Top Banner

of 4

A scabies norvegica ivermectin kezel©se – tapasztalatok ... Hematol³giai osztlyn llt gondozs

Jul 07, 2019

ReportDownload

Documents

phungbao

  • Miskolc Megyei Jog Vros nkormnyzat Semmelweis Krhz, Brgygyszati Osztly(osztlyvezet forvos: Krolyi Zsuzsnna dr.)1

    Miskolc Megyei Jog Vros nkormnyzat Semmelweis Krhz, Hematolgiai Osztly(osztlyvezet forvos: Radvnyi Gspr dr.)2

    Semmelweis Egyetem, I. sz. Patolgiai s Ksrleti Rkkutat Intzet, Budapest(igazgat: Kopper Lszl dr., egyetemi tanr)3

    Miskolc Megyei Jog Vros nkormnyzat Semmelweis Krhz, Patolgiai Osztly(osztlyvezet: Mrocz Istvn dr.)4

    A scabies norvegica ivermectin kezelse tapasztalatok egynosocomialis jrvnnyal kapcsolatban

    Ivermectin use in Norwegian scabies experiences in a nosocomialoutbreak

    PECZE TMEA DR.1, SZIRAY GNES DR.1, LENGYEL ENIK DR.1, TAKCS ISTVN DR.2, TAMSKA PTER DR.2, MATOLCSY ANDRS DR.3,

    KISZELY PTER DR.4, KROLYI ZSUZSNNA DR.

    SSZEFOGLALS

    A scabies norvegica a klasszikus scabies ritka, igen fert-

    z formja, melyben akr tbb milli atka is fertzheti az

    rintett brt. A betegek tbbsge legyenglt immunrend-

    szer HIV fertztt vagy malignus hematolgiai beteg. A

    klinikai kpet crustosus, hyperkeratoticus plakkok kiala-

    kulsa s atpusos megjelens jellemzi. A fel nem ismert

    esetek megfelel terpia nlkl jrvnyok kialakulshoz

    vezethetnek.

    A szerzk 64 szemlyt rint nosocomialis scabies jr-

    vny tapasztalatait elemzik, mely egy 71 ves, myeloproli-

    ferativ szindrmban szenved, immunszupprimlt beteg-

    tl indult ki. A jrvny felszmolsa csak 200 g/tskg

    ivermectin terpia belltsval vlt lehetsgess.

    Az ivermectin a scabies kezelsnek gretes gygysze-

    re, egy makrolid tpus vegylet, mely a neurotransz-

    misszi gtlsa rvn az atkk paralzishez s pusztul-

    shoz vezet.

    Az els hazai tapasztalatok alapjn a szerzk az iver-

    mectint a scabies kezelsben hatkonynak s biztons-

    gosnak talltk.

    Kulcsszavak: scabies norvegica - nosocomialis jrvny -

    ivermectin

    SUMMARY

    Norwegian scabies, a rare variant of classical scabies, is

    a highly contagious condition in which the skin is infected

    with thousands to millions of mites. Most of the patients

    suffer from immunodeficiency, malignant haematologic

    disorders or affected with HIV. Clinical signs are crusted

    and hyperkeratotic plaques. Due to an atypical

    presentation it may go undiagnosed and causes outbreaks

    among patients in hospital wards.

    Authors report their experiences in a nosocomial

    outbreak of scabies. The index case was a 71 year old

    patient, who suffered from myeloproliferative disease. The

    authors identified 64 secondary cases with clinical

    scabies, mainly health workers. Local benzyl benzoate

    therapy was ineffective, they decided 200 mcg/kg single

    dose of ivermectin, which stoped the outbreak.

    Ivermectin offers an alternative therapy for the

    treatment of scabies. Ivermectin blocks neurotransmission

    across nerve synapses in parasites, leading to their

    paralysis and death.

    Although ivermectin is not approved for treatment in

    Hungary, datas in the literature and our experiences show

    the drugs safety and efficacy in scabies.

    Key words: norwegian scabies - nosocomial outbreak -

    ivermectin

    A scabies norvegica ritka, igen fertz scabiesforma,amelynek krokozja azonos a klasszikus scabiesvel, aSarcoptes scabiei variatio hominis. Tbb ezer, akr tbbmilli atka fertzheti az rintett egyn brt szokatlan lo-

    kalizciban, pl. a fejen, arcon, flkagylkon, lbfejenvagy a nemi szerveken. A msodlagos infekcik szeptikusllapothoz, az atpusos tnetek megfelel diagnzis hi-nyban - jrvnyok kialakulshoz vezethetnek.

    25

    BRGYGYSZATI S VENEROLGIAI SZEMLE 84. VF. 1. 2528.

  • Esetismertets1. beteg: 2005. szeptemberben egy 71 ves, myeloproliferativszindrma miatt krhzunk Hematolgiai osztlyn gondozott, rosszltalnos llapot frfi kerlt felvtelre osztlyunkra. A beteg anam-nzisben traums lprupturt kvet lpeltvolts, ischaemisszvbetegsg, pacemaker implantci, pulmonlis embolia miatti an-tikoagulns terpia, amiodarone okozta hyperpigmentci szerepelt.A klinikai tneteket testszerte borsnyi, lividvrs, helyenknt konf-lul excorilt papulk s gbcsk jellemeztk (1. bra), melyekalapjn felmerlt prurigo lehetsge. Laboratriumi vizsglattal leu-kocytosist, gravis anaemit s thrombocytopenit szleltnk, melymiatt a beteget krhzunk Hematolgiai osztlyra helyeztk t. Azels brbiopszia hasonl tnetek miatt 2005. jniusban trtnt,mely a nagyfok T-sejtes infiltrci alapjn cutan T-sejtes lympho-mt vlemnyezett. A tves diagnzis vgl nosocomialis jrvnykialakulshoz vezetett, mely fleg a Hematolgiai osztly dolgozikztt alakult ki. A krhzi scabies jrvny s epidemiolgiai adatokvetettk fel a tnetek htterben scabies lehetsgt, majd a 2005.szeptemberben megismtelt szvettani vizsglat igazolta a scabiesnorvegica diagnzist. Akkor mr a beteg lbfejn srgsszrke hy-perkeratosis alakult ki (2. bra). A beteg 2005. szeptember 22-nkardilis dekompenzci s szeptikus sokk miatt exitlt.

    Nosocomialis jrvny. A miskolci Semmelweis Krhzban 2005.szeptember 19. s oktber 28. kztt 64 fertztt kontakt szemly(1. tblzat) jelentkezett ambulancinkon a scabiesre jellemzklasszikus klinikai tnetekkel, akik kzl 5 orvos, 32 szakdolgozvolt. Utbbiak kztt szerepelt a boncmester s ngy szemly aszennyesruha raktrbl. A fertzst szinte valamennyi, a beteggelkontakusba kerlt egszsggyi dolgoz (orvos, nvr, betegszll-t) elkapta. A betegsg lappangsi ideje 2-3 napra rvidlt. A benzil-benzot az esetek egy rszben hatstalannak bizonyult, ezrt 30

    esetben 200 g/tskg egyszeri dzisban ivermectint alkalmaztunk.OGYI engedly alapjn a szer Hollandibl kerlt behozatalra. A te-rpia bevezetse eltt az Intzeti Kutatsetikai Bizottsgtl is enge-dlyt krtnk, a betegekkel a lehetsges mellkhatsokat feltntetbetegtjkoztatt s beleegyez nyilatkozatot rattunk al. Az iver-mectin egyszeri dzisa loklis terpival kiegsztve 2 hnap alatt ajrvny felszmolshoz vezetett. A kezels sorn mellkhatstegyetlen betegnl sem szleltnk.

    2. beteg: Egy 45 ves, meningealis rintettsget okoz T-sejtesprolymphocyts leukaemia miatt gondozott frfi esetben 2006.szeptemberben diagnosztizltuk a betegsget, aki az elz beteggelegyidben, 2005. jlius s 2006. oktber kztt szintn krhzunk

    26

    1. bra

    Prurigoszer gbcsk a trzsn, inguinalisan diffz erythema, infiltrci

    2. bra

    Srgsszrke hyperkeratosis s rhagasok a lbfejeken

    Fertztt kontakt EsetszmOrvos 5poln 24Beteghord 2Rntgen asszisztens 1Boncmester 1Beteg 20Beteg hozztartoz 2Dolgoz hozztartoz 5Fertztt kontakt szemly sszesen 64

    1. tblzat

    Nosocomialis scabies jrvnySemmelweis Krhz Rendelintzet, Miskolc

    2005. szeptember 19. - oktber 28.

  • Hematolgiai osztlyn llt gondozs alatt. A tnetek (pruritus, hy-perkeratoticus, crustosus plakkok arcon, flkagyln, penisen s kz-fejen, 3-5. bra) alapjn felmerlt scabies norvegica lehetsge. Adiagnzis megerstse cljbl brbiopszia s szvettani vizsglattrtnt, melyeken lthat volt a hyperkeratoticus epidermis, a sub-cornealisan lv atka tmetszetek, valamint a papillaris dermisbenlthat krnikus lobos reakci eozinofil sejtekkel (6. bra).

    A beteg esetben szintn 200 g/tskg ivermectint alkalmaztunkloklis benzil-benzot terpival kiegsztve, mely 3 nap alatt ltv-nyos tnetmentessget eredmnyezett. A kezelst jl tolerlta, mel-lkhatsok nem jelentkeztek. A dzist 10 nap mlva megismteltk,a csaldtagokat a klasszikus scabiesre jellemz brtnetek miattbenzil-benzot terpival kezeltk.

    Megbeszls

    A sabies norvegict, vagy crustosus scabiest 1848-ban rtale Danielssen s Boeck Norvgiban, akik a betegsget alepra Norvgiban endmis formjnak tartottk. 1851-ben llaptottk meg, hogy a valdi krokoz a Sarcoptesscabiei variatio hominis s ekkor neveztk el a krkpetscabies norvegicnak. Manapsg inkbb a crustosus sca-bies elnevezs hasznlatos (1).

    A betegsg direkt br-br kontaktus tjn terjed srendkvl fertz. A klasszikus scabiesnl a lappangsiid 4-6 ht, mely crustosus scabies esetben 10-14 naprarvidl (2).

    A klinikai tneteket hyperkeratoticus plakkok, crustosusfelrakdsok jellemzik, pl. az arcon, flkagyln, interdigi-tlisan vagy a nemi szerveken, de megjelenhet a betegsgkonflul papulosus eruptiok formjban is. A brtnetekmsodlagos szuperinfekcija szeptikus llapothoz, az at-pusos klinikai tnetek nosocomialis jrvnyok kialakul-shoz vezethetnek (3-6). A betegsg kialakulsban hajla-most tnyez az immunszuppresszi (HIV fertzs, ma-lignus hematolgiai betegsgek), az ids kor, a Down-szindrma, az nellts kpessgnek hinya, a malnutri-tio, valamint a rossz higins krlmnyek, br megeml-tend, hogy gyakran fordul el az egszsges ausztrlbennszltt populciban, melynek oka egyelre tiszt-zatlan (7). A betegsg diagnzisban a klinikai tnetekenkvl a klium-hidroxid prepartum mikroszkpos vizsg-lata, a dermatoszkpia, laborvizsglatok (eozinofilia, IgA,IgG, IgE szint emelkedse) s brbiopszia ll rendelkez-snkre. Kimutattk a betegsg HLA-A11 antignekkel va-l kapcsolatt, valamint az IL-4 emelkedett szintjt is (1).Differencildiagnosztikai szempontbl elssorban a hy-perkeratozissal s papulosus eruptiokkal jr brbetegs-gek jnnek szba, mint pl. a psoriasis, az ichthyosis, a Da-

    27

    3. bra

    Hypekeratoticus plakkok az arcon s a flkagyln6. bra

    Subcornealisan lv atka tmetszet, kirlt atkajratok

    4. bra

    Hyperkeratoticus plakk a penisen

    5. bra

    Hyperkertosis s rhagasok interdigitalisan a kzen

  • rier-betegsg, az ekzema, a prurigo vagy a kontakt derma-titis. Sajt myeloproliferativ szindrmban szenved bete-gnknl is atpusos, nhol prurigoszer brtneteket sz-leltnk, melyeket a hematolgiai betegsg rszjelensge-knt rtelmeztnk. Ksleltette a korrekt diagnzis felll-tst a tves szvettani diagnzis is.

    A betegsg kezelsben, valamint a krhzi jrvnyokkialakulsnak megelzsben nagyon fontos tnyez abetegek izollsa, az egszsggyi szemlyzet megfelelvdelme, a hasznlt textlik 60 fokon trtn mossa, va-salsa. A terpiban nehzsget jelent a loklis