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? Web viewPlease fill details using Word. ... Problemas a la vista /Eye problems ... incluido calambres

Feb 08, 2019

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lamtuyen

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ORGANIZACIN

FICHA MDICA / MEDICAL FORM

ATACAMA RALLY 2018

NOMBRE / NAME

APELLIDO / SURNAME

SEXO / GENDER

EDAD / AGE

PESO / WEIGHT

GRUPO SANGUINEO / BLOOD TYPE

FECHA DE NACIMIENTO T DATE OF BIRTH

ENFERMEDADES IMPORTANTES / IMPORTANT DISEAS:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO / ONGOING TREATMENTS:

INTERVENCIONES QUIRURJICAS / UNDERGONE SURGERIES:

TRAUMATISMO / TRAUMA:

ALERGIAS / ALLERGIES:

PERSONA DE CONTACTO EN EL RALLY

ENERGENCY CONTACT AT THE RALLY

CELULAR / MOBILE PHONE

PERSONA DE CONTACTO EN CASA

EMERGENCY CONTACT AT THE HOME

CELULAR / MOBILE PHONE

HOSPITAL ESCOGIDO EN CASO DE EMERGENCIA

HOSPITAL CHOSEN FOR EMERGENCY

SISTEMA DE SALUD /

FIRMA / SIGNATURE:

FECHA / DATE

NOMBRE / NAME

APELLIDO / SURNAME

CUESTIONARIO MDICO / MEDICAL QUESTIONNAIRE

Prdida del conocimiento por cualquier motivo, mareos o dolor de cabeza/ Loss of consciousness for any reason dizziness or headache. Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Problemas a la vista /Eye problems

Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Asma /Asthma

Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Diabetes

Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Problemas cardiacos /Heart problems Diabetes Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Trastornos de la presin arterial / Blood pressure disorder Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Problemas estomacales / Stomach problems

Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Problemas urolgicos / Uro-genital problems

Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Epilepsia o convulsiones /Epilepsy or convulsion

Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Trastornos mentales o nerviosos / Mental or nervous disorder Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Problemas en brazos o piernas, incluido calambres o musculares o articulaciones rgidas /Problems with arms or legs incl. muscle cramp or joint stiffness

Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Hemorragias / Blood disorderwith tendency to bleeding Si/ Yes___ No___

Detalles / Details:

Tiene usted seguro personal? / Do you have a personal insurance? Si/ Yes___ No__

Detalles / Details:

1. No se me ha prohibido por razones mdicas participar en otra actividades deportivas / I have not been banned, on medical grounds, from taking part in any other sport.

2. No soy consumidor de drogas y no tengo problemas de alcoholismo / I do not take drugs and do not abuse alcohol.

3. En caso de lesin le doy permiso al personal mdico a dar cualquier informacin relevante al director de carrera, mis parientes, m mdico y m FMN / In case of an injury I give permission to the Medical Staff to release any relevant information to the clerk of the course, my relatives, my own doctor and the FMN.

4. Declaro que la informacin entregada es verdadera / I declare that the information that I have given is the truth.

5. Estoy de acuerdo con la informacin mdica entregada sea entregada al mdico de m FMN / I agree to the information on the Medical Examination Form being sent to the doctor of my FMN.

NOMBRE Y FIRMA / NAME & SIGNATURE

FECHA / DATE