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Apostila de Mamografia

Oct 20, 2015

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  • Tcnico em Radiologia

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    Mamografia

  • Apostila de Mamografia

    MAMOGRAFIA

    ANATOMIA RADIOLGICA

    CNCER DE MAMA

    At recentemente, o cncer de mama era a causa principal de morte por cncer em mulheres. Nos dias atuais, o cncer pulmonar passou a ocupar o primeiro lugar, sendo o mais comum entre elas, juntamente com o de pele. O cncer de mama representa 32% de todos os novos casos de cncer detectados em mulheres e por 1 8% de todos os bitos decorrentes de cncer. Atualmente, uma em oito mulheres norte-americanas desenvolver cncer de mama em algum momento de sua vida. A melhor defesa das mulheres contra a doena a preveno atravs de mamografias peridicas, de modo a tornar possvel sua deteco precoce.

    Os homens tambm podem desenvolver cncer de mama, mas suas chances so de cerca de 1 % apenas em relao s chances das mulheres. Como esse tipo de cncer mais incomum, as manifestaes no so identificadas to precocemente nos homens, e, com freqncia, o cncer de mama masculino progride para estgios avanados antes de seu diagnstico.

    O primeiro passo na preveno de qualquer doena adquirir uma compreenso dos seus fatores de risco. Com o tempo, identificamos certos fatores de risco para o cncer de MAM, embora a causa especfica da maioria desses cnceres ainda seja clara. A melhor maneira de se proteger contra esta doena realizar periodicamente a mamografia, para que seja possvel a deteco precoce.

    A mamografia peridica pode ser a chave para sobreviver ao cncer de mama, visto que muitas leses mamrias podem ser detectadas antes de se tornarem sintomticas ou gerarem metstases. As mamografias capaz de detectar uma leso to pequena, quanto uma de 2,0 mm; estas leses podem levar de 2 a 4 anos para serem palpvel no auto exame de mama ou no exame clnico da mama. Uma vez que o tumor mamrio tenha atingido 2 cm em tamanho, geralmente j ocorreu metstases ou o mesmo se disseminou para outras regies. Infelizmente, o tempo mdio de sobrevivncia para uma paciente com cncer de mama metasttico de apenas 2 anos. Portanto, crucial que mulheres e homens em risco se submetam a mamografia anuais, para que as leses mamrias possam se detectadas antes de gerar metstases. Quanto mais cedo for a deteco, maiores so as opes de tratamento para o paciente e o melhor o prognstico.

    A mamografia se tornou um dos exames de raios X mais crticos e necessrios a ser realizado. Procedimentos mamogrficos requerem elevado conhecimento e habilidade por parte do mamografista, tecnlogo em radiologia com treinamento adicional em mamografia. O posicionamento acurado e preciso da mama durante o exame imprescindvel no diagnstico do cncer de mama. A quantidade mxima de tecido mamrio deve ser claramente demonstrada em cada incidncia. Imagens mamogrficas precisam ser caracterizadas por contraste otimizado e alta resoluo, no contento artefatos que possam potencialmente obscurecer patologias. Os mamografistas qualificam-se por meio de cursos terico, treinamento profissional e experincia prtica, sendo aprovados num exame com certificao. fundamental que o mamografista d continuidade ao seu aprendizado, anos aps anos, a fim de aperfeioar seus conhecimentos. Ato de Padres de Qualidade em Mamografia

    Em 1992, o governo federal dos EUA promulgou o Mammography Quality tandards Act (MQSA). Esse estatuto aconteceu como resultado no s da campanha pblica atrocinada pela American Cancer Society, alertando para a necessidade da mamografia de rastreamento para todas as mulheres com mais de 40 anos de idade, como tambm da legislao federal que autorizou o reembolso de despesa pelo Medicare pelas mamografias de rastreamento feitas nas mulheres elegveis. O decreto foi redigido devido ao lobby do American College of Radiography (ACR) decorrente da grande preocupao com a m qualidade das mamografias que estavam sendo realizadas. Este ato foi promulgado em 1.0 de outubro de 1994, e exige que todos os locais (com exceo das unidades do Veterans Affairs) que oferecem servio de mamografia se enquadrem nos padres de qualidade, tornando obrigatrio o certificado de funcionamento emitido pelo Departamento Health and Human Services (DHHS). A promulgao do MQSA marca a primeira vez em que o uso de um equipamento de raios X e um exame especfico foi regulado pelo governo federal americano.

    As regulamentaes finais do decreto passaram a vigorar em 28 de abril de 1999 e so agora conhecidas como Public Law 105-248.

    No Canad, as orientaes para as mamografias so traadas pela Canadian Association of Radiologists (CAR).

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    Os aspectos tcnicos da mamografia so rigidamente controlados, e esse exame s deve ser realizado em uma unidade exclusiva para esse procedimento. Os equipamentos de raios X (mamgrafos), processadoras, crans e chassis devem ser de ltima gerao e monitorizados regularmente, mediante um intensivo programa de controle da qualidade. Anatomia da Mama

    Na mulher adulta, cada uma das glndulas mamrias ou mamas urna eminncia cnica ou hemisfrica localizada nas paredes torcicas ntero-Iaterais. O tamanho da mama varia de um indivduo para outro e s vezes at na mesma mulher, dependendo de sua idade e da influncia de vrios hormnios. Porm, a mama em geral se estende da poro anterior da segunda costela (clavcula) para baixo at a sexta ou stima costela (meio do esterno), e da margem lateral do esterno at a axila. Cada mama composta por 15 a 20 lobos, cobertos por tecido adiposo, contribuindo para seu tamanho e forma.

    ANATOMIA DA SUPERFCIE A anatomia da superfcie inclui o mamilo, uma

    pequena projeo contendo um conjunto de15 a 20 aberturas das glndulas secretrias no interior do tecido mamrio. A rea circular com pigmentao mais escura, que circunda o mamilo, denominada arola. As glndulas de Mobtgomery so pequenas glndulas de gordura cujo objetivo manter o mamilo lubrificado e protegido,especialmente durante a amamentao. A juno da poro inferior da mama com a parede torcica anterior chamado de prega inframamria (PIM). A cauda axilar uma faixa de tecido que se envolve lateralmente com o msculo peitoral (figura).

    Na maioria das pacientes, a largura da mama, chamada de dimetro mdiolateral, maio que a medida vertical, do topo base. A medida vertical, que pode ser descrita como o dimetro crnio-caudal, varia em mdia 12 a 15 cm na parede torcica. O tcnico em radiologia (mamografista), durante o posicionamento, deve levar em conta que existe mais tecido mamrio do que o tecido evidente, o qual se estende a partir do trax. O tecido mamriose sobrepe s cartilagens costais prximo ao esterno, estendendo-se bem para cima em direo axilar. Esse tecido mamrio que se prolonga at a axila chamado de cauda da mama ou prolongamento axilar da mama, sendo o local mais comum de ocorrncia do cncer de mama.

    ANATOMIA SECCIONAL SAGITAL Uma seco sagital atravs de uma mama madura

    evidenciada na Figura, que mostra a relao da glndula mamria com as estruturas subjacentes da parede torcica. Nesse desenho, a PIM est no nvel da sexta costela, porm essa posio varia muito entre indivduos.

    O msculo grande, conhecido como peitoral maior, visto recobrindo parte ssea torcica. Uma camada de tecido fibroso engloba a mama desde sua localizao sob a superfcie cutnea, encobrindo o msculo peitoral maior. A rea onde esse tecido se encontra, tanto superficial quanto inferiormente, chamada de espao retromamrio. O espao retromamrio deve ser demonstrado em pelo menos uma incidncia durante o estudo radiogrfico da glndula mamria, como uma indicao de que todo o tecido mamrio est sendo visualizado. possvel realizar este procedimento, j que as conexes no interior do espao retromamrio so fracas e a rea da PIM a mais mvel dentro da mama normal.

    A posio relativa do tecido glandular versus o tecido adiposo (gordura) ilustrada na Figura. A poro central da mama composta basicamente de tecido glandular. Quantidades variveis de tecido adiposo ou gorduroso circundam o tecido glandular. A variao de um indivduo para outro em relao quantidade de tecido glandular versus adiposo determinada pela

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    gentica e pela idade. Como a lactao ou secreo de leite so as funes principais da glndula mamria, tanto a

    quantidade de tecido glandular e gorduroso como tamanho da mama feminina no possuem relao com capacidade funcional da glndula.

    A pele que cobre a mama apresenta espessura uniforme, exceto na rea da arola e do mamilo, onde a pele um pouco mais espessa.

    MTODOS DE LOCALIZAO Dois mtodos so comumente usados para subdividir a

    mama em reas menores para fins de a localizao: o sistema de quadrantes e o sistema de relgio, mostrado na figura ao lado. Dos dois, o sistema de quadrantes mais fcil de ser utilizado para localizao generalizada da leso. Quatro quadrantes podem ser

    descritos usando o mamilo como centro: o QSE (quadrante superior externo), o QSI (quadrante superior interno), o QIE (quadrante inferior externo) e o QII (quadrante inferior interno).

    Um segundo mtodo, denominado sistema do relgio, compara a superfcie da mama com a de um relgio. Embora esse mtodo fornea uma descrio mais precisa da leso, o que determinado s 3 horas na mama direita tem de ser denominado s 9 horas na mama esquerda.

    Os referidos mtodos de localizao de leso so muito semelhantes queles empregados para o autoenxame e exame clnico da mama pelo mtodo de quadrantes ou relgio circular. Se mdico ou o

    paciente sentirem uma massa em uma rea suspeita na mama, um desses mtodos ser til para descrever a are de interesse ao profissional de radiologia.

    ANATOMIA - VISO FRONTAL O tecido glandular da mama dividido em 15 a 20 lobos

    dispostos similarmente nos raios de uma roda em torno do mamilo. Os lobos glandulares, que incluem vrios lbulos individuais,

    no so nitidamente separados, mas agrupados, em um arranjo radial, como se observa neste desenho. Distalmente, os menores lbulos consistem em aglomerados de alvolos arredondados. Sob estimulao glandular, as clulas perifricas dos alvolos formam glbulos de leo em seu interior, os quais, quando ejetados na luz dos alvolos, constituem os glbulos de leite. Os aglomerados de alvolos que compem os lbulos so interconectados e drenam atravs de duetos individuai. Cada ducto se alarga em uma pequena ampola, que serve como reservatrio de leite, pouco antes de terminar numa pequena abertura na superfcie do mamilo.

    Vrias subdivises desses ductos e ampolas associadas so ativadas durante a gestao a fim de preparar para a lactao e, aps o nascimento, produzir leite para o recm-nascido.

    Uma camada de tecido adiposo, logo abaixo da pele circunda e recobre o tecido glandular. O tecido adiposo mamrio lobular gordura subcutnea dispersa-se por entre elementos glandulares. O tecido conectivo interlobular ou fibroso circunda e d suporte aos lobos e outras estruturas glandulares. Extenses em faixas desse tecido fibroso, conhecidas como ligamentos de Cooper (ou suspensores) da mama, fornecem suporte para as glndulas mamrias.

    Cada mama abundantemente suprida por vasos sangneos, nervos e vasos linfticos. As veias da glndula mamria em geral so mais calibrosas que as artrias e localizadas mais perifericamente. Algumas dessas veias calibrosas podem ser vistas em uma mamografia. O termo trabculas usado para descrever as vrias estruturas de pequenas vistas na radiografia finalizada, tais como pequenos vasos sangneos, tecido conectivos fibroso, ductos e outras pequenas estruturas que no pode ser diferenciadas.

    Mtodo de Quadrante

    Sistema de Relgio

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    TIPOS DE TECIDOS MAMRIOS Um dos principais desafios do exame radiogrficos da mama que diversos tecidos

    apresentam baixo contraste prprio ou disfaram o tecido mamrio. O tecido mamrio pode ser dividido em trs tipos principais: (1) glandular (2) fibroso ou conectivo e (3) adiposo ver na figura ao lado. Como a mama uma estrutura de tecido mole, no h tecido de alta densidade ou cheio de ar para fornecer contraste. Os tecidos fibrosos e glandulares tm densidade quase heterognea; portanto, radiao absorvida por esses tipos de tecido de forma similar.

    O fato de o tecido adiposo ou gorduroso ser menos denso que o tecido fibroso ou o glandular representa a principal diferena entre os tecidos mamrios. Essa diferena de densidade entre o tecido gorduroso e os tecidos remanescentes contribui para as divergncias de contraste que aparecem na imagem final.

    SUMRIO Existem trs tipos de tecido mamrio: 1. Glandular Densidade mais alta semelhante (aparece mais claro ) 2. Fibroso ou conjuntivo 3. Adiposo Menor densidade (aparece mais escuro )

    A mamografia convencional (Figura ao lado) mostra as diferenas na densidade dos tecidos, as quais fornecem a base da imagem radiogrfica das mamas. Observe que o tecido glandular e fibroso (ou conectivo) mais denso aparecem como estruturas ou regies "claras". O tecido adiposo ou gorduroso, menos denso, aparece em tons de cinza-claro a cinza-escuro, dependendo da espessura desses tecidos.

    Classificao da Mama Fatores tcnicos de qualquer parte da anatomia so determinados conforme a espessura da

    parte a ser examinada. Um cotovelo grande, por exemplo, requerer maiores fatores de exposio que um cotovelo pequeno. Isso tambm se aolica mamografia; porm, o mamografista exerce certo controle nessa mediao. Na mamografia, a espessura da mama comprimida e a densidade do tecido definiro os fatores de exposio a serem utilizados. O tamanho ou espessura da mama so fceis de determinar, mas a densidade menos bvia e requer informao adicional, a menos que estejam disponveis mamogramas anteriores.

    A densidade da mama afetada basicamente pelas caractersticas mamrias inatas do paciente (gentica), pelo status hormonal, idade e nmero de gestaes. A glndula mamria sofre alteraes cclicas associadas elevao e queda das secrees hormonais no decurso do ciclo menstrual associadas elevao e queda das secrees hormonais no decurso do ciclo menstrual, alteraes advindas da gestao e lactao e alteraes graduais que ocorrem durante a vida da mulher.

    No entanto, de modo geral, as mamas podem ser classificadas em trs categorias gerais, dependendo das quantidades relativas de tecido fibroglandular versus tecido gorduroso. As trs categorias so descritas a seguir.

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    1. MAMA FIBROGLANDULAR A primeira categoria corresponde mama

    fibroglandular. A mama mais jovem bastante densa por conter pouco tecido gorduroso. A faixa etria comum para a categoria fibroglandular estende-se da ps-puberdade at cerca de 30 anos de idade. Porm, mulheres acima dos 30 anos, que nunca deram a luz a um recm-nascido vivo, provavelmente estaro grupo. Incluem-se tambm mulheres grvidas ou lactantes de qualquer idade, j que apresentam um tipo muito denso de mama nesse perodo (fig.17.9). Mais uma vez, a gentica pode influenciar este tipo de tecido. H possibilidade de um mamografista encontrar tecido fibroglandular em uma paciente na ps-menopalsa, logo a idade no o nico fator determinante. Convm aos mamografistas saber que esse tipo de tecido mamrio, devido sua natureza glandular, pode ocasionar uma compresso mamria bastante desconfortvel para a paciente.

    2. MAMA FIBROGORDUROSA Uma segunda categoria a da mama fibrogordurosa. medida que a mulher envelhece e as

    alteraes no tecido mamrio continuam a ocorrer, a baixa quantidade de tecido gorduroso d lugar a uma distribuio mais uniforme de gordura e tecido fibroglandular. Por essa razo, a mama no to densa no grupo de 30 a 50 anos quanto no grupo mais jovem.

    Radiograficamente, essa mama apresenta densidade mdia e requer menor exposio que o tipo de mama fibroglandular. Devido ao equilbrio na distribuio entre tecido glandular e tecido gorduroso, esse tipo de tecido mamrio produz melhor contraste radiogrfico do que a mama muito glandular ou gordurosa.

    Vrias gestaes no incio da vida reprodutiva de uma mulher iro acelerar sua converso mamria em direo a esta categoria fibrogordurosa.

    3. MAMA ADIPOSA O terceiro e ltimo grupo a mama adiposa, que ocorre

    aps a menopausa, comumente aos 50 anos de idade ou mais. Depois que a capacidade de reproduo da mulher o seu fim, a maior parte do tecido mamrio convertida em tecido adiposo num processo denominado involuo. Esse tipo de tecido mamrio facilmente comprimido, necessitando, portanto, de menor exposio.

    As mamas das crianas e da maioria dos homens contm principalmente gordura em pequenas propores e, portanto, situa-se tambm nessa categoria. Embora a maioria das mamografias seja realizada em mulheres, importante reconhecer que cerca de 1% a 2% de todos os cnceres de mama so encontrados em homens, por isso, realiza-se ocasionalmente mamografias em homens. H uma diferena notvel quando a mama masculina examinada: esta no tem a mesma mobilidade da feminina, e a compreenso to desconfortvel para o homem quanto para a mulher. RESUMO

    Somada ao tamanho da mama ou da espessura sob compresso, a densidade do tecido mamrio determinar os fatores de exposio. A mama mais densa do tipo fibroglandular. A menos densa do tipo gorduroso e a mama com quantidades mais ou menos iguais de tecidos gordurosos e fibroglandular chamada de fibrogordurosa.

    Alteraes mamogrficas durante a lactao. (a) Mamografia de base obtida antes da gestao mostra

    baixa densidade fibroglandular difusa. (b) Mamografia obtida durante lactao mostra aumento difuso na densidade

    glandular.

    RESUMO DAS CLASSIFICAES DAS MAMAS 1. Mama Fibroglandular Faixa etria comum - 15 a 30 anos (e mulheres sem filhos com mais de 30 anos) Gestantes ou lactantes Radiograficamente denso Muito pouca gordura 2. Mama Fibrogordurosa Faixa etria comum - 30 a 50 anos Mulheres jovens com trs ou mais gestaes. Densidade radiograficamente mdia 50% gordura e 50% fibroglandular 3. Mama Gordurosa Faixa etria comum - 50 anos ou mais Ps-menopausa Densidade radiograficamente mnima Mamas de crianas e homens

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    POSICIONAMENTO RADIOGRFICO Consideraes e Posicionamento e Tcnicas PREPARO DA PACIENTE

    Antes do incio do exame, o tcnico em mamografia pedir paciente que coloque um avental, de preferncia um tipo adequado para mamografia, o qual permite expor apenas da mama que est sendo examinada. A paciente ser instruda a remover jias, talco ou desodorante, que possam originar na imagem radiogrfica. Tenha o cuidado de observar que certas loes, especialmente aquelas com gliter ou brilhos, podem produzir artefatos na imagem. O mamografista explicar o procedimento e anotar o histrico relevante da paciente, de acordo com o protocolo do servio. Geralmente, esse histrico inclui o seguinte:

    Gravidez, nmero de gestaes Histria familiar de cncer de mama (grau de parentesco) Medicamentos (p. ex., terapia hormonal) usados regularmente Cirurgia prvia de mama Mamografias prvias, quando e onde foram realizadas Descrio do problema, como mamografia de rastreamento, ndulos, dor e secreo papilar

    O tcnico tambm deve anotar a localizao de cicatrizes, massas palpveis, sinais, verrugas, tatuagens e assim por diante

    POSICIONAMENTO DA MAMA Em mamografia, os tipos de tecido anteriormente mencionados, a forma e o contorno da mama

    e a tolerncia individual da paciente ao exame podem-se verdadeiramente desafios para o mamografista que se empenha na produo de imagens de alta qualidade diagnstica para interpretao.

    A base da mama a poro prxima parede torcica, enquanto que a rea prxima ao mamilo se denomina pice. Tanto na incidncia crniocaudal quanto na mdiolateral, a base da mama mais espessa e contm tecidos mais densos que os encontrado no pice.

    Para contornar essa diferena anatmica normal encontrada na mama, utiliza-se um dispositivo de compresso em combinao com um tubo especialmente projetado, de forma que o raio central (RC) mais intenso do feixe de raios X penetre na base mais espessa da mama. TUBO DE RAIOS X

    O aspecto mais distinto do mamgrafo o desenho nico do tubo de raios X, que tem um alvo de molibdnio com pontos focais pequenos de 0,3 e 0,1 mm. O rhodium tambm foi introduzido como um material andico opcional. Os pontos focais precisam apresentar esse tamanho devido proporo das calcificaes do cncer, que medem tipicamente menos de 1 mm.

    A configurao do anodo produz um efeito de inclinao proeminente, o qual resulta da DFR curta e do uso de ngulo alvo de referncia estreito. Como o tubo de raios X alinhado com o catodo situado sobre a base da mama (na parede torcica) e o anodo para fora em direo ao pice (rea do mamilo), o efeito de inclinao pode ser usado com o mximo de vantagem (Fig. 18.8). O lado catdico do feixe de raios X tem uma intensidade significativamente maior de raios X, quando comparado com o lado andico. Isso leva criao de uma imagem mamria de densidade uniforme porque os raios X mais intensos chegam base, onde a espessura do tecido maior.

    A maioria dos mamgrafos usa grades, controle automtico de exposio (CEA) e a importante clula de compresso da mama. Seleo da Cmara CEA. As cmaras de CAE, na maioria dos aparelhos de mamografia, so ajustveis em at 10 posies desde a parede torcica at a regio do mamilo. Geralmente, para assegurar uma exposio adequada de tecidos mais densos/espessos, deve-se selecionara camada sob a parede torcica ou a rea de tecido mais denso. Excees a isto incluem incidncias especiais, como ampliao e compresso seletiva, ode a camada deve ser colocada diretamente sob a regio de interesse (ROI).

    Para a maior parte, a seleo da posio da camada de CAE depende da densidade do tecido ou ROI. Por exemplo, o tecido mamrio mais denso em direo ao mamilo e, neste caso, a clula seria posicionada posterior ao mamilo e no na parede torcica, para garantir exposio adequada.

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    COMPRESSO Todos os aparelhos de mamografia possuem

    um dispositivo de compresso usado para comprimir a mama. Nos ltimos anos, o progresso na tecnologia de compresso mamria contribuiu bastante para melhoria da visibilidade de detalhe em imagens das mamas. A celular de compresso feita de um plstico, o qual permite a transmisso de raios X de baixa energia. A clula deve ter uma borda reta que possibilite a compresso prender os tecidos mamrios prximos parede torcica. A compresso controlada pelo tcnico e aplica-se normalmente 25 a 45 libras de fora. A aplicao lenta e firme permite que a paciente tenha tempo para se ajustar sensao, possibilitando administrar a compresso adequada. importante manter contato visual com sua paciente a aplicao de compresso para que voc possa avaliar seu nvel de desconforto. Na maioria das vezes, o mamografista deve transmitir encorajamento a fim de alcanar os resultados desejados.

    Alm da clula padro de compresso, um dispositivo de foco menor de compresso pode ser usado para visualizar melhor uma possvel leso ou regio de superposio de tecido, que venha a ser uma patologia oculta. Todos os dispositivos de compresso devem ser conferidos regularmente para garantir que esto funcionando de forma apropriada, com a quantidade correta de presso. Isso faz parte da recomendao do MQSA.

    Compresso aplicada adequadamente um dos componentes crticos na produo de uma mamografia de alta qualidade. Seis razes para o uso da compresso so dispostas a seguir:

    1. Diminuir a espessura da mama e torn-la uniforme. 2. Trazer as estruturas mamrias o mais prximo possvel do chassi (RI) 3. Diminuir a dose necessria e a qualidade de radiao secundria. 4. Diminuir movimento e falta de nitidez geomtrica. 5. Aumentar o contraste por permitir uma diminuio dos fatores de exposio. 6. Separar estruturas mamrias que possam estar superpostas.

    Esses seis fatores identificam como a qualidade de imagem ou resoluo melhorada pela reduo da disperso e da ampliao de estruturas mamrias. Isso ilustrado pela compresso entre os desenhos sem compresso e com compresso na figura 18.9. Observe a localizao das microcalcificaes da leso circundada por tecido mamrio denso no desenho na Fig. 18.9, A, e como a compresso s trouxe mais prximas do chassi, em B. Por isso, a espessura global da mama tambm muita reduzida, o que diminui pela metade a disperso da radiao primria. A nitidez geomtrica preservada porque o RC encontra-se ento perpendicular s estruturas mamrias. Alm disso, se houver estruturas superpostas, a compresso iria traz-las para um alinhamento lado a lado.

    AMPLIAO (Fig. 18.10) O mtodo de ampliao usado para aumentar reas

    de especficas de interesse tais como pequenas ou microcalcificaes. Isso requer um tubo de raios X com um ponto focal de 0,1 mm para manter a resoluo da imagem. A amplificaonde 1 1/2 a 2 vezes podem ser atingida pela insero de uma plataforma de ampliao especialmente construda entre o receptor de imagem e a mama, ampliando com isso parte, devido a uma DOF aumentada. Essa tcnica de ampliao pode ser usada em todas as incidncias mamrias para visualizar melhor ou descartar possvel patologia mamria.

    DOSE DA PACIENTE A dose da paciente significativa na mamografia. Uma

    dose na pele de como pode ser analisado de 800 a 900 mrad e uma dose glandular mdia (DGM) de 130 a 150 mrad, o que muito mais alto do que para a maioria das outras partes do corpo,

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    comum em uma mamografia de 4 cm espessura. Por exemplo, uma coluna lombar em perfil muito mais espessa, com 30 cm, a 90 kVp, 50 mAs, tem posicionamento. Uma dose cutnea de 800 a 900 mrad e uma dose tem uma dose para a pele de 1.000 a 1.300 e uma dose na linha mdia de 130 a 180 mrad. A razo para a dose relativamente alta nas mamografias a kV muito baixa (25 a 28) e o alto mAs (75 a 85) requeridos.

    A principal forma de controle da dose para paciente na mamografia corresponde ao posicionamento cuidadoso e preciso, o que minimiza a necessidade de repeties. A American College Association (ACR) recomenda uma taxa de repetio menor que 5% para a mamografia. A nica proteo possvel um avental na cintura para proteger a regio das gnadas. Observao: A dose glandular mdia a dose mdia para tecido mamrio, e no uma dose na linha mdia especfica, como para a coluna lombar e outras partes do corpo.

    MAMOGRAFIA CONVENCIONAL OU MAMOGRAFIA EM FILME-CRAN A mamografia convencional o padro radiogrfico atual para mamas. O maior benefcio do

    sistema convencional uma imagem excelente com a menor dose possvel de radiao, permitindo que a mulher seja examinada regularmente. A capacidade de visualizao de detalhes, nitidez das margens e tecidos moles uma caracterstica da boa qualidade de uma mamografia com filme. Atualmente, a mamografia convencional e a ultra-sonografia (US) so as principais modalidades de exames usadas para se obter imagens das mamas. Contudo, a mamografia convencional continua sendo a mais importante e a mais usada, embora em um moderno servio de mamografia o exame convencional e a US sejam usados em conjunto para diagnosticar patologias da mama.

    MAMOGRAFIA DIGITAL MAMOGRAFIA POR RADIOGRAFIA COMPUTADORIZADA

    Em mamografia, pode-se fazer uso de RC da mesma forma que em radiologia geral, com sua PI e seu processador de imagem. Cassetes de RC contendo placas de imagem podem ser usados em aparelhos de mamografia j existentes. As vantagens da mamografia por RC incluem:

    Custos Operacionais Placas de imagem de RC podem ser expostas muitas vezes de terem que ser substitudas. Portanto, dado o custo do filme e das despesas associadas ao seu processamento, o uso de RC mais econmico.

    Opes de Telerradiografia Com a mamografia por RC, as imagens podem se enviadas e/ou transferidas para locais remotos objetivando interpretao e consulta. Isto definido como telerradiologia, ou telemamografia, termo este utilizado s vezes para imagens de mamografia transmitidas eletronicamente.

    Opes de Arquivamento e PACS Depois que as imagens so interpretadas podem ser armazenadas

    eletronicamente em qualquer local desejado atravs do PACS. A necessidade de espao fsico para o armazenamento de filmes dispersada quando as imagens mamograficas so incorporadas a um PACS existente. Dependendo da extenso do PACS em uso, mdicos assistentes de fora podem ter acesso a essas imagens nos seus consultrios. Isto conveniente tanto para o paciente quanto para o mdico, pois as imagens so prontamente disponvel e no requerem duplicao, transporte ou a possibilidade de perda ou dano permanente.

    Manipulao da Imagem A mamografia por RC, assim como por RD direita, permite a manipulao da imagem no ps-processamento. Isto pode reduzir o nmero de repeties de exames feitos, desde que fatores de exposio e tcnicas de posicionamento corretos sejam usados. Menos repeties levam as doses menores de radiao e menos desconforto par o paciente.

    RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA

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    A RD uma segunda forma de exame digital que continua a ser aperfeioada e desenvolvida, mas ainda no de uso comum em mamografia. Estes aparelhos de mamografia contm num painel de detector plano, montado permanentemente na unidade de raio X. Estudos comparativos mostraram que aparelhos de mamografia RD mais novos melhoram a resoluo de contraste enquanto fornecem redues na dose para o paciente em comparao com o exame em filme-cran. No se utiliza placa de imagem com a RD, como necessrio com a RD. O painel de detector plano captura os raios X remanescentes e produz uma imagem digital. A imagem digital. A imagem digital, ento, projetada em um monitor na mesa de trabalho do mamografista para visualizao e ps-processamento, quando necessrio.

    CONCLUSES MAMOGRAFIA DIGITAL VERSUS FILME-CRAN Embora a resoluo de contraste com um aparelho digital seja primorosa, na resoluo

    espacial global da imagem digital ainda pode ser um pouco inferior em relao ao aparelho de filme-cran atualmente. Como conseqncia, a capacidade de detectar microcalcificaes e alteraes de tecidos na mama tem sido questionada por radiologistas quando se examina uma imagem digital da mama. Contudo, melhorias na tecnologia do detector e no desenho de monitor em breve iro alcanar a resoluo do filme-cran. Alm disso, caractersticas de ps-processamento, como ampliao ( toda ou parte da imagem), realce de contraste, imagem reversa (reverso de preto e branco) e ajuste de contraste e brilho da imagem podem ser usados para realar imagens mamogrficas especficas e melhorar sua qualidade diagnstica.

    A mamaografia digital, similar ao exame digital na radiologia geral, muito provavelmente substituir a mamografia em filme-cran.

    SISTEMAS DE AUXLIO DIAGNSTICO ASSISTIDOS POR COMPUTADOR Hoje em dia, o computador est sendo usado como

    um dos "segundos leitores" na interpretao mamogrfica. O sistema de auxlio diagnstico assistido por computador (CAO) uma tecnologia que causa potencial impacto no diagnstico do cncer de mama. Sistemas CAO usam algoritmos de deteco para analisar imagens digitais ou digitalizadas para leses suspeitas, calcificaes anormais e distores do parnquima. Certos estudos mostraram que o uso de um segundo leitor para interpretar mamografias de rastreamento melhora a taxa de deteco de cncer entre 5% e 15%. Entretanto, importante notar que CAO no detecta todos os cnceres, nem deve ser usado como avaliador primrio de mamografias de rastreamento.

    Dispositivos CAO so vantajosos por no se cansarem ou se distrarem, nem demonstrarem variao no intraobservador. Grupamentos de microcalcificaes so um bom exemplo de objetos para visualizao apropriada pelo CAO, porque diferem das estruturas anatmicas normais em densidade, forma e tamanho. A deteco e classificao das microcalcificaes e margens das leses so possveis com CAO. Alguns estudos mostram melhoria na taxa de deteco de microcalcificaes. O uso de sistemas CAO est aumentando medida que os planos de sade comeam a cobrir esta despesa extra, mas no se espera que eles substituam o radiologista. O relatrio do CAO alerta o radiologista para um ROI no qual uma leso suspeita pode estar presente. Porm, cabe ao radiologista decidir se a rea realmente preocupante ou requer acompanhamento.

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    Modalidades e Procedimentos Alternativos ULTRASONOGRAFIA (ULTRASSOM)

    A ultrassonografia (US) tem sido usada para examinar a mama desde meados dos anos de 1970. Ela fornece informaes auxiliar valiosa para o radiologista, juntamente com a mamografia em filme-cran e o exame fsico. Atualmente, a US parte integral de departamento de mamografia e do exame mamogrfico. Sua principal funo a capacidade de distinguir entre um cisto e uma leso slida. Tambm extensivamente usada para relevar lquido, abscesso, hematoma e gel de silicone. A ultrasonografia capaz de encontrar cnceres em mulheres com mamas densas, nas quais as leses podem ficar radiograficamente escondidas. Por intermdio da American Society of Radiologc Technologists (ASRT) (Sociedade Americana de Tecnlogos em Radiologia), o mamografista j pode incluir a ultrassonografia mamria em seu campo de estudo, uma vez que h orientao apropriada e treinamento prtico. A qualidade de imagem depende fundamentalmente da experincia do ultrassonografista.

    Aparelho Convencional e Manual Quando se emprega um aparelho convencional de alta resoluo (fig. 17.12), posiciona-se o paciente deitado ou levemente girado para um lado. O transdutor manual colocado em uma massa palpvel ou em uma rea observada na mamografia.

    MEDICINA NUCLEAR A medicina nuclear tambm desempenha um papel no diagnstico de doena mamria e pode-

    se apresentar como um exame auxiliar mamografia. Procedimentos de medicina nuclear usados para examinar patologias mamrias incluem os seguintes:

    Mamocintilografia (sestamibi) pode ser til na confirmao do radionucldeo, injetado como um traador no brao oposto mama afetada. O exame da mama se inicia 10 minutos depois. Este procedimento tornou-se de certo modo obsoleto devido ao alto nmero de resultados falsos-positivos.

    Estudos de linfonodos sentinela so teis para pacientes com melanoma e cada vez mais se tornam importantes para a deteco do cncer de mama. Este procedimento envolve a injeo de colide sulfrico subcutaneamente em torno da leso. (Pacientes precisam realizar um procedimento prvio de localizao.). O fluxo segue ento atravs dos vasos linfticos para localizar linfonodo(s) sentinela. Na cirurgia, uma vez identificado, o linfonodo sentinela enviado para o laboratrio para avaliar a possibilidade de metstase. Os resultados determinaro o tipo de tratamento a ser seguido.

    TOMOGRAFIA COM EMISSO DE PSITRON Est sendo usada para detectar sinais precoces de crescimento cancerosos no interior da

    mama. Com o uso do traador fluorodeoxiglicose (FDG), clulas cancerosas iniciais podem ser identificadas por seu metabolismo aumentado. Esse metabolismo aumentado utiliza acar e molculas do traador FDG em taxas maiores, quando compradas com tecido mamrio normal, tornando a localizao do cncer visvel com PET. O PET tambm usado aps cirurgia ou tratamento do cncer de mama a fim de determinar se existe recidiva de doena na mama ou em outras partes do corpo. PET pode quantificar a atividade metablica do local do tumor para ajudar na avaliao da efetividade da terapia durante e depois do tratamento, permitindo mudanas rpidas de tratamento, quando necessrio.

    As duas desvantagens do uso de PET para exame da mama so custo elevado e exposio. Portanto, embora PET tenha certas aplicaes valiosas para deteco precoce de doena da mama (e estadiamente de doena mamria), o custo do equipamento necessrio e o uso de traadores radioativos de maia vida curta tornam o uso de PET impraticvel como ferramenta de rastreamento. A radiao pelo traador FDG aproximadamente seis vezes maior que a do estudo com tecncio-99m-sentamibi, feito por medicina nuclear.

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    RESSONNCIA MAGNTICA A RM recebeu aprovao da FDA como uma

    ferramenta auxiliar de rastreamento para exame da mama. O nmero de exame da mama por RM realizados nos Estados Unidos vem crescendo anualmente. Embora seu custo torne-o proibitivo para o uso clnico geral, a RM foi clinicamente aprovada por ser eficaz bem certas aplicaes especiais, como as seguintes:

    Massas palpveis no vistas na mamografia ou na ultrassonografia

    Avaliao de leses em uma mama extremamente densa, glandular

    Possvel rastreamento de uma mulher jovem com isso muito alto de cncer de mama, devido histria familiar

    Avaliao de extravasamento de silicone em implantes mamrios.

    Vantagens da RM Uma vantagem da RM que ela pode mostrar a mama interna ao mximo com maior conforto

    para a paciente. Inclusive, trabalhos recentes com contraste indicam que RM pode evidenciar a vascularizao das leses. Alm disso, fornece melhor sensibilidade e especificidade do que fornecido pela ultrassonografia e mamografia com raio X.

    Como a RM permite diagnosticador visualizar toda a gama de estruturas do corpo, incluindo pares moles, ela pode vir a ser muito valiosa na descoberta precoce de cnceres e estadiamento de doena existente, como o cncer de mama.

    Implantes Mamrios Mais de 250,000 aumento de mamas(implantes cirrgicos) so realizados por ano nos Estados Unidos. Prteses de silicone e salinas so radiopacas e, dependendo de sua localizao dentro da mama, podem obscurecer o tecido mamrio e uma doena existente. Este foto requer que incidncia com deslocamento do implante (DI) (mtodo de Eklund) sejam realizadas, somadas s imagens de rotina. A compresso para pacientes com implantes exige avaliao e aplicao cuidadosa do mamografista para evitar ruptura ou dano ao implante.

    A compresso usada para incidncias com o implante no lugar deve ser firme o suficiente para controlar o movimento do implante, de forma que a integridade deste possa ser adequadamente visualizada. Essas incidncias sem deslocamentos no so usadas para avaliao de tecido mamrio. No se pode empregar CAE em incidncias de mamas aumentadas (sem deslocamento). Como os implantes vm em todos os tamanhos, o mamografista precisa conhecer as tcnicas manuais relacionadas espessura da mama, para evitar

    repetio de exame. Esses fatores tornam o exame do tecido mamrio com prtese um desafio quando so usadas tcnicas de rastreamento de mamografia ou ultrassonografia.

    A RM foi clinicamente aprovada como sendo efetiva em problemas diagnsticos relacionados ao exame da prtese mamria. Por exemplo, com RM, possvel avaliar potencial ruptura intracapsular e extracapsular, incluindo a rea posterior ao implante, que pode ser bastante problemtica em estudos de mamografia ou ultrassonografia. Os exames de RM nas Figuras 18-16 e a aos lados demonstram de forma clara uma ruptura intracapsular e extracapsular de implantes de silicone.

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    Alm de diagnosticar ruptura de implante, ela tambm importante para demonstrar o tecido mamrio adjacente e posterior aos implantes, em caso de possvel crescimento maligno. O exame fsico mais difcil com implantes, por tambm aumentar o risco de crescimento do cncer sem deteco. A RM, diferentemente da mamografia ou ultrassonografia, no comprometida pela presena de um implante.

    Est sendo desenvolvido um teste clnico com um novo tipo de implante radiolucente que permitir o uso mais efetivo de mamografia em filme-cran, incluindo o uso de controles automticos de exposio. Contudo, mais de dois milhes de mulheres com implantes radiopacos, muitas das quais esto prximas do limite de expectativa de durao de seus implantes, necessitaro de avaliao continuada dos implantes mamrios para pesquisar possveis rupturas ou outros problemas relacionados. Isto aumenta o papel importante da RM no exame do implante mamrio. Desvantagens da RM

    As duas desvantagens principais da RM so a alta taxa de falso-positivo e o alto custo, os quais limitam seu uso como procedimento de rastreamento da mama. Porm, as pesquisas e o uso clnico continuam, com a RM comeando a desempenhar um papel maior no exerccio diagnstico de leses mamrias.

    TOMOSSNTESE DIGITAL MAMRIA (TDM) A TDM representa o casamento entre a mamografia de

    tecnologia tradicional e a digital de alto campo (MOAC). Esta tecnologia usa um tubo de raios X mamogrfico convencional e detectores digitais, mas os detectores de raios X movimentam-se formando um arco por sobre a mama, criando uma srie de cortes de imagem. Tal processo produz uma imagem quase em 3D do tecido mamrio. A Figura 17-24 demonstra a qualidade da imagem produzida com e sem TOM.

    Os tecidos mais densos podem ser vistos em cortes de 1 mm, visualizados de diversas maneiras. Como em outros tipos de tomografia, isto elimina o problema de superposio de tecido e fornece uma janela melhor para o diagnstico.

    Aqueles que desenvolveram esta tecnologia acreditam que eventualmente ela pode substituir a mamografia em filme-cran e a MDAC. No entanto, TDM e MDAC tm custo proibitivo para fins de rastreamento, com valores aproximados de US$400.000 por unidade para MDAC e US$700.000 por sistema para TDM.

    Indicao Patolgicas A mamografia por rastreamento importante para a

    deteco precoce de alteraes patolgicas na mama. Essas alteraes podem ser benignas (no cancerosas) ou malignas (cancerosas). Tais determinaes so baseadas em suas caractersticas de exame e histologia. Os achados patolgicos mais comuns na mama incluem os seguintes:

    Carcinoma de mama (cncer): O carcinoma da mama dividido em duas categorias: no invasivos e invasivos. O carcinoma no invasivo uma leso distinta da mama com o potencial para se tornar um cncer invasivo. Essas leses so restritas luz glandular e no tm acesso ao sistema linftico ou vasos sanguneos. O cncer no invasivo tambm pode ser chamado in situo O carcinoma ductal in situ (CDIS) isolado no interior do ducto mamrio e no se disseminou para outras reas da mama. O carcinoma lobular in situ (CUS) consiste em clulas anormais detectadas em um ou mais lobos mamrios. Cnceres no invasivos (COIS e CUS) contribuem para aproximadamente 15% a 20% de todos os diagnsticos de cncer de mama.

    A forma mais comum de cncer de mama o carcinoma ductal invasivo ou infiltrante. Esse tipo contribui para aproximados 80% de todos os diagnsticos de cncer de mama. Acredita-se que o cncer invasivo surja na unidade ductal lobular terminal (UOLT). Esta forma de cncer encontrada tanto na mama do homem quanto na da mulher (Fig. 17-25). A maioria destes cnceres no pode ser especificada sem avaliao histolgica. O cncer invasivo de mama representa o pior prognstico global dos cnceres invasivos.

    Fig. 17.24. (A) Imagem de tomossntese digital da mama (TDM. (B) Mesma regio da mama sem o uso de TDM.(Cortesia de Mary Carrilo)

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    Cistos: Os cistos consistem em bolsas cheias de lquido, que so benignas e aparecem como massas bem circunscritas. Sua densidade usualmente a do tecido circundante; porm, eles podem aparecer mais densos. Em alguns casos, partculas com alta concentrao de clcio podem ficar suspensas no interior do lquido cstico. Essa condio conhecida como leite de clcio'* Para o diagnstico preciso de um cisto, necessrio ultrassonografia e bipsia por agulha.

    Fibroadenoma: Os fibroadenomas so os ndulos slidos benignos mais comuns, ou tumores compostos por tecido fibroso e glandular. Consistem em leses bem circunscritas com margens definidas, que podem ser palpadas. Apresentam tipicamente a mesma densidade do tecido adjacente. A massa um crescimento exagerado de tecido fibroso do lbulo mamrio. Alteraes fibrocsticas: Essa condio benigna comum usualmente bilateral nas mulheres em pr-menopausa. Inclui uma variedade de condies; as mais bvias so a fibrose e a dilatao cstica dos ductos. Mltiplos cistos com tecido fibroso aumentado comumente so distribudos pelas mamas. A Ginecomastia: O termo ginecomastia derivado de um termo grego que significa mamas tipo feminino. Nesta condio benigna da mama masculina, ocorre o aumento glandular benigno das mamas. A ginecomastia pode ser unilateral ou bilateral, mas parece ser mais pronunciada em uma mama. Apresenta-se tipicamente como uma massa palpvel prxima ao mamilo (Fig 17-26).

    Papiloma Intradudal: Esse pequeno crescimento ocorre dentro do dueto da mama prximo ao mamilo. Os sintomas podem incluir descarga papilar espontnea unilateral, que pode ser sanguinolenta ou gua de rocha. A aparncia mamogrfica tipicamente

    normal. A realizao de galaetografia ou duetografia, um procedimento contrasado para visualizar os duetos, pode revelar uma falha de enchimento que indicaria a presena de um papiloma intraduetal. No entanto, a canalizao do dueto em questo pode ser problemtica, e estes exames nem sempre so bem-sucedidos. A ultrassonografia da mama pode ser til nesta condio.

    Doena de Paget do Mamilo: Tal condio aparece primeiro como uma ferida com casca ou cicatriz, ou como uma descarga papilar. Cerca de mais da metade das pessoas que tm este cncer tambm apresentam um ndulo na mama. A doena de Paget pode ser invasiva ou no invasiva.

    TERMINOLOGIA E ABREVIAES Certas terminologias de posicionamento usadas em mamografia precisam ser compreendidas

    e empregadas corretamente. Esses termos e suas abreviaes so utilizados para identificar as imagens e servem como nomenclatura padro, aprovada pela ACR em outubro de 1995. importante usar termos e abreviaes corretamente quando se almeja a certificao pelo ACR. INCIDNCIAS BSICAS

    Incidncias bsicas ou padres, por vezes referidas como incidncia de rotina, so aquelas incidncias ou posies comumente realizadas na maioria dos departamentos de mamografia. Mamografia BSICA Crnio-caudal (CC) 586 Oblqua mdio-lateral(OML) 587

    INCIDNCIAS ESPECIAIS As incidncias especiais so aquelas incidncias ou posies mais comuns, realizadas como

    extras ou adicionais para demonstrar melhor certas condies patolgicas ou partes especficas do corpo. Mamografia ESPECIAL Mdio-lateral (ML) 588 Crnio-caudal lateralmente exagerada (CCLE) 589 Deslocamento do implante (Mtodo de Eklund) 590

    Fig. 17-25. Cncer ductal invasivo em homem. (Modificado) DM: Breast imaging, St. Louis, 2005, Mosby.)

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    QUADRO DE TERMINOLOGIA MAMOGRFICA Nomenclatura da

    ACR Descrio

    CC Crnio-caudal: Uma incidncia bsica de cima para baixo CML Spero-medialjnfero-Iateral oblquas, oblquas mdio-lateral. a oblqua bsica CCLE Crnio-caudal lateralmente exagerada: Uma incidncia CC especial com nfase no

    tecido axilar ML Incidncia mdio-lateral LM Incidncia ltero-medial DI Deslocamento do implante (para as incidncias com o mtodo de Eklund) IA Incidncia axilar (para linfonodos e outras estruturas axilares) AX Corte de clivagem, uma incidncia com compresso dupla da mama (demonstra o

    tecido mamrio anterior ao esterno e s faces mediais de ambas as mamas) CA Vista da cauda axilar: Uma incidncia mediolateral obliqua de 20 a 30 Prolongamento Auxiliar

    Incidncia da insero axilar, incidncia de Clepatra, oblqua a 20-30

    LMO nfero-Iateral, spero-medial com marca passo SIO Oblqua spero-Iateral, nfero-medial, oblqua reversa TAN Tangencial (tambm marcar a imagem com a incidncia e o grau de angulao) RL* Rotao lateral RM* Rotao medial FB Crnio-caudal, de baixo (algumas vezes, na prtica, tambrn abreviada para

    CCFB; a imagem deve ser marcada com qualquer desvio de 0 com LMO ou 0IS) *sada como um sufixo aps a incidncia.

    Patologia Demonstrada Esta incidncia permite a deteco e/ou a avaliao de

    calcificaes, cistos, carcinomas ou outras anormalidades ou alteraes no tecido mamrio.

    Ambas as mamas so examinadas separadamente para comparao.

    Fatores Tcnicos Tamanho do filme (RI) 18 x 24 cm, transversal ou 24 x 30 cm, transversal Grade 23 a 28 kV

    Proteo Colocar avental de chumbo na cintura Posicionamento do Paciente Em p; se no for possvel, sentado. Posicionamento das Partes

    A altura do chassi (RI) determinada elevando-se para obter um ngulo de 90 com a parede torcica. O RI ficar no nvel dos limites superiores da prega inframamria.( O mamografista deve sempre posicionar o lado medial da paciente para garantir que o tecido mamrio esteja paralelo ao RI. O posicionamento da face lateral da mama masculina torna-se a tarefa mais difcil).

    A mama puxada para frente, centralmente ao chassi, com o ma-milo posicionado de perfil.

    O brao do lado que est em exame fica relaxado ao lado e o ombro direcionado para trs, fora do caminho.

    A cabea girada para o lado oposto ao que est sendo examinado. Tecido medial da mama oposta deve ser afastado do receptor de

    imagem. Vincos e pregas na mama devem ser alisados e a compresso

    aplica da at ficar tensa.

    Mamografia Bsica Crniocaudal (CC) Obliqua mdiolateral (OML)

  • Apostila de Mamografia

    O marcador e a identificao da paciente so sempre colocados no lado axilar. Raio Central

    Perpendicular, centralizado com a base da mama, a parede torcica na margem do RI; RC imvel. DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)

    Colimao Usar o cone de colimao apropriado. Respirao Suspender a respirao. Observao: Certificar-se de que a cmara de CEA selecionada para parede torcica.

    Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: * Todo o tecido mamrio deve ser visualizado, incluindo as pores central, subareolar e mediaI. * Msculo peitora deve ser visualizado em 20% a 30% dos pacientes.* A medida da linha mamilar posterior(LMP) deve estar a 1cm da medida da . Posio e Compresso: * O mamilo visto de perfil. * A espessura do tecido distribuda igualmente no RI, indicando compresso otimizada. Colimao e RC: * RC e cmara de colimao so fixos e estaro centralizados corretamente se o tecido mamrio estiver devidamente centralizado e visualizado no RI. Critrios de Exposio:* reas densas so adequadamente penetradas, resultando em contraste otimizado. Contornos ntidos do tecido indicam ausncia de movimento. * Marcador D ou E (CCD,CCE) e a informao do paciente so colocados corretamente no lado axilar do chassi; no h artefatos.

    INCIDNCIA MDIOLATERAL OBLQUA (MLO): MAMOGRAFIA Oblquas Spero-madial e nfero-lateral Patologia Demonstrada

    A incidncia permite a deteco e/ou a avaliao de calcificaes, cistos, carcinomas ou outras anormalidades ou alteraes na face lateral do tecido mamrio.

    Ambas as mamas so estudadas separadamente para comparao.

    Fatores Tcnicos Tamanho do RI - 18 x 24 cm

    transversal, ou 24 x 30 cm transversal

    Grade 23 a 28 kV Proteo Avental de chumbo na cintura Posio do Paciente Em p; se no for possvel, sentada Posio da Parte

    O tubo RI permanecem em ngulo reto, um com o outro; o RC entra medialmente na mama, perpendicular ao msculo peitoral da paciente. Uma avaliao apropriada do ngulo do msculo peitoral na parede torcica do paciente necessria se a imagem for demonstrar a qualidade mxima de tecido mamrio.

    Ajustar a altura do RI para que o topo do RI fique ao nvel da axila. Com a paciente de frente para o aparelho e com os ps para frente, do mesmo modo que na vista

    CC, colocar o brao do lado que est sendo examinado para frente e a mo na barra frente. Puxa o tecido mamrio e o msculo peitoral anteriormente e medialmente para fora da parede

    torcica. Avaliar o ngulo do msculo peitoral e ajustar o aparelho em conformidade. Empurre o paciente lentamente em direo ao RI angulado at que a poro inferior da mama esteja tocando o RI. O mamilo deve estar em perfil.

    Aplique compresso lentamente, com a mama fixa para fora e para cima da parede torcica a fim de evitar que fique pendendo.

    A margem superior do dispositivo de compresso ser localizada sob a clavcula, e a inferior incluir a prega inframamria.

    Mamografia Bsica Crniocaudal (CC) Obliqua mdiolateral (OML)

  • Apostila de Mamografia

    Rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compresso aplicada at que a mama esteja tensa.

    Se necessrio, solicitar paciente que retraia a mama oposta com a outra mo, para evitar sobreposio.

    O marcador de incidncia D e E (MLOD, MLOE) deve ser colocado alto,prximo a axila.

    Raio Central Perpendicular, centralizado na base da mama, a parede torcica na margem do RI;RC imvel. DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas)

    Colimao Usar o cone/colimao apropriado. Respirao Suspender a respirao. Observao: Para mostrar todo o tecido mamrio nessa incidncia, na presena de uma mama de grande volume, pode haver a necessidade de dois chassis, um posicionado o mais alto possvel para captar a imagem de toda a regio axilar e um segundo posicionado mais inferiormente, para incluir a parte principal da mama. Certificar-se de que a cmara CEA selecionada para parede torcica. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: Todo o tecido mamrio deve ser visualizado, desde o msculo peitoral at o nvel do mamilo. A prega inframamria (PIM) deve ser visualizada, e a mama no deve estar cada. Posio e Compresso: O mamilo visto de perfil. A mama visualizada, afastada para fora da parede torcica com espessura distribuda igualmente, indicando a compresso ideal. Colimao e RC: O RC e a cmara de colimao so fixos e estaro centralizados corretamente se o tecido mamrio estiver bem centralizado e visualizado no filme. Critrios de Exposio: reas densas so adequadamente penetradas, resultando em timo contraste. Tramas teciduais ntidas indicam a ausncia de movimento. O marcador D ou E a informao da paciente esto colocados corretamente no lado axilar do chassi; ausncia de artefatos.

    INCIDNCIA MDIOLATERAL (ML) POSIO DA MAMA EM PERFIL VERDADEIRO

    Patologia Demonstrada denominada patologia mamria, especialmente inflamao ou

    outra patologia na face lateral da mama. Essa incidncia pode ser solicitada pelo radiologista como uma

    incidncia opcional para confirmar uma anormalidade vista apenas MLO. Tambm til para avaliar nveis hidroareos em estruturas, ou altas concentraes de clcio dentro de um cisto (leite ou clcio). Fatores Tcnicos Tamanho do RI 18 x 24 cm transversal ou 24 x 30 cm transversal Grade 23 a 28 kV Proteo Avental de chumbo na cintura Posio do Paciente p; se no for possvel; sentada Posicionamento das Partes

    O tubo e RI permanecem em ngulo reto, um co o outro, com o RC angulado a 90 da vertical.

    Ajustar a altura do RI para ficar centralizado no meio da mama. Com a paciente de frente para o aparelho, os ps apontados tambm

    para a frente, colocar o brao do lado a ser estudado para frente e a mo no suporte em frente ao rosto.

    Puxar o tecido mamrio e o msculo peitoral anterior e medialmente para fora da parede torcica. Posicione a paciente ligeiramente em direo ao chassi angulado at que a face nfero-Iateral da mama toque o chassi.O mamilo deve estar posicionado de perfil.

    Aplique a compresso lentamente, com a mama segura afastada da parede torcica e para cima para evitar depresses. Depois que a

    Mamografia ESPECIAIS Mediolateral(ML) Craniocaudal

    exagerada (lateralmente) (XCCL)

    Deslocamento de implante (DI) (mtodo de Eklund)

  • Apostila de Mamografia

    placa de compresso passar o esterno, rodar a paciente at que ela assuma a posio de perfil verdadeiro.

    Rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compresso aplicada at que a mama esteja tensa. . Abrir a dobra inframamria, tracionando o tecido abdominal para baixo.

    Se necessrio, solicitar paciente que retraia a mama oposta com a outra mo, para evitar sobreposio.

    O marcador deve ser colocado no alto e na axila. Raio Central

    Perpendicular, centralizado com a base da mama, a borda do chassi em contato com a parede torcica; RC no mvel.

    DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas) Colimao Usar o cone/colimao apropriado. Respirao Prender a respirao. Observao: Certificar-se de que a cmara de CEA selecionada para parede torcica. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: Viso lateral de todo o tecido mamrio, incluindo a regio axilar e o msculo peitoral. Posio e Compresso: O mamilo visto de perfil. . A espessura do tecido distribuda igualmente no chassi, indicando a compresso ideal. O tecido mamrio axilar (geralmente incluindo o msculo peitoral) includo, indicando a correta centralizao e o posicionamento vertical do chassi. Colimao e RC:O RC e a cmara de colimao so fixos e estaro centralizados corretamente se o tecido mamrio estiver apropriadamente centralizado e visualizado no filme. Critrios de Exposio: reas densas so adequadamente penetradas, resultando em timo contraste. Tramas teciduais ntidas indicam a ausncia de movimento. O marcador D ou E e a informao da paciente esto colocados corretamente no lado axilar do chassi; ausncia de artefatos.

    INCIDNCIA CRNIO-CAUDAL LATERALNENTE EXAGERADA (CCLE): MAMOGRAFIA Patologia Demonstrada

    Essa incidncia demonstra patologias potenciais da mama ou alteraes no tecido mamrio. Ela tambm enfatiza a demonstrao do tecido axilar.

    Essa a incidncia opcional solicitada com maior freqncia quando a incidncia CC no mostra todo o tecido axilar ou quando a leso visualizada na OMl, mas no na Cc. Fatores Tcnicos Tamanho do RI 18 x 24 cm

    transversal, ou 24 x 30 cm transversal Grade 23 a 28 kV Proteo Avental de chumbo na cintura Posio do Paciente Em p; se no for possvel, sentada Posio da Parte

    Comear como se fosse realizar uma incidncia CC e, em seguida, rodar o corpo da paciente ligeiramente, se necessrio, para incluir uma maior poro da face axilar da mama (Fig. 18.28).

    Colocar a mo da paciente no suporte em frente ao rosto, com o ombro relaxado. (Alguns autores recomendam uma angulao do tubo a 50 mdio-lateralmente.)

    A cabea girada para o lado oposto ao que ser estudado.

    Mamografia ESPECIAIS Mediolateral(ML) Craniocaudal

    exagerada (lateralmente) (XCCL)

    Deslocamento de implante (DI) (mtodo de Eklund

  • Apostila de Mamografia

    A mama tracionada para a frente sobre o chassi; rugas e dobras na mama devem ser alisadas, e a compresso aplicada at que a mama esteja tensa. O mamilo deve estar posicionado de perfil.

    O marcador sempre colocado do lado axilar. Raio Central

    Perpendicular, centralizado com a base da mama, a borda do RI em contato com a parede torcica; RC no mvel. DFoFi: Fixa, varia com o fabricante, cerca de 60 cm (24 polegadas) Colimao Usar o cone/colimao apropriado. Respirao Suspender a respirao. Observaes: Se uma leso estiver profunda ou superior,uma vista CA (cauda axilar) ser nfecessria.

    Se uma leso no for encontrada na face lateral da mama, obtenha a incidncia crnio-caudal medialmente exagerada. Certificar-se de que a cmara de CEA selecionada para parede torcica. Critrios Radiogrficos Estruturas Mostradas: Tecido mamrio axilar, msculo peitoral e tecidos central e subareolar esto includos. Posio e Compresso: O mamilo visto de perfil. A espessura do tecido distribuda igualmente no chassi, indicando a compresso ideal; os tecidos axilares, incluindo o msculo peitoral, so visualizados, indicando o correto posicionamento com rotao corporal suficiente. Colimao e RC: O RC e a cmara de colimao so fixos e estaro centralizados corretamente se o tecido mamrio estiver bem centralizado e visualizado no chassi. Critrios de Exposio: reas densas so adequadamente penetradas, resultando em timo contraste. . Tramas teciduais ntidas indicam a ausncia de movimento. O marcador O ou E e a informao da paciente esto colocados corretamente no lado axilar do chassi. . Ausncia de artefatos.

    PROCEDIMENTO DE DESLOCAMENTO DE IMPLANTE (DI) Mtodo de EKlund Ateno: Deve-se tomar muito cuidado e precaues durante esse procedimento de deslocamento de implante para evitar ruptura da prtese. Patologia Demonstrada

    Essa incidncia permite a deteco e a avaliao de patologias da mama subjacente ao implante, alm das complicaes potenciais da prtese mamria, como o extravasamento intra ou extracapsular do implante.

    As pacientes que se submetem a procedimentos de implantes para aumentar o tamanho ou melhorar a forma dos seios tambm precisam de mamografias de rotina. Todavia, uma tcnica ligeiramente diferente usada, como se segue:

    Mamografia ESPECIAL Mdio-lateral (ML) Crnio-caudal lateralmente exagerada (CClE) Deslocamento do implante (DI) (Mtodo de Eklund)

    Incidncias ee e OML Padres As incidncias CC e OML padres, como descrito anteriormente, so obtidas primeiramente

    com a prtese em seu local habitual (Fig. 18.31). Deve-se tomar cuidado ao utilizar o dispositivo de compresso - a compresso firme no pode ser aplicada.

    Mtodo de Eklund

  • Apostila de Mamografia

    O mtodo de Eklund de "pinar" a mama (Figs. 18.33 e 18.34) realizado aps a obteno das incidncias CC e OML bsicas. Durante esse procedimento, a prtese empurrada posteriormente para a parede torcica, de modo que o tecido mamrio anterior possa ser comprimido e visualizado da maneira habitual (Fig. 18.32).

    Exceo: O mtodo de Eklund pode ser realizado na maioria das pacientes com implantes; todavia, algumas prteses podem se tornar encapsuladas, e apenas as incidncias de rotina, com a prtese em seu lugar habitual, podem ser obtidas.

    Uma incidncia adicional como a mdiolateral ou a ltero-medial pode ser til em demonstrar todo o tecido.

    Ajustes manuais de exposio: Nas incidncias realizadas com a prtese em sua posio habitual, apenas as tcnicas de ajuste manual de exposio devem ser usadas no gerador, pois a prtese impedir que os raios X atinjam o detector de CEA. Isso causar uma superexposio da mama, e o sistema de CEA pode possivelmente atingir o tempo de exposio mximo.

    *Eklund GW ET ai Improved imaging Df lhe augmented breast, AJR 151: 469-473, 1988.

    Radiografias para Anlise Cada uma dessas imagens radiogrficas demonstra um ou mais erros que demandaram

    repetio. As perguntas e respostas concernentes aos motivos dessas repeties foram includas nos livros de exerccios* do estudante, que acompanham este livro. As respostas para os erros que exigem repetio da radiografia tambm foram fornecidas no Apndice B no final deste livro.

    *Disponveis apenas na verso em ingls, diretamente da editora Mosby, Inc.

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