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Por favor, llene esta ficha usando Word, cuanto este completa, por favor enviar por e-mail a: [email protected] Please fill details using Word. When complete please forward by E mail to [email protected] ORGANIZACIÓN FICHA MÉDICA / MEDICAL FORM ATACAMA RALLY 2018 NOMBRE / NAME APELLIDO / SURNAME SEXO / GENDER EDAD / AGE PESO / WEIGHT GRUPO SANGUINEO / BLOOD TYPE FECHA DE NACIMIENTO T DATE OF BIRTH ENFERMEDADES IMPORTANTES / IMPORTANT DISEAS: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO / ONGOING TREATMENTS: INTERVENCIONES QUIRURJICAS / UNDERGONE SURGERIES: TRAUMATISMO / TRAUMA: ALERGIAS / ALLERGIES: PERSONA DE CONTACTO EN EL RALLY ENERGENCY CONTACT AT THE RALLY CELULAR / MOBILE PHONE PERSONA DE CONTACTO EN CASA EMERGENCY CONTACT AT THE HOME CELULAR / MOBILE PHONE HOSPITAL ESCOGIDO EN CASO DE EMERGENCIA HOSPITAL CHOSEN FOR EMERGENCY SISTEMA DE SALUD /
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Feb 08, 2019

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Por favor, llene esta ficha usando Word, cuanto este completa, por favor enviar por e-mail a: [email protected]

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ORGANIZACIÓN

FICHA MÉDICA / MEDICAL FORM ATACAMA RALLY 2018

NOMBRE / NAME APELLIDO / SURNAME

SEXO / GENDER

EDAD / AGE

PESO / WEIGHT

GRUPO SANGUINEO / BLOOD TYPE

FECHA DE NACIMIENTO T DATE OF BIRTH

ENFERMEDADES IMPORTANTES / IMPORTANT DISEAS:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO / ONGOING TREATMENTS:

INTERVENCIONES QUIRURJICAS / UNDERGONE SURGERIES:

TRAUMATISMO / TRAUMA: ALERGIAS / ALLERGIES:

PERSONA DE CONTACTO EN EL RALLYENERGENCY CONTACT AT THE RALLY

CELULAR / MOBILE PHONE

PERSONA DE CONTACTO EN CASAEMERGENCY CONTACT AT THE HOME

CELULAR / MOBILE PHONE

HOSPITAL ESCOGIDO EN CASO DE EMERGENCIAHOSPITAL CHOSEN FOR EMERGENCY

SISTEMA DE SALUD /

FIRMA / SIGNATURE: FECHA / DATE

NOMBRE / NAME APELLIDO / SURNAME

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CUESTIONARIO MÉDICO / MEDICAL QUESTIONNAIRE

Pérdida del conocimiento por cualquier motivo, mareos o dolor de cabeza/ Loss of consciousness for any reason dizziness or headache. Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Problemas a la vista /Eye problems Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Asma /Asthma Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Diabetes Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Problemas cardiacos /Heart problems Diabetes Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Trastornos de la presión arterial / Blood pressure disorder Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Problemas estomacales / Stomach problems Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Problemas urológicos / Uro-genital problems Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Epilepsia o convulsiones /Epilepsy or convulsion Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Trastornos mentales o nerviosos / Mental or nervous disorder Si/ Yes___ No___Detalles / Details:Problemas en brazos o piernas, incluido calambres o musculares o articulaciones rígidas /Problems with arms or legs incl. muscle cramp or joint stiffness

Si/ Yes___ No___Detalles / Details:

Hemorragias / Blood disorderwith tendency to bleeding Si/ Yes___ No___Detalles / Details:¿Tiene usted seguro personal? / Do you have a personal insurance? Si/ Yes___ No__Detalles / Details:

1. No se me ha prohibido por razones médicas participar en otra actividades deportivas / I have not been banned, on medical grounds, from taking part in any other sport.2. No soy consumidor de drogas y no tengo problemas de alcoholismo / I do not take drugs and do not abuse alcohol.3. En caso de lesión le doy permiso al personal médico a dar cualquier información relevante al director de carrera, mis parientes, mí médico y mí FMN / In case of an injury I give permission to the Medical Staff to release any relevant information to the clerk of the course, my relatives, my own doctor and the FMN.

4. Declaro que la información entregada es verdadera / I declare that the information that I have given is the truth.5. Estoy de acuerdo con la información médica entregada sea entregada al médico de mí FMN / I agree to the information on the Medical Examination Form being sent to the doctor of my FMN.

NOMBRE Y FIRMA / NAME & SIGNATURE FECHA / DATE