Ambiente terapeutico en hospital de día

AMBIENTE TERAPÉUTICO Y

HOSPITAL DE DÍA

M. Mar

tínez

T. Ber

guero

F. Pe

rles

J.A. F

ernán

dez

F. Cas

tejó

n

Un dispositivo de tercer nivel integrado en la red de Salud

Mental, específico para pacientes graves, que oferta una atención intensiva en régimen de día.

Está destinado a promover un cambio en el funcionamiento psíquico del paciente que le permita mejor calidad de vida a él y a sus familiares.

Sus actividades están basadas en intervenciones psicosociales con la utilización del ambiente terapéutico como herramienta central de trabajo y la terapia grupal como modalidad preferente de tratamiento.

Desde esta perspectiva el hospital de día es un gran grupo que incluye otros muchos grupos.

Hospital de día

La mayoría de los HD utilizan una gran variedad de

enfoques teóricos y técnicos de tipo individual, grupal y familiar. La estrategia clínica trata de combinar y enlazar los distintos componentes del tratamiento.

Ante esta heterogeneidad de técnicas e intervenciones, resulta difícil establecer la eficacia de cada una de ellas. Muchos autores han planteado la necesidad de llevar a cabo estudios cualitativos en este ámbito para tratar de captar la complejidad del tema.

Utilizamos el concepto de ambiente terapéutico para abordar este estudio.

¿Qué es lo que cura?

Analizar la estimación de los pacientes sobre

qué factores le han ayudado durante su ingreso en el hospital de día y cómo se priorizan y articulan.

Exponer los factores identificados por los profesionales como los que resultan más útiles en el proceso terapéutico.

Revisar, a partir de las opiniones de pacientes y profesionales, el concepto y los componentes del ambiente terapéutico.

Objetivos

Se utilizó metodología cualitativa que «no busca respuestas

cuantificadas a las cuestiones de investigación; su objeto es el desarrollo de conceptos que nos ayuden a comprender fenómenos sociales en medios naturales, dando la importancia necesaria a las intenciones, experiencia y opiniones de todos los participantes»

«Puesto que el cuidado médico trata con personas y las personas son, en su conjunto, más complejas que el objeto de las ciencias naturales, hay toda una serie de preguntas que necesitan respuesta acerca de la interacción humana y cómo se interpreta esa interacción». (Pope, C., y Mays, N.)

En el campo de la Salud Mental esta afirmación cobra mayor sentido, si cabe, que en otras áreas de la medicina.

Metodología

La población total es de 34 pacientes estudiados,

todos ellos han estado ingresados en el hospital de día en la totalidad o en un periodo del año 2010.

La media de edad es de 40,14 años. Las mujeres son el 58,3%. Los diagnósticos según la CIE se reparten como

sigue: Trastornos de Personalidad (F60-F69): 45,8%, Esquizofrenia y diagnósticos cercanos (F20-F29): 33,3 %, Trastornos Afectivos (F30-F39): 20,9%.

El equipo de profesionales es multidisciplinar y está formado por 11 personas.

Población

Una entrevista grupal cuyo sello característico es

el uso explícito de la interacción para producir datos que serían menos accesible en la entrevista individual (García, M.M. y Mateo, I., 2000: 115).

Preguntas abiertas en base a la bibliografía, dejando espacio para la expresión y la discusión espontánea .

Todo se graba y se transcribe literalmente. Se hicieron dos grupos focales de pacientes, según

el grado de capacidad cognitiva para elaborar las preguntas, y un grupo con todos los profesionales.

Grupo focal

El material fue categorizado: fragmentado y clasificado por

temas. Dos de los investigadores realizaron la categorización por separado y luego fue comparada y discutida para construir un conjunto definitivo de categorías y subcategorías a las que se les asignaba los fragmentos del material de trascripción. De esta forma se llegó a la saturación en el sentido de que cualquier nuevos contenido podrían ser asimilado a alguna de las categorías.

Sobre el material ya categorizado los investigadores fueron añadiendo comentarios a partir de su experiencia y de la bibliografía.

Por último una quinta investigadora realizó un trabajo de triangulación que sirvió para confrontar y corroborar conclusiones.

Análisis de datos

PACIENTES

1. Espacio físico y Ubicación 2. Dinámica de funcionamiento Acogida Normas de funcionamiento y trato cuando por incumplimiento Oferta y Planificación de actividades Preferencia de actividades Terapia de grupo, sentido de grupo 3. Ambiente relacional entre pacientes Confianza Ayuda Mutua Sentido de grupo, amistad, apoyo Metáfora de la familia 4. Ambiente relacional entre pacientes y profesionales Accesibilidad y amabilidad de profesionales Confidencialidad Reconocimiento-valoración de los facultativos Información a pacientes y participación Percepción de trabajo en equipo 5. Percepción de mejoría Deseo de mejorar 6. Lo mejorable 7. Lo que más ha ayudado

Categorías pacientes

Ambiente relacional entre pacientes•Confianza•Ayuda mutua•Sentido de grupo, amistad, apoyo

Dinámica Funcionamiento•Acogida•Normas•Planificación actividades•Terapias de grupo

Relacional pacientes y profesionales• Disponibilidad y

amabilidad de facultativos

•Apoyo del personal no facultativo•Percepción de trabajo en equipo

Las opiniones son bastante homogéneas en cuanto a

haberse sentido bien acogidos en su inicio en el dispositivo. Se menciona especialmente la acogida por parte de otros pacientes más que la de los propios profesionales.

Al preguntar sobre las normas, las palabras “flexibles” y “seguras” son las que más se repiten. Las grabaciones de sesiones de psicoterapia se toleran pero no gustan.

En lo hablado en los grupos focales destaca el elogio a la diversidad de las actividades y a las terapias de grupo en particular y se nombra sin énfasis el orden y la planificación de las actividades.

Dinámica de funcionamiento

Un aspecto emergente tras el tema terapias de grupo es la

integración de éstas en el clima relacional. De hecho en el proceso de fragmentación de los textos era difícil separar la “organización de actividades” del “clima relacional”. Este clima aparece como componente esencial en las terapias de grupo, y cuando se hacen en un grupo mayor, que es el propio hospital de día, ambos elementos no sólo se articulan sino que muchas veces se integran en una misma cosa.

«Si viniéramos a las terapias independientemente y formáramos grupos y nos fuéramos a nuestras casas no funcionaría porque no hay interacción entre nosotros. Entonces, la conjunción de todo es lo que puede ayudar más».

Organización y relación

En este apartado estamos hablando de dos

espacios: el que tiene un encuadre psicoterapéutico formal

(la psicoterapia de grupo) y el resto de actividades que tienen lugar en el

espacio comunitario del hospital de día y que también se hace en convivencia.

Ambos espacios pensamos que se articulan a través del ambiente terapéutico, de cuyos factores integrantes, el clima relacional nos parece el fundamental.

El grupo de psicoterapia y el grupo Hospital de

Día

Ambiente relacional entre pacientes I

De forma espontánea los pacientes en los grupos focales van hablando de los clásicos factores terapéuticos de Yalom: apoyo, inspirar esperanza, información a través de consejos, recibir cuidados de los otros, altruismo, hacer insight a partir de la interacción con los demás.

Compartir los problemas, la confianza, la ayuda mutua, son emergentes que se repiten mucho.

“Nos sentimos protegidos y confiados aquí pero fuera es distinto”. Este tipo de contenidos aparecen también muchas veces en nuestros grupos terapéuticos. Hay que trabajarlo: la confianza aquí debe ser un aprendizaje para fuera, no una defensa.

La pregunta final «qué te llevas del HD», se responde:

amistad, sentimiento de pertenencia al grupo, compañerismo, amor, compresión, solidaridad, esperanza, el deseo de que continúen las amistades. No surgen actividades concretas sino el clima relacional.

“Es como una familia… Mejor que una familia, porque la familia muchas veces no te comprende”. El calado de la metáfora cobra toda su dimensión en lo inconsciente y por eso ha sido recogida en la literatura psicoanalítica: En un hospital de día el equipo terapéutico, va a

funcionar, en un nivel inconsciente, como una familia sustitutiva que favorecerá en los pacientes una serie de experiencias vivenciales que harán posible contrarrestar el daño psicológico producido por vínculos pasados (Mascaró, N., 1993: 3).

Ambiente relacional entre pacientes II

El apoyo del personal y la accesibilidad de los

facultativos son dos de los elementos valorados como lo que más ha ayudado a la mejoría. “La naturalidad en el trato, la cercanía, el cariño y el sentido del humor”. Se nombra más al personal de enfermería y terapia ocupacional que a los facultativos para estas funciones de cercanía, y se les otorga el papel de verdaderos psicoterapeutas.

Sobre los facultativos, entendidos como consulta individual, lo que más se valora es la disponibilidad y el trato, así como intervenciones de apoyo concretas, clarificadoras; no se habla de aspectos más técnicos, la eficacia de los tratamientos o la cualificación profesional.

Ambiente relacional entre pacientes y profesionales I

Desde una visión psicodinámica cabría decir que se

resalta la función materna (contención, disponibilidad) de los que, por su papel de facultativos, tienen una función más paterna (los técnicos), y viceversa: se les otorga una capacidad terapéutica a la palabra del personal cuidador.

Parece diferenciarse en la relación con los facultativos un espacio más confidencial que es individual de otro más público, más relacional que es el grupo. Quizá en un dispositivo con tantos recursos terapéuticos se tienda a ese distingo que en algunos casos puede ser restrictivo de un mayor aprovechamiento de la terapia grupal.

Ambiente relacional entre pacientes y profesionales II

La percepción de los pacientes es de ser tratado por un

grupo de personas aunque haya un referente particular de cada paciente.

“Si no se llevaran bien entre ellos no funcionaría de la manera que funciona, creo yo”. “Están coordinados”. “Se gastan bromas, incluso”. “Y si se llevan mal por lo que sea ya lo dirán fuera”.

Efectivamente, hay otro proceso grupal paralelo al de los pacientes que es el del equipo de profesionales que tiene sus propias vicisitudes. Por lo que creemos necesario un espacio diario de coordinación en torno a lo sucedido con los pacientes pero también lo sucedido con nosotros.

Trabajo en equipo

Más allá de lo sintomático, la mejoría se percibe en clave de

«cambios en la forma de reaccionar y relacionarse». Y parece que este cambio se asocia a ser consciente de aspectos personales de la relación con otros o con uno mismo, descubrir cosas de uno, darse cuenta.

Contrasta esto con la escasez de material aportado en lo que respecta al deseo de cambiar, a la motivación. “si cambio tengo que asumir responsabilidades, ponerme activo”, se llega a comentar.

Este hecho nos hace pensar que los tenemos demasiado “amamantados”. Nos planteamos trabajar en este sentido. Si bien los pacientes hablan de cambio parece que valoran poco la necesidad de su motivación.

Mejoría

En los grupos focales los aspectos mejorables se

proyectan fuera: se critican otros dispositivos por tener medios escasos, y se alude a problemas de recursos sociales en la comunidad.

Consideramos que muchas de estas críticas están hechas desde la abundancia de medios del hospital de día, se idealiza el hospital de día y se descalifica lo demás.

Lejos de ser satisfactorio este aspecto, supone que se entienda el hospital de día como un espacio especial fuera del cual nada es tan bueno. Estamos hablando de dependencia, de dificultades para el alta.

Lo mejorable

PROFESIONALES

Categorías profesionales

1. Concepto de ambiente terapéutico. 2. Componentes del ambiente terapéutico.

2.1. Factores relacionales. Ambiente relacional general. Matriz grupal. Reflective factors Factores de seguridad Cohesión grupal Identificación y pertenencia Homogeneidad Interdependencia Clima emocional

2.2. Factores organizacionales. Factores organizacionales generales Aspectos técnicos e integración de las intervenciones Trabajo en equipo. Valores/ideología común Trabajo multidisciplinar y colaborativo. Liderazgo compartido.

En el grupo focal se define al ambiente terapéutico

como un producto acabado con componentes que se mezclan en proporciones y condiciones determinadas. Se lo define como entramado porque se entrecruzan muchos elementos. Es intangible. Es algo que engloba, que está en todos sitios. No se ve, aunque se perciban sus efectos.

Se hace hincapié en el aspecto estructurante del clima terapéutico. El objetivo es el cambio, la mejoría del paciente.

El grupo sostiene que este ambiente está compuesto por diferentes componentes. Y surgen distintas preguntas: ¿Cuáles son los elementos del clima terapéutico? Y cómo se conforma? ¿Es la suma de los elementos? ¿La multiplicación? ¿La yuxtaposición?

Concepto de ambiente terapéutico

En el grupo se dice que los pacientes del HD no sólo

reciben una pluralidad de intervenciones técnicas tanto psicofarmacológicas como psicoterapéuticas, sino que se encuentran integrados en una estructura grupal donde se llevan a cabo complejas interacciones que incluyen también a los demás pacientes.

Se habla de factores específicos que son los elementos especificados en una teoría como mecanismos de cambio terapéutico y los no específicos.

En los grupos focales se han identificado distintos componentes que hemos agrupado en factores relacionales y factores organizacionales.

Componentes del ambiente

En el HD se trabaja fundamentalmente en

dinámicas grupales que engloban la relación entre pacientes y profesionales, la relación entre los profesionales como equipo, la relación de los pacientes entre sí; como una red relacional de todos con todos.

Se dice que quizá el aspecto relacional sea lo más importante porque posibilita el cambio. «El grupo escucha, apoya, da cariño, y también proporciona una identidad como persona».

Este se logra a través de las relaciones interpersonales correctoras. Se define a lo relacional como el vehículo donde va todo lo demás.

Ambiente relacional

Desde el punto de vista de los profesionales, en el HD se

lleva a cabo la tarea de “hacerse cargo” de los pacientes como un compromiso con ellos, de tal modo que pueden sentir que hay alguien que se preocupa, que tienen una salida. Se describe una satisfacción por relacionarse con los pacientes, podría hablarse de una vocación, una actitud y una capacidad para contener, para dar afecto.

De esta menera, el HD proporciona estructura, forma y ofrece un espacio que posibilita el cambio. «espacio abierto al cambio en unas condiciones de mucha seguridad, porque es que aquí tienen mucho apoyo por todos lados, un espacio desorganizado, no podría ser».

Espacio de contención y

seguridad

En el HD se favorecen las relaciones de los

pacientes entre sí, las interrelaciones, la ayuda mutua. Los profesionales no son el único polo de transferencia, sino que actúan como facilitadores de lo relacional. El clima general se define como confianza, afecto, cuidado. «… es un factor que no se lo vamos a dar nosotros, pero que sí que lo facilitamos y ese es uno de los elementos».

Una de las formas de esperanza la constituye la mejoría experimentada por algunos pacientes que influye de manera positiva en todos.

Cohesión, interdependencia

La organización y coordinación han sido elementos

destacados en el grupo focal. Es necesaria una organización que estructure los componentes del ambiente terapéutico.

Se destaca la diversidad y la abundancia de actividades grupales e individuales: farmacológicos, psicoterapéuticas, de cuidados y ocupacionales.

Pero se establece una dialéctica entre la importancia de los aspectos técnicos de estas actividades y los aspectos no técnicos que tiene que ver con habilidades personales de relación o contención.

Factores organizacionales.

Integración

Lo técnico desde el modelo médico y desde el

psicosocial. Se dice que las técnicas más específicas de este hospital de día son las psicoterapias de grupo.

Después se enlaza la técnica psicoterapéutica con una orientación psicoterapéutica, como un estilo. Se sigue con la dialéctica entre lo técnico y el «dar cariño».

«Para mí, el cariño y la escucha.». «También los aspectos técnicos son valiosos. Yo creo

que nuestras técnicas específicas son nuestras actividades de psicoterapia.”

Factores técnicos y no técnicos

En la aptitud del profesional debe haber conocimientos y

habilidades técnicas (psicoterapéuticas y de todas las disciplinas) pero también una capacidad de empatía, de contención, de relación positiva con los pacientes. Ambas capacidades o aptitudes se ponen de manifiesto en las actividades que podemos llamar formales (terapéuticas, de cuidados y ocupacionales) pero también en las actividades informales: la convivencia con los pacientes en los diversos espacios y situaciones donde esto ocurre. En las primeras, seguramente serán más importantes los aspectos técnicos, pero también la capacidad de empatía. En los segundos la aptitud para la buena relación será prioritaria, pero incluso ahí se precisan de conocimientos y actitudes técnicas.

Síntesis

Los miembros del equipo del HD perciben apoyo

institucional. Se destaca la organización externa que engloba al HD y que posibilita su funcionamiento. Se ve la institución como elemento que favorece al ambiente por dejar libertad en la organización y el contenido del trabajo de los profesionales, y porque aunque sea un límite externo del ambiente, es generosa con los medios que da.

«La institución forma parte del ambiente terapéutico. Siempre ha sido una tónica general que en Salud Mental nos han dejado hacer. Quizá sea algo como el límite, lo que circunscribe al ambiente y nos está determinando por fuera»

Institución

Se afirma la necesidad de que los profesionales constituyan

un equipo y trabajen como tal. Se requiere comunicación fluida y la capacidad de evolucionar Si bien hay un buen ambiente y coordinación entre los profesionales, se reconocen problemas y se afirma que es necesario mejorar los mecanismos de comunicación.

El equipo terapéutico del HD es multidisciplinar Las funciones son específicas pero también se considera importante la flexibilidad que permite adaptarse a las circunstancias concretas y cambiantes.

El organizador es la orientación psicoterapéutica en sentido amplio y que todos comparten. La percepción de los resultados produce una retroalimentación básica.

Trabajo en equipo

En el grupo de profesionales se valora que el liderazgo

es democrático, que cada uno pueda tomar iniciativas. “Porque no está organizado minuciosamente… que es muy facilitador…”“Y además creo que… como si falta uno, pues lo puede suplir el otro porque no hay una dependencia… no hay un estilo de liderazgo dependiente.”

El líder formal está poco diferenciado. Apenas es percibido como tal. Sin embargo, hay un buen nivel organizativo. Se refieren a lo que está descrito como un liderazgo compartido, de forma que sus miembros se lideran unos a otros según las circunstancias. (Wageman R, Fisher C, Hackman J., 2009)

Liderazgo

Los miembros del equipo toman conciencia de que

tienen un interés común y una tarea común. Esta tarea es en principio optimista: se basa en la convicción de que es posible el cambio. La ideología común es la recuperación y el establecimiento de la esperanza.

En esta ideología común, otro de los aspectos más importantes es el objetivo de facilitar que el paciente pase de un rol pasivo a un rol relativamente activo, que incluya asumir su responsabilidad. Pero también se habla de respetar lo contrario.

 La perspectiva psicoterapéutica grupal y psicosocial.

Valores. Ideología

El ambiente terapéutico, entendido como la globalidad

del potencial terapéutico, está constituido, según los pacientes, por tres grandes elementos que se mezclan y se articulan: a. Clima relacional entre pacientes b. Clima relacional entre pacientes y

profesionales c. Dinámica de funcionamiento-Terapias.

En la relación con los profesionales se destacan dos elementos calificados como de los que más les han ayudado a la mejoría en el hospital de día: disponibilidad y amabilidad de los facultativos y apoyo de los profesionales no facultativos.

Conclusiones pacientes

Las terapias grupales se combinan con el

“sentido de grupo”, para ser otro elemento considerado como de máxima importancia en la ayuda.

La confianza entre pacientes y la ayuda mutua son elementos esenciales en la mejoría. “Lo que se llevan del hospital de día” es también el sentido de grupo, amistad y apoyo.

Los pacientes han tenido una percepción de que los profesionales trabajan en equipo lo que valoran positivamente.

Conclusiones pacientes

El ambiente terapéutico es una combinación de elementos que

se entremezclan para dar un resultado difícil de definir pero capaz de propiciar cambios en los pacientes.

Está constituido por factores específicos o técnicos e inespecíficos o no técnicos. Si bien se valoran la importancia de los factores técnicos, los elementos terapéuticos no técnicos parecen una pieza clave en la constitución del ambiente.

El ambiente contiene aspectos relacionales y organizacionales. De estos dos a los relacionales se les otorga la mayor importancia terapéutica.

La extensión de los aspectos relacionales incluye al equipo, la relación entre pacientes y entre estos y los profesionales, incluso es el fundamento de aspectos organizacionales.

Conclusiones profesionales

Categorías comparadas

PROFESIONALES PACIENTES

Organización, coordinación, dinámica de funcionamiento

Acogida, Normas de funcionamiento y trato por incumplimiento Oferta y planificación de actividades

Trabajo en equipo Liderazgo compartido Aspectos Técnicos e integración de las intervenciones -------------------------------------------------------- Ambiente relacional entre profesionales y -pacientes -------------------------------------------------------- Ambiente relacional entre profesionales (coterapia) Clima emocional

1Trabajo en equipo 0 2Formato grupal ------------------------------------------------------------------- Ambiente relacional entre profesionales y pacientes ------------------------------------------------------------------- Ambiente relacional entre pacientes(coterapia) Confianza Ayuda mutua Sentido de grupo, amistad ,apoyo

3Metáfora de la familia 4Establecimiento de esperanza Territorio de seguridad El HD como agente de cambio Cohesión grupal Ambiente relacional general 0 Valores , ideología común 0 0

3Metáfora de la familia 0 Confianza 5Percepción de mejoría Sentido de grupo, amistad , apoyo Accesibilidad, amabilidad, confidencialidad 6Preferencia de actividades 0 Reconocimiento de facultativos 6Información a pacientes y participación

En la mayoría de las categorías se pudo encontrar un

elemento casi simétrico que había sido emitido por separado desde el grupo de profesionales y de pacientes.

Esta sintonía encontrada entre los dos grupos encuestados parece apoyarse sobre las bases mismas de la relación terapéutica.

La sintonía se entiende como un sentimiento de confianza y apoya la creciente evidencia de cómo una relación terapéutica fuerte puede ser un agente de cambio en si misma (Borge y Fagermoen, 2008).

También suponemos que el formato grupal y las diversas terapias grupales favorecen una «ideología» común sobre la enfermedad y su abordaje.

Discusión. Similitud

La importancia de la organización es resaltada por ambos

grupos. En este sentido coinciden con algunas investigaciones que concluyen que los pacientes con un diagnóstico de psicosis mejoran más en una sala con un alto nivel de orden y organización, y una gran cantidad de contactos entre el staff y los pacientes.

En el grupo de profesionales ya se señaló este aspecto desde la institución en la que está inmerso el HD. Representa la función paterna del ambiente terapéutico.

El delicado equilibrio entre el control y la flexibilidad que se requiere en un HD es probablemente uno de los principales factores que dan forma al clima institucional (Van der Helm, 2011).

Discusión. Organización

Ambos grupos enfatizan lo relacional, los pacientes hablan de

«accesibilidad, amabilidad, confidencialidad» de los profesionales y de «grupo, amistad y apoyo».

El contenido central de los profesionales gira en torno a la importancia terapéutica de los factores relacionales en todas sus dimensiones. Y creemos que esta conclusión debe leerse en clave de los llamados factores comunes de las psicoterapias y en la potencialidad del ambiente terapéutico.

Los factores terapéuticos comunes son aquellos que comparten la mayoría de los tipos de psicoterapia y todos son factores relacionales: los propios del paciente (expectativas, fe), del terapeuta (empatía, capacidad de escucha) y especialmente la alianza terapéutica.

Discusión. Relación

Idea recogida en distintas categorías: « trabajo en equipo»,

«cohesión grupal» «formato grupal», «coterapia» o «sentido de grupo».

El paciente se encuentra inmerso en una cultura grupal común, en la que se encuentran consensuados los distintos espacios grupales existentes en el hospital de día. La red transferencial que subyace es el contexto e instrumento del tratamiento y del cambio.

Supone una importante capacidad de contención, siendo percibida por el paciente como un espacio seguro y de confianza, donde la carga emocional negativa es reexperimentada de forma que se permite su elaboración. Este aspecto hace referencia a la función materna de la institución.

La utilización del grupo como herramienta fundamental de nuestro trabajo es la expresión técnica de esta ideología grupal. Pero cualquier grupo forma parte del grupo mayor, el propio HD.

Discusión. Hospital de Día es un grupo

MUCHAS GRACIAS