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Anmeldung KLINIK FÜR GERIATRIE FRIEDBERG Chefarzt Dr. Jörn Kuntsche Tel.: 06031 89-0 Durchwahl: 06031 89-3490 Fax: 06031 89-3491 Name: _____________________________________________________ Datum: ________________________________________ ____________________________________________________________ Krankenkasse: __________________________________ Geburtsdatum: _______________________________________________ gesetzliche Betreuer: ja nein Adresse: ____________________________________________________ Name: ________________________________________ ____________________________________________________________ Telefon: _______________________________________ Anmelder: __________________________________________________ Telefon: _______________________________________ Diagnosen: ____________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ Hausarzt: ___________________________________________________ Telefon: ________________________________________ Angehörige: _________________________________________________ Telefon: _______________________________________ Gewünschter Aufnahmetermin ab: _______________________________ privat Einbettzimmer Zweibettzimmer Frakturbelastung: Vollbelastung Teilbelastung: Wieviel ____ kg Entlastung bis voraussichtlich: ___________________ Dekubitus: nein ja Wenn ja; Wo? ____________ Grad: ____________ Größe: _____________________ Dialyse: nein ja Wenn ja; Wo? ____________ Dialysetage: ___________________________________ MRSA: nein ja ESBL/MRGN: nein ja VRE: nein ja Diarrhoe: nein ja Clostridium difficile: nein ja Noroviren: nein ja Datum, Unterschrift MOBILITÄT MOBILISATION HILFSMITTEL ERNÄHRUNG unabhängig (auch mit Hilfsmittel) in Begleitung nur mit Hilfsmittel und Begleitung Transfer möglich Bettlägerig unabhängig Sessel Bettkante nicht mobilisiert Gehhilfen welche: _____________________ Rollstuhl Orthese Sonstige welche: _____________________ unabhängig mit Hilfe vollständig hilfsbedürftig KÖRPERPFLEGE KONTINENZ ORIENTIERUNG LOGOPÄDIE unabhängig mit Hilfe vollständig hilfsbedürftig kontinent harninkontinent stuhlinkontinent DK-Versorgung Sonstige _____________________ keine Einschränkung zeitweise desorientiert desorientiert bekannte Demenz kein Bedarf Dysarthrie Aphasie Schluckstörung LEBENSSITUATION (bisher) VERSORGUNG (Zuhause bisher) PFLEGEGRAD BARTHEL INDEX eigenständig bei Angehörigen im Alten-/Pflegeheim selbstständig durch Familienangehörige durch ambulanten Pflegedienst keiner Pflegegrad vorhanden welche: _____________________ Summe: _______________________ Anmerkung: ___________________________________________________________________________________________________
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Oct 25, 2019

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Anmeldung KLINIK FÜR GERIATRIE FRIEDBERGChefarzt Dr. Jörn Kuntsche

Tel.: 06031 89-0Durchwahl: 06031 89-3490Fax: 06031 89-3491

Name: _____________________________________________________ Datum: ________________________________________

____________________________________________________________ Krankenkasse: __________________________________

Geburtsdatum: _______________________________________________ gesetzliche Betreuer: ja nein

Adresse: ____________________________________________________ Name: ________________________________________

____________________________________________________________ Telefon: _______________________________________

Anmelder: __________________________________________________ Telefon: _______________________________________

Diagnosen: ____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________

Hausarzt: ___________________________________________________ Telefon: ________________________________________

Angehörige: _________________________________________________ Telefon: _______________________________________

Gewünschter Aufnahmetermin ab: _______________________________ privat

Einbettzimmer Zweibettzimmer

Frakturbelastung: Vollbelastung Teilbelastung: Wieviel ____ kg Entlastung bis voraussichtlich: ___________________

Dekubitus: nein ja Wenn ja; Wo? ____________ Grad: ____________ Größe: _____________________

Dialyse: nein ja Wenn ja; Wo? ____________ Dialysetage: ___________________________________

MRSA: nein ja ESBL/MRGN: nein ja VRE: nein ja

Diarrhoe: nein ja Clostridium difficile: nein ja Noroviren: nein ja

Datum, Unterschrift

MOBILITÄT MOBILISATION HILFSMITTEL ERNÄHRUNG

unabhängig (auch mit Hilfsmittel) in Begleitung nur mit Hilfsmittel und Begleitung Transfer möglich Bettlägerig

unabhängig Sessel Bettkante nicht mobilisiert

Gehhilfen welche: _____________________

Rollstuhl Orthese Sonstige welche: _____________________

unabhängig mit Hilfe vollständig hilfsbedürftig

KÖRPERPFLEGE KONTINENZ ORIENTIERUNG LOGOPÄDIE

unabhängig mit Hilfe vollständig hilfsbedürftig

kontinent harninkontinent stuhlinkontinent DK-Versorgung

Sonstige _____________________

keine Einschränkung zeitweise desorientiert desorientiert bekannte Demenz

kein Bedarf Dysarthrie Aphasie Schluckstörung

LEBENSSITUATION (bisher) VERSORGUNG (Zuhause bisher) PFLEGEGRAD BARTHEL INDEX

eigenständig bei Angehörigen im Alten-/Pflegeheim

selbstständig durch Familienangehörige durch ambulanten Pflegedienst

keiner Pflegegrad vorhanden welche: _____________________ Summe: _______________________

Anmerkung: ___________________________________________________________________________________________________