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各各 ◆各各各各各各各各各各各各各各各 P1~ ◆各各各各各各各各各各各 P13~ ◆各 各各各各各各 (、) P16~ ◆各各各各各各各各各各各各 P19~ ◆各各各各各(各各各各各)各各各各各各 P21~ ◆各各各各各各各各各各各各各各各各各各 P23~ ◆各各各 P28~ ◆各各各各各各各各各 P32~ ◆各各各各各各各各各 P38~ ◆各各各 P47 ◆各各各各各各各各各各各各各各 P48~ 各 各 各 各 各 各 各 各 各 各 各 各 各 各 各 各 0
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6 · Web view様式第2号(第9条関係) 年 月 日 南アルプス市長 様 申請者 役職名 住 所 南アルプス市 氏 名 印...

Oct 12, 2018

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Page 1: 6 · Web view様式第2号(第9条関係) 年 月 日 南アルプス市長 様 申請者 役職名 住 所 南アルプス市 氏 名 印 年度南アルプス市地域集会施設建設等計画

各種申請等様式一覧

◆地域集会施設建設等事業費補助金 P1~

◆防犯灯設置事業費補助金 P13~

◆交通安全施設設置申請(カーブミラー、注意看板等) P16~

◆交通安全規制施設設置要望 P19~

◆資源再利用(有価物回収)運動等報奨金 P21~

◆自主防災組織防災資機材整備事業補助金 P23~

◆消火栓設置・修繕申請等 P28~

◆公園施設整備補助金 P32~

◆地域河川清掃補助金 P38~

◆道路・水路修繕要望書 P47

◆消防団詰所等建設事業費補助金 P48~

各 種 申 請 等 様 式 集各 種 申 請 等 様 式 集

0

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◆ごみ集積所設置及び改修費補助金 P51~

平成  年  月  日

南アルプス市長         様

団体名称 :

代表者名 :          ㊞

地域集会施設建設等事業計画届

 このことについて、(団体名)          では、平成   年度に、

(施設名)              の 建設・修繕・増築・用地購入・

その他(         ) を予定しています。

 つきましては、別添事業計画等を添えて届けます。

提出書類

   1 事業計画書

     2 建設財源計画

     3 工事工程表

     4 その他(見積書、写真等)

1

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様式第 1 号 (第7条関係)

年  月  日

  南アルプス市長           様

   申請者

   役職名

     住 所 南アルプス市

     氏 名 印

     年度南アルプス市地域集会施設建設等事業費補助金交付申請書

    事業について、次のとおり南アルプス市地域集会施設建設等事業費補助

金交付要綱第 7 条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

 1 補助金の額   金     円

 2 事業の目的

 

  3 添付書類

(1) 事業計画書 (建設用地の登記簿謄本等)

(2) 建設費用財源計画書

(3) 工事工程表

(4) 建物の配置図及び建設の位置を示す略地図

(5) 建物の用途別室及び面積を記入した平面図並びに立面図

(6) その他市長が指示する書類

2

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  事  業  計  画  書

施設の所在地

工事内容

工事予定期間着工予定日      年   月   日

完工予定日      年   月   日

構  造

階  層

床 面 積

建築面積

住 所

氏 名

用地取得計画

所  在 南アルプス市

面  積 (        ㎡ )

取得予定 年  月

取得予定

金額(        円 )

所有権  地区名義    代表者        市へ寄付 

3

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  建 設 費 用 財 源 計 画 書

  (単位:円)

歳  入 金    額 歳  出 金    額

財 源 総 額 総 事 業 費

    市補助金 主体工事費

 地元負担金 建築主体工事費

    借入金 電気設備工事費

   その他 機械設備工事費

工事費

1㎡当たりの単価

附帯工事費

事務費

その他経費

4

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   工    事    工   程   表

年 月 内 容

  年  月

  年  月

  年  月

  年  月

  年  月

  年  月

 年  月

  年  月

  年  月

  年  月

5

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様式第2号(第 9 条関係)

年  月  日

  南アルプス市長           様

     申請者

     役職名

     住 所 南アルプス市

     氏 名 印

    年度南アルプス市地域集会施設建設等計画

  変更承認申請書

   年  月  日付け南アルプス市指令南アまち第    号で補助金交付の決定

のあった地域集会施設建設等事業を、次のとおり事業計画を変更したいので承認された

く申請します。

  1 変更の理由

  2 変更の内容(新旧対象とする)

3 変更に伴う経費の積算明細書

6

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様式第3号(第9条関係)

年  月  日

  南アルプス市長           様

     申請者

     役職名

     住 所 南アルプス市

     氏 名 印

   年度南アルプス市地域集会施設建設等事業費補助金

  中止(廃止)承認申請書

    年  月  日付け南アルプス市指令南アまち第    号で補助金交付の決定

のあった地域集会施設建設等事業を、次の理由により事業中止(廃止)したいので承認

されたく申請します。

1 施設の名称

2 事業中止(廃止)の時期

 3 理由

7

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様式第4号(第 10 条関係)

年  月  日

   南アルプス市長           様

     申請者

     役職名

     住 所 南アルプス市

     氏 名 印

    年度南アルプス市地域集会施設建設等事業費補助金

  実績報告書

    年  月  日付け南アルプス市指令南アまち第    号で補助金交付の決定

のあった地域集会施設建設等事業について完了したので、南アルプス市地域集会施設

建設等事業費補助金交付要綱第 10 条の規定により次のとおり報告します。

1 施設の名称

2 補助金精算額    金     円

3 添付書類

(1)事業報告書

(2)収支決算書

(3)建築物及び施設等の写真

(4)その他市長が指示する資料(取得用地の登記簿謄本)

4 支払先(口座振替)

金融機関名 本支店名 預金種別 口座番号

当座・普通

口 座 名

8

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 事 業 報 告 書

1 施設の名称

2 設置主体名

3 施設の所在地

4 工事内容

5 工事実施期間

  着 工   年  月  日

  完 工   年  月  日

6 事業費総額   円

    工事費内訳 (1)主体工事費               円

  (建築主体工事費:       円)

              (電気設備工事費:       円)

              (機械設備工事費:       円)

              (    工事費:       円)

          (2)附帯工事費               円

              (    工事費:       円)

              (    工事費:       円)

          (3)事務費                 円

          (4)その他経費               円

7 工事施工者

         住 所

        氏 名

9

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 収 支 決 算 書

収  入

項  目 予 算 額 決 算 額 比   較 備   考

市補助金

地元負担金

借入金

その他

支  出

項  目 予 算 額 決 算 額 比   較 備   考

主体工事費

建築主体工事費

電気設備工事費

機械設備工事費

    工事費

用地取得費

附帯工事費

事 務 費

その他経費

  上記のとおり、報告します。

  年  月  日

  役職名

  住 所

     氏 名 印

10

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様式第5号(第 11 条関係)

年  月  日

   南アルプス市長           様

     申請者

     役職名

     住 所 南アルプス市

     氏 名 印

   年度南アルプス市地域集会施設建設等事業費補助金概算払請求書

    年 月 日付け南アルプス市指令市第 号で補助金交付の決定のあった地域

集会施設建設等事業について、補助金の概算払を受けたく南アルプス市地域集会施設建

設費補助金交付要綱第 11 条の4規定に基づき、関係書類を添えて請求します。

  1 概算払請求金額    金     円

2 内 訳

補助金交付決定額 概 算 請 求 額 差 引 額

  3 概算払請求の理由

  4 添付書類

(1) 補助金交付決定通知書の写

(2) 工事出来高調書

(3) 工事工程表

(4) 建築物及び施設等の写真

(5) その他市長が指示する書類 (取得用地の登記簿謄本等)

5 支払先(口座振替)

金融機関名 本支店名 預金種別 口座番号

当座・普通

口 座 名

11

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  工  事  出  来  高  調  書

   ( 年 月 日現在)

設 計 額 出 来 高 残 額 出来高比率

(%)数 量 金 額 数 量 金 額 数 量 金 額

主体工事費

建築主体工事費

電気設備工事費

機械設備工事費

工事費

用地取得費

合 計

上記のとおり、報告します。

    年  月  日

  役職名

  住 所

     氏 名   印

12

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様式第1号(第5条関係)

防犯灯設置事業費補助金交付申請書

年   月   日

 南アルプス市長  様

自治会の名称

代表者の住所

代表者の氏名              ㊞

  年度において防犯灯を設置したいので、南アルプス市防犯灯設置事業費補助

金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。

事業の目的 

交付申請額円                                    

設置基数

電柱等に照明器具を取り付け

るもの                基

専用の柱を設け、これに照明

器具を取り付けるもの                基

設置工事費

電柱等に照明器具を取り付け

るもの                円

専用の柱を設け、これに照明

器具を取り付けるもの                円

設置場所 南アルプス市            電柱番号

施工業者

所在地

名 称

代表者              電話番号

着工予定

年 月 日 年  月  日

完成予定

年 月 日 年  月  日

添付書類

(1)設置位置図

(2)見積書

(3)その他の書類

優先順位

13

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様式第4号(第7条関係)

防犯灯設置事業費補助金交付変更承認申請書

年   月   日

  南アルプス市長  様

自治会の名称

代表者の住所

代表者の氏名             ㊞

    年   月   日付   第   号により補助金の交付の決定を受けた防犯

灯設置の内容を次のとおり変更したいので、南アルプス市防犯灯設置事業費補助金交付

要綱第7条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。

変更理由

交付申請額 円

設置基数

電柱等に照明器具を取り付け

るもの     基

専用の柱を設け、これに照明

器具を取り付けるもの     基

設置工事費

電柱等に照明器具を取り付け

るもの     円

専用の柱を設け、これに照明

器具を取り付けるもの     円

設置場所 南アルプス市

施工業者

所在地

名 称

代表者              電話番号

着工予定

年 月 日 年  月  日

完成予定

年 月 日年  月  日

  

添付書類

(1)設置位置図

(2)見積書

(3)その他の書類

14

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様式第6号(第8条関係)

防犯灯設置事業実績報告書

年   月   日

   南アルプス市長  様

自治会の名称

代表者の住所

代表者の氏名             ㊞

    年   月   日付    第   号により補助金の交付の決定を受けて実

施した防犯灯設置事業が完了したので、南アルプス市防犯灯設置事業費補助金交付要綱

第8条の規定により、関係書類を添えて報告します。

事業の成果

交付決定額 円

設置基数

電柱等に照明器具を取り付ける

もの 基

専用の柱を設け、これに照明器

具を取り付けるもの 基

設置工事費

電柱等に照明器具を取り付ける

もの 円

専用の柱を設け、これに照明器

具を取り付けるもの

 

設置場所 南アルプス市

施工業者

所在地

名 称

代表者              電話番号

着工年月日 年  月  日 完成年月日 年  月  日

添付書類

(1) 領収書の写し

(2) 事業の完了を確認できる写真

(3) その他の書類

振込先金融機関

金融機関名  支店・支所     

預金種別 普通 ・ 当座 ・ (    )

口座番号

フリガナ

口座名義人

15

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    受付印

    電 話

    電 話

申請理由

申請場所

安全施設

現地調査

調査結果

公安委員会申請

上申確定

               平成 年 月 日

( )太ワクの中のみ記入してください。

※申請受付期間:毎年4月から10月の間

               平成 年 月 日

申請受付                平成 年 月 日

          氏 名

                                                                 信号機 横断歩道 一時停止 その他( )

   備 考(現地調査状況)

         氏 名                                                   印

         住 所

                                        印

              -

              -

                              南アルプス交通安全協会 支部 分会

自治会長名

                                                  印

地区代表者名                                         印

    南アルプス市

   調 査 者

交通安全規制施設設置要望書

様                      平成 年 月 日

                自 治 会 名

   申 請 者

               平成 年 月 日

          住 所

設置場所の土地所有者

   承 諾 印

18

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℡南アルプス市        ( )

店 名    支店 ・支所

     銀行・信金・農協・組合

       1.普通 2.当座 3.その他

金 融 機 関

店 番

口 座 種 別

口 座 番 号

フ リ ガ ナ

口 座 名 義人

名 義 人 住 所

様式第1号(第2条関係)

  年  月  日

(あて先)南アルプス市長 様

          申請者  住  所               団 体 名               代表者名               ㊞

  資源再利用(有価物回収)運動等報奨金交付申請書

    年度分資源再利用運動等報奨金について、次のとおり交付されたく南アルプス市資源再利用(有価物回収)運動等報奨金交付要綱第2条の規定により申請いたします。

添付書類 資源再利用(有価物回収)実績表

口座振替依頼書

19

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様式第2号(第2条関係)

20

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    資源再利用(有価物回収)実績表

     年   月 日

申請者 住所

団体名

代表者名 ㊞

◇収集実績(    年度に回収した資源物の量を記入。)

品    名 重   量( ㎏

)備  考

アルミ缶   ㎏  

スチール缶   ㎏  

無色ビン   ㎏  

茶ビン   ㎏  

その他ビン   ㎏  

新聞紙   ㎏  

雑誌・広告   ㎏  

段ボール   ㎏  

紙パック   ㎏  

紙製容器包装(その他紙)   ㎏  

ペットボトル   ㎏  

プラスチック製容器包装(その他

プラ)  ㎏  

合     計   ㎏  

◇活動実績(自治会で実施した住民への活動内容を記入。)

実施日 活   動   内   容備 考

                                   

21

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様式第1号(第4条関係)

自主防災組織防災資機材整備事業補助金交付申請書

平成   年   月   日

 

南アルプス市長 様

               

自主防災組織名      

 

代表者住所 南アルプス市   

代表者氏名            

                    ㊞

連絡先電話番号     (   )

 自主防災組織防災資機材等整備補助金の交付を受けたいので、南アルプス市自主防災

組織防災資機材整備事業補助金交付第4条の規定により次のとおり申請します。

1 補助金交付申請額  金          円

2 防災資機材等整備の内容

品名 規格 数 量 単価 金額(円)

合計

3 事業完了予定日     平成  年  月  日

4 添付書類  

(1) 防災資機材の見積書

(2)保管場所又は設置場所の図面

(3)土地所有者の承諾書(資機材収納庫の場合)

22

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承  諾  書

私所有の下記土地に資機材収納庫を設置することを承諾致します。

土地 南アルプス市             番地

自主防災会長  殿

   平成  年  月  日

住  所              氏  名             印電話番号              

23

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様式第 3 号(第 6 条関係)

補助事業変更等承認申請書

年  月  日

   南アルプス市長        様

住所             

自主防災組織名                

                    代表者名           ㊞

  南アルプス市補助金等交付規則第 6条第 1項の規定により、次のとおり申請します。

補 助 金 等

交 付 決 定

年月日

年  月  日補助金等交付

決定指令番号指令第   号

補助年

度年度

補助事業

の 名 称

 

補助事業の変更等の内容

及び理由

 

補助事業の変更後の経費

所要額               円

変更後の交付申請額                円

変更の年月日        年   月   日

添付書類

(1) 資機材変更明細書

(2) 資機材の見積書

(3) その他の書類

24

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資機

材単

価個数

金額

資機

材単

価個数

金額

単価

個数

金額

合計

0合

計0

0

資機

材変

更明細

 (A)

当初

申請

 (B)

変更後

 (B-A)

差引

き額

備考

25

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26

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様式第2号(第7条関係)

自主防災組織防災資機材整備事業補助金実績報告書

                    年  月  日

   南アルプス市長 様

                 

自主防災組織名    

代表者住所 南アルプス市    

代表者氏名

                                     ㊞

連絡先電話番号    (   ) 

     年  月  日付け第   号で補助金の交付決定を受けた自主防災組織防災

資機材整備事業が完了したので、次のとおり報告します。

1 防災資機材等整備の内容

品名 規格 数 量 単価 金額(円)

合計

2 事業完了日       年  月  日

3 納品立会者名 

4 添付書類     防災資機材の領収書の写し

           防災資機材の写真

口座振込支払依頼書

振込口座の通帳の写し

27

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承  諾  書

私所有の下記土地に消火栓ボックスを設置することを承諾致します。

土地 南アルプス市             番地

南アルプス市長           殿

    平成  年  月  日

住  所              

氏  名             印

電話番号              

29

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30

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1号

(第4条関係)

年  月  日

31

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南アルプス市公園維持補修等補助金交付申請書

南アルプス市長         様

                       住所

                   申請者

                       氏名              ㊞

南アルプス市公園施設整備補助金交付要綱第4条の規定により、次のとおり申請します。

補助年度    年度補助事業

の 名 称南アルプス市公園施設整備

補助事業の目的及び内容

補助事業経費所要額

補助事業交付申請額

補助事業の着手及び完了予

定年月日

着手 年    月    日

完了 年    月    日

添付書類

(1) 事業計画書

(2) 収支予算書又はこれに代わる書類

(3) その他の書類

32

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事 業 計 画 書

自治会名

施設の名称

施設の所在地

施設整備の名称

     

施設整備の内容

新設(                    )

補修(                    )

撤去(                    )

実施予定期間着工予定日 平成   年   月   日

完成予定日 平成   年   月   日

実施施工者所在地

名 称

備   考

33

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事業収支予算書

収入 単位:円

項    目 予算額 備    考

     

     

     

     

     

合    計    

支出 単位:円

項    目 予算額 備    考

     

     

     

     

     

合    計    

34

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事業変更収支予算書

収入 単位:円

項    目 予算額 備    考

     

     

     

     

     

合    計    

支出 単位:円

項    目 予算額 備    考

     

     

     

     

     

合    計    

35

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事業収支決算書

収入 単位:円

項    目 決算額 備    考

     

     

     

     

     

合    計    

支出 単位:円

項    目 決算額 備    考

     

     

     

     

     

合    計    

36

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様式第2号(第6条関係)

年  月  日 

南アルプス市公園施設整備補助金実績報告書

南アルプス市長         様

                       住所

                   申請者

                       氏名          ㊞

年  月  日付け第   号で補助金の交付の決定のあった件について、南アルプス

市公園施設整備補助金交付要綱第6条の規定により次のとおり報告します。

補助金等交付

決定年月日年  月  日

補 助 金 等 交 付

決 定 指 令番号第   号

補助年度 平成  年度補助事業

の 名 称南アルプス市公園施設整備

補助事業の経費の決算額                円

補助金等交付決定額                円

補助事業の着手及び完了年月日着手     年  月  日

完了     年  月  日

添付書類

(1) 補助対象施設の施設整備に係る領収書

(2) 収支決算書又はこれに代わる書類

(3) 前号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

支払先(口座振替)

金融機関名 本支店名 預金種別 口座番号

当座・普通

口座名義人

37

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様式第 1 号(第 3 条関係)補助金等交付申請書

平成  年  月  日

  南アルプス市長             様

                         〒

住所             

申請者 団体名            

 代表者名          ㊞

連絡先            

(団体の場合は、団体名及び代表者名)

  南アルプス市補助金等交付規則第 3条の規定により、次のとおり申請します。

補助年度     年度補 助 事 業

の 名 称河川清掃に伴う補助金

補助事業の目的及び内容 

補助事業経費所要額                円

補助事業交付申請額                円

補助事業の着手及び完了

予定年月日

着手    平成   年   月   日

完了    平成   年   月   日

添付書類

(1) 事業計画書

(2) 収支予算書又はこれに代わる書類

(3) 位置図

(4) 振込先口座の写し

※添付書類(交付申請)

38

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・実施日予定日時

1回目 2回目 3回目

平成  年  月  日 平成  年  月  日

(    時~   時) (    時~   時)

合計   回

・内容

   

   

   

・参加人数

   参加予定総人数    名

○事業計画書

○収支予算書

 ◆   収 入                ◆   支 出             ・補助金(市) 円   ・茶菓子代 円   ・事業費(区) 円   ・保険料 円   ・ 円   ・機械借上げ料等 円   ・ 円    (内訳) 重機 台      ダンプ 台      軽トラ 台      刈払機 台      ・ 円      ・ 円              合 計     円   合 計     円                         

位 置 図(住宅地図貼り付け可)

39

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N

備 品 使 用 申 込 書

40

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平成   年   月   日南アルプス市長 様

下記のとおり備品の使用を申し込みます。なお、使用条件には同意いたします。

申請者

地区名            区

住 所  南アルプス市

氏 名                   印

電 話     -      (携帯等              )

使用目的 1、地区清掃  2、その他(                   )

使用期間

及び

使用時間

(自)平成  年  月  日(  ) 午前・午後   時  分から

(至)平成  年  月  日(  ) 午前・午後   時  分まで

備 考

備 品 名 数 量

・2tダンプ        台・軽ダンプ        台

<使用条件>

1 破損及び故障させた場合は、責任をもって弁償します。

2 使用目的以外に使うことはありません。

3 その他、市の指示に従います。

※通信欄

41

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平成  年  月  日

南アルプス市長       様

                  団 体 名             区                 申請者名              印

住  所                          連 絡 先               

※日中連絡がとれる番号(携帯電話等)

搬入申込書(  地区)

 下記実施予定の河川清掃に伴い、発生した土砂等を一時置場 (     : )に搬入したく、次のとおり申し込みます。

1 実施予定日     平成  年  月  日(  曜日)

  2 実施開始時間   (午前・午後)   時   分 ~

  3 搬入予定時間   (午前・午後)   時   分 ~

4 土砂搬入車両台数           台

42

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様式第 5 号(第 7 条関係)補助金等実績報告書

年  月  日

 南アルプス市長          様

                        〒

住 所              

補助事業者等 団体名              

代表者名            ㊞

連絡先          

(団体の場合は、団体名及び代表者名)  南アルプス市補助金等交付規則第 7条の規定により、次のとおり報告します。

補 助 金 等 交 付

決定年月日    年  月  日

補 助 金 等 交 付

決 定 指 令番号第   号

補助年度     年度補 助 事 業

の 名 称河川清掃に伴う補助金

補助事業の成果

 

補助事業の経費の決算額                円

補助金等交付決定額                円

補助事業の着手及び完了年

月日

着手    平成  年  月  日

完了    平成  年  月  日

添付書類

(1) 事業報告書

(2) 収支決算書又はこれに代わる書類

(3) 領収書写し

(4) 写真(清掃前・清掃状況・清掃後)

(5) その他の書類

43

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※添付書類(実績報告)

・実施日時

1回目 2回目 3回目

平成  年  月  日 平成  年  月  日

(    時~   時) (    時~   時)

合計   回

・内容

   

   

   

・参加人数

   参加総人数    名

○事業報告書

○収支決算書

◆    収 入   

・補助金(市)             円 ・事業費(区)             円

 ・                   円

 ・                   円

 合計                  円

44

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月  日 参加人数    人          月  日 参加人数    人

◆   支 出   ・茶菓子代            円

・保険料             円

・機械借上げ料等         円

(内訳)  重機     台

ダンプ    台

軽トラ    台

刈払機    台

・               円

・               円

合計               円

◆   支 出   ・茶菓子代            円

・保険料             円

・機械借上げ料等         円

(内訳)  重機     台

ダンプ    台

軽トラ    台

刈払機    台

・               円

・               円

合計               円

※   領収書の写しを添付して下さい。    ※   領収書の写しを添付して下さい。   

月  日 参加人数    人          月  日 参加人数    人

◆   支 出   ・茶菓子代            円

・保険料             円

・機械借上げ料等         円

(内訳)  重機     台

ダンプ    台

軽トラ    台

刈払機    台

・               円

・               円

合計               円

◆   支 出   ・茶菓子代            円

・保険料             円

・機械借上げ料等         円

(内訳)  重機     台

ダンプ    台

軽トラ    台

刈払機    台

・               円

・               円

合計               円

※   領収書の写しを添付して下さい。    ※   領収書の写しを添付して下さい。   

45

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報 告 用 写 真 帳

平成  年  月  日

施工前

施工中

施工後

46

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様式第1号(第7条関係)

消防団詰所等建設事業費補助金交付申請書

   年  月  日

南アルプス市長   様

               

申請者 住 所

自治会名

代表者名            ㊞

(連絡先             ) 

南アルプス市消防団詰所等建設事業費補助金交付要綱第7条の規定により、関係書類

を添えて次のとおり申請します。

補助年度 年度 補助事業の名称  

補助事業の目的及び内容

 

補 助 事 業 経 費 所 要 額     円 

補 助 事 業 交 付 申 請 額                円 

補 助 事 業 の 着 手 及 び

完 了 予 定 年 月 日

着手     年  月  日 

完了     年  月  日 

添付書類

(1) 事業計画書

(2) 収支予算書又はこれに代わる書類

(3) 実施設計書及び図面(工事の施行)(4) その他の書類

48

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様式第3号(第9条関係)

消防団詰所等建設事業費補助事業変更・中止承認申請書

  年  月  日

   南アルプス市長        様

申請者 住 所

自治会名

代表者名            ㊞

(連絡先             ) 

  南アルプス市消防団詰所等建設事業費補助金交付要綱第9条の規定により、関係書類

を添えて次のとおり申請します。

補助金交付

決定年月日年  月  日

補助金交付

決定指令番号指令第   号

補助年度 年度 補助事業の名称  

補 助 事 業 の 変 更 等

の 内 容 及 び 理 由 

補 助 事 業 の 変 更 後

の 経 費 所 要 額               円 

変 更後の 交 付 申 請 額                円 

変 更 の 年 月 日        年   月   日 

添付書類

(1) 変更事業計画書

(2) 変更収支予算書又はこれに代わる書類

(3) 変更実施設計書及び図書

(4) その他の書類

49

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様式第5号(第11条関係)

消防団詰所等建設事業費補助金実績報告書

  年  月  日

   南アルプス市長        様

申請者 住 所

自治会名

代表者名            ㊞

(連絡先             ) 

  南アルプス市消防団詰所等建設事業費補助金交付要綱第11条の規定により、関係書

類を添えて次のとおり報告します。

補助金交付

決定年月日年  月  日

補助金交付

決定指令番号第   号

補助年度 年度 補助事業の名称  

補助事業の成果  

補助事業の経費決算額                円 

補助金交付決定額                円 

補助事業の着手

及び完了年月日

着手     年    月    日 

完了     年    月    日 

添付書類

(1) 収支決算書又はこれに代わる書類

(2) その他の書類

50

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様式第1号(第4条関係)

南アルプス市ごみ集積所設置及び改修費補助金交付申請書

年  月  日

(宛先)南アルプス市長

                 住所(所在地)

                 団 体 名

                 代表者氏名              ㊞

                 連絡先(電話)

 南アルプス市ごみ集積所設置及び改修費補助金交付要綱第4条の規定により、次のとお

り申請します。

1 補助事業の概要と目的

2 補助事業に要する経費   金             円

3 補助金交付申請額     金             円

4 添付書類

(1) 工事等の見積書

(2) 設計図又はカタログ

(3) 設置(改修)する土地の権限者の承諾書

(4) 設置場所及び改修するごみ集積所の写真

(5) 設置又は改修するごみ集積所の位置図

51

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様式第3号(第7条関係)

年  月  日

南アルプス市ごみ集積所設置及び改修費補助金に係る事業中止(廃止)承認申請書

(宛先)南アルプス市長

                 住所(所在地)

                 団 体 名

                 代表者氏名             ㊞

                 連絡先(電話)

  年  月  日付け   第   号で交付決定のあったこのことについて、補助事

業を次の理由により中止(廃止)したいので、南アルプス市ごみ集積所設置及び改修費補

助金交付要綱第7条の規定により申請します。

 中止(廃止)の理由

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

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Page 54: 6 · Web view様式第2号(第9条関係) 年 月 日 南アルプス市長 様 申請者 役職名 住 所 南アルプス市 氏 名 印 年度南アルプス市地域集会施設建設等計画

様式第4号(第8条関係)

南アルプス市ごみ集積所設置及び改修費補助金実績報告書

年  月  日

(宛先)南アルプス市長

住所(所在地)

                 団 体 名

                 代表者氏名             ㊞

                 連絡先(電話)

   年  月  日付け   第   号で補助金の交付決定のあった南アルプス市ご

み集積所設置及び改修費補助金について、南アルプス市ごみ集積所設置及び改修費補助金

交付要綱第8条の規定により、その実績を報告します。

 1 事業主体(管理責任者)

 2 設置場所

 3 補助金交付額

 4 完了年月日

 5 関係書類

(1) 完成写真

(2) 領収書の写し

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Page 55: 6 · Web view様式第2号(第9条関係) 年 月 日 南アルプス市長 様 申請者 役職名 住 所 南アルプス市 氏 名 印 年度南アルプス市地域集会施設建設等計画

様式第5号(第10条関係)

南アルプス市ごみ集積所設置及び改修費補助金交付請求書

年  月  日

(宛先)南アルプス市長

住所(所在地)

                 団 体 名

                 代表者氏名             ㊞

                 連絡先(電話)

    年  月  日付け   第   号で決定のあったこのことについて、次に指

定する金融機関に振り込んでください。

1 決 定 額              円

2 振 込 先

金融機関名

本・支店名

口座の種類   1 普通(総合)   2当座

(フリガナ)

口座の名義

口座の番号

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