Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino Ramos Orientadora: Luciana Sugai

Apresentação: Karolina Vêncio Frauzino RamosOrientadora: Luciana Sugai

Brasília, 25 de janeiro de 2011 www.paulomargotto.com.br

Governo do Distrito Federal – GDFSecretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal – SESFundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECSEscola Superior de Ciências da Saúde – ESCSCurso de Graduação em Medicina Pediatra - Hospital Regional da Asa Sul

Admissão no HRAS: 04.01.2011

Criança com 3 anos, natural e procedente de Ipameri-GO, Peso 18kg.

Queixa principal: “Febre alta e mancha no corpo” há um dia.

Criança iniciou quadro de febre alta dia 02/01/11, adinamia e 1 mancha hiperemiada em membro inferior. Procurou atendimento em Domiciliano Ribeiro-GO, sendo então liberado para casa.

No mesmo dia, a mãe notou aumento das lesões, com persistência da febre e cefaléia, procurando atendimento em Cristalina-GO.

Antecedentes: nascido de parto cesáreo, a termo, sem intercorrências. Nega internações anteriores. Nega comorbidades. Vacinação completa. Pais hígidos.

Exame físico:

REG, afebril, hidratado, eupneico, corado, acianótico, anictérico. Peso 18kg.Presença de lesões purpúricas em orelha,tronco,membros sup. e inferiores.

AR: MV+ e sem RA, FR=32irpm ACV: RCR,2T, BNF sem sopros, FC=90bpm ABD: flácido e indolor,sem VMG EXT: perfundidas. Presença de lesões purpúricas

em MMII, com dor ao toque em membro esquerdo.

Figuras do caso clínico mostrando rash purpúrico nos MMII.

Figuras do caso clínico mostrando rash purpúrico nos MMII.

Imagens: Ramos, KVF

Febre

Adinamia

Púrpura

Cefaléia

Febre

Adinamia

Púrpura

Cefaléia

Sintomas cardinais -Púrpura trombocitopênica ?

-Púrpura de Henoch-schonlein ?

-Erupções por drogas?

-Endocardite bacteriana?

-Enterovirose?

-Meningococcemia ?

Quais dados clínicos faltariam para sua Hipótese Diagnóstica?Qual seria a conduta tomada frente ao caso?

Do Hospital de Cristalina, foi encaminhada para Hospital do Gama (03/01/11), onde chegou com febre e aumento das lesões purpúricas em MMII e tronco, estado geral comprometido, Glasgow 12, desidratação e rigidez de nuca. Tendo recebido a seguinte conduta inicial:rigidez de nuca.

Rocefin 4g EV – dose inicial Decadron – 1mg/kg – dose inicial 1,5mg/kg – manutenção Penicilina Cristalina – 400.000mg/kg/dia :2/2h Hidratação Venosa Encaminhamento à UTI-HRAS.

Febre

Adinamia

Púrpura

Cefaléia

Rebaixamento

de consciência

Rigidez de nuca

Febre

Adinamia

Púrpura

Cefaléia

Rebaixamento

de consciência

Rigidez de nuca

Sintomas cardinais

A conduta para o caso foi adequada?

-Púrpura trombocitopênica ?

-Púrpura de Henoch-schonlein ?

-Erupções por drogas?

-Endocardite bacteriana?

-Enterovirose?

-Meningococcemia ?-Meningite meningocóccica + meningococcemia

Com a hipótese de Meningite com Meningococcemia, paciente foi trazido pelo SAMU do HRG, no dia 04/01/2011, respirando ar ambiente, com Acesso Venoso Periférico em MSE, REG, hidratado, consciente, dispneico, pálido, acianótico, afebril, com lesões purpúricas disseminadas pelo corpo.

FR: 36 irpm, SpO2: 99%, FC: 103bpm, PA:111x92x83mmHg. Pupilas isocóricas e fotorreagentes e rigidez de nuca.

Hemocultura Manitol solução injetável 200mg/ml na UTI Punção liquórica após primeira dose de manitol Dieta zero + HV em acesso periférico Ceftriaxona 1g EV 1x/dia por 10 dias Dexametasona 4mg/ml 2,5ml por 4 dias Midazolan 15mg amp 3ml na UTI Isolamento de contato

Para os contatantes: Rifampicina 600mg 12/12h por 2 dias.

Foi tomada a seguinte conduta:

Leucócitos totais: 13.000

Segmentados: 73%

Linfócitos: 12%

Monócitos: 15%

Bastões: 8%

Plaquetas: 86.000

Hemoglobina: 11,5

Hematócrito: 35%

Proteína 154 mg/dL

Glicose Zero

Cloro 103 mg/dL

Hemáceas 50/mm3

Células 3000 /mm3

Segmentados 100%

Bacterioscopia negativa

Negativa

Paciente evolui com melhora clínica progressiva.

No segundo dia de tratamento recebe alta da UTI já sem febre.

Refere melhora da cefaléia e da dor em MMII por volta do 4º dia de tratamento.

Recebe alta dia 16/01/2011, com diminuição significativa do rash petequial (agora só em MMII) e sem outros sintomas.

Figura do caso clinico, com meningite meningocócica+meningococcemia após tratamento com ceftriaxona (10 dias).

Figura do caso clinico, com meningite meningocócica+meningococcemia após tratamento com ceftriaxona (10 dias).

Imagens: Ramos, KVF

Processo inflamatório das leptomeninges e espaço subaracnóide.

Mais comum em crianças de 1 mês a 5 anos de idade – 90% dos casos.

Lactentes até 2 meses E.coli, Enterobacter sp., klebsiela pneumoniae, Salmonella enteritidis, streptococcus agalactiae, listeria monocytogenes

Até os 5 anos Neisseria meningitidis, haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae

Procedimentos neurocirúrgicos

S.aureus, s.epidermidis

Pós punção lombar s.aureus, pseudomonas.

Foco primárioFoco primário

BacteremiaBacteremia

Invasão das meningesInvasão das meninges

Perda da auto-regulação da PICPerda da auto-regulação da PIC

Edema cerebralEdema cerebral

Síndrome da secreção inapropriada do ADHSíndrome da secreção inapropriada do ADH

1.Solução de continuidade2.Infecção adjacente às

meninges3.Foco infeccioso distante

Reação inflamatóriaReação inflamatória

Prevalência de Gram –-Prematuros têm menores níveis de IgG e RNs a termo, de IgM e IgA.

Prevalência de Gram –-Prematuros têm menores níveis de IgG e RNs a termo, de IgM e IgA.

Febre Irritação Grito meníngeo Recusa alimentar Vômitos Abaulamento de fontanela Convulsões

Neonatos e lactentesNeonatos e lactentes

Sepse neonatal = punção liquórica!!!Sepse neonatal = punção liquórica!!!

Em lactentes até 2 anos de idade não se observam os sinais menínegos!!

Em lactentes até 2 anos de idade não se observam os sinais menínegos!!

Febre

Cefaléia intensa

Rigidez de nuca

Sinais meníngeos

Vômitos

Convulsões

Pré-escolares - adultosPré-escolares - adultosAumento de PIC: • Diminuição do nível de

consciência, papiledema, pupilas pouco reativas, postura de descerebração e reflexo de Cushing

Aumento de PIC: • Diminuição do nível de

consciência, papiledema, pupilas pouco reativas, postura de descerebração e reflexo de Cushing

Encefalite:• Paralisias, convulsões,

tremores, ptose, hipoacusia, nistagmo,

Encefalite:• Paralisias, convulsões,

tremores, ptose, hipoacusia, nistagmo,

1. Análise liquórica

2. Exames de imagem

3. Aglutinação pelo látex

4. Hemocultura

5. Hemograma completo

6. Eletrólitos

7. Função renal

1. Análise liquóricaRN Criança/adulto

Aspecto Incolor/xantocrômico Límpido/incolor

Citometria(cels/mm³) Até 30 Até 5

Citologia 100%MN 100%MN

Glicose mg/dL 32-120 40-80

Proteína mg/dL 19-149 20-40

Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B, Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria - Nelson, 18ª edição, Editora Elsevier, 2009;

2. Exames de imagem:

TC Cerebral - presença de sinais focais- Manutenção de Coma após 72h do tratamento- Meningite de repetição- Casos de história de otite média crônica- Quando houver aumento do Perímetro Cefálico

US Cerebral lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento

1. Análise liquórica

2. Exames de imagem RNM

3. Aglutinação pelo látex

4. Hemocultura

5. Biópsia das lesões cutâneas

meningococcemia

6. Hemograma completo + Eletrólitos + Função

renal

•Especificidade de 95-100%

•Sensibilidade de 30-70%

0-2 meses Ampicilina + Ceftriaxona

2meses 50 anos Ceftriaxona

Adultos >50 anos, alcoólatras ou debilitados

Ceftriaxona + ampicilina

Pós-punção lombar Ceftriaxona + oxacilina

Depressão da imunidade celular

Ceftazidime + ampicilina

Tempo de tratamento: 7-14 diasTempo de tratamento: 7-14 dias

1a escolha 2a escolha

Meningococo PenicilinaAmpicilina

Cefalosporia de 3a geração

Estreptococo B/A Penicilina/ Ceftriaxona /Vancomicina

Cefalosporina de 3a geração

Hemófilo Ceftriaxona Cefalosporina de 3a

Enterobactéria Cefalosporina de 3a Piperacilina/azteronan/quinolonas

Estáfilo coagulase+

Oxacilina Vancomicina/co-trimoxazol

Listeria Ampicilina Co-trimoxazol

Pseudomonas Ceftazidime Piperacilina/aztreonan/quinolonas

Objetivo: diminuir chance de sequelas neurológicas;

Indicação: suspeita de meningite por hemófilo

Iniciar medicação 20-30min antes da antibioticoterapia.

dexametasona 0,15mg/kg 6/6h por 2 dias.dexametasona 0,15mg/kg 6/6h por 2 dias.

-acompanhantes com contato prolongado -profissionais de saúde, se contato com secreções

Adultos Rifampicina 600mg de 12/12h, por 2/4 dias.

Crianças Rifampicina 20mg/kg :12/12h, por 2/4 dias.

Gestantes Ceftriaxona 250mg, dose única

Para hemófilo: Quimioprofilaxia em caso de contatante menor de 2 anos, não vacinado.

Vacinação para hemófilo: 2, 4, 6 e 15 meses

Vacinação para hemófilo: 2, 4, 6 e 15 meses

Pra etiologias: hemófilo ou meningococo:

Coma

Choque séptico

Efusão subdural estéril

Empiema subdural

Ventriculite

Hidrocefalia

Sequelas neurológicas

Artrite reativa

SIHAD

Figuras 1 y 2: Tomografía axial computarizada que muestra imagen hipodensa hemisférica izquierda en espacio subdural correspondiente a empiema subdural. Efecto de masa marcado sobre la línea media y sistema ventricular.

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias 2009;8(1). Evacuación quirúrgica del empiema subdural secundario a sepsis otológica

-Febre de evolução prolongada/retorno da febre

-Convulsões dias após o início do tratamento

-Exantema que progride rapidamente

-Oligúria ou PA<90mmHg

Controvérsia:Punção liquórica de controle após 24-48h de evolução

Controvérsia:Punção liquórica de controle após 24-48h de evolução

-FR <8 ou >30/min-Pulso <40 ou >140-Acidose-Leucócitos <4000 cel/mL-Rebaixamento de consciência-Sinais neurológicos focais-Papiledema-Perfusão periférica lenta

Meningite meningocóccica x meningococcemia x bacteremia sem sepse.

Causada pelos sorogrupos A, B, C, W135 e Y da neisseria meningitidis, um diplococo gram negativo, um colonizador comensal da nasofaringe.

Nos EUA, possui maior prevalência em menores de de 2 anos (50%), com 25% dos casos acometendo maiores de 30 anos.

Em 1990, a incidência variou de 0,8 a 1,3/100.000 pessoas, com 2100 a 3.500casos/ano, sendo mais prevalente entre crianças pequenas.

Infecção primáriaInfecção primária

BacteremiaBacteremia

Reação inflamatória mediada por complemento, com produção de TNF-x e ILs

Reação inflamatória mediada por complemento, com produção de TNF-x e ILs

Vasculite de pequenos vasosVasculite de pequenos vasos

-Hemorragias-CIVD-Síndrome de Waterhouse-Friderichsen-Meningite

-Hemorragias-CIVD-Síndrome de Waterhouse-Friderichsen-Meningite

Estado de portadorEstado de portador

Reicidiva: Pesquisar deficiência de complemento.

Reicidiva: Pesquisar deficiência de complemento.

Bacteremia sem sepse

Meningococcemia (sepse) sem meningite

Meningite com/sem menincococcemia

Padrões reconhecidos:Padrões reconhecidos:

Bacteremia sem sepse

Quadro semelhante à infecção viral Febre, cefaléia, mialgia, fraqueza, faringite,

vômitos e/ou diarreia.

Pode ter resolução espontânea.

Meningococcemia aguda:

Inicia-se como infecção viral comum

7% dos casos: rash maculopapular, dor nas extremidades, mialgia ou recusa em caminhar

Casos fulminantes: progressão súbita para choque séptico, com petéquias proeminentes e púrpuras, hipotensão, CID, acidose, hemorragia adrenal, insuficiência renal, falência miocárdica e coma.

Meningococcemia aguda:

Outras manifestações: artrite séptica (8%), diarreia (6%), endocardite, pericardite purulenta, pneumonia (8%), endoftalmite, linfadenite mesentérica, osteomielite, sinusite, otite média e celulite periorbitária, uretrites, cervicites, vulvovaginites.

A meningite pode estar presente ou não!

Meningococcemia crônica:

Apresentação rara Febre, aparência não-tóxica, artralgias, cefaléia e

um rash semelhante ao da infecção gonocóccica disseminada.

Sintomas são intermitentes, com duração média de 6-8semanas.

Hemoculturas são positivas Pode haver evolução para meningite

Imagem de: http://www.umm.edu/

Imagem de: http://www.vaccineinformation.org

Isolamento do agente em: sangue, líquor ou lesões purpúricas (cultura ou bacterioscopia)

Outros achados: Leucopenia ou leucocitose com desvio para a

esquerda, trombocitopenia, proteinúria e hematúria.

Aumento da PCR e VHS, hipoalbuminemia, hipocalemia e acidose metabólica.

CIVD: testes de coagulação prolongados

Cultura de nasofaringe: não é critério diagnóstico!!

Pacientes hospitalizados:

Tratamento precoce: prioridade para um bom prognóstico!!!Tratamento precoce: prioridade para um bom prognóstico!!!

Penicilina G

250.000-400-000 U/kg/dia a cada 4-6h, IV

Cefotaxima 200mg/kg/dia Por 5 a 7 dias

Ceftriaxona 100mg/kg/dia

Surdez – 5-10%

Trombose arterial ou venosa

Necrose avascular das epífises

Gangrena de extremidades

Hemorragia adrenal

Artrite reativa

Reativações latentes de herpes

Imagens de: http://www.vaccineinformation.org

1. http://www.vaccineinformation.org

2. http://www.umm.edu

3. Behrman Richard E, Kliegman Robert M, Jenson Hal B, Stanton Bonita F. Tratado de Pediatria - Nelson, 18ª edição, Editora Elsevier, 2009;

4. Eduardo Marcondes & Flavio Adolfo Costa Vaz & Jose Lauro Araujo Ramos & Et Al. Pediatria Básica: Pediatria Clínica Especializada. Editora Sarvier, 2004;

5. Marín AO, Melcón AG, Morales UR, Marín MR. Evacuación quirúrgica del empiema subdural secundario a sepsis otológica. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias,2009;8(1).

1. Marra A, Camargo LFA. Corticóide para todas as meningites? Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.2 São Paulo Apr./June 2003