11 Diuretic

7/23/2019 11 Diuretic

http://slidepdf.com/reader/full/11-diuretic 1/23

7/23/2019 11 Diuretic


ขอบขตน% 'อหา11.1 "ารท(างาน)ดยป"ตของ*ต11.2 ชนดของยาขบปสสาวะ

11.2.1 Loop diuretics

11.2.2 Thiazide diuretics11.2.3 K+-sparing diuretics11.2. !smotic diuretics

11.2.5 "arbonic anhydrase inhibitors

11.3 "ารล%อ"+ช,ยาขบปสสาวะ

ยาขบปสสาวะ

ยาขบปสสาวะเป นยาท มผลเพ มการขบน าและเกลอแรออกจากรางกาย โยการเพ มปรมา&รของปสสาวะ ยาจะออก!ท"#

7/23/2019 11 Diuretic


11.1. "ารท(างานของ*ต

%&ทา$น+าท (นการ0วบ0'มสวนประกอบและปรมา7ของของเ$ลว(นรางกาย($+0งท โยมกระบวนการท สา0)0อ glomerular

#iltration, tubular reabsorption และ tubular secretion

โยท สวน&าง*ของ%&น นจะมการ2,-มกลบ $.าพท 11.1% งน 1. proximal tubuleพบวาประมา7 &5 ' ของ #iltrate ท 12กกรองผาน glomerulus จะ12ก2,-มกลบท บรเว7น ,- งการ2,-มจะเป นแบบ isotonic 7 บรเว7น จะเก การ2,-มกลบของน าและเกลอแร & าง* เ/น (a+, )"!3

-

$bicarbonate%, glucose, phosphate, lactate, K+ เป น&+น โยกระบวนการpassi*e di##usion $รอ acti*e di##usion

2. Loop of Henle

(นสวนน ประกอบ+วย Thin descending limb, thin ascending limb และthic ascending limb

(นบรเว7 thic ascending limb จะมการ2,-มกลบของ (a+ แบบti t t ( + K+ 2"l t t

7/23/2019 11 Diuretic


ภาพท 11.1 การทางานของสวน&าง*(นทอ%&และการออก!ท"#ของยาขบปสสาวะท บรเว7&าง*

11.2. ยาขบปสสาวะ

#

7/23/2019 11 Diuretic


"ล*""ารออ"!ท-.ยาออก!ท"# (นการยบย งท (a+-K+-2"l- cotransport ท &าแ$นงของ

thic ascending segment ของ loop o# )enle ,- งมผลยบย งการ reabsorption

ของ (a+, K+, "l-, "a2+, g2+ ยากล 'มน 1อวาม!ท" #แรงท ส'เพราะ 7

l t l t

7/23/2019 11 Diuretic


ภาพท 11.2 กล%กการทางานของยากล 'ม loop diuretics ท thic ascendinglimb

ภสช$ลน/าสตรยาสวนมากสามาร12,-ม%+และรวเรวจากทางเน

อา$าร สามาร1จบกบ plasma protein %+ และ12กขบออกทาง%&(น

7/23/2019 11 Diuretic


♠ พ3&อ$2 $ototo/icity% เ/นทา($+ผปก&(นการยนเสยง , $2

$นวก $,- งสามาร1$าย%+เม อ$ย'การ(/+ยา% อาการพ3&อ$2มกเกข- นบอย*กบการ6เข+า$ลอเลอาอยางรวเรว แ&พบ%+น+อย(นการ($+โยการรบประทาน ,- งพบวายา ethacrynic acid จะทา($+เกototo/icity %+มากกวายา&วอ น* งน นจ-ง0วรระวง(นการ(/+รวมกบ

ยา/นอ นท เส ยง&อการเก ototo/icity เ/น aminoglycoside

♠ ยาอาจทา($+เกผ นแง , แพ+แสง $photosensiti*ity%, การรบร+ 20วามร+ 2ส-กผปก& $paresthesia%, รบกวนการทางานของระบบทางเนอา$าร โยเ6พาะ(นผ+ 2ปวยท แพ+ยา กล 'ม sul#onamide

Contraindication

♠ ผ+ 2ปวยท มการขาน า และเกลอแรอยางร'นแรง♠ ผ+ 2ป วยท แพ+ยา sul#onamide เน องจากยาม sul#onamide group อย 2

(นส2&รโ0รงสร+าง โยเ6พาะยา #urosemide, bumetanide, torsemide

Drug interaction

♠ ototo/ic drugs เ พ ร า ะ จ ะ เ ส ร ม ! ท " # ototo/icity เ / น ย า

7/23/2019 11 Diuretic


2. รก3า chronic congesti*e heart #ailure (นกร7ท ผ+ 2ป วยม.าวะการ

ทางานของ%&เสย ,- งยา/วยล *enous และ pulmonary congestion %+3. รก3า hypertension

. รก3า.าวะ hyperalemia เ/นจากการ(/+ยากล 'ม potassium-

sparing diuretics

5. รก3าการ%+รบ anion o*erdose เ/น r-, 6-, -

11.2.2 !hia"ide diuretics (#en"othiadia"ides

เป นยาขบปสสาวะท ออก!ท" # โยการยบย งท (a+ - "l- cotransport

ท บรเว7 distal tubule ทา($+เพ มการขบน า, (a+, K+ และ g2+ +วย รวมท งมผลกระ&+ 'นการ2,-มกลบของ "a2+

)ครงสร,างทางค#ของยายา(นกล 'มน จะมโ0รงสร+างเป น benzothiadiazides โยม sul#onamide

group $-!()2-% อย 2(นส2&รโ0รงสร+าง &วอยางยา hydrochlorothiazide,

7/23/2019 11 Diuretic


เ ม อก ร ะ บ ว น ก า ร ก ร อ ง ข อ ง % & ม 0 า น+ อ ย ก ว า 15-27 mlmin

ประสท".าพของยาจะลลงภสช$ลน/าสตร

ยาสามาร12,-ม%+จากทางเนอา$าร ยาสวน($)ออก!ท"#.าย(น 1 / วโมง $ลงจากรบประทาน แ&ม/วงเวลาการออก

!ท"#&าง*กนออก%ป ยาสวน($)12กขบออกทางปสสาวะ(นร2ปเม

ยกเว+น indapamide เป นยา(นกล 'ม thiazide /นเยวท 12กขบออกทางน าเป นสวน($) และสามาร1ทางาน%+แม+ ผ+ 2ป วยม 869 น+อยกวา 37-7 mgml นอกจากน นยายงม!ท" # (นการขยาย$ลอเลอ

นอกเ$นอจากการขบปสสาวะ+วย เน องจากยา(นกล 'มน 12กขบออก โย organic acid secretary system ,- งเป นระบบเยวกบการขบออกของuric acid งน นยาจ-งทา($+รางกายขบ uric acid %+น+อยลงอา"าร*#พ0งประสงค

1#luid electrolyte balance

K+

7/23/2019 11 Diuretic


2. เพ ม!ท" #ของยา anesthetic, diazo/ide, digo/in, lithium, loop diuretic,

*itamin 0

3. ยากล 'ม (0s, bile acid se:uestrants, methenamides ล!ท" #ของthiazide

. การ(/+ thiazide รวมกบ :uinidine จะเพ ม0วามเส ยง(นการเก*entricular #ibrillation เพ มข- นเพราะผลจากการท thiazide ทา($+เก

hypoalemia และ :uinidine ทา($+เก prolong ;T inter*al

5. การ(/+ยา probenecid จะแยงจบกบ (a+ "l- symporter (น pro/imal

tubule ทา($+!ท"#ของยาลลงประ)ยชน +น"ารร"1า

1. เป นยาขบปสสาวะท ม!ท" #ปานกลาง (/+(นการรก3าอาการบวมน า ท เกจาก congesti*e heart #ailure, hepatic cirrhosis, chronic renal

#ailure และ โร0ท เกจากการบวมท มสาเ$&'จากการ(/+ยากล 'มsteroid

2. (/+(นการรก3า0วามนโล$&ส2ง โยสามาร1(/+รวมกบยาก

7/23/2019 11 Diuretic


2.พวกท มผลเกบ K+ /นอ น*

11.2.3.1 &ldosterone antagonists

%+แกยา spironolactone ,- งเป นยากล 'ม steroid ท 12กสงเ0ราะ$5ข- นมา มโ0รงสร+างทางเ0ม0ล+ายกบ hormone aldosterone ,- งทา$น+าท (นการ2,-มน าและเกลอแรกลบส 2รางกาย บรเว7 late distal tubule และ

collecting duct นอกจากน นยงมยา eplerenone ,- งเป นอน'พน"5ของยาspironolactone ท ม selecti*ity ส2งท ส'(นการจบกบ aldosterone receptor

)ครงสร,างทางค#ของยา

7/23/2019 11 Diuretic


น น(นการ($+ยา aldosterone antagonist จะออก!ท"#ยบย งการสงเ0ราะ$5

โปร&น($ม แ&%มสามาร1ยบย งการทา$น+าท โยปก&ของโปร&นท ทา$น+าท (นการขนสง (a+ และ K+ %+ งน นจะเ$น!ท" #ของยาเม อ โปร&น/'เกา$มส.าพ ยาออก!ท"# %+/+าโยจะเร มเ$นการออก!ท"#ของยาเม อ($+ยา%ปประมา7 17-27 / วโมง !ท"#จะเกส2งส'เม อ

ยา%ปประมา7 3 วน และยง0งอย 2&อ%ปอกประมา7 2-3 วน$ลงจาก$ย'($+ยา ยาจะย งม!ท" #เพ มข- นเม อมระบ aldosterone (นรางกายมาก

ภสช$ลน/าสตร

ยาสามาร12,-ม%+ประมา7 &7-<7 ' และ12ก #irst pass metabolism

(น&บและสามาร1เก enterohepatic recirculation %+ ทา($+ระบยาลลง ยาสามาร1จบกบ plasma protein %+ส2ง ม0า0ร- ง/ว&ท ส น$ประมา7 1. / วโมง% สา$รบยา spironolactone ม acti*e metabolite 0อcanrenone ท สามาร1ม!ท" #ทางเ.ส/วทยา%+และม0า0ร- ง/ว&ท

7/23/2019 11 Diuretic


(/+รก3า primary hyperaldosteronism

(/+ (นการรก3าอา การ edema (นผ+ 2 ป วย hepatic cirrhosis

$spironolactone 1อเป น drug o# choice%

11.2.3.2 ยาท #&ล"2บ)ปแตส3ย#ชนดอ% น4ยา(นกล 'มน %ม%+ออก!ท" #ท alodosterone receptor แ&มผล(นการขบ

ปสสาวะ โยการเพ มการ2,-มกลบของ K+ เ/นกน &วอยางยา(นกล 'มน %+แก triamterene และ amiloride

"ล*""ารออ"!ท-.ยาท งสอง/นออก!ท" # โยการยบย ง (a+ channel (น luminal

membrane ของ late distal tubule และ collecting duct ,- งมผลโย&รง(นการลการ2,-มกลบของ (a+ และลการขบ K+ ออก เน องจากยาออก!ท"# โย&รงท transporter งน น!ท" # (นการขบปสสาวะจ-งเกข- น%+เรวกวายา spironolactone

.

7/23/2019 11 Diuretic


triamterene ม!ท"#เป น #olic acid antagonist งน นจ-ง%ม0วร(/+(นผ+ 2

ปวยโร0&บท มแนวโน+มท จะเก megaloblastic ท เกจาก #olic acid

de#iciency

อาการท ว%ป0อ nausea, *omiting, diarrhea, headache

การ(/+ยา triamterene รวมกบ indomethacin มรายงานวาทา($+เก.าวะ acute renal #ailure

ยา triamterene สามาร1ละลายน า%+น+อย งน นจ-งอาจทา($+เกการ&ก&ะกอน(นปสสาวะทา($+เก idney stone %+ ประ)ยชน +น"ารร"1า

(/+ (นการรก3า.าวะ hypertension และลอาการบวมน า

11.2.4 ยา"ล # osmotic diuretics

ยา(นกล 'มน ม!ท"#ขบปสสาวะโยอา4ยแรงน osmotic โยยาl l

7/23/2019 11 Diuretic


!ท-.ทางภสชวทยา

ยามผลเพ มการขบปรมา7ปสสาวะเป นอยางมากโยมผลเพ มการขบเกลอแร %มมากนก และยามผลเพ ม renal blood #lo=

ภสช$ลน/าสตรannitol &+อง($+ทาง$ลอเลอาเทาน น เพราะยา%มสามาร1

แพรผานเน อเย อของระบบทางเนอา$าร%+ ยาออก!ท"#.าย(น37-&7 นาท และออก!ท"#นาน &-> / วโมง อา"าร*#พ0งประสงค

♦เน องจากยาสามาร1กระจาย&ว(น e/tracellular compartment ,- ง

อาจจะ-งน าจาก intracellular compartment %+ ทา($+เก.าวะบวม ,- งจะมผลเสยมาก(นผ+ 2ป วย congesti*e heart #ailure ,- งทา($+เก pulmonary

edema

♦ อาการข+างเ0ยงท พบบอย0อ ปว$ว 0ล น%ส+ อาเจยน ผลของการเสยน ามากเกน%ปอาจทา($+เกการขาน า $dehydration%

7/23/2019 11 Diuretic


จากสมอง โย%มม0วามเส ยง(นการเพ ม.าวะ cerebral edema เพราะmannitol %มสามาร1สะสม(น$ลอเลอ(นสมอง

11.2.5 Carbonic anhdrase inhibitors (C& inhibitors

ยากล 'มน ออก!ท" #$ลกท บรเว7 pro/imal tubule ยา(นกล 'มน มกจะมโ0รงสร+างท ประกอบ+วยกล 'ม sul#onamide $-!2()2-% อย 2(นส2&ร โ0รงสร+าง ,- งเป นส งจาเป น&อการออก!ท"#ของยา+วย &วอยางยา (นกล 'มน เ/น acetazolamide, dichlorophenamide, etho/zalamide, methazolamide

โย1อวา acetazolamide เป นยา&+นแบบของยา(นกล 'มน

"ล*""ารออ"!ท-.ยา(นกล 'มน ออก!ท" # โย&รง(นการยบย งการออก!ท" #ของ

enzyme carbonic anhydrase ท luminal membrane ของ pro/imal tubule ,- งโยปก& enzyme น จะอย 2(นเ,ลล5เย อบ'%& และทา$น+าท เรงป9กรยาการ

"! b i $) "! %

7/23/2019 11 Diuretic


จาก.าพท 11.3 ยา " inhibitors ท มผล(นการยบย งการทางานของ enzyme carbonic anhydrase จะทา($+มการ2,-มกลบของ )"!3

- ลลงจ-งทา($+การ2,-มกลบของ (a+ ลลง นอกจากน นยงสงผล($+มการเก )+ ลลง ,- งทา($+มการ2,-มกลบของ (a+ โยการแลกเปล ยนกบ )+ ลลง+วย งน นผลโยรวมจ-งทา($+ (a+ 12ก2,-ม

กลบลลงและ12กขบออก(นปสสาวะมากข- น!ท-.ทางภสชวทยา

1. &ลตอ*ตยาออก!ท"#ท pro/imal tubule ,- งมผลทา($+มการขบ (a+, K+, )"!3

-

เพ มข- น ,- งจะทา($+ปสสาวะเป นางเพ มข- น $urinary alalinization%

2. &ลตอ plasma

ผลจากการท ยาทา($+มการขบ )"!3- ออกมามากข- นน น จะ

ทา($+รางกายเก.าวะ metabolic acidosis

7/23/2019 11 Diuretic


อาการข+างเ0 ยง0ล+ายกบการแพ+ยากล 'ม sul#onamide 0อ ก

%ขกระ2ก, ผ นข- น&ามผว$นง เป น&+น และการ(/+ยา(นขนาส2งจะทา($+เกอาการงวง,-ม และการรบ0วามร+ 2ส-กท ผปก& %ป

♦ ยาทา($+เก metabolic acidosis และ urinary alalinization ,- งอาจเกน ว(นทางเนปสสาวะ $renal stone% %+ เพราะ(นปสสาวะท เป น

างจะทา($+เกลอ "a2+ ละลาย%+ลลง♦ยามผลทา($+งวงนอน การรบร+ 20วามร+ 2ส-กเปล ยนแปลง%ป

$paresthesia%, เบ ออา$าร, ออนเพลย, ปวเม อยข,อห,า#+ช,

ผ+ 2ปวยท ม.าวะของ hepatic cirrhosis เพราะ.าวะของปสสาวะท เป นางจะท า %&กา จ ()+ %+ ลลง,- ง จ ะ เ ส ยง&อการ เก hepatic

encephalopathy

ประ)ยชน +น"าร+ช,ยา1. ยาม!ท" # (นการขบปสสาวะท 0อนข+างออนมาก งน นจ-ง%ม

7/23/2019 11 Diuretic


3. ผลของยาบาง&วเม อ(/+รวมกนจะลอาการข+างเ0ยงของยา

อก&ว$น- ง เ/น spironolactone ลการส2)เสย K+ ของการ($+ยากล 'มthiazide %+

(นการ(/+ยาขบปสสาวะมก(/+ยาขบปสสาวะมากกวา$น- ง/นเพ อประโย/น5 (นการรก3า งน น(นปจจ'บนจ-งมยาสวนผสมของยา

2 /น(นเมเยวกน เ/น ยา )"T? กบ miloride เป น&+น

&gents

)rinar electrolte pattern

*aCl *aHC+3 ,-

"arbonic

anhydrase inhibitor

+ +++ +

Loop diuretic ++++ - +

Thiazide ++ ± +

Loop diuretic plusthiazide

+++++ + ++

K+ sparing diuretic + - -

7/23/2019 11 Diuretic


อ"สารอ,างอง

1. จ':าม7 ส'ท"สสงข5, ร/น เม;ม7. ภสชวทยา ล# 1. พมพ50ร งท 2, .า0ว/าเ.ส/วทยา 07ะ เ.ส/4าส&ร5 ม$าวทยาลยม$ล, กร'งเทพ<, 252.

2. ย'พน สงวรนทะ และ07ะ ภสชวทยา. พมพ50ร งท 3, .า0ว/าเ.ส/วทยา 07ะวทยา4าส&ร5 ม$าวทยาลยม$ล, กร'งเทพ<, 253@.

3. 8ilman 8, 8oodman L. 8oodman and 8ilmanAs the pharmacology basis o#therapeutic. @ed . c8ra=-)ill. (e= Bor. 1@@&

. 9ang), 0ale , eds. harmacology. CdinburgD "hurchill Li*ingstone, 27775. Katzung 8, ed. asic and clinical harmacology, >th ed. (e= BorD c8ra=-)illE

2771.

7/23/2019 11 Diuretic


แบบทดสอบร% องยาขบปสสาวะ1. ข+อ(เป นประโย/น5ของยาขบปสสาวะ1. รก3า.าวะ0วามนโล$&ส2ง2. รก3า.าวะ$ว(จวาย3. รก3า.าวะบวม

. 12กท'กข+อ2. ยาขบปสสาวะ/น(ท ม!ท"#แรงท ส'1. Thiazide diuretics2. loop diuretics3. carbonic anhydrase inhibitors. osmotic diuretics

3. มกมการผสมยาขบปสสาวะกล 'ม thaiazide และยากล 'ม spironolactone เพราะ เ$&' (ยา

1. เพ มประสท".าพการขบปสสาวะ2. Thaizide diuretics ล.าวะ hyperalemia ท เกจาก spironolactone

3. Thaizide diuretics ล.าวะ hyponatremia ท เกจาก spironolactone

7/23/2019 11 Diuretic


. เพราะยาออก!ท"#จบกบ (a-K transporter ,- งออก!ท"#/+า&. จงบอกอาการข+างเ0ยงของยาขบปสสาวะ1. dehydration2. hypotension

3. hypoalemia

. 12กท'กข+อ<. ยาขบปสสาวะ(นข+อ(สามาร1(/+ (นการรก3า open angle

glaucoma1. azetazolamide2. thiazide

3. #urosemide. amiloride

>. ยากล 'ม high-ceiling diuretic ออก!ท"#ท บรเว7(ของทอ%&1. pro/imal tubule

2. distal con*oluted tubule3. collecting duct. loop o# henle

@. สามาร1(/+ยาขบปสสาวะ(นข+อ((นผ+ 2ปวยท แพ+ยากล 'ม sul#anilamide

1. ethacrynic acid

2. hydrochlorothiazide3. #urosemide

hl h d

7/23/2019 11 Diuretic


11 Diuretic

Documents