A. DEFINISI Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah “Shortness Of Breath”. Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu : 1. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit pernapasan (paru-paru dan pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada. 2. Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita suara. B. ETIOLOGI Dispnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebab kan gangguan pada pertukaran gas
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
A. DEFINISI
Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas yang terjadi ketika
melakukan aktivitas fisik. Sesak napas merupakan gejala dari beberapa penyakit
dan dapat bersifat akut atau kronis. Sesak napas dikenal juga dengan istilah
“Shortness Of Breath”.
Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :
1. Dyspnea akut dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum
kunjungan ke ruang gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit
pernapasan (paru-paru dan pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada.
2. Dyspnea kronis (menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru
(karena hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli
atau endokarditis)
2) Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan
mengerutkan mulut
3) Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung
4) Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada
kanan dan kiri, suara nafas tidak normal.
5) Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat
(tacypnea), pernafasan lambat (bradypnea)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi
adalah:
a.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus
banyak.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi atau
hiperventilasi
c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
III. INTERVENSI KEPERAWATANNO DX
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mencapai bersihan jalan napas yang efektif, dengan kriteria hasil:
Respiratory Status: Airway patencyNo
Indikator AwalTujuan
1 2 3 4 51. Pengeluaran sputum
pada jalan napas2 √
2. Irama napas sesuai yang diharapkan
2 √
3. Frekuensi pernapasan sesuai yang diharapkan
2 √
Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan
a. Manajemen Jalan Napas1) Buka jalan napas pasien2) Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.3) Identifikasi Pasien untuk
perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
4) Keluarkan secret dengan suction
5) Auskultasi suara napas, catat bila ada suara napas tambahan
6) Monitor rata-rata respirasi setiap pergantian shift dan setelah dilakuakan tidakan suction
b. Suksion Jalan Napas1) Auskultasi jalan napas
sebelum dan sesudah suction
2) Informasikan keluarga tentang prosedur suction
3) Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakheal
4) Hentikan suksion dan berikan oksigen bila Pasien menunjukkan bradikardi peningkatan
1. Ventilasi maksimal membuka area atelectasis.2. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernafasan.3. Mencegah obstruksi/aspirasi.4. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis. Ronki menunjukan akumulasi secret/ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesoris pernafasan dan peningkatan kerja pernafasan.
1. Mencegah obstruksi/aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bila pasien tidak mampu mengeluarkan secret. 2. Penurunan bunyi nafas dapat menunjukan atelektasis.3.Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan secret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.4.Mencegah pengeringan mukosa, membantu pengenceran sekret
saturasi oksigen5) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
6) Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
6. Pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan.
II Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan kriteria hasil:
Respiratory Status: VentilationNo
Indikator AwalTujuan
1 2 3 4 51. Auskultasi suara
napas sesuai 2 √
2. Bernapas mudah 2 √3. Tidak didapatkan
penggunaan otot tambahan
2 √
Vital sign StatusNo
Indikator AwalTujuan
1 2 3 4 51. Tanda Tanda vital
dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
2 √
a. Manajemen Jalan Napas1) Buka jalan napas Pasien2) Posisikan Pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.3) Identifikasi Pasien untuk
perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
4) Keluarkan secret dengan suction
5) Auskultasi suara napas, catat bila ada suara napas tambahan
6) Monitor penggunaan otot bantu pernapasan
7) Monitor rata-rata respirasi setiap pergantian shift dan setelah dilakuakan tidakan suction
Vital sign monitoring
Airway management1) Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.2) Memposisikan pasien semi fowler supaya dapat bernafas optimal.3) Deteksi terhadap pertukaran gas dan bunyi tambahan serta kesulitan bernafas (ada tidaknya dispneu) untuk memonitor intervensi.4) Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia5) Memberikan rasa nyamandan mempermudah pernapasan6) Deteksi status respirasi
Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan
1) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
2) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
3) Monitor vital sign4) Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
5) Ajarkan bagaimana batuk efektif
6) Monitor pola nafas
Vital sign monitoring1) Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum2) Takikardia biasanya ada sebagai akibat demam/dehidrasi tetapi dapat sebagai respons terhadap hipoksemia3) Selama periode waktu ini, potensial komplikasi fatal (hipotensi/syok) dapat terjadi.4) Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami pasien mengalami nyeri, khusunya bila alasan lain untuk perubahan tanda vital telah terlihat.
III Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil:Respiratory Status : Gas exchangeKeseimbangan asam Basa, ElektrolitRespiratory Status : ventilationVital Sign Status
No
Indikator AwalTujuan
1 2 3 4 51. Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
2 √
1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2) Pasang mayo bila perlu3) Lakukan fisioterapi dada
jika perlu4) Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction5) Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
6) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
1. Ventilasi maksimal membuka
area atelectasis.
2. Posisi membantu
memaksimalkan ekspansi paru
dan menurunkan upaya
pernafasan.
3.Mencegah obstruksi/aspirasi.
4. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukan atelektasis. Ronki
2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
2 √
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2 √
4. AGD dalam batas normal
2 √
5. Status neurologis dalam batas normal
2 √
Keterangan:1. Keluhan ekstrim2. Keluhan berat3. Keluhan sedang4. Keluhan ringan5. Tidak ada keluhan
keseimbangan.7) Monitor respirasi dan
status O28) Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal