2011 Diretrizes Para a Prevenção de Infecções Intravasculares Relacionadas a Cateter

Diretrizes para a Preveno de Infeces Intravasculares Relacionadas a Cateter, 2011.

Aviso aos leitores:Em 2009, os Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC) e Infeco Sade Prticas de Controle Comit Consultivo (HICPAC) integrados atuais avanos na produo de orientao e implementao em seu processo de desenvolvimento.Anova metodologia permite CDC e HICPAC para melhorar a validade ea utilidade de suas diretrizes e ao mesmo tempo enfrentar os desafios emergentes no desenvolvimento de diretrizes na rea de preveno e controle de infeco.No entanto, asDiretrizes para a Preveno de Infeces Intravasculares Relacionadas a Cateterforam iniciados antes da metodologia foi revisada. Portanto, essa diretriz reflete os mtodos de desenvolvimento que foram usados para diretrizes produzidas antes de 2009. Revises futuras sero realizadas utilizando a metodologia atualizada.Essas diretrizes foram desenvolvidas para profissionais de sade que inserem cateteres e para pessoas responsveis pela vigilncia e controle de infeces em hospitais, ambulatrios e as configuraes de casa de sade.Este relatrio foi elaborado por um grupo de trabalho composto por membros de organizaes profissionais que representam as disciplinas de medicina de cuidados intensivos, as doenas infecciosas, controle de infeco de sade, cirurgia, anestesiologia, radiologia intervencionista, medicina pulmonar, medicina peditrica e enfermagem.O grupo de trabalho foi liderado pela Sociedade de Medicina Intensiva (SCCM), em colaborao com as Infectious Diseases Society of America (IDSA), Sociedade para Healthcare Epidemiology of America (SHEA), Surgical Society Infeco (SIS), American College of Chest Mdicos (ACCP), American Thoracic Society (ATS), Sociedade Americana de Cuidados Crticos Anestesiologistas (ASCCA), Associao de Profissionais em Controle de Infeco e Epidemiologia (APIC), Infusion Nurses Society (INS), Oncology Nursing Society (ONS), da American Society para Nutrio Parenteral e Enteral (ASPEN), Sociedade de Radiologia Intervencionista (SIR), da Academia Americana de Pediatria (AAP), Infectologia Peditrica da Sociedade (PIDS), ea infeco Sade Prticas de Controle Comit Consultivo (HICPAC) dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e destina-se a substituir a Diretriz de Preveno de Infeces Intravasculares Relacionadas a Cateter publicados em 2002. Estas diretrizes so destinadas a fornecer recomendaes baseadas em evidncias para a preveno de infeces relacionadas ao cateter intravascular.As principais reas de nfase incluem 1) educar e treinar profissionais de sade que inserem e mantm cateteres;2) usando mximas precaues de barreira estril durante a insero do cateter venoso central;3) com uma preparao da pele clorexidina> 0,5% com lcool para assepsia;4) evitar a substituio rotineira de cateteres venosos centrais como estratgia para prevenir a infeco;e 5) com anti-sptico / antibitico impregnado cateteres venosos centrais de curto prazo e de clorexidina impregnado curativos de esponja, se a taxa de infeco no est diminuindo, apesar da adoo de outras estratgias (ie, educao e formao, mximas precaues de barreiras estreis e> 0,5% preparaes de clorexidina com lcool para antissepsia da pele).Estas diretrizes tambm enfatizam a melhoria do desempenho atravs da implementao de estratgias empacotados e documentar e relatar as taxas de adeso com todos os componentes do pacote de referncia para a garantia da qualidade e melhoria do desempenho.Como nas diretrizes anteriores emitidas pelo CDC e HICPAC, cada recomendao classificado com base em dados existentes cientficos, fundamentao terica, aplicabilidade e impacto econmico.O sistema de categorizao de recomendaes neste guia a seguinte: Categoria IA.Fortemente recomendado para implementao e fortemente apoiada por estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos bem desenhados. Categoria IB.Fortemente recomendado para implementao e apoiado por alguns estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos e uma forte fundamentao terica;ou uma prtica aceita (por exemplo, uma tcnica assptica), apoiado por evidncias limitadas. Categoria IC.Exigido pelos regulamentos estaduais ou federais, regras ou normas. Categoria II.Sugerido para implementao e apoiado por estudos clnicos ou epidemiolgicos sugestivos ou uma justificativa terica.Questo no resolvida.Representa um problema no resolvido para que a evidncia insuficiente ou h consenso quanto eficcia existe.

IntroduoNos Estados Unidos, 15 milhes de cateter vascular central (CVC) dias (ou seja, o nmero total de dias de exposio a CVCs entre todos os pacientes na populao selecionada durante o perodo de tempo selecionado) ocorrem em unidades de terapia intensiva (UTIs) a cada ano [1].Estudos tm abordado de vrias infeces da corrente sangunea relacionadas ao cateter (CRBSI).Estas infeces aumentam independentemente dos custos hospitalares e tempo de permanncia [2-5], mas geralmente no tm sido mostrados para aumentar de forma independente de mortalidade.Enquanto 80.000 CRBSIs ocorrem em UTIs a cada ano [1], um total de 250.000 casos de BSIs foram estimados para ocorrer anualmente, se os hospitais inteiros so avaliados [6].Por vrias anlises, o custo destas infeces substancial, tanto em termos de morbilidade e de recursos financeiros despendidos.Para melhorar os resultados e reduzir os custos de sade, existe um interesse considervel por profissionais de sade, seguradoras, reguladores e defensores dos pacientes na reduo da incidncia dessas infeces.Este esforo deve ser multidisciplinar, envolvendo profissionais de sade que encomendam a insero e remoo do CVC, aquelas pessoas que inserem e mantm cateteres, pessoal de controle de infeco, gestores de sade, incluindo o diretor-presidente (CEO) e aqueles que alocam recursos e pacientes que so capazes de auxiliar no cuidado de seus cateteres.O objetivo de um programa de preveno eficaz deve ser a eliminao de CRBSI de todas as reas de assistncia ao paciente.Embora este seja um desafio, os programas tm demonstrado o sucesso, mas a eliminao sustentado exige um esforo continuado.O objetivo das medidas discutidas neste documento a de reduzir a taxa para um preo to baixo quanto possvel, dada a populao especfica de ser servido, a presena universal de microorganismos no ambiente humano, e as limitaes de estratgias e tecnologias atuais.

Resumo das recomendaesNesta pgina Educao, Formao e Recrutamento Seleo de Cateteres e Sites Perifricos Cateteres e medianas Cateteres Cateteres venosos centrais Higiene das Mos e tcnica assptica Mximas precaues de barreiras estreis Preparao da Pele Curativos Cateter do Site

Educao, Formao e Recrutamento1. Educar os profissionais de sade a respeito das indicaes para o uso de cateter intravascular, procedimentos adequados para a insero e manuteno de cateteres, e medidas de controle de infeco apropriadas para prevenir infeces relacionadas ao cateter intravascular [7-15].Categoria IA2. Avaliar periodicamente o conhecimento e adeso s diretrizes para todo o pessoal envolvido na insero e manuteno de cateteres [7-15].Categoria IA3. Designar apenas pessoal qualificado e que demonstrem competncia para a insero e manuteno de cateteres perifricos e centrais.[14-28].Categoria IA4. Certifique-se de nveis de pessoal de enfermagem apropriados em UTIs.Estudos observacionais sugerem que uma maior proporo de enfermeiros "pool" ou uma proporo elevada de paciente para enfermeiro est associada com CRBSI em UTIs, onde os enfermeiros esto a gerir os pacientes com CVC [29-31].Categoria IB

Seleo de Cateteres e SitesPerifricos Cateteres e medianas Cateteres1. Em adultos, a usar um site extremidade superior para a insero do cateter.Substituir um cateter inserido num local de extremidade inferior de um local de extremidade superior, o mais rapidamente possvel.Categoria II2. Em doentes peditricos, as extremidades superiores ou inferiores ou o couro cabeludo (em recm-nascidos ou crianas pequenas) podem ser utilizados como o local de insero do cateter [32, 33].Categoria II3. Selecione cateteres em funo da finalidade e da durao da utilizao, por complicaes infecciosas e no-infecciosas (por exemplo, flebite e infiltrao), e experincia dos operadores cateter individuais [33-35].Categoria IB4. Evite o uso de agulhas de ao para a administrao de fluidos e medicamentos que possam causar necrose do tecido se extravasamento ocorre [33, 34].Categoria IA5. Use um cateter de linha mdia ou cateter de insero perifrica central (PICC), em vez de um cateter perifrico suma, quando a durao da terapia IV, provavelmente, superior a seis dias.Categoria II6. Avaliar o local de insero do cateter diariamente por palpao atravs do curativo de discernir ternura e por inspeo se um curativo transparente est em uso.Gaze e curativos opacos no deve ser removida se o paciente no apresenta sinais clnicos de infeco.Se o paciente tem sensibilidade local ou outros sinais de possvel CRBSI, um curativo opaco deve ser removida eo site inspeccionados visualmente.Categoria II7. Remover cateteres venosos perifricos se os pacientes desenvolve sinais de flebite (calor, sensibilidade, eritema ou cordo venoso palpvel), infeco ou um cateter com defeito [36].Categoria IB

Cateteres venosos centrais1. Pesar os riscos e benefcios da colocao de um dispositivo venoso central em um local recomendado para reduzir as complicaes infecciosas contra o risco de complicaes mecnicas (por exemplo, pneumotrax, puno da artria subclvia, lacerao veia subclvia, estenose de veia subclvia, hemotrax, trombose, embolia area, e cateter extravio) [37-53].Categoria IA2. Evite usar a veia femoral para acesso venoso central em pacientes adultos [38,50, 51, 54].Categoria 1A3. Use um site subclvia, ao invs de uma jugular ou um site femoral, em pacientes adultos para minimizar o risco de infeco para a colocao de CVC no tunelizado [50-52].Categoria IB4. Nenhuma recomendao pode ser feita para um local preferido de insero para minimizar o risco de infeco para a CVC em tnel.Questo no resolvida5. Evite o site subclvia em pacientes em hemodilise e pacientes com doena renal avanada, para evitar estenose da veia subclvia [53,55-58].Categoria IA6. Use uma fstula ou enxerto em pacientes com insuficincia renal crnica em vez de um CVC para o acesso permanente de dilise [59].Categoria 1A7. Use orientao ecogrfica para colocao de cateteres venosos centrais (se esta tecnologia esteja disponvel) para reduzir o nmero de tentativas de canulao e complicaes mecnicas.Orientao do ultra-som deve ser usado apenas por aqueles plenamente formado na sua tcnica.[60-64].Categoria 1B8. Use um CVC com o nmero mnimo de portas ou lmens essenciais para o manejo do paciente [65-68].Categoria IB9. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao ao uso de um lmen designados para nutrio parenteral.Questo no resolvida10. Tirar imediatamente qualquer cateter intravascular que no mais essencial [69-72].Categoria IA11. Quando a adeso tcnica assptica no pode ser assegurada (ou seja, cateteres inseridos durante uma emergncia mdica), substitua o cateter o mais cedo possvel, ou seja, dentro de 48 horas [37,73-76].Categoria IB

Higiene das Mos e tcnica assptica1. Realizar procedimentos de higiene das mos, seja lavando as mos com sabo e gua ou convencional com esfrega as mos base de lcool (ABHR).A higiene das mos deve ser realizada antes e aps palpar os locais de insero de cateteres, assim como antes e depois da insero, substituindo, acesso, reparao, ou vestir um cateter intravascular.A palpao do local de insero no deve ser realizado aps a aplicao de anti-sptico, a menos que uma tcnica assptica mantida [12,77-79].Categoria IB2. Manter tcnica assptica para a insero e cuidados com cateteres [37,73, 74, 76].Categoria IB3. Usar luvas limpas, ao invs de luvas estreis, para a insero de cateteres intravasculares perifricos, se o local de acesso no tocado aps a aplicao de anti-spticos de pele.Categoria IC4. Luvas estreis devem ser usados para a insero de arterial, central, e cateteres de linha mdia [37,73, 74, 76].Categoria IA5. Use novas luvas esterilizadas antes de manusear o novo cateter quando as trocas so realizadas fio-guia.Categoria II6. Usar tanto luvas limpas ou estreis quando trocar o curativo em cateteres.Categoria IC

Mximas precaues de barreiras estreis1. Use mximas precaues de barreira estreis, incluindo o uso de um gorro, mscara, avental estril, luvas estreis, e uma cortina de corpo inteiro estril, para a insero do CVC, PICC, ou troca fio-guia [14,75, 76, 80].Categoria IB2. Use uma luva estril para proteger cateteres de artria pulmonar durante a insero [81].Categoria IB

Preparao da Pele1. Prepare a pele limpa com um anti-sptico (70% de lcool, tintura de iodo ou soluo de gluconato de clorexidina alcolica) antes da insero do cateter venoso perifrico [82].Categoria IB2. Prepare a pele limpa com uma preparao de clorexidina> 0,5% com lcool antes de cateter venoso central e insero do cateter arterial perifrica e durante as trocas de curativos.Se houver uma contra-indicao para a clorexidina, tintura de iodo, um iodforo, ou 70% de lcool podem ser utilizados como alternativas [82, 83].Categoria IA3. Sem comparao foi feita entre o uso de preparaes de clorexidina com lcool e iodopovidona em lcool para preparar a pele limpa.Questo no resolvida.4. Nenhuma recomendao pode ser feita para a segurana ou a eficcia da clorexidina em crianas com idade 5 dias se, aps a implementao bem sucedida de uma estratgia abrangente para reduzir as taxas de CLABSI, a taxa CLABSI no est diminuindo.A estratgia global dever incluir pelo menos os seguintes trs componentes: educar as pessoas que inserem e mantm cateteres, uso de mximas precaues de barreiras estreis, e uma preparao de clorexidina> 0,5% com lcool para antissepsia da pele durante a CVC insero [106-113].Categoria IA

Systemic AntibioticoprofilaxiaNo administrar a profilaxia antimicrobiana sistmicos rotineiramente antes da insero ou durante a utilizao de um cateter intravascular para prevenir a colonizao do cateter ou CRBSI [114].Categoria IB

Antibiticos / anti-sptico PomadasUse povidona iodo pomada anti-sptico ou de bacitracina / gramicidina / polimixina B pomada no local de sada do cateter de hemodilise aps a insero do cateter e no fim de cada sesso de dilise apenas se este unguento no interage com o material do cateter de hemodilise por recomendao do fabricante [59,115-119].Categoria IB

Antibitico Bloqueio Profilaxia, Antimicrobial Cateter Lave e Cateter Bloqueio ProfilaxiaUse soluo de bloqueio antimicrobiano profiltico em pacientes com cateteres de longo prazo que tm uma histria de mltipla CRBSI apesar da adeso mxima ideal para uma tcnica assptica [120-138].Categoria II

AnticoagulantesNo use rotineiramente terapia anticoagulante para reduzir o risco de infeco relacionada a cateter em populaes gerais paciente [139].Categoria II

Substituio de Perifricos e medianas Cateteres1. No h necessidade de substituir cateteres perifricos com mais frequncia do que a cada 72-96 horas para reduzir o risco de infeco e flebite em adultos [36,140, 141].Categoria 1B2. Nenhuma recomendao feita em relao a substituio de cateteres perifricos em adultos somente quando clinicamente indicado [142-144].Questo no resolvida3. Substituir cateteres perifricos em crianas somente quando clinicamente indicado [32, 33].Categoria 1B4. Substituir cateteres de linha mdia apenas quando h uma indicao especfica.Categoria II

Substituio de CVCs, incluindo PICCs e Cateteres de Hemodilise1. No substituir rotineiramente CVC, PICC, cateteres de hemodilise, ou cateter de artria pulmonar para prevenir infeces relacionadas ao cateter.Categoria IB2. No retire CVC ou PICC com base febre sozinho.Use o julgamento clnico sobre a convenincia de remoo do cateter se a infeco evidenciada em outro lugar ou se houver suspeita de uma causa no infecciosa de febre.Categoria II3. No use bolsas de fio-guia rotineiramente para cateteres no-encapsulados para prevenir a infeco.Categoria IB4. No use bolsas de fio-guia para substituir um cateter no-encapsulado suspeita de infeco.Categoria IB5. Use um fio-guia de troca para substituir um cateter no Tunneled mau funcionamento se no houver evidncia de infeco est presente.Categoria IB6. Use novas luvas esterilizadas antes de manusear o novo cateter quando as trocas so realizadas fio-guia.Categoria II

Cateteres umbilicais1. Retirar e no substituir cateteres arteriais umbilicais se qualquer sinal de CRBSI, insuficincia vascular nas extremidades inferiores, ou trombose esto presentes [145].Categoria II2. Retirar e no substituir cateteres venosos umbilicais se qualquer sinal de CRBSI ou trombose esto presentes [145].Categoria II3. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao a tentativas de salvar um cateter umbilical atravs da administrao de tratamento antibitico atravs do cateter.Questo no resolvida4. Limpar o local de insero umbilical com um anti-sptico antes da insero do cateter.Evite tintura de iodo por causa do efeito potencial sobre a tireide neonatal.Outros produtos contendo iodo (por exemplo, povidona de iodo) pode ser utilizada [146 - 150].Categoria IB5. No use pomada antibitica tpica ou cremes no local de insero do cateter umbilical por causa do potencial de promover infeces fngicas e resistncia antimicrobiana [88, 89].Categoria IA6. Adicionar doses baixas de heparina (0,25-1,0 U / ml) para o fluido de infuso atravs de cateteres arteriais umbilicais [151-153].Categoria IB7. Remover cateteres umbilicais o mais rpido possvel quando no for mais necessrio ou quando qualquer sinal de insuficincia vascular de extremidades inferiores observada.Idealmente, cateteres de artria umbilical no deve ser deixado no local> 5 dias [145, 154].Categoria II8. Cateteres venosos umbilicais devem ser removidos o mais rapidamente possvel quando no for mais necessrio, mas pode ser usado at 14 dias se for gerida de forma assptica [155, 156].Categoria II9. Um cateter umbilical pode ser substitudo se ele no est funcionando corretamente, e no h nenhuma outra indicao para a remoo do cateter, ea durao total de cateterismo no ultrapassou 5 dias para que um cateter de artria umbilical ou 14 dias para um cateter na veia umbilical.Categoria II

Arterial Perifrica cateteres e dispositivos de controlo da presso para Pacientes Adultos e Peditricos1. Em adultos, a utilizao da radial, braquial ou pediosa locais preferida sobre os stios femorais ou axilares de insero para reduzir o risco de infeco[46, 47,157, 158].Categoria IB2. Nas crianas, o local braquial no deve ser usado.A radial, pediosa, tibial posterior e stios so preferidos em relao aos locais do fmur ou axilares da insero [46].Categoria II3. Um mnimo de um gorro, mscara, luvas estreis e uma pequena cortina fenestrado estril deve ser usado durante a insero do cateter perifrico arterial [47,158, 159].Categoria IB4. Durante axilar ou femoral a insero do cateter de artria, mximas barreiras estreis precaues devem ser utilizados.Categoria II5. Substituir cateteres arteriais apenas quando existe uma indicao clnica.Categoria II6. Remover o cateter arterial, assim que no mais necessrio.Categoria II7. Use descartveis, ao invs de reutilizveis, transdutores quando possvel [160-164].Categoria IB8. No substituir rotineiramente cateteres arteriais para evitar infeces relacionadas ao cateter [165, 166, 167, 168].Categoria II9. Substitua transdutores descartveis ou reutilizveis, em intervalos de 96 horas.Substituir outros componentes do sistema (incluindo a tubulao, dispositivo contnuo flush, e lave soluo) no momento do transdutor substitudo [37,161].Categoria IB10. Mantenha todos os componentes do sistema de monitoramento de presso (incluindo dispositivos de calibrao e soluo de lavagem) estril [160, 169-171].Categoria IA11. Minimize o nmero de manipulaes de e entradas no sistema de monitoramento de presso.Use um sistema fechado flush (ou seja, lave contnua), ao invs de um sistema aberto (ou seja, aquele que exige uma seringa e torneira), para manter a desobstruo da presso monitoramento cateteres [163, 172].Categoria II12. Quando o sistema de monitoramento de presso acessado atravs de um diafragma, ao invs de uma torneira, esfregue o diafragma com um anti-sptico apropriado antes de acessar o sistema [163].Categoria IA13. No administrar solues contendo dextrose ou fluidos de nutrio parenteral atravs do circuito de monitoramento de presso [163, 173, 174].Categoria IA14. Esterilizar transdutores reutilizveis de acordo com as instrues dos fabricantes, se a utilizao de transdutores descartveis no vivel [163, 173-176].Categoria IA

Substituio de conjuntos de administrao1. Em pacientes que no receberam sangue, hemoderivados ou emulses lipdicas, substituir conjuntos de administrao que so usados de forma contnua, incluindo conjuntos secundrios e add-on dispositivos, no mais freqentemente do que em intervalos de 96 horas, [177], mas pelo menos a cada sete dias [178 -181].Categoria IA2. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao frequncia de substituio de forma intermitente administrao utilizado sets.Unresolved questo3. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao frequncia de substituio de agulhas para acessar portas implantveis.Questo no resolvida4. Substituir tubos utilizados para administrar sangue, produtos derivados do sangue, ou emulses de gordura (combinado com os aminocidos e glucose em uma mistura de 3-in-1 ou infuso separadamente) dentro de 24 horas aps o incio da infuso [182-185].Categoria IB5. Substituir tubos utilizados para administrar infuses de propofol a cada 6 ou 12 horas, quando o frasco for alterado, por recomendao do fabricante (site FDA Medwatch) [186].Categoria IA6. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao ao tempo de uma agulha usada para acessar os portos implantados podem permanecer no local.Questo no resolvida

Sem agulha intravascular Cateter Sistemas1. Altere os componentes sem agulhas pelo menos to freqentemente como o conjunto da administrao.No h nenhum benefcio para mudar estes com mais frequncia do que a cada 72 horas.[39,187-193].Categoria II2. Mude conectores sem agulha no mais frequentemente do que a cada 72 horas ou de acordo com as recomendaes dos fabricantes para a finalidade de reduzir as taxas de infeco [187, 189, 192, 193].Categoria II3. Assegurar que todos os componentes do sistema so compatveis para minimizar vazamentos e quebras no sistema [194].Categoria II4. Minimizar o risco de contaminao por lavagem do porto de acesso com um anti-sptico apropriado (clorexidina, iodo povidona, um iodforo, ou 70% de lcool) e acessando a porta somente com dispositivos estreis [189, 192, 194-196].Categoria IA5. Use um sistema de agulha para acessar tubulao IV.Categoria IC6. Quando os sistemas sem agulhas so usadas, uma vlvula de diviso de septo pode ser preferido por cima de algumas vlvulas mecnicas, devido ao aumento do risco de infeco com as vlvulas mecnicas [197-200].Categoria II

Melhoria de DesempenhoUse as iniciativas de melhoria de desempenho de colaborao baseada em estratgias multifacetadas que so "empacotados" em conjunto para melhorar a conformidade com as prticas recomendadas com base em evidncias [especfico do hospital ou15,69, 70,201-205].Categoria IB

Informaes PreliminaresTerminologia e estimativas de riscoA terminologia utilizada para identificar diferentes tipos de cateteres confuso, porque muitos clnicos e investigadores usam diferentes aspectos do cateter para referncia informal.Um cateter pode ser designado pelo tipo de embarcao que ocupa (por exemplo, venoso perifrico, venoso central ou arterial);sua vida til pretendida (por exemplo, prazo curto temporrio ou permanente contra ou a longo prazo);seu local de insero (por exemplo, subclvia, femoral, jugular interna, perifrica e cateter central de insero perifrica [PICC]);o seu caminho a partir da pele de navio (por exemplo, um tnel contra no tunelizado);seu comprimento fsico (por exemplo, de longo contra curto);ou alguma caracterstica especial do cateter (por exemplo, presena ou ausncia de um punho, a impregnao com heparina, antibiticos ou anti-spticos, e o nmero de lmenes).Para definir com preciso um tipo especfico de cateter, todos esses aspectos devem ser descritos (Tabela 1).Da mesma forma os termos usados para descrever as infeces relacionadas ao cateter intravascular tambm pode ser confuso porque a infeco relacionada a cateter corrente sangunea (CRBSI) e infeco de corrente sangunea associada a cateter central (CLABSI) so freqentemente usados como sinnimos, embora os significados diferentes.CRBSI uma definio clnica, utilizados no diagnstico e tratamento de doentes, que requer testes laboratoriais especficos que mais completamente identifica o cateter como a fonte do ICS.Ele normalmente no usado para fins de vigilncia.Muitas vezes, problemtico para estabelecer com preciso se a BSI uma CRBSI devido s necessidades clnicas do paciente (o cateter nem sempre puxado), limitada disponibilidade de mtodos microbiolgicos (muitos laboratrios no usam hemoculturas quantitativas ou tempo diferencial de positividade) e conformidade processual por pessoal de cuidados diretos (rotulagem deve ser preciso).Definies mais simples so muitas vezes utilizados para fins de vigilncia.Por exemplo, CLABSI um termo utilizado por Rede do CDC Nacional de Segurana Sade (NHSN) (visitarNHSN informaes CLABSI) [206].A CLABSI uma BSI primria em um paciente que tinha uma linha central dentro do perodo de 48 horas antes do desenvolvimento do BSI e no de corrente sangunea relacionada a uma infeco em outro site.No entanto, uma vez que algumas rubricas do balano so secundrias a outras que no a linha central (por exemplo, pancreatite, mucosite), que no podem ser facilmente reconhecidas fontes, a definio de vigilncia CLABSI pode superestimar a verdadeira incidncia de CRBSI.

Table 1. Catheters used for venous and arterial access. Catheter type Entry Site Length Comments

Peripheral venous catheters Usually inserted in veins of forearm or hand 7 dias.Os cateteres arteriais pulmonares so geralmente embalados com uma luva de plstico fino que impede a contaminao por toque quando colocado sobre o cateter.Em um estudo de 166 cateteres, os pacientes que foram aleatoriamente designados para ter seu cateteres auto-contidas neste manga tiveram um risco reduzido de CRBSI em comparao com aqueles que tinham um cateter de artria pulmonar colocados sem manga (P= 0,002) [81] .

Cateteres umbilicaisRecomendaes1. Retirar e no substituir cateteres arteriais umbilicais se qualquer sinal de CRBSI, insuficincia vascular nas extremidades inferiores, ou trombose esto presentes [145].Categoria II2. Retirar e no substituir cateteres venosos umbilicais se qualquer sinal de CRBSI ou trombose esto presentes [145].Categoria II3. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao a tentativas de salvar um cateter umbilical atravs da administrao de tratamento antibitico atravs do cateter.Questo no resolvida4. Limpar o local de insero umbilical com um anti-sptico antes da insero do cateter.Evite tintura de iodo por causa do efeito potencial sobre a tireide neonatal.Outros produtos contendo iodo (por exemplo, povidona de iodo) pode ser utilizada [146 - 150].Categoria IB5. No use pomada antibitica tpica ou cremes no local de insero do cateter umbilical por causa do potencial de promover infeces fngicas e resistncia antimicrobiana [88, 89].Categoria IA6. Adicionar doses baixas de heparina (0,25-1,0 U / ml) para o fluido de infuso atravs de cateteres arteriais umbilicais [151-153].Categoria IB7. Remover cateteres umbilicais o mais rpido possvel quando no for mais necessrio ou quando qualquer sinal de insuficincia vascular de extremidades inferiores observada.Idealmente, cateteres de artria umbilical no deve ser deixado no local> 5 dias [145, 154].Categoria II8. Cateteres venosos umbilicais devem ser removidos o mais rapidamente possvel quando no for mais necessrio, mas pode ser usado at 14 dias se for gerida de forma assptica [155, 156].Categoria II9. Um cateter umbilical pode ser substitudo se ele no est funcionando corretamente, e no h nenhuma outra indicao para a remoo do cateter, ea durao total de cateterismo no ultrapassou 5 dias para que um cateter de artria umbilical ou 14 dias para um cateter na veia umbilical.Categoria II

Embora o coto umbilical torna-se fortemente colonizado logo aps o nascimento, o cateterismo umbilical navio muitas vezes utilizada para acesso vascular em recm-nascidos.Vasos umbilicais podem ser canulada com facilidade e permitir a recolha de amostras de sangue e medio do estado hemodinmico.As incidncias de colonizao do cateter e BSI so similares para cateteres venosos umbilicais e cateteres arteriais umbilicais.Em vrios estudos, cerca de 40% a 55% dos cateteres arteriais umbilicais foram colonizados e 5% resultaram em CRBSI;cateteres venosos umbilicais foram associados colonizao em 22% -59% dos casos [147, 148,340] e com CRBSI em 3% -8% dos casos [148].Embora as taxas de CRBSI so similares para cateteres umbilicais na posio alta (ou seja, acima do diafragma), em comparao com a posio de baixo (ou seja, abaixo do diafragma e acima da bifurcao da aorta), cateteres inseridos na posio elevada em uma menor incidncia de vascular complicaes, sem um aumento na sequelas adversas [148].Fatores de risco para infeco diferem para artria umbilical e cateteres venosos umbilicais.Em um estudo, recm-nascidos com muito baixo peso ao nascer que tambm receberam antibiticos por> 10 dias estavam em risco aumentado para artria umbilical CRBSIs [148].Em comparao, aqueles com maior peso de nascimento e comprovante de fluidos de nutrio parenteral estavam em risco aumentado para a veia umbilical CRBSI.Durao da cateterizao no foi um fator de risco independente para infeco de qualquer tipo de cateter umbilical.Um estudo recente randomizado (n= 210) avaliaram se o cateterismo venoso umbilical de longa durao (at 28 dias) resultaria no mesmo ou menos CRBSIs quando comparados com recm-nascidos que foram randomizados para cateterismo venoso umbilical de curto prazo para 7-10 dias seguido por cateterismo venoso central percutneo.Taxa de CRBSI foi maior (20%) entre a longo prazo neonatos sondados quando comparado com a curto prazo neonatos cateterizados (13%).A diferena no foi estatisticamente significativa (P= 0,17), embora o estudo foi de fraca potncia.O estudo no foi desenhado para avaliar as diferenas nas taxas de trombose venosa [341].

Arterial Perifrica cateteres e dispositivos de controlo da presso para Pacientes Adultos e PeditricosRecomendaes1. Em adultos, a utilizao da radial, braquial ou pediosa locais preferida sobre os stios femorais ou axilares de insero para reduzir o risco de infeco [46, 47,157, 158].Categoria IB2. Nas crianas, o local braquial no deve ser usado.A radial, pediosa, tibial posterior e stios so preferidos em relao aos locais do fmur ou axilares da insero [46].Categoria II3. Um mnimo de um gorro, mscara, luvas estreis e uma pequena cortina fenestrado estril deve ser usado durante a insero do cateter perifrico arterial [47,158, 159].Categoria IB4. Durante axilar ou femoral a insero do cateter de artria, mximas barreiras estreis precaues devem ser utilizados.Categoria II5. Substituir cateteres arteriais apenas quando existe uma indicao clnica.Categoria II6. Remover o cateter arterial, assim que no mais necessrio.Categoria II7. Use descartveis, ao invs de reutilizveis, transdutores quando possvel [160-164].Categoria IB8. No substituir rotineiramente cateteres arteriais para evitar infeces relacionadas ao cateter [165, 166, 167, 168].Categoria II9. Substitua transdutores descartveis ou reutilizveis, em intervalos de 96 horas.Substituir outros componentes do sistema (incluindo a tubulao, dispositivo contnuo flush, e lave soluo) no momento do transdutor substitudo [37,161].Categoria IB10. Mantenha todos os componentes do sistema de monitoramento de presso (incluindo dispositivos de calibrao e soluo de lavagem) estril [160, 169-171].Categoria IA11. Minimize o nmero de manipulaes de e entradas no sistema de monitoramento de presso.Use um sistema fechado flush (ou seja, lave contnua), ao invs de um sistema aberto (ou seja, aquele que exige uma seringa e torneira), para manter a desobstruo da presso monitoramento cateteres [163, 172].Categoria II12. Quando o sistema de monitoramento de presso acessado atravs de um diafragma, ao invs de uma torneira, esfregue o diafragma com um anti-sptico apropriado antes de acessar o sistema [163].Categoria IA13. No administrar solues contendo dextrose ou fluidos de nutrio parenteral atravs do circuito de monitoramento de presso [163, 173, 174].Categoria IA14. Esterilizar transdutores reutilizveis de acordo com as instrues dos fabricantes, se a utilizao de transdutores descartveis no vivel [163, 173-176].Categoria IA

Cateteres arteriais so geralmente inserido na artria radial ou femoral, permitindo medies de monitorizao da presso arterial e do gs de sangue contnuo.O risco de CRBSI de cateteres arteriais mais baixo do que aquele associado com a no-revestidos, sem balonete, no-encapsulados CVC curto prazo (1,7 contra 2,7 por 1.000 dias de cateter) [6].No entanto, o risco de as taxas de CRBSI so comparveis entre os cateteres arteriais e revestidos, sem balonete, no-encapsulados CVC curto prazo [6].Ao contrrio de CVC, o uso de todas as precaues de barreira durante cannulaton arterial no parece reduzir o risco de CRBSI arterial [158, 159].No entanto, quando os cateteres arteriais so inseridos atravs de um protocolo que inclui precaues mximas de barreira, um risco muito baixo de CRBSI (0,41 / 1.000 dias de cateter) pode ser alcanado [47].Apesar de uma meta-anlise no conseguiu discernir a diferena nas taxas de CRBSI entre trs locais de insero (radial, femoral, e axilar) [342], a colonizao de cateteres inseridos no site femoral ocorre mais frequentemente [158].Alm disso, um estudo observacional prospectivo de mais de 2.900 cateteres arteriais que foram inseridos usando precaues mximas de barreira demonstrou um aumento de quase 8 vezes na incidncia de CRBSI quando o site femoral foi utilizada em comparao com o site radial [343].Alm disso, h um maior risco de CRBSI causadas por bactrias gram-negativas quando o local usado femoral [343].As taxas de colonizao do cateter e CRBSI parecem semelhantes entre a radial e dorsal do p locais [157].O risco de desenvolver uma CRBSI aumenta com a durao do cateterismo [166,344];No entanto, a mudana de rotina de cateteres arteriais em momentos programados no resulta numa diminuio do risco de CRBSI [165].Cateteres que precisam estar no local para> 5 dias, no deve ser rotineiramente alteradas se sem evidncia de infeco observada.

Substituio de conjuntos de administraoRecomendaes1. Em pacientes que no receberam sangue, hemoderivados ou emulses lipdicas, substituir conjuntos de administrao que so usados de forma contnua, incluindo conjuntos secundrios e add-on dispositivos, no mais freqentemente do que em intervalos de 96 horas, [177], mas pelo menos a cada sete dias [178 -181].Categoria IA2. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao frequncia de substituio de conjuntos de administrao utilizados de forma intermitente.Questo no resolvida3. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao frequncia de substituio de agulhas para acessar portas implantveis.Questo no resolvida4. Substituir tubos utilizados para administrar sangue, produtos derivados do sangue, ou emulses de gordura (combinado com os aminocidos e glucose em uma mistura de 3-in-1 ou infuso separadamente) dentro de 24 horas aps o incio da infuso [182-185].Categoria IB5. Substituir tubos utilizados para administrar infuses de propofol a cada 6 ou 12 horas, quando o frasco for alterado, por recomendao do fabricante (site FDA Medwatch) [186].Categoria IA6. Nenhuma recomendao pode ser feita em relao ao tempo de uma agulha usada para acessar os portos implantados podem permanecer no local.Questo no resolvida

O intervalo ideal para a substituio rotineira de conjuntos de administrao IV foi examinado em um nmero de estudos bem controlados e meta-anlises.Os dados destes estudos revelam que a substituio de administrao no define com mais freqncia do que 72-96 horas aps o incio do uso seguro e eficaz em termos de custos [141,177, 179-181].Estudos mais recentes sugerem que os conjuntos de administrao pode ser utilizada de forma segura durante 7 dias, se utilizado em conjunto com cateteres de anti-spticos ou, se lquidos que aumentam o crescimento microbiano (por exemplo, a nutrio parentrica ou sangue) no ter sido utilizado [216,345].Quando um fluido que aumenta o crescimento microbiano infundida (por exemplo, emulses de gordura e produtos sanguneos), as mudanas mais freqentes de conjuntos de administrao so indicados como esses produtos foram identificados fatores de risco independentes para CRBSI [182,216,346-350].Existem poucos dados sobre a durao do tempo de uma agulha usada para acessar os portos implantados podem permanecer no local eo risco de CRBSI.Enquanto alguns centros de t-los deixado no local por vrias semanas sem CRBSI, [351], esta prtica no tem sido devidamente estudado.

Sem agulha intravascular Cateter SistemasRecomendaes1. Altere os componentes sem agulhas pelo menos to freqentemente como o conjunto da administrao.No h nenhum benefcio para mudar estes com mais frequncia do que a cada 72 horas.[39,187-193].Categoria II2. Mude conectores sem agulha no mais frequentemente do que a cada 72 horas ou de acordo com as recomendaes dos fabricantes para a finalidade de reduzir as taxas de infeco [187, 189, 192, 193].Categoria II3. Assegurar que todos os componentes do sistema so compatveis para minimizar vazamentos e quebras no sistema [194].Categoria II4. Minimizar o risco de contaminao por lavagem do porto de acesso com um anti-sptico apropriado (clorexidina, iodo povidona, um iodforo, ou 70% de lcool) e acessando a porta somente com dispositivos estreis [189, 192, 194-196].Categoria IA5. Use um sistema de agulha para acessar tubulao IV.Categoria IC6. Quando os sistemas sem agulhas so usadas, uma vlvula de diviso de septo pode ser preferido por cima de algumas vlvulas mecnicas, devido ao aumento do risco de infeco com as vlvulas mecnicas [197-200].Categoria II

Torneiras usados para injeo de medicamentos, administrao de infuses IV e coleta de amostras de sangue representam um potencial portal de entrada para os microorganismos em cateteres de acesso vascular e fluidos IV.Se tal contaminao um ponto de entrada substancial de microrganismos que causam CRBSI no foi demonstrada.No entanto, torneiras deve ser tampado quando no estiver sendo usado.Em geral, os sistemas fechados de acesso do cateter est associada com menos do que CRBSIs sistemas abertos e deve ser usado, preferencialmente, [352].sistemas "sobreposto" (infuses intermitentes secundrias entregues atravs de uma porta de um conjunto de infuso primrio) so utilizadas como uma alternativa para as torneiras.No entanto, eles tambm apresentam um risco de contaminao do fluido intravascular, se o dispositivo de entrar na membrana de borracha de uma porta de injeco est exposta ao ar, ou se entra em contacto directo com a fita no estril usada para fixar a agulha para a porta.Sistemas sobreposto modificadas tm o potencial para prevenir a contaminao nesses locais [353].As tentativas de reduzir a incidncia de acidentes com perfurocortantes eo risco resultante de transmisso de infeces transmitidas pelo sangue para os profissionais da sade tm levado introduo e obrigatoriedade de sistemas de infuso sem agulha.Existem vrios tipos de conectores sem agulha existentes no mercado.O primeiro tipo de conectores sem agulha do sistema consistia de um conector de septo de diviso, que acessado com uma cnula romba, em vez de uma agulha (cnulas externo ativados septos de diviso).Devido grande quantidade de espao no conector para acomodar a cnula, quando a cnula retirada, pode resultar na criao de uma presso negativa, que pode fazer com que o sangue seja aspirado para dentro do lmen distais, possivelmente aumentar o risco de ocluso do cateter ou trombose .Um dispositivo activado por Luer, que incorpora uma vlvula de preveno do fluxo de fluido atravs do conector, foi concebido para eliminar este problema.Alguns dispositivos exigem uma tampa luer para ser ligado vlvula quando no est em uso, o que pode ser difcil de manter assptico, e, portanto, eles podem ser propenso contaminao.Outro tipo de segunda gerao do sistema sem agulha abordou a questo ocluso atravs da incorporao de deslocamento de fluidos positivo ou neutro, quer expulsar sangue aspirado ou impedir a sua aspirao em cateteres de infuso.A utilizao de conectores sem agulha ou vlvulas mecnicas parecem ser eficazes na reduo da colonizao do conector em alguns [196,354, 355], mas nem todos os estudos [356] quando em comparao com as torneiras e tampes.Em um estudo [354], a incidncia de CRBSI foi reduzida quando o conector sem agulha, foi comparada com as torneiras padro.Desinfectantes apropriados devem ser utilizados para evitar a transmisso de micrbios atravs de conectores [357].Alguns estudos tm mostrado que a desinfeco de dispositivos com solues de clorexidina / lcool parece ser mais eficaz na reduo da colonizao de [195, 196].Alm disso, o tempo gasto a aplicao do desinfectante pode ser importante.Um estudo descobriu que passando o dispositivo ativado por luer com lcool 70% para apenas 3 a 5 segundos no desinfetar adequadamente a superfcie septal [358].No entanto, uma srie de investigaes de surtos tm relatado aumentos na CRBSIs associados com um interruptor de dispositivos externos diviso septo cnulas ativado sem agulha para dispositivos de vlvulas mecnicas [197, 198, 200,359].As razes para estas associaes no so conhecidos e que tambm no se sabe se esta uma associao ou classe de dispositivo especfico, particularmente as propriedades fsicas e mecnicas dos conectores sem agulhas variar de dispositivo para dispositivo.Alm disso, uma investigao descobriu CRBSIs aumentou com a troca de uma vlvula mecnica deslocamento negativa ativada por luer a uma vlvula ativada por luer positivo deslocamento de fluidos mecnica [199].No entanto, em um estudo observacional, a mudana de uma vlvula mecnica ativada por luer negativo deslocamento para um deslocamento positivo vlvula diferente ativado por luer mecnica como parte de uma interveno empacotado resultou em uma diminuio significativa na CRBSIs [201].Potenciais explicaes para surtos associados com estes dispositivos incluem dificuldade encontrada na desinfeco adequada da superfcie do conector, devido s caractersticas fsicas da interface diafragma caixa de plstico, as propriedades de fluxo de fluido (laminares vs turbulentas), a rea de superfcie interna, ao potencial de espao morto de fluido, lavagem inadequada do dispositivo, devido m visualizao da via de fluxo de fluido em dispositivos opacas, e presena de nervuras internas que possam abrigar organismos, particularmente se os cateteres so utilizados para retirar sangue [199].Alguns estudos tm mostrado que o aumento no CRBSIs com a mudana para dispositivos lueractivated pode estar relacionada com as prticas de controlo de infeco e de limpeza inadequados, tais como raramente mudar os dispositivos de [192, 194].Alm disso, as vlvulas de conector revestido de prata ter sido aprovado pela FDA;no entanto, no h estudos randomizados publicados com este dispositivo e nenhuma recomendao pode ser feita quanto sua utilizao.Da mesma forma, uma tampa anti-sptico de barreira para os conectores sem agulha tem sido estudado em laboratrio e parece ser eficaz na preveno da entrada de microrganismos [360], mas ainda no foi estudada em ensaios clnicos.

Melhoria de DesempenhoRecomendaoUse as iniciativas de melhoria de desempenho de colaborao baseada em estratgias multifacetadas que so "empacotados" em conjunto para melhorar a conformidade com as prticas recomendadas com base em evidncias [especfico do hospital ou15,69, 70,201-205].Categoria IB

Tomadores de deciso clnica, pagadores de sade e defensores da segurana do paciente enfatizar a importncia de traduzir os resultados da investigao em prtica todos os dias.Avaliaes rigorosas de prticas preventivas CRBSI usando desenhos de estudo com alta validade interna e incluindo populaes de estudo que otimizam a validade externa continuam a ser necessrios.Uma vez que as prticas foram determinados para ser eficaz e economicamente eficiente, o prximo passo implementar essas prticas baseadas em evidncias para que se tornem parte do atendimento clnico de rotina.Infelizmente, a implementao de CRBSI prticas preventivas baseadas em evidncias em hospitais dos Estados Unidos tem sido abaixo do ideal [361, 362].Em uma pesquisa nacional realizada em maro de 2005, de mais de 700 hospitais dos Estados Unidos, cerca de um quarto dos hospitais dos Estados Unidos indicou que tanto mximas precaues de barreiras estreis durante cateter central de insero ou gluconato de clorexidina como local desinfetante, duas prticas amplamente recomendado nas diretrizes publicadas em 2002 [363], no estavam sendo usados rotineiramente [364].Aproximadamente 15% dos hospitais norte-americanos relataram rotineiramente mudando CVC para prevenir a infeco, apesar das evidncias de que essa prtica no deve mais ser usado [362, 364].Assim, os investigadores tm tentado vrias abordagens para melhor traduzir os resultados da investigao e as recomendaes baseadas em evidncias na prtica clnica.Numerosos estudos de melhoria de qualidade foram publicados durante os ltimos anos que utilizaram vrios mtodos, tais como a formao do pessoal de sade, auditoria e feedback, mudana organizacional, e lembretes clnicos [8-11,69, 70,202,365-367] .As intervenes educacionais direcionados principalmente a higiene das mos, uso de barreiras estreis mximas durante a insero, a escolha do local de insero adequada, cuidados de local apropriado utilizando gluconato de clorexidina e remoo imediata de cateteres desnecessrios.Enquanto um grande nmero de antes-e-depois estudos com alguns usando grupos simultneos de controle [15,70] tm sido publicados, no randomizado, controlado avaliar uma estratgia de melhoria da qualidade para impedir CRBSI foi relatado [368].A grande maioria dos de antes e depois de estudos relataram diminuio estatisticamente significativa nas taxas de CRBSI aps uma estratgia de melhoria da qualidade foi implementado [368].Alm disso, ambos os ensaios controlados tambm encontraram redues estatisticamente significativas de CRBSI nas unidades de interveno em comparao com as unidades de controle [15,70].Os investigadores tambm tm utilizado abordagens multifacetadas em que vrias estratgias so agrupados para melhorar o cumprimento das diretrizes baseadas em evidncias [15,69, 70].Um tal estudo de coorte de colaborao [69] de 108 UTIs de Michigan alvo uso de cinco prticas baseadas em evidncias dos mdicos: a higiene das mos, precaues mximas de barreira, local clorexidina desinfeco, evitando o site femoral, e rapidamente remover cateteres venosos centrais desnecessrios.Alm de educar os mdicos sobre a preveno de CRBSI, intervenes utilizadas incluram: 1) um carrinho de cateter venoso central, que continha todos os suprimentos necessrios;2) uma lista de verificao para garantir a adeso s prticas adequadas;3) paralisao de procedimentos em situaes de no-emergentes, se baseada em evidncias prticas no estavam sendo seguidos;4) a remoo imediata de cateteres centrais desnecessrios identificados durante rondas dirias do paciente;5) feedback para as equipes clnicas em relao ao nmero de episdios CRBSI e taxas globais;e 6) o buy-in dos diretores executivos dos hospitais participantes que produtos gluconato de clorexidina / solues seria abastecido antes do incio do estudo.Usando uma anlise de sries temporais interrompidas e de regresso multivarivel, os pesquisadores relataram uma diminuio de 66% estatisticamente significativa nas taxas de CRBSI aproximadamente 18 meses depois do incio da interveno [69] e redues sustentadas ao longo do tempo [369].Processo e resultado de medidas especficas para o acompanhamento e feedback (ou seja, taxa de infeces linha central, a proporo de linhas centrais colocados com todos ou elementos individuais pacote realizada e documentada) devem ser identificados em cada instituio com base em reas que foram identificadas para melhoria do desempenho.Por fim, destaque para o cuidado e manuteno de cateteres, uma vez que esto no local deve ser um foco de melhoria de desempenho e garantia de qualidade em todos os programas.Um estudo para avaliar a prtica e conhecimento da equipe CVC cuidados ps-insero e identificar os aspectos dos cuidados CVC com potencial de melhoria revelou vrias reas de oportunidade para melhorar o atendimento ps-insero [370].Os dados foram registrados em 151 CVCs em 106 pacientes, dando um total de 721 dias de cateter.Ao todo, foram identificadas 323 infraes no atendimento dando uma taxa de insucesso de 44,8%, com diferenas significativas entre a unidade de terapia intensiva (UTI) e enfermarias no-UTI.Curativos (no intacta) e bons (colocado incorretamente) foram identificadas como as principais falhas na assistncia CVC com 158 e 156 violaes por 1000 dias de cateter, respectivamente.As intervenes para melhorar a confiabilidade do atendimento deve se concentrar em fazer a implementao de melhores prticas mais fcil de conseguir.

Referncias

1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. (Erratum: Ann Intern Med 133:395, 2000). Ann Intern Med 2000; 132:391402.

2. Dimick JB, Pelz RK, Consunji R, Swoboda SM, Hendrix CW, Lipsett PA. Increased resource use associated with catheter-related bloodstream infection in the surgical intensive care unit. Arch Surg 2001; 136:22934.

3. Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, Elward AM, Cox MJ, Fraser VJ. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Crit Care Med 2006; 34:20849.

4. Blot SI, Depuydt P, Annemans L, et al. Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections. Clin Infect Dis 2005; 41:15918.

5. Renaud B, Brun-Buisson C. Outcomes of primary and catheter-related bacteremia. A cohort and case-control study in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:158490.

6. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc 2006; 81:115971.

7. Yoo S, Ha M, Choi D, Pai H. Effectiveness of surveillance of central catheter-related bloodstream infection in an ICU in Korea. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22:4336.

8. Warren DK, Zack JE, Cox MJ, Cohen MM, Fraser VJ. An educational intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections in a non-teeaching community medical center. Crit Care Med 2003; 31:195963.

9. Warren DK, Zack JE, Mayfield JL, et al. The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in a medical ICU. Chest 2004; 126:16128.

10. Warren DK, Cosgrove SE, Diekema DJ, et al. A multicenter intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:6629.

11. Higuera F, Rosenthal VD, Duarte P, Ruiz J, Franco G, Safdar N. The effect of process control on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infections and mortality in intensive care units in Mexico. Crit Care Med 2005; 33:20227.

12. Coopersmith CM, Rebmann TL, Zack JE, et al. Effect of an education program on decreasing catheter-related bloodstream infections in the surgical intensive care unit. Crit Care Med 2002; 30:5964. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 60

13. Coopersmith CM, Zack JE, Ward MR, et al. The impact of bedside behavior on catheter-related bacteremia in the intensive care unit. Arch Surg 2004; 139:1316.

14. Sherertz RJ, Ely EW, Westbrook DM, et al. Education of physiciansin-training can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med 2000; 132:6418.

15. Eggimann P, Harbarth S, Constantin MN, Touveneau S, Chevrolet JC, Pittet D. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; 355:18648.

16. Nehme AE. Nutritional support of the hospitalized patient. The team concept. JAMA 1980; 243:19068.

17. Soifer NE, Borzak S, Edlin BR, Weinstein RA. Prevention of peripheral venous catheter complications with an intravenous therapy team: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 1998; 158:4737.

18. Tomford JW, Hershey CO, McLaren CE, Porter DK, Cohen DI. Intravenous therapy team and peripheral venous catheter-associated complications. A prospective controlled study. Arch Intern Med 1984; 144:11914.

19. Scalley RD, Van CS, Cochran RS. The impact of an i.v. team on the occurrence of intravenous-related phlebitis. A 30-month study. J Intraven Nurs 1992; 15:1009.

20. Palefski SS, Stoddard GJ. The infusion nurse and patient complication rates of peripheral-short catheters. A prospective evaluation. J Intraven Nurs 2001; 24:11323.

21. Miller JM, Goetz AM, Squier C, Muder RR. Reduction in nosocomial intravenous device-related bacteremias after institution of an intravenous therapy team. J Intraven Nurs 1996; 19:1036.

22. Hunter MR. Development of a Vascular Access Team in an acute care setting. J Infus Nurs 2003; 26:8691.

23. Hawes ML. A proactive approach to combating venous depletion in the hospital setting. J Infus Nurs 2007; 30:3344.

24. Brunelle D. Impact of a dedicated infusion therapy team on the reduction of catheter-related nosocomial infections. J Infus Nurs 2003; 26:3626.

25. Bosma TL, Jewesson PJ. An infusion program resource nurse consult service: our experience in a major Canadian teaching hospital. J Infus Nurs 2002; 25:3105.

26. Pierce CA, Baker JJ. A nursing process model: quantifying infusion therapy resource consumption. J Infus Nurs 2004; 27:23244.

27. Tomford JW, Hershey CO. The i.v. therapy team: impact on patient care and costs of hospitalization. NITA 1985; 8:3879.

28. Davis D, OBrien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA 1999; 282:86774. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 61

29. Alonso-Echanove J, Edwards JR, Richards MJ, et al. Effect of nurse staffing and antimicrobial-impregnated central venous catheters on the risk for bloodstream infections in intensive care units. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24:91625.

30. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN, Jarvis WR. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 1508.

31. Robert J, Fridkin SK, Blumberg HM, et al. The influence of the composition of the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21:127.

32. Maki DG, Goldman DA, Rhame FS. Infection control in intravenous therapy. Ann Intern Med 1973; 79:86787.

33. Band JD, Maki DG. Steel needles used for intravenous therapy. Morbidity in patients with hematologic malignancy. Arch Intern Med 1980; 140:314.

34. Tully JL, Friedland GH, Baldini LM, Goldmann DA. Complications of intravenous therapy with steel needles and Teflon catheters. A comparative study. Am J Med 1981; 70:7026.

35. Ryder MA. Peripheral access options. Surg Oncol Clin N Am 1995; 4:395427.

36. Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1991; 114:84554.

37. Mermel LA, McCormick RD, Springman SR, Maki DG. The pathogenesis and epidemiology of catheter-related infection with pulmonary artery Swan-Ganz catheters: a prospective study utilizing molecular subtyping. Am J Med 1991; 91:197S205.

38. Parienti JJ, Thirion M, Megarbane B, et al. Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial. JAMA 2008; 299:241322.

39. Moretti EW, Ofstead CL, Kristy RM, Wetzler HP. Impact of central venous catheter type and methods on catheter-related colonization and bacteraemia. J Hosp Infect 2005; 61:13945.

40. Nagashima G, Kikuchi T, Tsuyuzaki H, et al. To reduce catheter-related bloodstream infections: is the subclavian route better than the jugular route for central venous catheterization? J Infect Chemother 2006; 12:3635.

41. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian accessa systematic review. Crit Care Med 2002; 30:45460.

42. Sadoyama G, Gontijo Filho PP. Comparison between the jugular and subclavian vein as insertion site for central venous catheters: microbiological aspects and risk factors for colonization and infection. Braz J Infect Dis 2003; 7:1428.

43. Heard SO, Wagle M, Vijayakumar E, et al. Influence of triple-lumen central venous catheters coated with chlorhexidine and silver sulfadiazine on the incidence of catheter-related bacteremia. Arch Intern Med 1998; 158:817.

44. Richet H, Hubert B, Nitemberg G, et al. Prospective multicenter study of vascular-catheter-related complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care unit patients. J Clin Microbiol 1990; 28:25205.