Acta Pædiatrica. 2014; 103, pp. e229–e233 Marcelo Aron A. Freitas; Mônica A. Mesquita Coordenação: Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro Internato.

Acta Pædiatrica. 2014; 103, pp. e229–e233

Marcelo Aron A. Freitas; Mônica A. MesquitaCoordenação: Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro

Internato em Pediatria. Hospital Regional da Asa Sul/ Hospital Materno Infantil de Brasília

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFBrasília, 30 de maio de 2014

www.paulomargotto.com.br

Terapia mínimamente invasiva com surfactante via tubogástrico é tão efetiva como intubação, surfactante e extubação

nos pré-termos

Marta Aguar, María Cernada, María Brugada, Ana Gimeno, Antonio Gutierrez, Maximo Vento ([email protected])Division of Neonatology, University & Polytechnic Hospital La Fe, Valencia, Spain

Neonatal Research Group, Health Research Institute La Fe, Valencia, Spain

INTRODUÇÃOA Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR)

em prematuros é caracterizada por insuficiência respiratória, incluindo taquipnéia, cianose, retrações e sibilos ocasionalmente expiratórios e reduzida complacência pulmonar;

A base da fisiopatologia da SDR é a deficiência de surfactante (este reduz a tendência ao colapso alveolar durante a fase expiração;

O uso de surfactante exógeno tem demonstrado ser altamente eficaz na redução da mortalidade e morbidade neonatal(1,2);

INTRODUÇÃOA administração de surfactante pode exigir

sedação, intubação traqueal e ventilação mecânica;

A ventilação mecânica tem sido associada com lesão pulmonar e pode levar à doença pulmonar crônica, mesmo em crianças que só foram ventilados de forma muito breve(3);

Unidades Neonatais estão cada vez mais adotando uma abordagem menos invasiva para a ventilação de suporte em prematuros como tratamento padrão(4);

INTRODUÇÃOVerder et al(5) introduziram a abordagem INSURE, que

consiste em três fases: intubação, administração de surfactante e, em seguida, extubação o mais rápido possível após a administração do tensoativo;

Esta nova técnica teve como objetivo evitar a ventilação mecânica e intubação em crianças que foram inicialmente ventilados com pressão positiva contínua nasal (CPAP nasal);

O método INSURE tem sido amplamente utilizado, desde a sua introdução e tem se mostrado útil para reduzir tanto a necessidade de ventilação mecânica como a incidência de doença pulmonar crônica(6).

INTRODUÇÃOA técnica INSURE requer intubação da traquéia, a

ventilação com pressão positiva e sedação, e um número de efeitos secundários negativos têm sido associados com a técnica, como dor(7), estresse e complicações na via aérea(8) e pode ser difícil extubar o RN após o procedimento (9-11);

Kribs (12) foram os primeiros a descrever uma técnica para administrar surfactante durante a respiração espontânea em crianças com CPAP nasal;

Surfactante minimamente invasiva (minimally invasive surfactant therapy:MIST) administra surfactante na traquéia por laringoscopia direta, através de um tubo fino com o auxílio de uma pinça de Magill, enquanto a criança é ventilada com CPAP nasal;

INTRODUÇÃOApós a administração de surfactante, o tubo é

imediatamente removido para evitar a necessidade de sedação e intubação traqueal e foi utilizado para reduzir a necessidade de ventilação mecânica (13);

O objetivo deste estudo de coorte foi comparar os resultados respiratórios de

crianças que receberam surfactante com a técnica MIST e compará-los com um grupo controle tratado com a técnica de INSURE;

MÉTODOSTrata-se de estudo de coorte que comparou uma

coorte prospectiva de 44 crianças tratadas com MIST com uma coorte controle de 31 crianças tratadas com INSURE;

MIST: Crianças tratadas com a técnica MIST foram recrutadas a partir de um centro de referência regional na Universidade Politécnica e Hospital La Fe, em Valência, Espanha, durante 16 meses a partir de abril de 2011 a agosto 2012;

MÉTODOSOs doentes eram elegíveis se eles nasceram no

Hospital com idade gestacional entre 24 + 0 e 35 + 6 semanas e foram tratados com CPAP nasal logo após o nascimento para a síndrome da angústia respiratória atribuída à deficiência de surfactante;

O critério para a administração de surfactante foi a exigência de oxigênio suplementar durante a primeira hora de vida para manter a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) entre 50 a 70 mmHg e / ou saturação de oxigênio (SpO2), medido por oximetria de pulso entre 88 % e 92%;

MÉTODOSO surfactante foi administrado através de

uma sonda nasogástrica fina usando um laringoscópio de tamanho adequado e uma pinça de Magill(os RN foram premedicados com atropina (0,025mg/Kg EV)

MÉTODOSFoi realizado sistematicamente radiografias de tórax

antes da administração de surfactante para garantir que a necessidade de oxigênio foi devido a síndrome do desconforto respiratório e não outra possível causa de hipoxemia;

Todos os RN receberam profilaticamente cafeína (ataque de 20mg/kg EV seguido por 7.5-10mg/kg/dia) antes do surfactante.

Foram excluídos do estudo, os recém nascidos que necessitaram de intubação na sala de parto para a ressuscitação primária ou que tiveram grandes anomalias congênitas;

A dose usada foi 100mg/kg (CurosurfR) por 1-3 minutos;Logo após, o tubo foi removido;Durante todo o procedimento, o RN recebia pressão

contínua nas vias aéreas não invasiva(CPAP) via prongas binasais ou máscaras nasais;

O procedimento foi descontinuado se a frequência cardíaca caísse abaixo de 100bpm ou a SatO2 caísse abaixo de 80%

Se necessário o RN poderia receber doses subsequentes de surfactante pela mesma técnica nas 12-24 horas seguintes;

O MIST FOI CONSIDERADO FALHO se fosse necessária FiO2≥0,6, pH<7,20 e ou PaCo2>65mmHg ou se severo esforço respiratório estivesse presente

MÉTODOS

MÉTODOSO desfecho primário foi a percentagem de doentes

com necessidade de ventilação mecânica nas primeiras 72 horas após o nascimento.

Os desfechos secundários foram a necessidade de ventilação mecânica a qualquer tempo, e a sua duração, a duração da ventilação não invasiva e da necessidade de repetidas doses de surfactante. Outros critérios de desfecho foram a incidência de persistência do canal arterial, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar (definida como ≥ 28 dias de necessidade de oxigênio), hemorragia intraventricular > grau II e mortalidade;

MÉTODOSINSURE: Os critérios de resultado MIST foram

comparados com um grupo controle de crianças tratadas com a técnica INSURE durante 15 meses imediatamente antes do início da técnica de MIST;

No grupo INSURE, as crianças eram rotineiramente tratados com atropina (0,025 mg/kg iv), e sedados com fentanil (4 mcg/kg iv).

O surfactante (200 mg/kg) foi administrado enquanto os recém nascidos recebiam ventilação com pressão positiva via peça em T;

MÉTODOSOs critérios para as doses subsequentes de

surfactante, e intubação e ventilação mecânica, foram os mesmos que no protocolo MIST.

O critérios de inclusão e de exclusão para os dois grupos foi o mesmo;

Análise estatística:Determinação da simetria das variáveis: Kolmogorov-

SmirnovAs variáveis de interesse foram expressas em

percentagens, medias (distribuição normal) e mediana (distribuição assimétrica com o intervalos interquartil);

O teste exato de Fisher ou Mann-Whitney foram usados para estabelecer diferenças entre as duas coortes estudadas;

Regressão logística; para investigar a associação entre a administração de surfactante por MIST e por e a necessidade de ventilação mecânica, para o controle de potenciais confundidores, como:idade gestacional, peso ao nascer, sexo, corticóide antenatal, idade da administração, requerimento de oxigênio e dose de surfactante

P<0,05: significativo

MÉTODOS

RESULTADOSDurante o período de observação da coorte

MIST, 342 crianças com idade entre 0 + 24 e 35 + 6 semanas de gestação foram internados por causa de problemas respiratórios. Destes, 38 foram intocados durante o processo de reanimação e 19 tiveram malformações congênitas maiores. Os restantes 285 crianças foram inicialmente controladas com ventilação não invasiva; 44 crianças preencheram os critérios de administração de surfactante e foram tratados com o procedimento MIST;

RESULTADOSEsses 44 foram comparados com um grupo controle

de 31 crianças tratadas com o procedimento INSURE. Isto significa que foram analisados dados de 75 crianças;

Não houve diferenças significativas entre as características de linha de base dos dois grupos (Tabela 1). O corticóide pré-natal foi usado mais no grupo MIST (91%) do que no grupo INSURE (73%)-P=0,06; o surfactante foi administrado no grupo MIST com 11±h e no grupo INSURE, 14±11 h-p=0,44)

RESULTADOS

RESULTADOS Desfecho primário Quinze (34%) dos 44 recém-nascidos do

grupo MIST foram intubados e ventilados após a administração de surfactante dentro das primeiras 72 horas após o nascimento, em comparação com oito (26%) dos 31 pacientes no grupo (p = 0,44) INSURE (Tabela 2).

RESULTADOS

Desfechos secundários Os lactentes do grupo MIST receberam estatisticamente mais

dose de surfactante (36%) do que aqueles no grupo INSURE (6,5%) (p = 0,00). Os bebês do grupo INSURE receberam uma dose de surfactante cerca de 200 mg/kg;

Não houve diferenças significativas na duração mediana da ventilação mecânica no subgrupo de crianças que foram ventilados (MIST: 150 h contra INSURE: 115 h) ou na duração mediana da ventilação não-invasiva (MIST: 117 h contra INSURE: 102 h);

Também não houve diferenças significativas entre os dois grupos em relação a qualquer um dos outros desfechos secundários

Houve uma tendência na redução da incidência de enterocolite necrosante no grupo MIST(0%), versus INSURE:9%)-p<0,06)

RESULTADOS

RESULTADOS Análise de regressão múltipla

Em um modelo de regressão logística, com ventilação mecânica, como a variável dependente, sem termos de interação, as duas únicas variáveis independentemente associadas com a necessidade de ventilação mecânica foram a presença de persistência do canal arterial hemodinamicamente significativ0 (OR 16,7; 95% Intervalo de Confiança (IC) 2,9-94,8, p = 0,002) e a presença de sepse precoce (<72 h) (OR 8,5, IC de 95% 1,4-49,6, p = 0,018).

DISCUSSÃOSDR é uma condição frequente que afeta recém-

nascidos prematuros, que muitas vezes necessitam de terapia de reposição de surfactante;

Dados anteriores mostraram que a taxa de intubação em recém-nascidos prematuros com SDR moderada a grave aumenta com a diminuição da idade gestacional e varia entre 46% e 80% (14,15);

Mais lactentes são agora tratadas inicialmente com ventilação não invasiva(4), e a intubação unicamente para o propósito de administração de surfactante tem sido questionada(15);

DISCUSSÃOO procedimento INSURE visou reduzir o

tempo de permanência de intubação e ventilação mecânica (11) mas não evitou completamente nenhum destes resultados.

O procedimento MIST visou minimizar intubação traqueal e seus riscos, mas há poucos dados publicados ou evidência científica a respeito de sua eficácia(16);

DISCUSSÃO

Neste estudo, 66% dos pacientes no grupo MIST e 74% dos pacientes no grupo INSURE não precisaram de intubação após a administração de surfactante. Isso mostra que MIST foi tão eficaz como INSURE em evitar a necessidade de uma maior ventilação mecânica; estes resultados foram semelhantes aos de Göpel (13) e Kanmaz et al (17);

No presente estudo, a necessidade de intubação nas primeiras 72 horas foram 34% no grupo MIST e 26% no grupo INSURE, resultados semelhante ao estudo de Kribs(20)

A necessidade de uma segunda dose de surfactante no grupo MIST não tem sido relatada antes e merece mais atenção. Neste estudo, cerca de 36% das crianças do grupo MIST receberam uma segunda dose de surfactante. Esta descoberta pode ter ocorrido porque a dose de surfactante no processo MIST foi de 100 mg/kg em comparação com 200 mg/kg no grupo INSURE , um resultado diferente de estudos anteriores que relataram menor dose de surfactante (13),sem diferença na segunda dose (17: estes autores usaram 100mg/kg de surfactante em ambos os grupos)

Antes do uso da técnica MIST é necessário treinamento (neste estudo durou 12 meses!)

Assim, a técnica é melhor executada, evitando a necessidade de intubação e ventilação mecânica (18);

Uma possível explicação pela necessidade de mais dose de surfactante no MIST: com a respiração espontânea poderia haver um turnover mais rápido do surfactante, em comparação com os RN intubados (19).

DISCUSSÃO

DISCUSSÃOHouve pouca diferença na hora da intubação após a

administração de surfactante entre os dois grupos, mas tendem a ser mais prolongada no grupo MIST. Uma possível explicação poderia ser que as indicações para intubação poderia ter sido diferente entre os grupos.

Fatores de riscos independentes para a intubação, como mostrou a regressão logística foram a presença do canal arterial hemodinamicamente significativo e a sepse. Assim, o método de administrar surfactante não influenciou a taca de intubação

Mortalidade e displasia broncopulmonar foram semelhantes na MIST e INSURE, mesmo no subgrupo de crianças de gestação 26-28 semanas (28% versus 20%, respectivamente, p = 0,636). A taxa de displasia broncopulmonar foi comparável com as taxas relatadas em outros estudos (11,13,20,21)

No entanto, Kanmaz et al (17) relataram menor incidência de displasia broncopulmonar no grupo MIST (10% versus 20%).

No presente estudo houve uma tendência a menor enterocolite necrosante, no entanto, o estudo não teve poder para esta avaliação;

Limitações:comparação de uma coorte histórica (INSURE) e uma coorte prospectiva (MIST);

Apesar disto, este estudo demonstrou o MIST é tão seguro e efetivo quanto ao INSURE na redução da intubação(67% dos RN no grupo MIST não necessitaram de entubação posterior);

Preocupação existe a respeito da necessidade de subsequente dose de surfactante. Assim pode ser necessário usar maior dose de surfactante e/ou o uso de maior pressão positiva quando usar o MIST;

Estes fatores necessitam ser levados em consideração quando usar este protocolo

Os autores planejam estudos com poder apropriado para estudar estas considerações.

DISCUSSÃO

Pontos Chaves Os prematuros que necessitam de surfactante foram tratados utilizando a

técnica INSURE, que requer sedação e compreende a intubação traqueal, instilação do surfactante e extubação. Comparamos INSURE com terapia surfactante minimamente invasiva (MIST), o

que evita a sedação e ventilação mecânica e minimiza a invasão das vias respiratórias inferiores. MIST provou ser uma alternativa viável e eficaz para o INSURE, , mas são

necessárias mais pesquisas para demonstrar se o uso da técnica MIST melhora o resultado respiratóri0 em bebês prematuros

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também

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Intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre 32-33 semanas, 80% não são intocados. O surfactante é aplicado através de um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um mini INSURE). Eu mesmo já fiz umas 10 vezes lá na McMaster. A complacência pulmonar muda radicalmente com queda rápida da FiO2.

Há um estudo clínico publicado no Lancet, multicêntrico (12 Centros na Alemanha) sendo incluindo 220 crianças entre 26-28 semanas, adotando esta mesma abordagem. Entre os dias 2-3, Os RN que receberam surfactante por esta forma em 28% foram intocados, versos 46% no grupo com tratamento padrão (p<0,008). Durante a internação hospitalar, o grupo de intervenção foi intubado em 33%, versus 73% no grupo com tratamento padrão (p<0.0001). O grupo de intervenção teve significativamente menos dias em ventilação mecânica e menor necessidade de oxigênio aos 28 dias ( no entanto, sem diferenças com 36 semanas de idade pós-concepção). Também sem diferenças na mortalidade entre os grupos. (Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontaneously breathing preterm infants (AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Göpel W, Kribs A, Ziegler A et al. German Neonatal Network.Lancet. 2011 Nov 5;378(9803):1627-34)

Menos é mais suporte gentil para facilitar a adaptação pós-natal do recém-nascido pré-termoAutor(es): IX Congresso Iberoamericano de Neonatologia-SIBEN, Belo Horizonte (20-23/6/2012):Cristoph Fusch (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

Agora, com o uso de CPAP como principal suporte respiratório tem demonstrado ser pelo menos tão eficiente como a ventilação mecânica. A administração de surfactante por meio de um tubo endotraqueal durante a ventilação mecânica não pode ser visto como padrão ouro irrevogável de administração de surfactante. Assim, a otimização de um método menos invasivo de administração de surfactante será um dos assuntos mais importantes para pesquisa no campo do surfactante na doença da membrana hialina nos próximos anos (How best to administer surfactant to VLBW infants? Kribs A. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 Jul;96(4):F238-40).

A aplicação de surfactante através de um cateter fino no RN pré-termo com respiração espontânea que receberam CPAP reduz a necessidade de ventilação mecânica. No futuro, esta forma de administrar surfactante através de um tubo de diâmetro fino pode ser incluído no atendimento gentil individualizado para prematuros

Aos 6 anos, foi observada diferença significativa na sobrevida entre os grupos intervenção e o controle [45 de 51 (88%) versus 34 de 47 (72%), p <0,05]. Houve um aumento na proporção de crianças sem comprometimento funcional no grupo de intervenção em comparação com o grupo controle ( Surfactant in spontaneous breathing with nCPAP: neurodevelopmental outcome at early school age of infants ≤ 27 weeks. Porath M, Korp L, Wendrich D et al. Acta Paediatr. 2011 Mar;100(3):352-9.

Surfactante (200mg/kg) via cateter fino durante respiração espontânea com CPAP mesmo em prematuros extremos (IG: 23 a 27+6 semanas)

EfetivoSeguroMenor índice de Ventilação MecânicaMenor índice de vários desfechos adversos

Administração menos invasiva de surfactante nos pré-termos extremos: impacto na mortalidade e morbidadeAutor(es): Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al. Apresentação: Apresentação:Denise Linhares Pereira, Marília Aguiar de Vasconcelos Gueiros Bernardes, Paulo R. Margotto

Foi administrado surfactante exógeno no RN estável com uso de tubo nasogástrico estéril e flexível (5F)

Colocação de cateter após retirada do laringoscópio.Surfactante porcino: 100mg/kg (1,25ml/kg)Administração por seringa, em bolus de 30-60 segundos.Retirada de cateter traqueal em seguida.Durante a laringoscopia direta o uso de CPAP não foi

interrompidoCateter preparado através da redução para 33 cm Profundidade - cm além da das cordas vocais:

25-26 sem: 1cm27-28 sem: 1,5cm 29-32 sem: 2cm

RN que sofreram apnéia e bradicardia, juntamente com dessaturação (<80%) por mais de 20 segundos foram

submetidos a PPV pelo dispositivo em T.

Administração de surfactante via cateter fino durante a respiração espontânea: ensaio controlado randomizadoAutor(es): Kanmaz HG et al. Apresentação: Maurício Humberto Gonçalves, Natália Medeiros, Nayara Damázio Chaveiro Vilela,Paulo R. Margotto

Um dos mais interessantes resultados do presente estudo foi a redução da displasia broncopulmonar (DBP) (10,3%) em comparação com o método do INSURE (20,2%)

A menor necessidade de ventilação mecânica nas primeiras 72 h de vida e menor duração do suporte respiratório no grupo de estudo em relação ao grupo INSURE parecem ser os grandes fatores que influenciaram na diminuição da displasia broncopulmonar.

OBRIGADO!

Internos da Escola Superior de Ciências da Saúde e Universidade Católica de Brasília

Ddo MarceloDda Mônica