Top Banner
AIRWAY-BREATHING- CIRCULATION-DISABILITY
102
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Airwaybreathing Circulation Uwk

AIRWAY-BREATHING-CIRCULATION-DISABILITY

Page 2: Airwaybreathing Circulation Uwk

A- Airway Apakah Jalan Nafas tidak tersumbat

B- Breathing Bagaimana PernafasannyaC- Circulation Coba periksa sirkulasi darahnya D- Disability

Periksa kesadarannya

Page 3: Airwaybreathing Circulation Uwk

AIRWAY

Page 4: Airwaybreathing Circulation Uwk

Sumbatan TotalFRC (Functional Residual Capacity) = 2500 mlKadar O2 15% X 2500 ml = 375 mlKebutuhan O2 permenit = 250 ml

Bila ada sumbatan total O2 dalam paru habis dalam: 375/250= 1,5 menit

(dibulatkan : 2 menit)

Pengelolaan Perlu:

CEPAT, TEPAT, CERMATPengelolaan Perlu:

CEPAT, TEPAT, CERMATairway

Page 5: Airwaybreathing Circulation Uwk

BatasUpper

danLower

Resp tract

Airway (jalan nafas) - bagian atas- bagian bawah

Page 6: Airwaybreathing Circulation Uwk

Upper Airway

Dimulai dari mulut dan hidungUdara dihangatkan dan mengalami humidifikasi di hidung.

PharynxOropharynx, nasopharynx, and laryngopharynx

Page 7: Airwaybreathing Circulation Uwk

Lower Airway

TracheaBronchial passagesAlveoli

Page 8: Airwaybreathing Circulation Uwk

Airway Pathophysiology

Page 9: Airwaybreathing Circulation Uwk

Obstruksi Airway

• Macam obstruksi yang bisa mengganggu jalan napas– Benda asing : makanan , mainan kecil– Cairan : darah, muntahan– Edema karena trauma inhalasi pada luka

bakar, trauma, atau infection

• Obstruksi dapat terjadi karena kelamahan otot karena penurunan kesadaran.

• Bronchokonstriksi

Page 10: Airwaybreathing Circulation Uwk

AIRWAY - menilai jalan nafas• LIHAT - LOOK

– Gerak dada & perut– Tanda distres nafas – Warna mukosa, kulit– Kesadaran

• DENGAR - LISTEN– Gerak udara nafas

dengan telinga

• RABA - FEEL– Gerak udara nafas

dengan pipi( Look - Listen - Feel )

A

Page 11: Airwaybreathing Circulation Uwk

A- airway

Pasien sadar – ajak bicara, jika suara

jelas : airway bebas

Tidak ada nafas – Pijat jantung– berikan nafas buatan– berikan oksigen

Pasien tak sadar,

Bebaskan jl nafas, Ada nafas?– Look - lihat gerak nafas– Listen - dengar suara nafas– Feel - raba udara nafas

Ada nafas

Pastikan, korban sadar atau tidak waktu disapa

|Cari suara nafas tambahan:

snoring - pangkal lidah (suara ngorok)gargling – cairan (suara seperti berkumur)crowing - edema larynx / spasme plica vocalis (suara melengking)

Page 12: Airwaybreathing Circulation Uwk

Posisi kepala fleksi,jalan nafas buntu

Jalan nafas bebas karena kepala diposisikan ekstensi dengan Head tilt, Chin lift

fleksi

ekstensi

Page 13: Airwaybreathing Circulation Uwk

Membebaskan jalan nafas( manual )

head tilt

neck lift

chin lift

x

Head-tilt, juga untuk pasien traumaChin lift, juga untuk pasien traumaNeck lift, tidak boleh dilakukan sama sekali.

Page 14: Airwaybreathing Circulation Uwk

JAW THRUSTcara ini sebagai pilihan

terakhir jika cara lain tidak berhasil.

Untuk orang awam tidak dianjurkan

Page 15: Airwaybreathing Circulation Uwk

Korban jalan nafasnya dapat tersumbat karena berbagai sebabnamun cara pertolongannya sama

• Baringkan datar• Kepala jangan diberi bantal• Angkat dagu ke depan

– chin lift – head tilt

• Kalau perlu jaw thrust • Neck lift TIDAK boleh lagi

dikerjakan

Page 16: Airwaybreathing Circulation Uwk

Jika korban muntah

• Buka mulut, bersihkan sekedarnya agar jalan nafas cukup bebas

• Jika muntah lagi, baringkan miring

Page 17: Airwaybreathing Circulation Uwk

Pasien TIK tinggi sering muntah

Posisi baring miringperhatikan cedera leher

Jika muntah lagi, baringkan miring

Page 18: Airwaybreathing Circulation Uwk

(1). Oro-pharyngeal tube

Perhatikan ukuran

Alat-bantu jalan nafas buatan

Jangan dipasang jika reflex muntah masih (+) dan GCS LEBIH DARI 8

Page 19: Airwaybreathing Circulation Uwk

Cara pemasangan

Diukur terlebih dahulu

Page 20: Airwaybreathing Circulation Uwk

Cara memasukkan

• Buka mulut dengan tehnik crossed-finger

continued

Page 21: Airwaybreathing Circulation Uwk

Memasukkan Orofaring

1. Masukkan orofaring

2. Putar 180° kemudian masukkan terus sampai ujungnya sampai di faring.

3. Pastikan jalan napas terbuka dan orofaring tidak mengenai bibir

4. Pasien tetap dimonitor• Pakai tongue spattel atau tongue depressor

masukkan orofaring langsung dan tidak diputar

Page 22: Airwaybreathing Circulation Uwk

Cara memasangoropharingeal tube

Page 23: Airwaybreathing Circulation Uwk

(2). Naso-pharyngeal tube

- Tidak merangsang muntah- Hati-hati pasien dengan fraktura basis cranii- Ukuran untuk dewasa 7 mm atau sebesar ukuran jari kelingking kanan

Page 24: Airwaybreathing Circulation Uwk

Cara memasukkan nasofaring

1. Lubrikasi bagian luar tube dengan air atau jelli sebelum dimasukkan.

continued

Page 25: Airwaybreathing Circulation Uwk

Memasukkan Nasopharyng

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

2. Posisi kepala netral3. Masukkan ke dalam

hidungBagian yang tajam menghindari tengahhidung.

Page 26: Airwaybreathing Circulation Uwk

Cara memasangnasopharingeal tube

Page 27: Airwaybreathing Circulation Uwk

BASIS CRANIIatap nasopharynxtulang tipis mudah patah

ARAH TUBE naso-pharyngeal

Plicavocalis

CRICOTHYROIDOTOMY

Page 28: Airwaybreathing Circulation Uwk

Suctioning

• Cairan (blood, secretions, vomit) harus dibersihkan dari jalan napas untuk mencegah aspirasi ke paru – paru.

• Komponen alat suction– Collection container – Tubing– Suction tips or catheters

Page 29: Airwaybreathing Circulation Uwk

Alat Suction

• Fixed atau portable

Page 30: Airwaybreathing Circulation Uwk

Suction rigid

• Nama lain“Yankauer Tip”• Suctionsepanjang yang terlihat• Waktu memasukkan harus secara hati-hati

agar tidak timbul gag reflex atau vagal stimulasi

continued

Page 31: Airwaybreathing Circulation Uwk

Suctioning Pasien Airway

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Page 32: Airwaybreathing Circulation Uwk

Flexible Suction

• Panjang kateter yang masuk seharusnya sama dengan ukuran orofaring.

• Ukuran pakai “French”. Semakin besar nomer maka ukuran kateter semakin besar.

• Proteksi dengan eyewear, mask, disposable gloves

Page 33: Airwaybreathing Circulation Uwk

Tehnik Suction

• Suction no longer than 10 seconds at a time

• Prolonged suctioning can cause hypoxia and bradycardia

• If patient vomits for longer than 10 seconds, continue suction

continued

Page 34: Airwaybreathing Circulation Uwk

Membersihkan jalan nafasDengan suction portable / manual.

Suctioning, menghisap dengan alat penghisap ditujukan

untuk benda – benda cair, antara lain muntahan, lendir, darah

Page 35: Airwaybreathing Circulation Uwk

Finger Sweep

Page 36: Airwaybreathing Circulation Uwk

– Magill forceps

Page 37: Airwaybreathing Circulation Uwk

Removal of an Upper AirwayObstruction With Magill Forceps

Step 1

Step 2

Step 3

Step 4

Page 38: Airwaybreathing Circulation Uwk

Laryngeal Mask Airway

• Tehnik pemasangan mudah.• Harga mahal• Tidak mencegah aspirasi

LMA

Page 39: Airwaybreathing Circulation Uwk

CricothyroidotomyJalur darurat untuk oksigenasiBertahan 10 menitTidak dapat membuang CO2

Page 40: Airwaybreathing Circulation Uwk

“Intubasi trachea”Pemasangan endotracheal tube

dengan laryngoscopy

Perlu alat danketrampilan khusus

Plicavocalis

Page 41: Airwaybreathing Circulation Uwk

Endotracheal Intubation

• Struktur– Proximal end, the tube, the cuff and pilot balloon,

and the distal tip– Inflation port

with a pilot balloon– Distal cuff– Pilot balloon– Centimeter markings provide a measurement

of its depth.– Range in size from

2.5 to 9.0 mm insidediameter, and lengthfrom 12 to 32 cm

Page 42: Airwaybreathing Circulation Uwk

Endotracheal Intubation

• Laryngoscope– Required to perform orotracheal intubation

by direct laryngoscopy– Laryngoscope– Handle contains

the power source– Blade sizes range

from 0 to 4. – Stylet

Page 43: Airwaybreathing Circulation Uwk

Combitube

Page 44: Airwaybreathing Circulation Uwk

Pasien dengan jalan nafas buatan Endotracheal tube (ETT)

Nafas dibantu alat :

VENTILATOR

Page 45: Airwaybreathing Circulation Uwk

BREATHING

Page 46: Airwaybreathing Circulation Uwk

Udara (oksigen) harus dibawa masuk ke dalam paru

• Jalan nafas harus terbuka• Gerakan nafas harus ada

• Jika korban tidak bernafas, berikan nafas buatan

Page 47: Airwaybreathing Circulation Uwk

Gangguan nafas

Kekurangan O2 -hipoksiaKelebihan CO2 -hipercarbia

Tanda distress nafas

Page 48: Airwaybreathing Circulation Uwk

Menilai pernafasan

• Inspeksi (LIHAT)• Auskultasi

(DENGAR)• Palpasi (RABA)

• (+) Resusitasi

LOOK - LISTEN - FEEL

Page 49: Airwaybreathing Circulation Uwk

Check, penderita bernafas atau tidakBila bernafas, normal atau tidak

Bebaskan jalan nafas , look – listen - feel

Page 50: Airwaybreathing Circulation Uwk

LIHATFrekwensi nafasGerak otot nafas tambahanSianosis

Pada trauma, adakah :

Jejas didadaLuka tusuk / tembus dadaFlail chestLuka dada yang menghisap

Page 51: Airwaybreathing Circulation Uwk

DENGARKAN

Suara nafas & suara tambahanSuara jantung

Suara usus (usus masuk rongga dada)

Page 52: Airwaybreathing Circulation Uwk

RABA(dan perkusi)

Pergeseran letak trachea

Patah tulang igaEmfisema subkutanPerkusi

Pastikan tidak ada pneumothorax

Page 53: Airwaybreathing Circulation Uwk

Yakinkan jalan nafas bebas dan secepat mungkinberikan tambahanOksigen

Page 54: Airwaybreathing Circulation Uwk

Mouth-to-Mouthand Mouth-to-Nose Ventilation

• Mouth-to-mouth– Most basic form of ventilation

• Mouth-to-nose – Simply involves ventilating through the nose.

• Pasien mengalami apnea (henti naps) dan tidak ada alat lain tidak tersedia.

• Kekurangan– Bahaya penyakit– Potensial eksposure untuk darah dan cairan tubuh melalui

kontak langsung. – Metode lain lebih aman buat penyelamat

Page 55: Airwaybreathing Circulation Uwk

Mouth-to-Mouthand Mouth-to-Nose Ventilation

Potensial komplikasi – Hyperventilation dari pasien – Distention Gaster, meningkatkan risiko muntah

dan aspirasi– Kalau bisa memakai pocket mask atau face shield.

Page 56: Airwaybreathing Circulation Uwk

Mouth-to-Mask Ventilation

Komplikasi– Hyperinflasi paru dari pasien– Distensi Gaster

Page 57: Airwaybreathing Circulation Uwk

Mouth-to-Mask Ventilation

Step 1

Step 3

Step 2

Page 58: Airwaybreathing Circulation Uwk

Tehnik pemberian nafas buatan (1)

mouth to mouth mouth to mask

Page 59: Airwaybreathing Circulation Uwk

Cara memberi nafas buatan (2)- dengan Ambu bag / BVM- dapat ditambah O2 sp 60% - 100%- tidak dapat dipakai pasien yang bernafas spontan

Page 60: Airwaybreathing Circulation Uwk

Jackson Rees Bag Valve and MAsk

Page 61: Airwaybreathing Circulation Uwk

POCKET MASK / Masker saku untuk mouth to mouth 15 %

Page 62: Airwaybreathing Circulation Uwk

NASAL PRONGO2 flow 2 – 34lpmFiO2 : 24 – 32 %

Page 63: Airwaybreathing Circulation Uwk

FACE MASK / Masker sederhanaO2 6- 8 lpmFiO2 : 40-60%

Page 64: Airwaybreathing Circulation Uwk

Masker sederhanaDengan reservoir bagFlow O2 : 8 -10 lpmFiO2 : 60%- 100%

Page 65: Airwaybreathing Circulation Uwk

BVM Dengan reservoir bag dan oksigen Flow O2 : 10 lpmFiO2 : 100%

Page 66: Airwaybreathing Circulation Uwk

Jackson ReesFlow O2 : 10 lpmFiO2 : 100%

Page 67: Airwaybreathing Circulation Uwk

Ventilator untukmemberikan bantuan napas dan oksigen

Page 68: Airwaybreathing Circulation Uwk

CIRCULATION

Page 69: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 70

Shock : Tanda Penting

GANGGUAN PERFUSI PERIFER

• Raba telapak tangan

– Hangat, Kering, Merah : NORMAL

– Dingin, Basah, Pucat : SHOCK

• Tekan - lepas ujung kuku / telapak tangan – Merah kembali < 2 detik : NORMAL

– Merah kembali > 2 detik : SHOCK

– Bandingkan dengan tangan pemeriksa

Page 70: Airwaybreathing Circulation Uwk

Getting Started with Templates

NADI MENINGKAT raba nadi radialis

nadi < 100 : NORMAL> 100 : SHOCK TEKANAN DARAH MENURUN Ukur / tensimeter

Sistolik > 100 : NORMAL < 100 : SHOCK

Raba nadiNadi radialis teraba = sistolik 80Nadi brachialis teraba = sistolik 70Nadi carotis teraba = sistolik 60

Tanda lain :

Page 71: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 72

Shock ?

• Perfusi : – pucat - dingin - basah– cap. refill time lambat (kuku, telapak)

• Nadi > 100• Tekanan darah < 100 (atau 90)

mmHg

Nadi masih teraba di: Tek darah kira2:– art. radialis > 80 mmHg – art. femoralis > 70 mmHg– art. carotis > 60 mmHg

Page 72: Airwaybreathing Circulation Uwk

Pegelolaan Fungsi Sirkulasi

• Posisi shock, papan alas tungkai • Hentikan perdarahan, bebat tekan • Pasang infus : • Jarum, infus set, cairan • Tiang infus, plester

Page 73: Airwaybreathing Circulation Uwk

ANGKATKEDUATUNGKAI

300 - 500 cc darah dari kaki pindah kesirkulasi sentral

naik

Posisi shock

Page 74: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 76

shockhipovolemik

perdarahan dehidrasi

blood lossestimation

fluid lossestimation

Pierce

30-40% >40% 3-5% BB

5-8% BB

8-10% BB

%EBV

%BBEBV: 70cc/kgBB ml

trauma status

plasma

combustio

Rule 0f 9HitungEBL

(% dari EBV)

< 15% 15-30%

Page 75: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 77

Hypovolemic shock, hemorrhagic shock

Page 76: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 78

Shock hipovolemik paling banyak dijumpai

Estimated Blood Loss - EBLJumlah darah yang hilang : Dapat ditaksir dengan melihat tanda klinis

yang ada ( dengan TRAUMA STATUS )

Page 77: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 79

Circulationmengatasi perdarahan

• Posisi shock• Pasang infus besar x 2• Ambil sampel darah

– u/ darah donor dan periksa Hb

• Hentikan perdarahan • Beri infus cairan, 1000 ml

(20-40 cc/kgBB cepat

Airway ……Okay?Breathing …Okay?+

Page 78: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 80

Perdarahan 20 cc / menit = 1200 cc / jam

Gunakan sarung tangan / lapis plastik

Menghentikan perdarahan prioritas utama

Page 79: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 81

Bebat tekan

Gunakan 2 gulung kasaatau elastic / compression bandage

Page 80: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 83

Menghentikan perdarahan prioritas utama

• Tekan sumber perdarahan

• Tekankan jari pada arteria proksimal dari luka

• Bebat tekan pada seluruh ekstremitas yang luka

• Pasang tampon subfasia (gauze pack)

• Hindari tourniquet (tourniquet = usaha terakhir)

Page 81: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 85

infus intra-osseus di tibia

Jangan masukkan Natrium bikarbonat

A- dijagaB- Oksigen

C-pasang infus

Page 82: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 86

Infus intra-osseus

• Jalur sementara, setelah berhasil infus vena maka intra-osseus dicabut

• Infusi cairan dan obat-obat boleh masuk

• Yang tidak boleh masuk lewat intra-osseus– Natrium bicarbonat– Transfusi ?

Page 83: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 87

Derajat DehidrasiKriteria Pierce

Gejala ringan sedang beratDefisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)

Turgor berkurang menurun sangat menurun

Lidah normal lunak kecil keriput

Mata normal cowong sangat cowong

Ubun-ubun normal cekung sangat cekung

Rasa haus + ++ +++

Nadi kecil lemah sangat kecil

Tensi tak terukur

Urine pekat anuria

Derajat Dehidrasi insterstitiil SignKriteria Pierce plasma sign

Gejala ringan sedang beratDefisit (3-5%BB) (6-8%BB) ( > 10%BB)

Turgor berkurang menurun sangat menurun

Lidah normal lunak kecil keriput

Mata normal cowong sangat cowong

Ubun-ubun normal cekung sangat cekung

Rasa haus + ++ +++

Nadi kecil lemah sangat kecil ttb

Tensi tak terukur

Urine pekat anuria

Page 84: Airwaybreathing Circulation Uwk

DISABILITY

Page 85: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 89

Pasien gawat

Primary Survey

A- airway

B- breathing

C- circulation

D- disability

E- exposure

Secondary Survey

- Trauma- Non trauma

Cegah hipotermia

0

LIFE SUPPORT

RESUSITASISTABILISASI

Pemeriksaan dari ujung kaki s/d ujung rambutDilakukan stl Survey primer satbil Pemeriksaan GCS. Pupil. Refleks CahayaPemeriksaan laboratorium/ thorax foto

A V P U

Definitive Therapy orTransportation to .....

INITIALASSESSMENT

Page 86: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 90

menilai kesadaran dengan cepat

• A = Awake – sadar penuh

• V = responds to Verbal command – ada reaksi terhadap perintah

• P = responds to Pain

– ada reaksi terhadap nyeri

• U = Unresponsive – tak ada reaksi terhadap nyeri

Page 87: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 91

Menilai kesadaran AVPU ? coma ?

Page 88: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 92

Glasgow Coma Score

E - Eye opening (buka mata)

V - Best verbal response (bicara)

M - Best motor response (gerak ekstremitas)

Page 89: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 93

Glasgow Coma Score

• Menilai derajat cedera kepala • Menilai GCS berulang sangat

berguna untuk meramal prognosis• Menilai respons mata, bicara dan

gerak– Score total maksimal 15 – Eye (4), Verbal (5), Motoric Responses

(6) pada sisi yang paling kuat• Perkecualian penilaian

– Mata bengkak E = x– Intubasi V = x– Paraplegia M = x

Page 90: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 94

Glasgow Coma Score menilai derajat cedera kepala

Severe (berat) GCS 8 *)

Moderate (sedang) GCS 9-12

Minor (ringan) GCS 13-15*) Umumnya perlu intubasi trachea dan nafas buatan

Page 91: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 95

Rangsangan Nyeri

Page 92: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 96

Glasgow Coma Score Eye opening (buka mata)

Open spontaneously4

Open to command3

Open to pain2

None1

• Buka mata spontan• Buka mata diperintah• Buka mata karena nyeri• Tidak buka meski

dirangsang nyeri

Page 93: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 97

Glasgow Coma Score Best verbal response (bicara)

Oriented5

Confused4

Inappropriate words3

Inappropriate sounds2

None1

• Orientasi baik• Bingung• Bicara tak tepat• Suara tak jelas• Diam

Page 94: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 98

Glasgow Coma ScoreBest motor response (gerak ekstremitas)

Obeys command6

Localises to pain5

Withdraws to pain4

Abnormal flexion3

Extensor response2

None1

• Menurut perintah• Menunjuk tempat nyeri• Menarik menjauhi nyeri• Fleksi abnormal thd

nyeri• Ekstensi thd nyeri• Tak ada gerakan

Page 95: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 99

Waspadalah menghitung GCS pada kasus sulit

Page 96: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 100

Catatan penting untuk GCS

• GCS diukur jika pasien– tidak dibawah efek sedatif, pelumpuh otot,

narkotik, alkohol– tidak hipotermia, shock / hipotensi, hipoksia

• Bedakan tidak bicara / tidak ada kontak karena – tidak sadar (general dysfunction) atau

– aphasia (local dysfunction)

Page 97: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 101

Respons pupil

• Ukuran– …. Mm

• Respons cahaya– ada / tidak– cepat / lambat

• Simetri– isocor / an-

isocor (lebih besar satu sisi)

Page 98: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 102

Raccoon eyes / bril hematoom = fraktura basis cranii

Hati-hati memasang pipa lewat hidung

Pipa oro-gastrik

Page 99: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 103

Penyebab naiknya ICP / TIK

• Trauma kepala edema otak ICP / TIK naik

• Batuk, mengejan, semua peningkatan tekanan intra thorax atau intra abdomen

• Obat anestesia halothan, ketamin, morfin

• Hipoksia, hiperkarbia

• Baring kepala lebih rendah (Trendelenburg)

• Muntah ICP tinggi

Page 100: Airwaybreathing Circulation Uwk

3a_Brain_ICP 104

Menangani pasien coma

• Jaga jalan nafas agar tetap bebas• Beri oksigen• Cari penyebab

– Trauma– Hipoksia hipercarbia misalnya tersedak

besar– Pengaruh obat sedatif, overdose

narkotik, amfetamin, ketamin, alkohol– Diabetes, uremia dlsb

Page 101: Airwaybreathing Circulation Uwk

TERIMA KASIH

Page 102: Airwaybreathing Circulation Uwk

2b_Circulation 106

Tanda lain :