Allt vi vill veta om lungembolism

11

LUNGEMBOLISMLUNGEMBOLISM

Mårten Söderberg Mårten Söderberg VO Internmedicin, 2009VO Internmedicin, 2009

22Sandro Botticelli (1445-1510). The Birth of Venus c:a 1485

33

LitteraturLitteraturwww.socialstyrelsen.sewww.socialstyrelsen.se –– Nationella riktlinjerNationella riktlinjer

www.sbu.sewww.sbu.se –– SBUSBU--rapporten 158/2002rapporten 158/2002

www.internetmedicin.sewww.internetmedicin.se –– VårdprogramVårdprogram

www.viss.sll.sewww.viss.sll.se –– VårdprogramVårdprogram

http://hematologen.hs.sehttp://hematologen.hs.se –– HemWebb, UtredningsschemaHemWebb, Utredningsschema

www.apoteket.sewww.apoteket.se –– Läkemedelsboken Läkemedelsboken

www.janusinfo.sewww.janusinfo.se -- Läkemedelsinformation mmLäkemedelsinformation mm

SBUSBU--rapport, Blodpropp. 2002;158:del Irapport, Blodpropp. 2002;158:del I--IIIIIISocialstyrelsens nationella riktlinjer 2004Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2004Blombäck M m fl. Koagulationsnytt 2006 Blombäck M m fl. Koagulationsnytt 2006 VTE och medel mot trombos. Läkemedelsboken 2007/2008VTE och medel mot trombos. Läkemedelsboken 2007/2008Riktlinjer/VPR för venös tromboembolism Riktlinjer/VPR för venös tromboembolism –– Stockholms Läns Landsting 2004 Stockholms Läns Landsting 2004 Läkartidningen. ABC om DVT 2006. Diagnostik av LE 2007.Läkartidningen. ABC om DVT 2006. Diagnostik av LE 2007.ACCP 8ACCP 8thth Guidelines. Antithrombotic therapy for VTE. Guidelines. Antithrombotic therapy for VTE. ChestChest 2008;133:4542008;133:454--ESC Guidelines on acute pulmonary embolism. ESC Guidelines on acute pulmonary embolism. Eur Heart JEur Heart J 2008;29:22762008;29:2276--

44

Dagens utmaningarDagens utmaningar

Att Att misstänkamisstänka LE på LE på rätt patienträtt patient

Att Att uteslutautesluta LE på LE på rätt patienträtt patient

55

VTE, kliniska problemVTE, kliniska problem

Ospecifika symtom som är svårtolkade och kan Ospecifika symtom som är svårtolkade och kan likna andra sjukdomarslikna andra sjukdomars

Prevalensen < 20% hos de som utredsPrevalensen < 20% hos de som utredsDVT symtom endast vid obstruerat flödeDVT symtom endast vid obstruerat flödeKlinisk sannolikhet nödvändigKlinisk sannolikhet nödvändigObjektiv diagnostik krävsObjektiv diagnostik krävs

66

Man född 1941Man född 1941

Frisk ½Frisk ½--tids pensionär utan läkemedel, röker tids pensionär utan läkemedel, röker ej, ej diab el HT, ingen hjärtkärlsjukdomej, ej diab el HT, ingen hjärtkärlsjukdom

3 v anamnes på tryck i bröstet vid 3 v anamnes på tryck i bröstet vid ansträngning, försämrad ork. Ngt bättre ansträngning, försämrad ork. Ngt bättre spontant men sista dagarna sämrespontant men sista dagarna sämre

Närakuten Närakuten –– prover ua, lungrtg ua, hemprover ua, lungrtg ua, hemCityAkuten CityAkuten –– angina? Inremitteras SöSangina? Inremitteras SöS--akuten akuten

(obehandlad), presyncopé på T(obehandlad), presyncopé på T--banan banan

77

Man, 1941, dag 1, akutenMan, 1941, dag 1, akuten

Normal AF, kardiellt kompenseradNormal AF, kardiellt kompenseradCor: 105/m, bltr finns ej noteratCor: 105/m, bltr finns ej noteratPulm: uaPulm: uaEKG: TEKG: T--neg Vneg V 22--44 , hö el axel, ledn hinder V, hö el axel, ledn hinder V 11--33

Lab: CRP 21, TnT 0,07Lab: CRP 21, TnT 0,07

PBD: ”Intermittena bröstsmärtor sedan 1 mån, sedan i morse ökade besvär. EKG-förändr, TnT-stegring – således ACS – sedvanlig behandling + Seloken, ST-övervak, angio?”

Inlägges kardiologavdeln

88

Man f 1941, dag 2, avdMan f 1941, dag 2, avd

””CBS igår kväll, sedan smärtfri. TnT 0,07, TnI CBS igår kväll, sedan smärtfri. TnT 0,07, TnI 0,53 0,53 –– således AMI. Remiss för angiografi”således AMI. Remiss för angiografi”

Cor ai Cor ai –– ua, inga stenoser. LE?ua, inga stenoser. LE?

DD--dimer tas dimer tas -- 2,1 mg/L. DT thorax beställs.2,1 mg/L. DT thorax beställs.

DT: utbredda bilat sadelembolier. DT: utbredda bilat sadelembolier. HjärtHjärt--eko: HK påverkan, PAP 48 mmHg, eko: HK påverkan, PAP 48 mmHg,

trombsvans i a pulmonalis. EKG: HK trombsvans i a pulmonalis. EKG: HK belastning. Flyttas till HIA. Trombolys?belastning. Flyttas till HIA. Trombolys?

99

Man f 1941, dag 3Man f 1941, dag 3

Beslut om ej trombolys pga:Beslut om ej trombolys pga:•• Pt är rel opåverkad, förbättrad efter 3 d med Pt är rel opåverkad, förbättrad efter 3 d med

LMH med minskande dyspnéLMH med minskande dyspné•• Normalt syst blodtryck (120 mmHg)Normalt syst blodtryck (120 mmHg)•• Normal puls (<100/m)Normal puls (<100/m)

Pt insätts på WaranPt insätts på Waran

Efter 6 mån: malignitetsscreening ua, EKO Efter 6 mån: malignitetsscreening ua, EKO normaliserat, t v behandl med Waran. Det normaliserat, t v behandl med Waran. Det framkommer DVT hos pt framkommer DVT hos pt –– 7 år sen…7 år sen…

1010

Kvinna f 1958Kvinna f 1958

Söker VåC pga hosta, andnöd, feber sedan ngr Söker VåC pga hosta, andnöd, feber sedan ngr dar. Tolkas som ÖLI. Får Kåvepenin.dar. Tolkas som ÖLI. Får Kåvepenin.

Förbättras ej inom 4 d, tilltagande andnöd, Förbättras ej inom 4 d, tilltagande andnöd, trötthet. AB byte till Erytrötthet. AB byte till Ery--Max. Max.

Flyger till Kuba på semester, 2 v. Ej så lyckat, Flyger till Kuba på semester, 2 v. Ej så lyckat, trött, nedsatt kondis, feber av och till.trött, nedsatt kondis, feber av och till.

Söker akut 4 d efter hemkomsten. Ansträngd Söker akut 4 d efter hemkomsten. Ansträngd andning, orkar inget, takykardandning, orkar inget, takykard

1111

Kvinna f 1958, fortsKvinna f 1958, forts

Utreds med DT thorax som visar bilat LE, Utreds med DT thorax som visar bilat LE, UL/duplex visar posttrombotiska förändringar UL/duplex visar posttrombotiska förändringar i höger ben, ev färsk pålagring.i höger ben, ev färsk pålagring.

Insatt på LMH, Waran t v, förbättrasInsatt på LMH, Waran t v, förbättras

Saknas ngt i anamnesen?Saknas ngt i anamnesen?Skidåkare, vältränad. Flyger mycket. Benbrott i Skidåkare, vältränad. Flyger mycket. Benbrott i

USA USA --89 med komplicerat förlopp med DVT. 89 med komplicerat förlopp med DVT. Waran 6 mån, ej utredd. Kroniska besvär.Waran 6 mån, ej utredd. Kroniska besvär.

Inga mediciner, ingen hereditet, ingen cancerInga mediciner, ingen hereditet, ingen cancer

1212

Man f 1929Man f 1929

Man som insjuknat med stroke, svag vä, afasi Man som insjuknat med stroke, svag vä, afasi –– erhållit trombolys erhållit trombolys –– förbättrad kraft, förbättrad kraft, kvarstående dysfasikvarstående dysfasi

Dag 2:Dag 2: Kontroll DT: spridda multipla IC Kontroll DT: spridda multipla IC blödningar. Uppegående med rullatorblödningar. Uppegående med rullator

Dag 6:Dag 6: Desaturerad till 80%, cyanos, förhöjd Desaturerad till 80%, cyanos, förhöjd AF. Temp 38°C. DT thoraxAF. Temp 38°C. DT thorax

Multipla utbredda LE. Heparin (APTT 60Multipla utbredda LE. Heparin (APTT 60--70 s)70 s)

1313

Man f 1929, fortsMan f 1929, forts

Dag 7:Dag 7: Kontroll DT hjärna: Blödningar Kontroll DT hjärna: Blödningar resorberats väl, bilat degenerativa resorberats väl, bilat degenerativa vitsubstansförändringar, mikroangiopatiervitsubstansförändringar, mikroangiopatier

Dag 8:Dag 8: Akut dyspné, EKG 2:1 blockerat FF. Ges Akut dyspné, EKG 2:1 blockerat FF. Ges ßß--blockad. EKO: HK påverkan, lindrigblockad. EKO: HK påverkan, lindrig

Dag 9:Dag 9: Oför, Fragmin 7.500 E s c x 2Oför, Fragmin 7.500 E s c x 2

Till rehab, förbättrad, ingen dyspné. Waran Till rehab, förbättrad, ingen dyspné. Waran efter 6 v, går bra, inga fler blödningarefter 6 v, går bra, inga fler blödningar

1414

VENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOMVENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOM SBU´s sammanfattning av klinisk diagnostikSBU´s sammanfattning av klinisk diagnostik

””Inga Inga enskilda symtom eller fyndenskilda symtom eller fynd vid vid undersökning, lungröntgen, EKG eller undersökning, lungröntgen, EKG eller rutinprover är tillräckliga för att bekräfta rutinprover är tillräckliga för att bekräfta eller utesluta DVT eller LE”eller utesluta DVT eller LE”

””Poängbaserade diagnostikstödPoängbaserade diagnostikstöd som baseras på som baseras på ovanstående är, i sig själva,ovanstående är, i sig själva, otillräckligaotillräckliga för för att bekräfta eller utesluta DVT eller LE”att bekräfta eller utesluta DVT eller LE”

SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE

1515

VENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOMVENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOM SBU´s sammanfattning av klinisk diagnostikSBU´s sammanfattning av klinisk diagnostik

””Man kan Man kan uteslutautesluta behandlingskrävande behandlingskrävande blodpropp hos polikliniska patienter genom blodpropp hos polikliniska patienter genom att att kombinera sannolikhetsbedömningkombinera sannolikhetsbedömning med med mätning av mätning av DD--dimerdimer i blodprov”i blodprov”

SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE

1616

VENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOMVENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOM EpidemiologiEpidemiologi

•• DVT: 150DVT: 150--200/100.000/år, 200/100.000/år, ~15.000 /år~15.000 /år

•• LE: 20LE: 20--60/100.000/år, 60/100.000/år, ~~3.600, + direkt 3.600, + direkt dödande LE dödande LE ~1.000/år~1.000/år

•• Inc: kvInc: kv i unga, mi unga, määnn i i ääldre ldre ååldrar ldrar

•• Komplikation till annan sjukdom vanligtKomplikation till annan sjukdom vanligt (operation, gips, cancer, infektion mm)(operation, gips, cancer, infektion mm)

SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE

1717

VENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOMVENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOM EpidemiologiEpidemiologi

•• Mortalitet: 1Mortalitet: 1--2% med behandling, 2% med behandling, 20% obehandlad20% obehandlad

•• Recidivrisk 3Recidivrisk 3--5% 1:a året, därefter 5% 1:a året, därefter 11--2%/år i minst 62%/år i minst 6--7 år7 år

•• Högre recidivrisk vid Högre recidivrisk vid kvarstående kvarstående riskfaktorriskfaktor eller eller endogen trombosendogen trombos

•• 5% av LE pt får kron lungembolism5% av LE pt får kron lungembolism

Vårdprogram: AVK-behandling, riktlinjer och praktiska råd inom Stockholms läns landsting 2004

1818

VENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOMVENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOM RiskfaktorerRiskfaktorer

1.1. Stigande ålder, kraftig överviktStigande ålder, kraftig övervikt2.2. Tidigare trombossjukdomTidigare trombossjukdom3.3. Immobilissering, infektionerImmobilissering, infektioner4.4. Trauma, kirurgiTrauma, kirurgi5.5. Koagulationsrubbning, kardiolipin akKoagulationsrubbning, kardiolipin ak6.6. Cancer,Cancer, Myeloproliferativ sjukdomMyeloproliferativ sjukdom7.7. Hormoner (PHormoner (P--piller, HRT), graviditetpiller, HRT), graviditet8.8. Autoimmun sjukdomAutoimmun sjukdom9.9. IBD, nefrotiskt syndrom, stroke, hjärtsvikt IBD, nefrotiskt syndrom, stroke, hjärtsvikt

Schulman, Lindström. Läkemedelsboken 2007/2008

1919

Diagnostik av Diagnostik av

aLungemboliLungemboli

2020

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI EpidemiologiEpidemiologi

DDöödlig lungemboli:dlig lungemboli:

•• 15% av d15% av döödsfall pdsfall påå sjukhussjukhus•• 70% diagnos f70% diagnos föörst vid obduktionrst vid obduktion•• Av de som dAv de som döör avlider r avlider 22/33 fföörsta timmenrsta timmen•• Endast 50% har massiv LEEndast 50% har massiv LE•• Subsegmentella LE 20%Subsegmentella LE 20%

2121

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI DiagnostikDiagnostik

Symtom, fynd, riskfaktorer

Grad av klinisk sannolikhet

Uteslut / påvisa sjukdom

2222

Klinisk misstanke

Låg Hög

D-dimer Fortsattutredning

2323

Nedbrytningsprodukter av fibrinogen i plasma. Nedbrytningsprodukter av fibrinogen i plasma. Sensitivitet 68Sensitivitet 68--100% men låg specificitet. 100% men låg specificitet. Kvantitativa ELISAKvantitativa ELISA--metoder bäst.metoder bäst.

Bidrar till att utesluta men ej bekräfta VTE.Bidrar till att utesluta men ej bekräfta VTE.Förhöjda nivåer 1:a veckan vid VTE, sjunker Förhöjda nivåer 1:a veckan vid VTE, sjunker

därefter.därefter.

VENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOMVENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOM DD--dimerdimer

SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTEMarlar R. D-dimer: establishing a laboratory assay for ruling out venous thrombosis. Med Lab Obs. 2002;34:28-32

2424

VENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOMVENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOM DD--dimerdimer

Fördelar:Fördelar:Negativ DNegativ D--dimer i kombination med låg klinisk dimer i kombination med låg klinisk sannolikhet = låg sannolikhet för DVT/LEsannolikhet = låg sannolikhet för DVT/LE11

Falskt positivt höga värden ses vid:Falskt positivt höga värden ses vid:infektioner infektioner sjukhusvårdade sjukhusvårdade äldre >70 år äldre >70 år inflammationerinflammationer septikemiseptikemi malignitet malignitet graviditet graviditet trauma trauma kirurgi kirurgi blödningblödning febertillståndfebertillstånd DICDIC

1SBU rapport 2002; 158:I-III. Blodpropp - förebyggande, diagnostik och behandling av VTE

2525

När kan man avskriva DVT?När kan man avskriva DVT?

Normal flebografi Normalt ultraljud (helben)

Låg sannolikhet + normalt proximalt ultraljudLåg/interm. sannolikhet + normal D-dimer (ELISA)Låg sannolikhet + normal D-dimer (Latex/SimpliRed)

Hög sannolikhet + normalt prox UL + underben negHög sannolikhet + normalt prox UL + flebografi negHög sannolikhet + normalt prox UL + neg. UL efter 1 v

ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-

2626

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI SymtomSymtom

•• AndnödAndnöd 73%73%•• Takykardi Takykardi 70%70%•• PleuritsmärtaPleuritsmärta 66%66%•• TorrhostaTorrhosta 37%37%•• Feber Feber >30%>30%

•• Svullna benSvullna ben 28%28%•• Bröstsmärta Bröstsmärta 26% 26%

HemoptysHemoptys 13%13%•• Svettningar Svettningar 11%11%•• SyncopéSyncopé 10%10%

Smith LL, Iber S, Sirr S. PE: Confirm..Radiology 1994;191:143-7Stein PD et al. Findings in Patients…Chest 1991;100:598-603

2727

VENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOMVENÖS TROMBOEMBOLISK SJUKDOM LungemboliLungemboli

Vid kombinationen Vid kombinationen dyspné, takypné dyspné, takypné ochoch pleuritsmärtapleuritsmärta har 97% lungembolihar 97% lungemboli11

..om man dessutom har ..om man dessutom har DVT, påvisad DVT, påvisad atelektas/infiltrat atelektas/infiltrat ochoch hypoxihypoxi har har 100% LE100% LE11

1 Stein PD, Henry JW. Clin characteristics of patients with acute PE stratified according to their presenting symptoms. Chest 1997;112:974

2828

0

20

40

60

80

100

Andnöd, pleurit Feber, frossa, hosta Annat

LE/Infektion LE/Medicin Pneumoni

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI SymtomSymtom

Andel

i %

Söderberg et al. Initial symptoms in pulmonary embolism vs pneumonia. Eur J Emerg Med 2006;13:225-229

2929

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI Atypiska symtomAtypiska symtom

Misstänk LE vid Misstänk LE vid oklar:Försämring av KOL/hjärtsviktFörsämring av KOL/hjärtsvikt

•• Nedsatt konditionNedsatt kondition•• Patologisk poxPatologisk pox--promenadpromenad•• SubfebrilitetSubfebrilitet•• Arytmi, svimningArytmi, svimning•• BröstBröst--/buksmärta/buksmärta•• Recidiverande ”pleuropneumoni”Recidiverande ”pleuropneumoni”

Vårdprogram för VTE och AVK-behandling hos vuxna, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2004

3030

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI

HSAN 2008

”Om ingen annan uppenbar förklaring till symtomen bör man med adekvata diagnostiska hjälpmedel utesluta LE.”

3131

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI FyndFynd

• Takypné ≥20/min 70-90%• Rassel 50-60%• Takykardi >100/m 30-45%• Temp 37,5o -38,5oC 40%• Svettning 40%• Djup ventrombos 30%• Accentuerad P2 20-50%• Cyanos 1-20%• Immobilsering 56%• Nyligen op 54%

Bell. Simon. DeMets. Am J Med. 1977;62:355

3232

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI Kliniskt score enligt WellsKliniskt score enligt Wells11

VariabelVariabel PoPoäängng

Kliniskt tecken och symtom pKliniskt tecken och symtom påå DVTDVT +3+3Lungemboli lika eller mer sannolik Lungemboli lika eller mer sannolik ään annan diagnosn annan diagnos +3+3Takykardi, puls >100 / minTakykardi, puls >100 / min +1,5+1,5Immobilisering > 2 d eller kirurgi senaste 4 vImmobilisering > 2 d eller kirurgi senaste 4 v +1,5+1,5Tidigare objektivt verifierad DVT eller lungemboliTidigare objektivt verifierad DVT eller lungemboli +1,5+1,5HemoptysHemoptys +1+1Cancer Cancer (p(pååggåående eller avslutad behandl inom 6 mende eller avslutad behandl inom 6 måån, palliation)n, palliation) +1+1

WellsWells11 < 2 < 2 LLååg sannolikhet fg sannolikhet föör LE r LE 22--6 6 IntermediIntermediäär sannolikhetr sannolikhet> 6 > 6 HHöög sannolikhet g sannolikhet

SBUSBU22:: < 3 < 3 LLååg sannolikhet g sannolikhet ≥≥

3 3 HHöög sannolikhetg sannolikhet

WellsWells33:: ≤≤

44 LLååg sannolikhetg sannolikhet> 4> 4 HHöög sannolikhetg sannolikhet

1 Wells PS, et al. Ann Intern Med 1998;129: 997-1005. Rev: Wells et al. NEJM 2003: 349: 1227-352 SoS och SBU: Nationella riktlinjer för venös tromboembolism 2004. 3 vanBelle et al. Christopher study. JAMA 2006;295:172

3333

3434

3535

ESC Guidelines, Eur Heart J 2008

In summary, clinical signs, symptoms and routine laboratory tests do not allow the exclusion or confirmaton of PE but increase the index of its suspicion.

ESC Guidelines on acute PE. Eur Heart J 2008;29:2276-

In summary, clinical evaluation makes it possible to classify patients …, whether assessed by implicit clinical judgement or by validated prediction rule.

3636

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI DifferentialdiagnoserDifferentialdiagnoser

•• PneumoniPneumoni --frossa, feber, CRPfrossa, feber, CRP•• PneumothoraxPneumothorax --lungröntgenlungröntgen•• HjärtsviktHjärtsvikt --anamnes, väanamnes, vä--sviktsvikt•• Pleurit/virosPleurit/viros --unga, ÖLI, hostaunga, ÖLI, hosta•• PerimyocarditPerimyocardit --EKG, ekokardiografiEKG, ekokardiografi•• KOL/astmaKOL/astma --anamnes, infektionanamnes, infektion•• AMI, arytmiAMI, arytmi --EKG, markörerEKG, markörer•• MuskuloskeletaltMuskuloskeletalt --anamnes, statusanamnes, status•• Ångest/oroÅngest/oro --anamnes, statusanamnes, status•• LungcancerLungcancer --röntgen, viktnedgångröntgen, viktnedgång•• AortadissektionAortadissektion --DT, artärsjukdomDT, artärsjukdom

3737

När kan man avskriva LE?När kan man avskriva LE?

Normal pulmonalisangiografiNormal MDCT (multidetektor CT)Normal SDCT (singeldetektor CT) och normalt UL av benNormal V/Q skintigrafiNormal SPECT?

Låg/interm. sannolikhet + neg D-dimer (ELISA)Låg sannolikhet + neg D-dimer (latex/SimpliRed)

ESC Guidelines on acute PE. Eur Heart J 2008;29:2276-ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-

3838

Hög klinisk sannolikhet

STABILHEMODYNAMIK

INSTABILHEMODYNAMIK

EKG Lungröntgen

Blodgasev D-dimer

Lungscintigrafiel DT thorax

Inkonklusivt Konklusivt

DT ThoraxPulmonalis-angiografi

Bilat UL Ben Behandla

DT ThoraxEkokardiografi

Utredningsschema Utredningsschema vid misstänkt LEvid misstänkt LE

3939

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI Hjälpmedel vid utredning, bedömningHjälpmedel vid utredning, bedömning

EKGEKG Takyarytmi, förmaksflimmer, STakyarytmi, förmaksflimmer, S 11 QQ 33 TT 33

LungrtgLungrtg Atelektas, infiltrat, vätskaAtelektas, infiltrat, vätska

BlodgasBlodgas Hypoxi, hypokapniHypoxi, hypokapni

EkoEko Påvisad tromb, HF/HK påverkanPåvisad tromb, HF/HK påverkan

MarkörerMarkörer BNP, Troponiner, DBNP, Troponiner, D--dimer, CRP?dimer, CRP?

40404040

”S1 Q3 T3 ”

EKG

4141

LUNGEMBOLI LUNGEMBOLI Diagnostik Diagnostik -- LungrLungrööntgenntgen

FrFräämst av differentialdiagnostiska skmst av differentialdiagnostiska skääl:l:Pneumoni Pneumoni Pneumothorax Pneumothorax HjHjäärtsvikt rtsvikt Lungcancer Lungcancer Revbensfrakturer Revbensfrakturer mmmm

Fynd vid LE:Fynd vid LE:PleuravPleuraväätska tska Infiltrat Infiltrat AtelektaserAtelektaser Uppdragen diafragma Uppdragen diafragma Kilformad defekt Kilformad defekt Lunginfarkt Lunginfarkt Fokal oligemi Fokal oligemi FFöörstorad hrstorad höö lungartlungartäär r HjHjäärtfrtföörstoringrstoring mmmm

Stein PD et al. Findings in Patients…Chest 1991;100:598-603

4242

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI Diagnostik Diagnostik -- BlodgaserBlodgaser

3030--40% normala40% normala

Typisk mTypisk möönster vid lungemboli:nster vid lungemboli:•• llåågt p0gt p0 22 -- hypoxihypoxi•• llåågt pC0gt pC0 22 -- hyperventilationhyperventilation

Cvitanic. Chest 1989;95:48-51

4343

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI Diagnostik Diagnostik -- EkokardiografiEkokardiografi

>50% normal>50% normal

HHöögerkammarpgerkammarpååverkan, verkan, definition:definition:Direkt pDirekt pååvisande av tromb visande av tromb ÖÖkat PAP > 50 mmHgkat PAP > 50 mmHgDilaterad HK > 30 mmDilaterad HK > 30 mmHK/VK > 1HK/VK > 1Paradoxal vParadoxal vääggrggröörlighetrlighetTI >2,6 m/sekTI >2,6 m/sekDilaterad V Cava eller A PulmonalisDilaterad V Cava eller A PulmonalisVid svVid svåår chock kollaberar HKr chock kollaberar HK

McConnell MV et al. Regional RV dysfunction…Am J Cardiol 1996;78:469-73Ribeiro A. Doctoral Diss, Karolinska Institutet. 1999

4444

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI MarkMarköörerrer

MarkMarköörer som korrelerar till rer som korrelerar till hhöögerkammarpgerkammarpååverkanverkan

•• TroponinTroponin--T, T, --IIFFöörhrhööjning sekundjning sekundäärt till diffus hypoxi i HKrt till diffus hypoxi i HKKompression av hKompression av hööger coronarartger coronarartäär (pga r (pga öökad kad

HKHK--vvääggtension)ggtension)

•• BNP (Brain Natriuretic Peptide)BNP (Brain Natriuretic Peptide)UtsUtsööndras vid ndras vid ööverstrversträäckning av myocyter i HKckning av myocyter i HK

Kucher, Goldhaber. Circulation 2003;108.

4545

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI MarkMarköörer rer –– TroponinTroponin--TT

64 pt med LE och HK64 pt med LE och HK--ppååverkan, normotensivaverkan, normotensivaMedelMedelåålder 61, m=klder 61, m=k

TnT mTnT määttes 4 ggrttes 4 ggrTnTTnT--stegring hos 50% av patienternastegring hos 50% av patienterna

8 pt avled, alla dessa hade f8 pt avled, alla dessa hade föörhrhööjt Troponinjt Troponin--TT

Klar korrelation mellan TnTKlar korrelation mellan TnT--stegring och dstegring och dööddFFöörutom drutom dööd var d var åålder och grad av TI riskfaktorlder och grad av TI riskfaktor

Chest 2003,123(6):

4646

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI MarkMarköörer rer –– TroponinTroponin--TT

Riskstratifiering med TroponinRiskstratifiering med Troponin--T vid LE, n=106T vid LE, n=106

FFöörhrhööjt Troponinjt Troponin--T korrelerar vT korrelerar vääl med:l med:MortalitetMortalitetHK dysfunktionHK dysfunktionRecidiv av LERecidiv av LEKomplikationer vid LE; intubering, anv. av Komplikationer vid LE; intubering, anv. av

vasoaktiva substanser, HLR etcvasoaktiva substanser, HLR etc

Goldhaber SZ et al. Circulation 2002; 106: 1263-68

4747

LUNGEMBOLI Instabilitet

PPååvisad LE och tecken pvisad LE och tecken påå instabil instabil hemodynamik = hemodynamik =

2 eller flera av f2 eller flera av fööljande kriterier:ljande kriterier:

1.1. Blodtryck <100 mmHg Blodtryck <100 mmHg (el. blodtrycksfall >50 mmHg!)(el. blodtrycksfall >50 mmHg!)

2.2. Troponin stegratTroponin stegrat3.3. ””DDöödens triaddens triad”” (minst 2 av 3)(minst 2 av 3)

4.4. Hypoxi Hypoxi (saturation <95% hos lungfrisk)(saturation <95% hos lungfrisk)

5.5. HHöögerkammarpgerkammarpååverkan pverkan påå ekokardiografiekokardiografi6.6. BNP stegrat >500 pg/mlBNP stegrat >500 pg/ml

Blombäck M et al. Koagulationsnytt 2006;50-54

4848

Dyspné

Syncopé

Puls >

blodtr

yck

4949

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI Lungskintigrafi (V/QLungskintigrafi (V/Q--scan)scan)

VentilationsVentilations-- (V) och perfusions(V) och perfusions-- (Q) (Q) skintigrafi. Inj av . Inj av isotop (Tc, Xe, Kr) isotop (Tc, Xe, Kr)

Dx: Dx: V/Q mismatch (normal ventilation i emboliserat V/Q mismatch (normal ventilation i emboliserat område)område)

Fördelar:Fördelar:Rel. lättillgänglig, noninvasiv. Få biverkn. NormalRel. lättillgänglig, noninvasiv. Få biverkn. Normalperf. scint i komb med låg klin sannolikhet utesluterperf. scint i komb med låg klin sannolikhet utesluterrelevant LErelevant LE

Nackdelar:Nackdelar:Endast kontorstid. Många inkonklusivaEndast kontorstid. Många inkonklusivaundersökningar, låg specificitet. 16% av friska harundersökningar, låg specificitet. 16% av friska harpatol Qpatol Q--scan. Tolkningsvariationer scan. Tolkningsvariationer

The PIOPED Investigators. Value of V/Q-scans….JAMA 1990;20;33-39. PISA-PED 1996

5050

5050

Perfusions- scint med hög sannolikhet för LE. Multipla segmentella perfusions- defekter

5151

ESC Guidelines, Eur Heart J 2008

In summary, a normal perfusion scan is very safe for excluding PE. … the combination of a non-diagnostic V/Q-scan in a patient with a low clinical probability of PE is an acceptable criterion for excluding PE.

A high-probability V/Q-scan establishes the diagnosis of PE with a high degree of probability, but further tests may be considered in selected patients…

5252

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI Datortomografi av lungartärer (DTLA)Datortomografi av lungartärer (DTLA)

Spiral-CT teknik / Multi-slice: 1-2 mm snitt, 32 snitt/s Dx: Ursparning i kontrastförstärkta artärer.Sensitivitet: 64-100%, Specificitet: 89-100%

Fördelar:Lättillgänglig, snabb (10-20 s), kräver ej kateterdifferentialdiagnostiskt

Nackdelar:Hög kontrastdos, lägre diagnostisk säkerhet vid subsegmentell LE. Risk vid njursvikt, diabetes (metformin), graviditet

Christiansen 1997, Remy-Jardin 1998, Goodman 1995 m fl

5353

DTLA med LE

5454

ESC Guidelines, ESC Guidelines, Eur Heart JEur Heart J 20082008

In summary, a SDCT or MDCT showing a thrombus up to the segmental level can be taken as adequate evidence of PE… In patients with a non-high clinical probability, a negative SDCT must be combined with a negative CUS to safely exclude PE, whereas MDCT may be used as a stand-alone test…

ESC Guidelines on acute PE. Eur Heart J 2008

5555

Gold standard. Vid inkonklusiv DTLA/scint, vid hjärtkärl-, lung- sjukdom, t ex KOL. Kan utföras upp till 1 v efter insjuknandetDx: Intraluminal fyllningsdefekt omsluten av kontrastmedel eller påvisad totalocklusion.

Fördelar:Ser de flesta embolier, tryckmätning möjlig

Nackdelar:Invasiv, kateterisering av a pulmonalis. Inkonklusiv i 3-8%, komplikationsrisken är låg, <1% Risker vid svår arytmi, grav njursvikt, hypotension, grav koagulationsrubbning mm.

LUNGEMBOLI Pulmonalisangiografi (PA)

Kramer FL et al. Radiol Clin North Am 1986;24:397-418Nilsson, T, et al. Pulm. Angiography…Eur Radiol 1998;8:86-9. Hull et al 1985, PIOPED 1990

5656

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Klinisk kemiKlinisk kemi

Inga diagnostiska lab analyser finns!Inga diagnostiska lab analyser finns!Differentialdiagnostiskt och för att inleda Differentialdiagnostiskt och för att inleda

och styra terapi!och styra terapi!

•• Hb, TPK, Kreatinin Hb, TPK, Kreatinin •• PKPK--INR, APTTINR, APTT•• ev CRP, Troponinev CRP, Troponin--T, BNPT, BNP

•• ev Dev D--DimerDimer

5757

BehandlingBehandling

5858

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Behandling Behandling -- AntikoagulantiaAntikoagulantia

Initial standardbehandling vid VTE är:Initial standardbehandling vid VTE är:Inj FragminInj Fragmin®® 200 E/kg sc 1x1 x V200 E/kg sc 1x1 x V--

samt oral antisamt oral anti--vitamin Kvitamin K--medel:medel:warfarin (Waranwarfarin (Waran®®))Individuell dos, följ PK(INR)Individuell dos, följ PK(INR)Många interaktioner och Många interaktioner och kontraindikationerkontraindikationer

5959

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Behandling av lungemboliBehandling av lungemboli

Vid LE misstanke ges bolus Vid LE misstanke ges bolus inj. Heparin 5.000inj. Heparin 5.000--8.000 E 8.000 E iviv. Morfin och syrgas (SaO. Morfin och syrgas (SaO 22 bör vara > 90%) v b.bör vara > 90%) v b.

Vid chock är Vid chock är trombolystrombolys indicerat. Vid tveksamhet kan indicerat. Vid tveksamhet kan man ge man ge inf heparin i.v.inf heparin i.v. första dygnet. första dygnet.

Kontraindikationer för trombolysbehandling:Kontraindikationer för trombolysbehandling: Blödningsbenägenhet, Blödningsbenägenhet, Pågående p o antikoagulantia Pågående p o antikoagulantia Operation eller större trauma senaste 10 dagarna Operation eller större trauma senaste 10 dagarna CVL senaste 6 mån CVL senaste 6 mån Okontrollerad hypertoni Okontrollerad hypertoni Endokardit, perikardit och akut pankreatitEndokardit, perikardit och akut pankreatit

6060

…in DVT and PE we recommend anticoagulant therapy with LMWH, UFH, or fondaparinux (Grade 1A).

For patients with a high clinical suspicion of DVT or PE, we recommend treatment with anticoagulants while awaiting the outcome of diagnostic tests (Grade 1C).

ACCP 8ACCP 8thth Guidelines on Guidelines on Antithrombotic therapy. Antithrombotic therapy. ChestChest 20082008

ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-

6161

For patients with confirmed PE, we recommend earlyevaluation of the risks to benefits of thrombolytic therapy (Grade 1C)

For those with hemodynamic compromise, we recommend short-course thrombolytic therapy (Grade 1B)

and for those with nonmassive PE, we recommend against the use of thrombolytic therapy (Grade 1B).

In acute DVT or PE, we recommend initial treatment with LMWH, UFH or fondaparinux for at least 5 days rather than a shorter period (Grade 1C),

and initiation of vitamin K antagonists (VKAs) together with LMWH, UFH, or fondaparinux on the first treatment day, and discontinuation of these heparin preparations when the INR is >2.0 for at least 24 h (Grade 1A).

ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-

6262

For patients with DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor, we recommend treatment with a VKA for 3 months over treatment for shorter periods (Grade 1A).

For patients with unprovoked DVT or PE, we recommendtreatment with a VKA for at least 3 months (Grade 1A),

and that all patients are then evaluated for the risksto benefits of indefinite therapy (Grade 1C).

We recommend indefinite anticoagulant therapy for patients with a first unprovoked proximal DVT or PE and a low risk of bleeding when this is consistent with thepatient’s preference (Grade 1A),

and for most patients with a second unprovoked DVT (Grade 1A).

ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-

6363

We recommend that the dose of VKA be adjusted to maintain a target INR of 2.5 (INR range, 2.0 to 3.0) for all treatment durations (Grade 1A).

We recommend at least 3 months of treatment with LMWH for patients with VTE and cancer (Grade 1A),

followed by treatment with LMWH or VKA as long as the cancer is active (Grade 1C).

For prevention of postthrombotic syndrome (PTS) after proximal DVT, we recommend use ofan elastic compression stocking (Grade 1A).

ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-

6464

For DVT of the upper extremity, we recommend similar treatment as for DVT of the leg (Grade 1C).

Selected patients with lower-extremity (Grade 2B) and upper-extremity (Grade 2C), DVT may be considered for thrombus removal, generally using catheter-based thrombolytic techniques.

For extensive superficial vein thrombosis, we recommend treatment with prophylacticor intermediate doses of LMWH or intermediate doses of UFH for 4 weeks (Grade 1B)

ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-

6565

Heparininfusion iv (5 dagar) vid:Heparininfusion iv (5 dagar) vid:Omfattande tromboembolismOmfattande tromboembolismRisk fRisk föör allvarliga blr allvarliga blöödningardningarGraviditet, Graviditet, ööverviktigaverviktigaNedsatt njurNedsatt njur-- och/el leverfunktion (alkohol!)och/el leverfunktion (alkohol!)

Endast LMH (undvik warfarin) vid:Endast LMH (undvik warfarin) vid:Cancer, cytostatika, graviditet! Cancer, cytostatika, graviditet! InfInföör planerad kirurgi mmr planerad kirurgi mm

VENÖS TROMBOEMBOLISM Behandling – Antikoagulantia

6666

Riskstratifiering vid LE

Kliniska prediktorer för 30 dagars Kliniska prediktorer för 30 dagars mortalitet vid akut LEmortalitet vid akut LE

VariabelVariabel PoängPoäng

ÅlderÅlder 1/år1/årManMan 1010CancerCancer 3030HjärtsviktHjärtsvikt 1010Kron lungsjukdomKron lungsjukdom 1010Hjärtfrekv >100/mHjärtfrekv >100/m 2020Blodtryck <100 mmHgBlodtryck <100 mmHg 3030AF >30/mAF >30/m 3030Temp <36°CTemp <36°C 2020Desorientering, comaDesorientering, coma 6060Saturation <90%Saturation <90% 2020

Riskkategorier för mortalitetRiskkategorier för mortalitet

Klass Klass Poäng Poäng % risk% risk

II <65 p<65 p 00

IIII 6666--8585 11

IIIIII 8686--105105 3,13,1

IVIV 106106--125125 10,410,4

VV >125 p>125 p 24,424,4

Aujesky D, Roy PM. Validation of a model to predict adverse outcome.. Eur Heart J 2006;27:476-

6767

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI BehandlingBehandling

Enighet rEnighet rååder om:der om:1.1. Normal cirkulation, normal ekokardiografi: Normal cirkulation, normal ekokardiografi:

EJ trombolys. LMH/heparin har lEJ trombolys. LMH/heparin har lååg dg döödlighet och dlighet och ffåå risker. Bra klinisk effekt, evidens.risker. Bra klinisk effekt, evidens.

2.2. CirkulationspCirkulationspååverkan, instabil cirkulation (chock): verkan, instabil cirkulation (chock): BBöör ha trombolys. Heparin till trombolysbeslut. r ha trombolys. Heparin till trombolysbeslut. Beakta kontraindikationer. Klinisk erfarenhet.Beakta kontraindikationer. Klinisk erfarenhet.

Oklarheter rOklarheter rååder om: (fder om: (föör fr fåå bra studier finns):bra studier finns):HKHK--ppååverkan men stabil cirkulationverkan men stabil cirkulation––trombolys??trombolys??

ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-Goldhaber SZ et al. Acute PE. Am Heart J 1999;353:1386-89

6868

LUNGEMBOLILUNGEMBOLI TrombolysTrombolys

Lungemboli med hemodynamisk pLungemboli med hemodynamisk pååverkanverkan

ÖÖvervvervääg trombolys vid:g trombolys vid:1.1. Anamnes <14 dagar Anamnes <14 dagar 2.2. SSääkerstkerstäälld diagnos (DTLA, hjlld diagnos (DTLA, hjäärtrt--Eko)Eko)3.3. Allvarlig hemodynamisk pAllvarlig hemodynamisk pååverkan (bltr verkan (bltr

<100 mmHg eller bltr<100 mmHg eller bltr--fall >50 mmHg)fall >50 mmHg)4.4. Inga kontraindikationer Inga kontraindikationer

Om patientens tillstOm patientens tillståånd fnd föörsrsäämras under mras under behandling med LMH/heparin behandling med LMH/heparin ev ev trombolystrombolys

6969

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Behandling Behandling -- Waran®®

Målintensitet, Målvärde för PK/INR

Låg 2.1 ±

0.3 Pt med blödningsrisk, ålder >80(1.8-2.4)

Normal 2.4 ±

0.4 De allra flesta VTE(2.0-3.0)

Hög 3.0 ±

0.5 Pt med recidiv vid normal(2.5-3.5) intensitet, terapisvikt

7070

Blann, A. D et al. BMJ 2003;326:153-156

7171

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Behandling Behandling -- Waran®®

TidslängdTidslängd33--6 mån6 mån Distal 1:a gångsDistal 1:a gångs--DVT, exogen faktorDVT, exogen faktor6 mån6 mån Proximal DVTProximal DVT66--12 mån12 mån 1:a endogen DVT, Lungemboli1:a endogen DVT, Lungemboli≥≥

12 mån 12 mån Massiv LE eller DVT i v iliacaMassiv LE eller DVT i v iliaca

LångtidLångtid Recidiv, CTEPH, påvisad homozygotRecidiv, CTEPH, påvisad homozygot koagulationsrubbning och VTE, aktiv koagulationsrubbning och VTE, aktiv cancer om ej LMH, cytostatika mmcancer om ej LMH, cytostatika mm

Avslutning av WaranAvslutning av Waran®®

Direkt utan uttrappningDirekt utan uttrappningIngen påvisbara effekt av ASA mot VTE!Ingen påvisbara effekt av ASA mot VTE!

ACCP 8th Guidelines 2008 on Antithrombotic therapy. Kearon C, et al. Chest 2008;133:454-

7272

Kvinna f 1933Kvinna f 1933

Persisterande FF, lätt hjärtsvikt. Waran, Persisterande FF, lätt hjärtsvikt. Waran, Seloken, LasixSeloken, Lasix

Semester till Teneriffa 2 v Semester till Teneriffa 2 v –– tyvärr tandvärk, tyvärr tandvärk, sökt akut. Djup infektion? Insatt på sökt akut. Djup infektion? Insatt på mediciner. Råd att söka hemma.mediciner. Råd att söka hemma.

In till akuten direkt från flyget In till akuten direkt från flyget –– blek, trött, blek, trött, smärta, näsblod, PK(INR) 8, Hb 90.smärta, näsblod, PK(INR) 8, Hb 90.

Orsak?Orsak?

7373

Kvinna f 1933Kvinna f 1933

Möjliga orsaker:Möjliga orsaker:Ej berättat att hon tar Waran. Ej berättat att hon tar Waran.

Smärta Smärta –– äter sämre äter sämre PK PK ↑↑Inaktiv pga smärta Inaktiv pga smärta PK PK ↑↑BactrimBactrim PK PK ↑↑PcV PcV PK ofPK oföörrNSAID, DistalgesicNSAID, Distalgesic PK PK ↑↑

Resultat: PK Resultat: PK ↑↑

↑↑

7474

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Waran® ® -- Interaktioner Interaktioner

PKPK--INRINRAlkohol och läkemedelAlkohol och läkemedel ↓↓

el el ↑↑

Ökat vitamin K intagÖkat vitamin K intag ↓↓Diarré, tablettslarvDiarré, tablettslarv ↓↓Ökad fysisk aktivitetÖkad fysisk aktivitet ↓↓Infektion med feberInfektion med feber ↓↓

Sängläge, inaktivitetSängläge, inaktivitet ↑↑Minskat födointagMinskat födointag ↑↑Försämrad leverfunktionFörsämrad leverfunktion ↑↑

7575

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Waran® ® -- LäkemedelsinteraktionerLäkemedelsinteraktioner

PKPK--INRINRAntibiotika: Antibiotika:

acyklovir, dikloxacillin acyklovir, dikloxacillin ↓↓

Antibiotika: Antibiotika: norfloxacin, Bactrim, erytromycin norfloxacin, Bactrim, erytromycin ↑↑

Analgetika: Analgetika: paracetamol, ASAparacetamol, ASA ↑↑dextropopoxifen, naproxendextropopoxifen, naproxen ↑↑

Antiepileptika Antiepileptika ↑↑

↓↓Cytostatika Cytostatika ↑↑

↓↓

7676

Djup ventrombosLungemboli

Exogenfaktor

Endogenfaktor

Ingenutredning Utredning

<50 år >50 år

Koagulations-utredning

Malignitets-utredning

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Utredning

7777

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Koagulationsutredning

Hos yngre med endogen förstagångstrombos, ovanlig Hos yngre med endogen förstagångstrombos, ovanlig lokalisation, stor trombos, postpartum, vid recidiv lokalisation, stor trombos, postpartum, vid recidiv eller stark hereditet. eller stark hereditet.

•• aPCaPC--resistens (Faktor V Leiden) resistens (Faktor V Leiden) •• AntitrombinAntitrombin•• Protein C och protein SProtein C och protein S•• Fosfolipidantikroppar, lupus antikoagulansFosfolipidantikroppar, lupus antikoagulans•• Protrombingenmutation (Faktor II polymorfism)Protrombingenmutation (Faktor II polymorfism)•• HomocysteinHomocystein

7878

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM Hereditära riskfaktorer

SyndromSyndrom Normalpopulation, %Normalpopulation, % Trombospopulation, %Trombospopulation, %

AntitrombinbristAntitrombinbrist 0.020.02--0.170.17 1.11.1Protein C bristProtein C brist 0.140.14--0.50.5 3.23.2Protein S bristProtein S brist 0.20.2--3?3? 2.22.2APCAPC--resistans, FV Leidenresistans, FV Leiden

Heterozygot Heterozygot 3.63.6--6.06.0 2121HomozygotHomozygot 0.050.05--0.250.25

ProtrombingenmutationProtrombingenmutationHeterozygotHeterozygot 1.71.7--3.03.0 6.26.2HomozygotHomozygot enstakaenstaka ??

HyperhomocysteinemiHyperhomocysteinemi 22--66 1010--2020Förhöjd F VIII nivåFörhöjd F VIII nivå 66--88 1010--1515Kardiolipinantikroppar/LAKardiolipinantikroppar/LA 22--55

Anderson FA, Spencer FA. Risk Factors for VTE. Circulation 2003;107:9-16. Lensing. Deep-vein thrombosis. Lancet. 1999;353:479-

7979

VENÖS TROMBOEMBOLISMVENÖS TROMBOEMBOLISM MalignitetsMalignitetsutredning

Ev. hos äldre med endogen trombos. Ej Ev. hos äldre med endogen trombos. Ej meningsfullt med omfattande utredningmeningsfullt med omfattande utredning

•• Anamnes och status Anamnes och status -- bröst, PR, prostata, lgllbröst, PR, prostata, lgll•• CRP/SR, blodstatusCRP/SR, blodstatus•• ff--Hb, UHb, U--sticka, PSA, mammografisticka, PSA, mammografi•• lungrtg, buklungrtg, buk--CT, gyn konsultCT, gyn konsult

vidare beroende på fynd! Riktade vidare beroende på fynd! Riktade undersökningarundersökningar

Monreal Cancer 1991, SBU 2002, Läkemedelsboken 2007/2008

8080

Symtom och fynd talande för LE

Blodtryck, hjärtfrekvens, saturation, markörer

Bedöm riskfaktorer Andningsfrekvens, EKG, blodgas, lungrtg

Bedöm differentialdiagnoser

Wells score

Lågt score Högt score

D-dimer Radiologi

Låg D-dimer Hög D-dimer

LE utesluten

Diagnostisk Negativ

LE bekräftad Annan diagnosGenomför radiologi

Söderberg M. On Diagnostic Procediures in PE. Akad Avhandl, KI, 2008

8181

Tack för mig!Tack för mig!Mårten Söderberg, MD, PhD Mårten Söderberg, MD, PhD

VO Internmedicin, 2009VO Internmedicin, [email protected]@sodersjukhuset.se

Tel 08Tel 08--616 3129616 3129