ACADEMIE DE VERSAILLES UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES U F R SIMONE VEIL - SANTE ANNEE 2019 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE D.E.S. MEDECINE GENERALE PAR Nom : NGUYEN Prénom : Minh Tuan Né le 04/06/1978 à HO CHI MINH VILLE – VIET NAM Présentée et soutenue publiquement le 19/12/2019 TITRE : Chutes répétées chez les personnes âgées de plus de 75 ans, polymédiquées en soins primaires : les facteurs associés indépendants et le rôle de la fragilité et des facteurs des médecins généralistes. JURY : Président : M. Pascal CRENN Professeur Directeur : M. Pascal CLERC Docteur Directeur : M. Julien LE BRETON Docteur
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ACADEMIE DE VERSAILLES
UNIVERSITE DE VERSAILLES SAINT-QUENTIN-EN-YVELINES
U F R SIMONE VEIL - SANTE
ANNEE 2019 N°
THESE
POUR LE DIPLOME
D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
D.E.S. MEDECINE GENERALE
PAR
Nom : NGUYEN Prénom : Minh Tuan
Né le 04/06/1978 à HO CHI MINH VILLE – VIET NAM
Présentée et soutenue publiquement le 19/12/2019
TITRE : Chutes répétées chez les personnes âgées de plus de 75 ans,
polymédiquées en soins primaires : les facteurs associés indépendants
et le rôle de la fragilité et des facteurs des médecins généralistes.
JURY :
Président : M. Pascal CRENN Professeur
Directeur : M. Pascal CLERC Docteur
Directeur : M. Julien LE BRETON Docteur
1
REMERCIEMENTS
A mon président du jury, Monsieur le Professeur Pascal CRENN, Pour me faire l’honneur de présider ce jury et de juger mon travail. Je vous témoigne ma
profonde reconnaissance.
A mon directeur de thèse, Monsieur le Docteur Pascal CLERC, Pour m’avoir accepté de diriger ce travail de thèse et guidé tout au long de son élaboration
avec son enthousiasme, sa gentillesse, ses conseils et son aide précieuse.
A mon co-directeur de thèse, Monsieur le Docteur Julien LE BRETON, Pour m’avoir accepté de codiriger ce travail par son dynamisme, ses idées et discussions
très constructives.
A Monsieur le Professeur Etienne AUDUREAU et Madame le Docteur Nadia OUBAYA, Pour leurs avis statistiques pertinents.
A Laura MARTIN, Pour les aides précieuses dans les corrections de base de données.
A mon épouse,
Pour ton soutien depuis le début de ces études, ton amour sans faille qui nous permettent
de surmonter ensemble avec succès toutes les difficultés pendant ces années d’études.
A ma belle-mère,
Pour vos sacrifices et vos aides pendant les moments difficiles tout au long de mes études.
A mes parents,
Pour vos sacrifices et votre soutien inconditionnel tout au long du chemin parcouru. C’est
grâce à vous si j’en suis là aujourd’hui. Mon amour pour vous est sans faille.
A mes fils : Quang Minh et Uy Lâm,
Pour être mes deux petits rayons de lumière que j’aime à jamais.
2
GLOSSAIRE
ACFA : Arythmie Chronique par Fibrillation Auriculaire
AIC : Akaike Information Criterion
AIVQ : Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne
Sélection de la population .......................................................................................................................... 12
Les caractéristiques de la population étudiée ............................................................................................ 12
Les caractéristiques des médecins généralistes investigateurs participant à l’étude ................................ 13
Facteurs associés aux chutes répétées ....................................................................................................... 16
Résultats principaux de l’étude .................................................................................................................. 28
Forces et limites de l’étude ......................................................................................................................... 31
Tableau 6. Analyses multiniveaux de régression logistique des données des médecins
investigateurs participant dans l'étude. ............................................................................... 26
2
INTRODUCTION
1- Contexte Le vieillissement de la population est un phénomène mondial. Selon l’OMS, la
proportion des personnes âgées de 60 ans et plus dans la population mondiale va
pratiquement doubler, passant de 12 % à 22 % (1). En France, la population âgée de 75
ans et plus représente soit 9 % de la population générale française en 2013 et prévu à
doubler (17,9%) ici 2070 (2).
Avec le vieillissement de la population, on note une augmentation de la fragilité dont
le concept a été adopté en 2011 par la Société Française de Gériatrie et de Gérontologie
(SFGG) comme « un syndrome clinique reflétant une diminution des capacités
physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son
expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques,
sociaux, économiques et comportementaux »(3). La prévalence de la fragilité chez les
personnes âgées de 75 ans et plus varie entre 25 et 35% (4, 5). Des études ont montré que
la fragilité était associée à un risque important de chutes et/ou d’hospitalisation (6) de décès
et institutionnalisation (7). Dans une méta-analyse, Cheng MH et al., ont montré que les
patients âgées pré-fragiles ou fragiles avait un risque de chutes répétées plus élevé par
rapport aux ceux non fragiles (8).
Selon HAS, des chutes répétées sont définies par le fait d’avoir fait au moins 2
chutes dans les 12 mois précédant le recueil de l’information (9). Une chute grave est
définie par la présence des conséquences liées aux chutes comme les traumatismes
physiques (fractures, plaies…), les pathologies médicales liées à la durée de séjour au sol
(rhabdomyolyse, hypothermie) et les complications fonctionnelles graves (le syndrome post-
chute…) ou des pathologies médicales responsables de la chute mettant en jeu le pronostic
vital (9).
Les chutes répétées sont fréquentes chez les personnes âgées. Un tiers des
personnes âgées de plus de 65 ans et 50 % des plus de 80 ans vivant à domicile tombent
au moins une fois dans l’année (10-12). Selon Pluijm et al.(13), l’incidence de chute répétée
chez les personnes âgées de 65 ans et plus vivant au Pays-Bas est de l’ordre de 25 %. En
France, le nombre de chutes chez les personnes âgées est sous-estimé (14). Selon les
données de l’Enquête permanente sur les accidents de la vie courante (Epac) en 2010, 85 %
des recours aux urgences pour accident de la vie courante chez les 65 ans et plus étaient
dus à une chute (15, 16). Cette proportion augmentait avec l’âge : 71 % de 65 à 69 ans,
78 % de 70 à 74 ans, 85 % de 80 à 84 ans, 93 % de 85 à 89 ans, 95 % à 90 ans et plus (15,
16). Dans les dernières études en France, la prévalence de chute répétée définie de la
3
même manière que la recommandation d’HAS 2009 était de l’ordre de 10 % (17).
Les chutes répétées sont associées à une forte morbi-mortalité (18), une perte
d’autonomie et d’indépendance (19) et conduisent à un taux important d’hospitalisations,
d’institutionnalisation (20) et de décès (21). Ce sont des raisons pour lesquelles il faut
rechercher les étiologies et les facteurs de risque de chutes répétées afin de prévenir les
récidives en mettant en place des interventions adaptées.
2- Les facteurs de risque de chute
Le mécanisme de chute répétée est souvent multifactoriel (22).
Les facteurs démographiques – L’âge (9, 23), surtout l’âge ≥ 80 (9). L’OR est 1,12 (1,07-1,18) pour une augmentation
de l’âge de 5 ans (23).
– Le sexe féminin (9, 23)
– Les antécédents de chutes (9). Selon Deandrea et al. (23), l’OR est important, de
l’ordre de 3,46 (2,85-4,22).
Les pathologies favorisant les chutes récidivantes (24-27)
– Les pathologies cardiovasculaires
! Le trouble du rythme et/ou de conduction qui se manifestent par un malaise avec
perte de connaissance
! L’hypotension orthostatique (9, 23)
– Les troubles musculo-squelettiques ou troubles de la marche de de l’équilibre
! Les troubles de l’équilibre postural aboutissent à un déplacement du centre de
gravité vers l’arrière et à une majoration des oscillations du corps surtout dans le
plan sagittal (28). Ils sont liés aux
➢ Déformations articulaires des membres inférieurs d’origine d’ostéoporose
et/ou arthrose avec une flexion des membres inférieurs et une réduction des
amplitudes articulaires.
➢ Troubles de la statique rachidien avec une attitude scoliotique et une
projection antérieure de la tête d’origine du vieillissement.
! La pathologie inflammatoire rhumatismale (9, 23).
! La réduction de la force et de la puissance musculaire des membres
inférieurs surtout au niveau des extenseurs et des fléchisseurs du genou et de la
cheville (28) et des quadriceps (29) est associée à un risque élevé de chute.
– Les afférences sensorielles
! Les troubles visuels (notamment une altération de l'acuité visuelle de loin et/ou
4
de la sensibilité aux contrastes) (9, 23)
! Les troubles de la sensibilité proprioceptive des membres inférieurs (9)
! Le vertige paroxystique positionnel bénin (9, 23)
! Les troubles auditifs (23).
– Les pathologies neurologiques
! L’AVC transitoire ou constitué (9, 23)
! Le trouble cognitif (9, 23). L’incidence de la chute est doublée voire triplée chez
les personnes démentes (9). Le risque de chute augmente avec le degré de
sévérité de la démence (9).
! Le syndrome parkinsonien ou maladie de Parkinson (9, 23)
– Les troubles métaboliques
! L’hyponatrémie (9) ;
! Le diabète (23) ou l’hypoglycémie (9).
– L’incontinence urinaire (23)
– La douleur (23). Stubbs et al.(30), ont trouvé, dans une méta-analyse, que la douleur
était associée de façon significative aux chutes récidivantes avec un OR à 3,05 (1,75-
5,31).
– Les troubles psychologiques
! La dépression (9, 23).
Les médicaments – La polymédication (9, 27, 30) le plus souvent définie par la prise chronique d’au
moins 5 médicaments différents par jour (31). Selon une étude de l’Institut de
Recherche et de Documentation en Économie de la Santé (IRDES) en 2014, 39%
des patients de 75 ans et plus sont à considérer en situation de polymédication (32).
Le risque de chute augmente avec le nombre de médicament prise par jour (9).
Langeard A et al.(33), ont montré qu’une consommation journalière de 5
médicaments et plus constitue un risque important de trouble de la cognition et de la
mobilité chez les personnes de plus de 55 ans.
– Les psychotropes sont associés à un risque élevé de chute (9). Par ailleurs, la prise
des psychotropes est associée à des chutes traumatisantes avec un risque de
fracture du col fémoral multiplié par deux (34)
! Les antidépresseurs : la prise des antidépresseurs fait augmenter le risque de
chute récidivante de 1,5 à 3 fois par rapport à la normale (35). Les inhibiteurs de
la recapture de la sérotonine (IRS) sont associés à un risque plus faible de chute
que tricyclique (33).
5
! Les neuroleptiques sont constamment associés à un risque élevé de chutes,
surtout les chutes traumatisantes (36).
! Les anxiolytiques et les hypnotiques : le risque de chute récidivante après
ajustement sur les facteurs confondant associé à la prise des sédatives ou
hypnotiques augmente de 1,4 à 4,2 fois (35).
! Les antiépileptiques augmentent le risque de chute récidivante (9, 23).
– Les médicaments cardiovasculaires : selon Leipzig et al. (36), les diurétiques, la
digoxine, les antiarythmiques de la classe IA sont associés significativement à un
risque de chute élevée. Selon Ming et al. (35), l’association entre les diurétiques et
risque de chute récidivante n’est pas encore confirmé.
– Les opiacés est responsable des chutes traumatisantes (9).
– Les narcotiques ou antalgiques : l’association entre les narcotiques et antalgiques
aux chutes n’a pas été clairement prouvée (35). Les facteurs de fragilité
– La polypathologie définie comme la présence simultanée d’au moins deux
pathologies chroniques chez le même individu pendant la même période (37). Selon
un rapport 2019 de l’Assurance Maladie, la fréquence de la polypathologie augmente
avec l’âge : en 2016, elle concerne au moins 1 personne sur 5 à partir de 65 ans et
au moins 1 personne sur 3 à partir de 85 ans (38). L’OR de l’augmentation d’1
comorbidité est à 1,48 (1,25-1,74) (23).
– L’isolement (23)
– La mauvaise perception de l’état de santé augmente le risque de chute avec l’OR à
1,82 (1,26-2,61) (23).
– L’utilisation d’aide à la marche (23)
– La sédentarité
– Le faible niveau d’éducation
– La dénutrition (23)
– Le handicap physique (23)
– La manque d’autonomie (23)
– L’association entre la fragilité et les chutes répétées est contradictoire chez les
personnes âgées en ambulatoire. Certaines études ont démontré une association
significative chez les personnes âgées de plus de 65 ans en ambulatoire (39-42).
Cette association n’a pas été retrouvé chez d’autres études (43, 44). Dans une méta-
analyse, Kojima et al.(45) ont montré que les patients fragiles avaient un risque élevé
de chutes répétées (OR = 1,77 [1,28-2,43] ; p=0,0005). Selon Vermeiren et al. (46)
6
dans une méta-analyse, la fragilité (OR 2,06 [1,28-3,34] ; HR/RR 1,34 [1,14-1,58])
augmentait significativement le risque de chutes à répétition. Cheng et al.(8), ont
montré que les patients âgées pré-fragiles (OR 1,42 [1,17-1,73]) ou fragiles (OR 2,77
[2,06-3,72]) avait un risque de chutes répétées plus élevé par rapport aux ceux non
fragiles.
Les facteurs comportementaux
– La chute est souvent survenue lors d’activités simples de la vie quotidienne (9).
– La peur de tomber (23).
Les facteurs environnementaux (35)
– Les obstacles sur lieux de passage,
– Les sols glissants
– La luminosité inadéquate
3- Le rôle de médecin généraliste dans le dépistage et prévention de chute Les bénéfices des soins primaires dans l’accès aux soins spécialisés, dans la
prévention, l’amélioration de qualité de soins, la prise en charge précoce des problèmes de
santé sont prouvés (47, 48). Le repérage efficace des personnes âgées fragiles et leur suivi
au quotidien relève le plus souvent le rôle du médecin généraliste et des soins primaires.
Plusieurs modalités d'algorithme d'évaluation des risques de récidive de chute chez
personne âgée ont été proposées (49). L’efficacité des actions préventives dépend
essentiellement du médecin généraliste qui a un rôle multiple : le dépistage, l’orientation du
parcours, la modification des ordonnances, l’évaluation des risques du domicile de son
patient, la prescription les soins de rééducation nécessaire, l’accompagnement des
interventions dans le temps et la coordination avec les autres professionnels intervenant
auprès de la personne âgée (49). En effet, Franse CB et al., ont montré qu’une approche
de prévention multidimensionnelle et coordonné dans laquelle participent les médecins de
famille, les infirmières… avait des effets positifs permettant de faire diminuer les chutes
répétées et la fragilité dans les populations de personnes âgées en soins primaires dans les
5 pays européens (50).
4- Hypothèse de l’étude L'hypothèse de l'étude était d’identifier, dans la population en soins primaires des
personnes âgées de plus de 75 ans ou plus, polymédiquées, les facteurs liés aux patients
associés de façon indépendante aux chutes répétées. Est-ce que les facteurs
sociodémographiques des médecins influencent-t-il la survenue des chutes répétées ?
Objectifs de l'étude a- L’objectif principal
7
• Identifier les facteurs sociodémographiques, psychosociaux, médicaux, et les facteurs
sociodémographiques des médecins associés aux chutes répétées dans une population de
personnes âgées en soins primaire, polymédiquées, âgée de 75 ans ou plus.
b- L’objectifs secondaires
• Estimer la fréquence des chutes répétées et des chutes graves dans une population de
personnes âgées polymédiquées âgée de 75 ans et plus vivant à domicile.
• Estimer la fréquence et le lien entre chutes répétées avec d’autres événements :
passage aux urgences, hospitalisation non programmée, institutionnalisation et décès.
8
MATERIELS ET METHODES
Schéma d’étude et population
Les patients inclus dans notre étude étaient issus de la cohorte FOPAS (Fragilité et
hOspitalisations non programmées des Personnes ÂgéeS). La dernière était une cohorte
prospective, nationale, multicentrique, en soins primaires, menée entre avril et juin 2016,
avec un suivi en médecine générale de 6 mois. Les médecins participant au FOPAS ont été
recrutés au sein du réseau de l’association CIA (CNGE IRMG Association) regroupant deux
entités : le CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants) et l’IRMG (Institut de
Recherche en Médecine Générale). Ils étaient répartis sur l’ensemble du territoire français
afin d’optimiser leur représentativité et de limiter l’impact d’éventuelles habitudes de pratique
ou de prescriptions locales. L’étude FOPAS a permis de recruter 208 médecins généralistes
appartenant aux 23 centres régionaux.
Population
Chaque investigateur a inclus environ dix patients de manière consécutive, « au fil des
consultations » sur une période de trois mois. Le patient était suivi pendant 6 mois selon sa
prise en charge habituelle par leurs médecins généralistes.
La population de l’étude se composait des personnes âgées de 75 ans ou plus, vivant à
domicile, polymédiquées.
Les critères d’inclusion de l’étude étaient :
• Les personnes âgées vivant à leur domicile ou en foyer logement,
• L'âge de 75 ans ou plus,
• La prise des traitements médicamenteux usuels comportant au moins 5 molécules
actives différentes par voie générale,
• Avoir consulté un médecin généraliste participant à l’étude (que celui-ci soit son médecin
traitant ou non)
Les critères d’exclusion de l’étude étaient
• Les personnes âgées vivant en EHPAD
• Un suivi impossible à assurer par le médecin généraliste investigateur pendant 6 mois
(espérance de vie du patient inférieure à 6 mois lors de l’inclusion ou patient ne résidant pas
habituellement dans le secteur de l’étude).
Données étudiées
Les données de l'étude FOPAS ont été recueillies sous la forme d’un e-CRF
(électronique Case-Report Form).
9
Données recueillies à l’inclusion
Les données des patients initialement recueillies étaient :
1/ les données sociodémographiques et anthropométriques : âge, sexe, poids, taille.
2/ les données médicales : antécédents de chute dans les 6 derniers mois ou
d’hospitalisations dans les 3 derniers mois écoulés, pathologies
Les caractéristiques des médecins généralistes investigateurs participant à l’étude Parmi les 208 médecin généralistes investigateurs de l’étude, les caractéristiques ont
été recensées pour 206 d’entre eux.
Les médecins investigateurs dans l’étude étaient âgés en moyenne de 49,5 ans, dont
la majorité sont des hommes (58,7%). Ils exerçaient en zone urbaine (55,3%), en groupe
14
ou en maison de santé (71,4%) et quasiment en secteur 1 (90,8%). La plupart des médecins
était impliqué dans l’enseignement (72,3%). La majorité des médecins avait un volume
d’activité entre 2500 à 5000 actes par an (51,5%) et un taux de 10-20% de leur patientèle
était âgée de 75 ans et plus (50%) (Tableau 2).
Tableau 2. Caractéristiques des médecins généralistes investigateurs (N=206).
n (%) / moyen ± écart-type
Age (ans) 49,5±10,9
Sexe
- Femme 85(41,3)
- Homme 121(58,7)
Zone d’exercice
- Exercice en zone rurale 92(44,7)
- Exercice en zone urbaine 114(55,3)
Mode d’exercice
- Exercice individuel 59(28,6)
- Exercice en groupe ou en maison de santé 147(71,4)
Facteurs associés aux chutes répétées Les résultats des analyses univariées des facteurs associés aux chutes répétées sont présentés au tableau 3 pour les facteurs
sociodémographiques et facteurs de vulnérabilité et au tableau 4 pour les facteurs médicaux.
Analyses univariées des facteurs sociodémographiques et facteurs de vulnérabilité
Les chutes répétées étaient significativement associées à l’âge élevé (p<0,0001), au sexe féminin (p=0,001), à l’existence d’aide
financière comme l’APA (p<0,0001) ou l’ALD (p<0,0001) (Tableau 3).
Les facteurs de vulnérabilité associés significativement aux chutes récidivantes étaient : la perception de l’état de santé en moins
bonne santé (p<0,0001), la dénutrition ou la perte d’appétit nette ou perte de poids (p<0,0001), l’isolement (p<0,0001), vivant à domicile
avec aide professionnelle ou en foyer de logement (p<0,0001), l’existence d’un aidant naturel () ou d’une aide professionnelle ou matérielle
(p<0,0001), la perte de poids récente (p<0,0001), la diminution récente d’autonomie (p<0,0001), le niveau de dépendance partielle ou totale
des AIVQ (p<0,0001), de la prise des repas (p<0,0001) de l’autonomie pour se lever (p<0,0001).
Le taux de chutes à répétition est significativement corrélé avec le niveau de fragilité (p<0,0001) selon classification de SEGAm
(figure 2) l’augmentation de l’âge à partir de 80 ans (figure 3).
17
Tableau 3. Analyses univariées des données sociodémographiques et des données de vulnérabilité.
La calibration du modèle (Hosmer-Lemeshow) était satisfaisante (p = 0,73).
25
Analyses multiniveaux
Les résultats des analyses multiniveaux sont présentés dans le tableau 6.
Le modèle 1 (modèle vide) montrait une variation aléatoire statistiquement significative entre
les groupes de médecin (estimation [erreur standard] = 0,48 [0,14] ; p<0,0001) quant à la
probabilité qu’un patient soit chuteur à répétition. Selon le CCI, le taux de variabilité entre
les groupes de médecin était de l’ordre de 12,8%.
Selon le modèle 2, les chutes à répétition étaient significativement associées aux niveau
fragile ou très fragile selon SEGAm (8,4 [5,1-13,8] ; p<0,0001), la diminution récente de la
mobilité (1,9 [1,4 – 2,7] ; p<0,0001) et l’ATCD d’hospitalisation dans les 3 derniers mois (1,7
[1,0-2,7] ; p<0,05). Après l’ajustement sur l’ensemble des variables individuelles, la
diminution de l’ICC de 12,8% à 11,6% supposait qu’une partie de la variation inter-groupe
était expliquée par les caractéristiques individuelles.
Le modèle 3 montrait une association significative, indépendante de la fragilité (9,2 [5,5-
15,3] ; p<0,0001), de la diminution récente de la mobilité (2,0 [1,4 – 2,8] ; p<0,0001) aux
chutes répétées. L’absence d’association significative des variables médecins au critère de
jugement principal. L’introduction dans le modèle 3 des variables médecins entraînait une
diminution de l’CCI de 12,8% à 12,2% démontrant l’existence une variation intergroupe non
expliquée par les caractéristiques sociodémographiques des médecins investigateurs.
Le modèle 4 ne montrait pas de variabilité intergroupe des variables de fragilité et de la
diminution récente de la mobilité lors de l’introduction de ces variables dans la partie
aléatoire du modèle (résultats non montrés).
26
Tableau 6. Analyses multiniveaux de régression logistique des données des médecins
investigateurs participant dans l'étude.
Modèle 1 Modèle 2 (Niveau-1)
Modèle 3 (Niv-1 et 2)
Variables patients (niveau 1) OR [IC 95%] OR [IC 95%] Niveau de fragilité
- Peu fragile 1 1
- Fragile ou très fragile 8,4 [5,1-13,8] a 9,2 [5,5-15,3] a Diminution récente de la mobilité 1,9 [1,4 – 2,7] a 2,0 [1,4 – 2,8] a Homme 1,1 [0,7-1,5] 1,0 [0,7-1,4] IMC