pada 30%-40% dan dingin

R/ pendinginan akan menurunkan vasodilatasi dan kelembaban kekeringan

e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pengumpulan cairan intraabdomen,

asites penurunan ekspansi paru dan akumulasi sekret.

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 24 jam pasien tidak mengalami

gangguan pola nafas.

Kriteria hasil : Pola nafas adekuat

Intervensi :

1. Awasi frekwensi , kedalaman dan upaya pernafasan

R/ pernafasan dangkal/cepat kemungkinan terdapat hipoksia atau akumulasi

cairan dalam abdomen

2. Auskultasi bunyi nafas tambahan

R/ kemungkinan menunjukkan adanya akumulasi cairan

3. Berikan posisi semi fowler

R/ memudahkan pernafasan denagn menurunkan tekanan pada diafragma dan

meminimalkan ukuran sekret

4. Berikan latihan nafas dalam dan batuk efektif

R/ membantu ekspansi paru dalam memobilisasi lemak

Page 19: ASKEP Dyspnea

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

R/ mungkin perlu untuk mencegah hipoksia

f. Risiko tinggi terhadap transmisi infeksi berhubungan dengan sifat menular dari

agent virus

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 24 jam tidak terjadi infeksi pada

pasien.

Kriteria hasil : Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.

1. Gunakan kewaspadaan umum terhadap substansi tubuh yang tepat untuk

menangani semua cairan tubuh

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan semua klien atau spesimen

Gunakan sarung tangan untuk kontak dengan darah dan cairan tubuh

Tempatkan spuit yang telah digunakan dengan segera pada wadah yang tepat,

jangan menutup kembali atau memanipulasi jarum dengan cara apapun

R/ pencegahan tersebut dapat memutuskan metode transmisi virus hepatitis

2. Gunakan teknik pembuangan sampah infeksius, linen dan cairan tubuh dengan

tepat untuk membersihkan peralatan-peralatan dan permukaan yang

terkontaminasi

R/ teknik ini membantu melindungi orang lain dari kontak dengan materi

infeksius dan mencegah transmisi penyakit

3. Jelaskan pentingnya mencuci tangan dengan sering pada klien, keluarga dan

pengunjung lain dan petugas pelayanan kesehatan.

R/ mencuci tangan menghilangkan organisme yang merusak rantai transmisi

infeksi

4. Rujuk ke petugas pengontrol infeksi untuk evaluasi departemen kesehatan yang

tepat

R/ rujukan tersebut perlu untuk mengidentifikasikan sumber pemajanan dan

kemungkinan orang lain terinfeksi

Page 20: ASKEP Dyspnea

III. EVALUASI

Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien

terhadap yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang di berikan untuk

memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan

proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana perawatan

yang dilaksanakan.

Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap tindakan

keperawatan dilakukan, respon pasien di catat dan evaluasi dalam hubungannya dengan

hasil yang di harapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi intervensi

keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Pada tahap evaluasi mengacu pada

tujuanyang telah ditetapkan.

1. Menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium

normal dan bebas dari tanda-tanda mal nutrisi.

2. Menunjukkan tanda-tanda nyeri fisik dan perilaku dalam nyeri (tidak meringis

kesakitan, menangis intensitas dan lokasinya)

3. Tidak terjadi peningkatan suhu

4. Tidak terjadi keletihan

5. Jaringan kulit utuh, penurunan pruritus.

6. Pola nafas adekuat

7. Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, suzanna C, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart.

Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, jakarta, EGC, 2001.

http://teguhsubianto.blogspot.com

Carpenito Lynda Jual, 2009, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC,

Jakarta.

Gallo, Hudak, 2010, Keperawatan Kritis, EGC, Jakarta.

Page 21: ASKEP Dyspnea

Hadim Sujono, 2008, Gastroenterologi, Alumni Bandung.

Moectyi, Sjahmien, 2007, Pengaturan Makanan dan Diit untuk Pertumbuhan Penyakit,

Gramedia Pustaka Utama Jakarta.