“Inestabilidad” lumbar segmentaria: presentación clínica y manejo … · 2019-10-03 · “Inestabilidad” lumbar segmentaria: presentación clínica y manejo especifico en

“Inestabilidad” lumbar segmentaria: presentación clínica y manejo especifico en ejercicios de estabilización. P. B. O'Sullivan Escuela de Fisioterapia, Curtin Universidad de Tecnología, Calle Selby, Shenton Park, WA, Australia

Resumen. La inestabilidad segmentaria lumbar es considerada un sub grupo significativo dentro de la población con dolor lumbar crónico. Esta condición tiene una presentación clínica única que muestra sus síntomas y la disfunción del movimiento dentro de la zona neutra del segmento de movimiento. El desprendimiento del segmento de movimiento debido a lesiones y asociado a disfunciones del sistema local hace que biomecanicamente el sistema muscular sea vulnerable en la zona neutra. El diagnostico clínico de esta condición de dolor lumbar crónico es basado en el informe del dolor y de la observación de la disfunción del movimiento en la zona neutra y la búsqueda asociada al excesivo movimiento intervertebral en el nivel sintomático. Cuatro patrones clínicos diferentes se describen basándose en la naturaleza direccional de la lesión y la manifestación de los síntomas del paciente y la disfunción motora. Una intervención de ejercicios específicos de estabilización basado en un modelo de aprendizaje motor es propuesto y pruebas de la eficacia del planteamiento previsto.

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lolistesis, en pacientes con dolor lumbar crónico atribuible a esta conclusión, ha sido considerada como una de las manifestaciones mas evidente de inestabilidad lumbar (Nachemson 1991; Pope et al. 1992),con los informes de aumento del movimiento que ocurren con esta condición y espondilólisis (Friberg 1989; Mimura 1990; Montgomery & Fischgrund 1994; Wood et al. 1994).La inestabilidad segmentaria lumbar en la ausencia de defectos en la estructura ósea de la columna lumbar también ha sido citada como una causa significativa del dolor lumbar crónico (Long et al. 1996).Un numero de estudios ha reportado un aumento en el movimiento intersegmentario anormal en pacientes con dolor lumbar crónico, a menudo en ausencia de otros hallazgos radiológicos (Sihvonen & Partanen 1990; Gertzbein 1991; Lindgren et al. 1993). La limitación en el diagnostico de la inestabilidad segmentaria lumbar radica en la dificultad para detectar con precisión el movimiento intersegmentario anormal o excesivo, ya que la prueba radiológica convencional es a menudo insensible y poco fiable (Dvorak et al. 1991; Popeet al. 1992).Debido a esto , el hallazgo de un aumento anormal del movimiento intersegmentario de un segmento de movimiento único en el examen radiológico se considera significativo solo si se confirma el hallazgo clínico de inestabilidad lumbar segmentaria en el nivel sintomático correspondiente (Kirkaldy-Willis &

INTRODUCCIÓN La lesión antes mencionada es un problema creciente en el mundo occidental industrializado que coloca una carga creciente al presupuesto de salud. (Indahl et al. 1995).Las estimaciones de incidencia de por vida del dolor lumbar rango de 60 a 80% (Long et al. 1996) aunque la mayoría de los episodios de dolor lumbar ( 80 – 90%) desaparecen dentro de las 3 semanas , las recidivas son comunes (Hides et al.1996).La mayor preocupación es que el 5-10% de las personas que han quedado con una discapacidad por una condición de un dolor lumbar crónico representan hasta el 75-90 % de costo (Indahl et al. 1995).A pesar del gran numero de condiciones patológicas que pueden dar a lugar un dolor lumbar ,85% de esta población son clasificadas como ´dolor lumbar no especifico´ (Dillingham 1995).Mas recientemente se ha incrementado en la identificación de los diferentes sub-grupos dentro de esta población (Coste et al. 1992; Bogduk 1995).La inestabilidad segmentaria lumbar se considera para representar uno de estos sub-grupos (Friberg 1987).Tradicionalmente el diagnostico de la espondi _______________________________________ Peter B. O'Sullivan, Dip Physio, Post Grad Dip Manip Physio,

PhD, Private practitioner, West Perth, Lecturer, School of

Physiotherapy, Curtin University of Technology, Selby Street,

Shenton Park, WA 6008, Australia.

Farfan 1982). Aunque la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de los resultados de la exploración física es en gran medida no comprobadas (Nachemson 1991), investigaciones recientes indican que fisioterapeutas expertos pueden distinguir los pacientes con espondilólisis sintomática de pacientes con dolor lumbar cronico sin espondilólisis, basado en el hallazgo del aumento de movimiento intersegmentario en el nivel arriba de los defectos pares (Phillips 1994; Avery 1996). Debido a estas limitaciones la admonistracion eficaz de la inestabilidad segmentaria lumbar primero se basa en el diagnostico clínico exacto. Este documento resume las presentaciones clínicas comunes de inestabilidad segmentaria lumbar y la dirección de ejercicios específicos de estas condiciones basado en un modelo de aprendizaje motor. DEFINICION DE LA INESTABILIDAD LUMBAR SEGMENTARIA

Panjabi (1992) redefinió la inestabilidad de la columna en términos de una región de la laxitud en torno a la posición neutra de un segmento de la columna denominada “zona neutra”. Esta zona neutra demuestra que aumenta con la lesión intersegmentaria y la degeneración del disco intervertebral (Panjabi et al. 1989; Mimura et al. 1994; Kaigle et al. 1995), y la disminución de las fuerzas musculares simulada a través de un segmento de movimiento Panjabi et al. 1989; Kaigle et al. 1995; Wilke et al. 1995).

1. El ´sistema muscular global ´consiste en producir el gran movimiento de rotación de los músculos que actúan en el tronco y la columna cervical sin ser vinculado a él. Estos incluyen los músculos rectos abdominales, oblicuo externo y el iliocostal lumbar en la parte torácica y proporcionan una estabilización general del tronco, pero no son capaces de tener una influencia directa en segmentos de la columna de la columna vertebral.

2. El sistema muscular local consta de músculos que se vinculan directamente a las vertebras lumbares y son responsables de proporcionar estabilidad segmentaria y controlar directamente los segmentos lumbares. Por definición multifidos lumbares, psoas mayor, cuadrado lumbar, la parte iliocostal lumbar y dorsal largo, transverso abdominal, diafragma y las fibras posteriores del oblicuo interno forman parte de este sistema muscular local. Cada vez mas evidencias surgen de que los músculos del sistema local funciona diferente a los músculos del sistema muscular global y la relación entre los dos sistemas altera la función sobre la condición de carga sobre la columna vertebral (O'Sullivan et al. 1997a). Cholewicke y McGill (1996) informo que la columna lumbar es vulnerable en su zona neutra con poca carga cuando las fuerzas musculares son bajas. En estas condiciones la estabilidad lumbar se mantiene en vivo por el aumento de la actividad (rigidez) de los músculos lumbares segmentarios (sistema muscular local). El reclutamiento muscular coordinado entre los músculos del extenso tronco (el sistema muscular global) durante las actividades funcionales asegura que la estabilidad mecánica es mantenida.

El tamaño de la zona neutra se considera una medida importante de la estabilidad de la columna vertebral. Esto es influenciado por la interacción entre lo que Panjabi (1992) describe como los sistemas de control pasivo, activo y neuronal: El sistema pasivo lo constituyen las vertebras, discos intervertebrales, articulaciones y ligamentos zigoapofisiarios; El sistema activo lo constituyen los músculos, tendones que rodean y actúan sobre la columna vertebral; El sistema neural comprende los nervios y el sistema nervioso central que dirigen y controlan el sistema activo proporcionando estabilidad dinámica. En este sentido Panjabi (1992) definió la inestabilidad espinal como una disminución significativa en la capacidad de los sistemas de estabilización de la columna vertebral para mantener la zona neutra intervertebral dentro de limites fisiológicos así no hay ninguna deformidad, déficit neurológico o incapacidad por dolor. DINAMICA DE LA ESTABILIZACION DE LA COLUMNA LUMBAR

Bergmark (1989) hipotetizo la presencia de dos sistema de músculos que actúan en el mantenimiento de la estabilidad de la columna.

En tales condiciones sugieren que las fuerzas musculares intersegmentarias tan baja como 1-3% de la contracción máxima voluntaria puede ser suficiente para garantizar la estabilidad de los segmentos. Mientras el sistema muscular global proporciona la mayor parte de la rigidez a la columna vertebral, el sistema muscular local es considerada necesaria para mantener la estabilidad segmentaria de la columna vertebral. En situaciones en que se reduce la rigidez pasiva de un segmento de movimiento, la vulnerabilidad de la columna vertebral hacia la inestabilidad es mayor (Cholewicke & McGill 1996). Se propone que la co-contraccion de los musculos del sistema local como el musculo transverso del abdomen, diafragma y el multifido lumbar resulta en un efecto estabilizador en los segmentos de movilidad de la columna lumbar, en particular dentro de la zona neutra que proporciona una base estable en la cual los músculos globales pueden actuar de forma segura (Wilke et al.1995; Hodges & Richardson 1996; Allison et al. 1997).El rol estabilizador segmentario del multifido lumbar, con la inervación segmentaria separada, actúa para mantener la lordosis lumbar y garantizar el control de los distintos segmentos vertebrales en particular dentro de la zona neutra (Panjabi et al. 1989; Goel et al. 1993;

Steffen et al. 1994; Kaigle et al. 1995; Wilke et al. 1995).Los musculos abdominales profundos están principalmente activos para proporcionar estabilidad rotacional y lateral a la columna vertebral a través de la fascia toraco- lumbar,manteniendo los niveles de presión intra-abdominal (McGill 1991; Cresswell 1993).El mecanismo de presión intra-abdominal, principalmente controlada por el diafragma, el musculo transverso del abdomen y el diafragma pélvico proporciona un efecto de rigidez en la columna lumbar Cresswell 1993; Hodges et al. 1997). DISFUNCION DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR EN PRESENCIA DE DOLOR LUMBAR.

Los informes de la literatura varian diferentes trastornos en los patrones de reclutamiento y co-contraccion de los músculos y las diferentes sinergias musculares en las poblaciones con dolor lumbar (O'Sullivan et al. 1997b).Hay una creciente evidencia de que los abdominales profundos y los musculos multifidos lumbares son preferentemente afectados negativamente en la presencia de dolor lumbar agudo, dolor lumbar crónico (Roy et al. 1989; Biedermann et al. 1991; Hodges & Richardson 1996) e inestabilidad lumbar (Sihvonen et al. 1991; Lindgren et al. 1993; O'Sullivan et al. 1997d).Tambien han habido informes de que la sustitución compensatoria del sistema muscular global se produce en presencia de la disfunción del sistema muscular local. Esto parece ser la tentativa del sistema del control neural para mantener las exigencias de la estabilidad de la columna en la presencia de la disfunción muscular local (Richardson & Jull 1995;Edgerton et al. 1996; O'Sullivan et al. 1997d).

discapacidad funcional. Temas comunes informaron un mal resultado del ejercicio en general y los programas de entrenamiento de resistencia, así como la agravación de la manipulación y movilización espinal.El dolor de espalda era mas comúnmente descrito como recurrentes (70%), constantes (55%),capturado (45%),bloqueado (20%), cediendo (20%) o acompañado de una sensación de inestabilidad (35%) (O'Sullivan 1997). En el examen físico, el movimiento espinal activo reveló buenos rangos de movilidad de la columna, con la presencia de un dolor a través del rango o un arco doloroso antes del final de la limitación del rango y la incapacidad de permanecer erguido en la inclinación hacia delante sin el uso de las manos para asistir a este movimiento. Cambios segmentales o bisagra donde se observa de forma común asociados a un movimiento doloros .La abolición o reducción significativa del dolor con la activación de la musculatura abdominal profunda durante la provocacion del movimiento a menudo era indicado. El examen neurológico y pruebas de provocación del tejido neural fueron en general normales (O'Sullivan 1997).Estos hallazgos son compatibles con aquellos relatados por otros investigadores (Kirkaldy-Willis & Farfan 1982; Paris 1985) y son compatibles con un problema de control de movimiento dentro de la zona neutra. Los patrones de dirección de inestabilidad lumbar segmentaria.

La naturaleza direccional de la inestabilidad basada en el mecanismo de la lesión, el sitio resultante del daño tisular y la presentación clínica es bien entendida en la rodilla y el hombro, pero poco entendida en la columna lumbar. Dupuis et al. (1985) informó sobre la base de datos experimentales y radiológica que la localización de la lesion dominante en el segmento de movimiento determina el patrón de inestabilidad manifestada.Como el movimiento de la columna lumbar es tridimensional y consiste en movimientos acoplados, es probable que el daño tisular resulte en la disfunción del movimiento en mas de una dirección del movimiento

Hay evidencia que sugiere que la presencia de dolor lumbar crónico a menudo resulta en una perdida general de la función y el de acondicionamiento, así como los cambios en el control neural que afectan la respuesta en el ritmo de los patrones de co-contraccion, el equilibrio, reflejos y enderezamiento (O'Sullivan et al. 1997b).Tales interrupciones en el sistema neuro-muscular dejan la columna lumbar potencialmente vulnerable a la inestabilidad, en particular dentro de la zona neutra. (Cholewicke & McGill 1996). DIAGNOSTICO CLINICO DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR.

Datos del cuestionario completado por sujetos con diagnosticos de inestabilidad segmentaria lumbar que participan en ensayos clínicos recientes revelaron que la mitad de los sujetos desarrollaron su condición de dolor lumbar secundario a una lesión de un solo evento ,mientras que la otra mitad desarrollo el dolor lumbar gradualmente en relación a los multiples incidentes de menor importancia traumatica (O'Sullivan 1997).La principal queja de los pacientes era de dolor lumbar crónico y recurrente y asociados a altos niveles de – discapacida funcional

Las siguientes clasificaciones clinicas han sido desarrolladas a partir de la observación clínica y no han sido validadas científicamente.Se basan en el mecanisco de la lesión a la columna vertebral,el daño tisular resultante, las actividades de agravamiento relatadas y observadas y los problemas de movimiento que se relacionan con un cuadrante o cuadrantes de movimiento especifico.Proporcionan una base por la cual los pacientes pueden ser evaluados y la disfunción del movimiento analizada de una manera especifica , segmentaria e individual.Comun a todas las presentaciones de los pacientes es informado de la vulnerabilidad y de la falta de control de los movimientos observados y los síntomas relacionados dentro de la zona neutra. Esto se asocia con la incapacidad para iniciar la co-contraccion del sistema muscular local de la zona neutra.Parece que estos paciente desarrollan estrategias de movimiento de compensación el cual ´establiza´el segmento

de movimiento fuera de la zona neutra

y hacia una posición final del rango ( como la flexión, inclinación lateral o la extensión). Esto es alcanzado por el reclutamiento de músculos del sistema global y mediante la generación de altos niveles de presión intra- abdominal ( refuerzos) durante las tareas de carga baja, en lo que parece ser sub optimo intento de preservar la estabilidad de los segmentos. Patrón flexor El patrón ´flexor´ parece ser mas común. Estos pacientes se quejan principalmente de dolor de espalda central y se refieren a la lesión de cualquier lesión en la flexión/rotación o a tensiones repetidas que se relacionan con actividades de flexión/rotación. Predomina el informe de la agravación de sus síntomas y de ´vulnerabilidad ´durante los movimientos de flexión/rotación, con una incapacidad para mantener posturas semi-flexionada (Fig. 1). Estos pacientes se presentan con una perdida de la lordosis segmentaria lumbar a nivel del segmento de movimiento ´inestable´. Estos es a menudo en bipedestación y se acentúa en la sedestacion con una tendencia a mantener la pelvis en un grado de inclinación posterior pélvica. Esta perdida de la lordosis segmentaria es mayor en las posturas de flexión y generalmente se asocia con un aumento del tono de los músculos extensores en la región lumbar superior e torácica inferior asociado con un aumento de la lordosis en esta región (Fig. 2).Los movimientos en la flexión están asociados con el inicio del movimiento y una tendencia a la flexión mas a nivel sintomático que en los niveles adyacentes. Este movimiento por lo general es asociado con un arco de dolor a la flexión y la incapacidad de volver de la flexión a la posición neutra sin el uso de las manos para facilitar el movimiento.

Fig. 2 – Patron de flexion: paciente que sufrio una

lesión en la flexion muestra signos y síntomas de inestabilidad segmentaria en L5/S1 en

movimientos de flexion/rotación. Tener en cuenta

en la sesión , la perdida segmentaria de la lordosis lumbar inferior y la lordosis compensatoria de la

columna torácica inferior.

Pruebas musculares especificas revelan incapacidad para activar el multifido lumbar en una co-contraccion con la musculatura abdominal profunda en el segmento inestable dentro de una lordosis neutra. Muchos pacientes son incapaces de asumir una postura de la columna lumbar lordotica neutra (Fig. 3). Las tentativas de activar estos músculos se asocian frecuentemente con refuerzos de los músculos abdominales con una perdida del control de la respiración

Durante la extensión, extensión por

encima del segmento sintomático con

una perdida asociada de la extensión a

menudo es observada en el segmento

afectado. Pruebas específicas de

movimiento revela la incapacidad de

diferenciar la inclinación pélvica anterior

y la extensión de la columna lumbar baja

independiente de la lumbar superior y la

extensión de la columna torácica. Las

pruebas de movimiento como ponerse

en cuclillas, sentarse con extensión de

rodilla o flexión de la cadera, sentarse de

pie y posturas cargadas hacia delante

revelan una incapacidad para controlar

una lordosis segmentaria neutra con

tendencia de flexión segmentaria en el

segmento de movimiento inestable,

posteriormente la inclinación de la pelvis

extender la lumbar superior y la columna

torácica.

Fig.1 – Zona de movimiento inestable

Patrón de flexión.

Fig. 3 – Patron flexor:el mismo paciente de la Fig.2 en posición de reposo neutra arrodillado en

cuatro apoyos. Tener en cuenta la inclinación posterior de la pelvis y la perdida segmentaria de

la lordosis lumbar inferior y la lordosis compensatoria lumbar superior.

y la co-activacion excesiva de musculos

erectores de la columna toraco-lumbar y

oblicuo externo.Esto es asociado con un

remoto aplanamiento de la lordosis

segmentaria en el segmento de

movimiento inestable, a menudo

causando el dolor. El examen de

palpación revela un aumento de los

segmentos en la flexión y la movilidad de

rotación en el segmento de movimiento

sintomático.

Patrón de extensor Un segundo grupo de pacientes relata un dolor lumbar central y relaciona la lesión con un incidente de extensión /rotación o traumas repetitivos generalmente asociado con actividades deportivas que implican la extensión/rotación. Informan que sus síntomas son agravados por la extensión y movimientos de extensión/rotación y actividades como lanzar, caminar rápido, correr, nadar (Fig. 4).En la posición de pie que comúnmente muestra un aumento de las lordosis segmentaria en el segmento de movimiento inestable a veces con un mayor nivel de actividad muscular y segmentario a este nivel, la pelvis a menudo es colocada en la inclinación anterior pélvica Fig. 5). Actividades en extensión revelan un giro segmentario en el segmento afectado con una perdida de la lordosis segmentaria por encima de este nivel y asociado a un ´dominio ´postural (Figs 6 & 7). Pruebas de movimiento de extensión de cadera y flexión de rodilla en decúbito prono revelan una perdida de co-contraccion de los músculos abdominales profundos y los patrones dominantes de la activación de los erectores de la columna lumbar , de modo que se observa excesiva extensión/rotación a nivel segmentario estable (Fig. 8).

Fig. 5 – Patrón Extensor: paciente con espondilolistesis

grado 1L5/S1 quejandose de un dolor permamente relacionado con la extensión , con una inclinación

pélvica anterior y el aumentode las lordosis lumbar inferior asociado con la hiperactividad de la musculatura

extensora de la columna lumbar y los multifidos lumbares.

Movimiento de flexión comúnmente revelan una tendencia a mantener la columna lumbar en lordosis ( en particular a nivel del segmento de movimiento inestable), con una repentina perdida de la lordosis en la flexión en un rango medio comúnmente asociado con un arco de dolor. Volver a la posición neutra revela una tendencia a una hiperlordosis segmentaria de la columna vertebral antes de alcanzar la postura erguida, con el retorno del dolor y la necesidad de ayudar al movimiento con el uso de las manos. Pruebas de movimientos específicos revelan la incapacidad para iniciar la rotación posterior de la pelvis independiente de la flexión de cadera

Fig.4 – Zona de movimiento inestable-

Patron de extension

y la activación de los músculos glúteos, recto del abdomen y oblicuos externos. Pruebas musculares especificas revelan la incapacidad de co-con tracción segmentaria del mutlifido lumbar con los músculos abdominales profundos en una postura lumbar neutra con tendencia al ´bloqueo´de la columna lumbar en la extensión y tensión de los músculos abdominales. Las tentativas de aislar la activación de la musculatura abdominal profunda son comúnmente asociada a la activación excesiva de los extensores de columna lumbar, oblicuo externo y recto anterior del abdomen y una incapacidad de controlar la respiración diafragmática. El examen de palpación revela un aumento segmentario en la extensión y la movilidad de rotación en el segmento de movimiento sintomático.

Patron de inclinación lateral La tercera presentación es la inclinación lateral recurrente. Esto suele ser unidireccional y unilateral se asocia con dolor lumbar.Estos pacientes comúnmente relacionan una vulnerabilidad con el alcance o el giro en una dirección asociadas con posturas de flexion (Fig. 9).Esta es la misma dirección del movimiento que relatan que lesiona su espalda. Se presentan con una permanente lordosis segmentaria lumbar en el nivel de afectado (similar a la presentación del paciente uno), pero con un

`Inestabilidad´ lumbar segmentaria 7

Fig. 6 – a)Patron Extensor: paciente con

inestabilidad segmentaria lumbar en L4/5 quejándose de dolor relacionado con la

extensión.En la postura natural permanente del

paciente tiene la columna lumbar inferior en lordosis con inclinacion hacia delante,asociados a

la pelvis,lumbar superior y cifosis torácica.Tener en cuenta el aumento del tono de la parte superior

en comparación con la pared abdominal inferior. (b) Patron extensor: paciente durante la extensión.

Tener en cuenta la falta de rotación posterior de la pelvis , lumbar superior y la columna torácica,

resultando cambio segmentario o en bisagra

asociado a un dolor en L4/5.

Fig. 7 – Patron extensor: paciente con espondilolistesis grado 1 L5/S1 quejandose de dolor relacionado con la extensión y presenta cambios segmentales o bisagra en el segmento inestable durante la extensión ( note el pliegue de la piel a nivel del segmento movil desplazamiento lateral al mismo nivel.La palpacion de los musculos multifidos lumbares en bipedestación revela el tono muscular en el lado ipsilateral,la atrofia y el tono disminuido en el lado contralateral. Eldesplazamiento lateral se acentua cuando se esta en bipedestación sobre el pie ipsilateral al cambio y se observa durante la marcha una tendencia a transferir el peso a través del tronco y la parte superior del cuerpo y no a través de la pelvis.

Fig. 8 – Patron extensor: paciente con espondilolistesis grado 1 L4/5

quejandose de dolor relacionado con la extensión

y presenta cambios segmetales o bisagra en el segmento inestable durante la extensión de la cadera en decúbito prono.Note la activa

cion dominante de la musculatura de la espalda e isquitibiales la falta de extensión de cadera y la inactivación asociada de

musculos abdominales profundos y los glúteos durante la maniobra.

8 Terapia Manual

Fig. 9 – Zona de movimiento Inestable – patrón desviacion lateral

(Fig. 10). Movimientos sagitales de la columna vertebral revelan un cambio mas lateral en la flexion en un rango medio y es comúnmente asociado con un arco de dolor.Una perdida de control rotatorio y lateral del tronco en la dirección del cambio puede observarse en las posiciones supina con la carga de pierna asimétrica y unilateral de transición y en cuatro apoyos de rodilla al flexionar el brazo. Sedestacion y bipedestación , en cuclillas generalmente revela una tendencia hacia el desplazamiento lateral del tronco durante el movimiento con el aumento de la carga de peso sobre la extremidad inferior ipsilateral al cambio. Las pruebas musculares especificas revela la incapacidad para activar de forma bilateral el multifido lumbar segmentario en co-contraccion de los musculos abdominales profundos con predominio de la activación del cuadrado lumbar, extensores de columna lumbar y multifodo lumbar en lado ipsilateral al cambio y la incapacidad para activar el multifido lumbar segmentario en el lado contralateral a la desviación lateral.Esto es asociado con el resfuerzo de la pared abdominal y la perdida de control de respiración.El examen de palpación revela un aumento flexion intersegmentario a nivel sintomático y un aumento unidireccional en la rotación e inclinación en la dirección del cambio.

Fig. 10 – Patron de desviación lateral: paciente con

inestablidad segmentaria lumbar en L4/5 quejandose de

una zona inestable en el movimiento de flexion

izquierda(a) Paciente se presenta en bipedestación con

una perdida de la lordosis segmentaria en L4/5

relacionado con un desplazamiento a la izquierda

segmentaria lateral.(b) El desplazamiento lateral se

acentua cuando se esta en bipedestación con una sola

pierna sobre la izquierda con una tendencia a transferir

el peso a través del tronco en lugar de la pelvis.

Patron Multidireccional Esta es la mas grave y debilitante de las presentaciones clínicas y se asocia frecuentemente con una lesión traumatica y los altos niveles de dolor y discapacidad funcional.Los pacientes describen sus movimientos provocativos como multidireccionales en la naturaleza.Todas las carga de peso en las posturas son dolorosas y la dificultad es informada en la obtención de posiciones durante la carga de peso.El bloqueo de la columna comúnmente es relatado después de la flexion constante, rotación y posturas de extensión. Estos pacientes pueden asumir una postura de la columna flexionada ,extendida o lateralmente cambiado.Los patrones de cambio excesivo segmentario o bisagra se puede observar en todas las direcciones del movimiento con ´pinchar´el dolor y la asociada a espasmo muscular.Estos pacientes tienen gran dificultad para asumir posiciones neutrales espinales lordoticas

y los intentos de

facilitar multifido lumbar y transverse abdominal co-contraccion ( especialmente en puestos de soporte de peso) generalmente están asociados con una tendencia al flexionar, extender o el desplazamiento lateral de la columna vertebral segmentaria. et al. 1997a; 1997c).Este enfoque es basado en modelo de aprendizaje motor mediante el cual se identifica el patrón o patrones de movimientos defectuosos, los componentes del movimiento son aislados y realizaran nuevas tareas funcionales especificas para las necesidades individuales del paciente (O'Sullivan et al. 1997a).Este modelo de entrenamiento se ha mostrado eficaz con reducciones a largo plazo en el dolor y la discapacidad funcional en pacientes con dolor lumbar crónico con un diagnostico de inestabilidad segmentaria lumbar (O'Sullivan 1997; O'Sullivan et al. 1997c; 1998b). Esta intervención especifica de ejercicios representa en su forma mas simple el proceso de aprendizaje motor descrito por Fitts y Posner (Shumway-Cook & Woollacott 1995) quienes informaron de tres etapas en el aprendizaje de una nueva habilidad motora (Fig. 12). Primera etapa de la formación La primera es la fase cognitiva donde el periodo de formación inicial un alto nivel de conciencia se exige a los sujetos con el fin de aislar a la co-contraccion del sistema muscular local sin sustitución del muscular global.El objetivo de la primera etapa es la formación de la co contracción isométrica especifica del transverso abdominal con el multifido lumbar en los niveles bajos de la contracción voluntaria máxima y con la respiración controlada, en la carga de peso de la lordosis neutra. La progresión de la primera etapa La independencia del tren de la pelvis , columna lumbar ,columna torácica y de las caderas para lograr un

Fig. 1 – Zona de movimiento inestabilidad

Fig. 12 – Etapas de la rehabilitación basada en un

Modelo de aprendizaje motor ( LMS sistema mus cular motor.

Patron multidireccional Asociados con la sustitución muscular global , refuerzo de la pared abdominal y dolor.En el examen de palpación revela un aumento en el movimiento intersegmentario en el nivel sintomático.Si estos paciente se presentan con altos niveles de irritabilidad e incapacidad para tolerar la carga de compresión en cualquier posición, tienen un mal pronostico para la administración de ejercicios. Objetivos de la exploración física

1. Identificar los síntomas de segmento de movimiento hipermovil y se relaciona esto con los hallazgos radiológicos si esta presente.

2. Identificar el problema especifico de la dirección de la inestabilidad.

3. Determinar la estrategia neuromuscular de la estabilización dinámica.

a.Observe para la pérdida de la estabilización dinámica del tronco durante el movimiento funcional y las pruebas de carga en la extremidad (Sahrmann 1993), b.Identificar disfunciones en el sistema muscular y los patrones de falla del sistema muscular global de sustitución. (Richardson & Jull 1995; Richardson et al. 1999).

ADMINISTRACION DE LA INESTABILIDAD LUMBAR SEGMENTARIA Modelo de aprendizaje motor Un enfoque reciente en el tratamiento de la fisioterapia de los pacientes con dolor lumbar crónico, ha sido la formación especifica de los musculos cuya función es considerado como el suministro de estabilidad dinámica y control segmentario de la columna es decir el transverso del abdomen, diafragma y el multifido lumbar, basado en la identificación de los déficit específicos de control motor en estos musculos.