Top Banner
คาแนะนา การขออนุญาตสถานที่ประกอบธุรกิจเกี่ยวกับยาสาหรับ ใบอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน ตามกฎกระทรวงการขออนุญาต และการออกใบอนุญาตขายยาแผนปัจจุบัน ..2556 งานทะเบียนและใบอนุญาต ของ พระราชบัญญัติยา กลุ่มงานคุ้มครองผู้บริโภค สานักงานสาธารณสุขจังหวัดสมุทรปราการ โทร. 02 389 5980 ต่อ 106,109 http://www.spko.moph.go.th
45

ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

Feb 01, 2018

Download

Documents

vophuc
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ค าแนะน า การขออนญาตสถานทประกอบธรกจเกยวกบยาส าหรบ

ใบอนญาตขายยาแผนปจจบน

ตามกฎกระทรวงการขออนญาต และการออกใบอนญาตขายยาแผนปจจบน

พ.ศ.2556

งานทะเบยนและใบอนญาต ของ พระราชบญญตยา กลมงานคมครองผบรโภค

ส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ โทร. 02 389 5980 ตอ 106,109

http://www.spko.moph.go.th

Page 2: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ล าดบขนตอนการขออนญาตรานขายยาแผนปจจบน เรม 25 ม.ย.57

1. รบเอกสารค าขออนญาต ทส านกงานสาธารณสขจงหวด หรอ Download ท www.spko.moph.go.th พรอมศกษามาตรการ GPP หากตองการปรกษารายละเอยดอน ๆ สามารถตดตอของรบค าปรกษาจากเจาหนาทผรบผดชอบโดยตรง โดยสามารถนดผานเจาหนาทเคานเตอร

บรการได อนงการขออนญาตควรด าเนนการดวยตนเอง ไมควรผานนายหนาหรอผใหบรการอน ๆ (การยนเรองไมตองเสยคาบรการแตอยางใด) และผประกอบการจะตองเขาใจระบบการด าเนนการรานขายยาใหไดมาตรฐาน GPP โดยผทจะขออนญาต จะตองมเภสชกรอยประจ าจรง

ตลอดเวลาทเปดราน

2. ด าเนนการจดเตรยมเอกสาร ตามค าแนะน าการขออนญาตฯ โดยกรอกขอมลใหครบถวน (ตามตวอยางพรอมรปถาย) พรอมลองประเมน

ตนเองตามแบบประเมนรานขายยาทขออนญาตใหม หากเหนวาสามารถด าเนนการไดครบตามเกณฑจงสามารถยนเรองขออนญาต

3. ยนเอกสาร ทงานบรการผประกอบการ กลมงานคมครองผบรโภค ส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ โดยจดเรยงล าดบเอกสาร

ตามแบบตรวจรายการเอกสาร พรอมยนทกลมงานคมครองผบรโภค โดยผขออนญาตและเภสชกรผมหนาทปฏบตงานมาแสดงตน โดยเอกสารตวจรง ตองน าแสดงตามทก าหนดใหครบถวน หากจนท. ตรวจพบวาเอกสารไมครบถวน ถกตอง จนท.จะคนค าขอทงหมดเพอน าไปแกไข

ใหถกตองแลวจงจะน ามายนใหม หากครบถวน จนท.จะรบไว เพอลงทะเบยนรอรบการตรวจ

4. นดวนตรวจสถานท โดยเจาหนาทจะโทรฯไปนดลวงหนา ตามเบอรโทรศพททแจงไว โดยรอบการออกตรวจจะเปน ทกวนพธ ของทกสปดาหโดยประมาณ ทางผขออนญาตจะตองจดเตรยมพาหนะ รบและสง เจาหนาทตามเวลานดหมาย โดยผรบการตรวจทราน ไดแก ผขออนญาตและ

เภสชกรผมหนาทและพนกงานอน ๆ พรอมจดเตรยมรานใหพรอมรบการตรวจตามแบบประเมนรานยา (แบบใหม) โดยหามวางยาหรอผลตภณฑอนๆ เพอจ าหนายกอนไดรบอนญาต

5. การสอบสมภาษณ ทางเจาหนาทจะโทรศพท แจงวน เวลา ใหผขออนญาตและเภสชกร มารบการสอบสมภาษณทส านกงานสาธารณสข

จงหวดสมทรปราการ ตามก าหนด โดยมรอบระยะเวลาการนด เดอนละ 1 ครง โดยคณะกรรมการพจารณาการอนญาตสถานประกอบการดานยา ของจงหวดสมทรปราการ (นพ.สสจ. เปนประธานคณะกรรมการฯ)

6. การรบใบอนญาต หากสามารถผานการสมภาษณไดโดยไมมเงอนไขการแกไขหรอปรบปรง เจาหนาทจะเสนอเรองการขอนญาตใหผมอ านาจอนญาต เมอใบอนญาตแลวเสรจ ผขออนญาตสามารถโทรศพทมาตรวจสอบไดภายใน 7 วนหลงวนสมภาษณ หากใบอนญาตเสรจแลว ขอให

ผรบใบอนญาตมารบใบอนญาตดวยตนเอง พรอมช าระเงนคาใบอนญาตสถานทขายยาแผนปจจบน 2000 บาท จากนนจงสามารถวางยาบนชนและด าเนนการขายยาได

7. การตรวจเฝาระวง ในแตละปจะมพนกงานเจาหนาทไปตรวจรานทขอใหม อยางนอยปละ 2 ครงโดยไมมการแจงลวงหนา หากพบการ

กระท าฝาฝนพรบ.ยา จนท. จะด าเนนการสงใหคณะกรรมการพจารณาทางคด ด าเนนการพจารณาความผด ตอผรบอนญาตและตอเภสชกรตามทไดเซนหนงสอยนยอมใหด าเนนการ ตามทไดลงนามไวตอหนา คณะกรรมการอนญาตฯ เสนอสภาเภสชกรรมตอไป และรานทผาน GPP จะตอง

ไดรบการตรวจประเมน GPP ภายใน 2 ป กอนตออายใบอนญาตใหม

งานยา กลมงานคมครองผบรโภค ส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ 0 2389 5980 ตอ 106, 109

Page 3: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ค าแนะน าในการจดเตรยมสถานท และ จดท าปายตางๆ

1. การจดสถานทขายยา ตองปฏบตตามประกาศกระทรวงสาธารณสข เรอง การก าหนดเกยวกบสถานท อปกรณ และวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน ในสถานทขายยาแผนปจจบนตามกฎหมายวาดวยยา พ.ศ.2557

1.1 การแบงพนทในบรเวณพนทขายยา สามารถแบงสวนยอยๆ 3 สวน คอ สวนท 1 พนทบรเวณใหบรการขายยาโดยผมหนาทปฏบตการ คอ พนทขายยา อนตราย ยาควบคมพเศษ ยา

ทตองไดรบค าแนะน าหรอสงมอบจากเภสชกร ซงจะตองจดใหมวสดทบ ใชปด บรเวณนในเวลาทปด หรอเวลาทเภสชกรหรอผมหนาทปฏบตการไมอาจอยปฏบตการ และ จดใหมปายแจงใหทราบวาเภสชกรหรอผมหนาทปฏบตการไมอยแสดงไวใหเหนไดชดเจน

สวนท 2 พนทส าหรบใหค าปรกษาแนะน าการใชยา ซงตองเปนพนทแยกเปนสดสวน และอยตดกบพนทบรเวณใหบรการขายยาโดยผมหนาทปฏบตการ

สวนท 3 พนทส าหรบใหลกคาเลอกซอ ผลตภณฑสขภาพดวยตนเอง (ถาม) โดย พนทสวนท 1 และ สวนท 2 ตองอยในบรเวณเดยวกน และมพนทรวมกน ไมนอยกวา 8 ตารางเมตร (พนททงรานรวมกน ไมนอยกวา 15 ตารางเมตร)

1.2 การแสดงค าโฆษณาบรเวณหนารานและภายในราน หรอปายตางๆ ใหด าเนนการใหถกตอง ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 วาดวยการโฆษณายา และหามแสดงขอความทไมเปนจรง ค าโฆษณาทไมเหมาะสมเชน ลดน าหนก ลดความอวน เปนตน

2. การจดท าปาย ในสถานทขายยาแผนปจจบนทกประเภท ตองใหเปนไปตามความในขอ 8(1) - 8(4) ของกฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตขายยาแผนปจจบน พ .ศ. 2556

1. ปายประเภทราน “สถานทขายยาแผนปจจบน” - ท าจาก พลาสตคแขง พนสน าเงน ขนาดยาว ไมต ากวา 70 เซนตเมตร กวางไมต ากวา 20 เซนตเมตร

ตวอกษรสขาว ขนาดไมต ากวา 3 เซนตเมตร ตวอยางปาย ไมนอยกวา 70 เซนตเมตร

2. ปายแสดงตนของผมหนาทปฏบตการ เปนสงทกฎหมายก าหนดรายละเอยดในกฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตขายยา

แผนปจจบน พ.ศ. 2556 ขอ 8(4) ทงน ขอใหมรปแบบดงน - ท าจาก พลาสตคแขง พนสน าเงน ขนาดยาวไมต ากวา 70 เซนตเมตร กวางไมต ากวา 20 เซนตเมตร

ตวอกษรสขาว ขนาดไมต ากวา 3 เซนตเมตร - ระบชอ นาย/นางสาว/นาง และนามสกล ตามดวย ภ.บ. - เวลาปฏบตการ xx.xx - xx.xx น.

- ภาพถาย หนาตรงเภสชกร โดยรปถายของผมหนาทปฏบตการใหเปนรปส หนาเตม หนาตรง ไมสวม

หมวก ไมใสแวนตาด า ซงถายไวไมเกน 5 ป รปถายขนาด 4 x 6 นว (10 x 15 เซนตเมตร)

- เลขใบประกอบวชาชพ ภ. Xxxxx

สถานทขายยาแผนปจจบน ไมนอยกวา 20 เซนตเมตร

Page 4: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ตวอยางปาย

ไมนอยกวา 70 เซนตเมตร

กรณของรานทม

ปายในแบบเดม

สามารถท าขนเพมเตม โดยมพนหลง ขนาด และรปแบบอกษรเชนเดยวกบของเดม และน ามาวางตดกน ดงภาพ

+

3. ปายแสดงชอราน ใหแสดงชอรานทขออนญาตในปาย ทเปน ภาษาไทย แสดงใหชดเจน โดยขนาดตามความเหมาะสม

(ไมก าหนดขนาด) และ ควรตรวจสอบชอราน กอนการขออนญาตและจดท าปาย เพอตรวจสอบความเหมาะสมของชอ

และไมเปนการซ าซอน

4. ปายแสดง เลขทบาน แสดงเลขทบาน (ตามทะเบยนบาน) ใหสามารถเหนไดอยางชดเจน ในบรเวณดานหนาของสถานท ทขอ

อนญาต

5. ปายแสดง ขอความ “ยาทจ าหนายโดยเภสชกรเทานน”

- ท าจาก พลาสตคแขง พนสน าเงน ขนาดยาวไมต ากวา 70 เซนตเมตร กวางไมต ากวา 20 เซนตเมตร

ตวอกษรสขาว ขนาดไมต ากวา 3 เซนตเมตร ( ตดเหนอตหรอชนยาทตองจายโดยเภสชกร ไมนอยกวา 2 ปาย)

ตวอยางปาย

ไมนอยกวา 70 เซนตเมตร

นางสาวเภสชด ไมแขวนปาย ภ.บ. เวลาปฏบตการ 09.00-20.00น.

นางสาวเภสชด ไมแขวนปาย ภ.บ. เวลาปฏบตการ 09.00-20.00น.

ภ.54321

นางสาวเภสชด ไมแขวนปาย ภ.บ. เวลาปฏบตการ 09.00-20.00น.

ภ.54321

ไมนอยกวา 20 เซนตเมตร

ไมนอยกวา 20 เซนตเมตร

ยาทจ าหนายโดยเภสชกรเทานน

Page 5: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

บนทกการตรวจสอบเอกสารส าหรบการขออนญาตขายแผนปจจบน ชอสถานประกอบการ .....................................................................( ผานการตรวจสอบชอแลวจาก กลมงานคมครองฯ)

[ ] บคคลธรรมดา รายการ ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3

1. ใบปะหนา 2. ค าขอ แบบ ข.ย.1 ( ใหม) 3. รปถายของผขออนญาต ขนาด 3 x 4 ซม. 3 รป (รปถายไมเกน 6 เดอน) 4. ส าเนาทะเบยนบานของผขออนญาต พรอมตวจรง (หนงสอขออนญาตท างานทออกโดย

กระทรวง แรงงานฯและหนงสอเดนทาง (ส าหรบบคคลตางดาว) )

5. ส าเนาบตรประชาชนของผขออนญาต พรอมตวจรง 6. ใบรบรองแพทยของผขออนญาต (ตองระบโรคตองหามตามกฎกระทรวง ไดแกโรคเรอน, วณ

โรคในระยะอนตราย,โรคเทาชางในระยะปรากฏ อาการเปนทรงเกยจแกสงคม,โรคตดยาเสพตดใหโทษ อยางรายแรง, โรคพษสราเรอรง) ( ตวจรง)

7. สญญาระหวางผขออนญาตและผมหนาทปฏบตการ จ านวน 3 ชด ( ให สสจ. หนงชด ทเหลอใหผขออนญาตและเภสชกรผมหนาทฯ)

8. หลกทรพย (สมดเงนฝาก/โฉนดทดน) จ านวนเงนตงแต 10,000 บาทขนไป 1. หนงสอรบรองเงนฝากจากสถาบนการเงน ไมนาน เกน 3 เดอน หรอ 2. ส าเนาโฉนดทดนทไมตดภาระผกพนพรอมตวจรง

9. ส าเนาสญญาเชา (กรณทเชาสถานท) หรอ ส าเนาหนงสอยนยอมใหใชสถานท (พรอมตวจรง) 10. ส าเนาทะเบยนบานของสถานททขออนญาต [ ] ส าเนาสญญาซอ-ขายสงปลกสรางฯ หรอ [ ] ส าเนาใบอนญาตกอสรางฯ หรอ [ ] ส าเนาเอกสารอางกรรมสทธ

11. ส าเนาบตรประชาชน ของเจาของสถานท ทใหเชา/ ยนยอม 12. หนงสอมอบอ านาจ ( กรณ ผขออนญาตหรอผด าเนนกจการ ไมสามารถมาตดตอดวยตนเอง

พรอมอากรแสตมป 10 บาท)

13. แผนทแสดงทตงของสถานทขออนญาต และแสดง การเดนทางจาก ส านกงานสาธารณสขฯ ไป ทสถานทขออนญาต โดยละเอยดชดเจน

14. แผนผงแสดงรายละเอยดภายใน โดย ระบความกวางยาวของ ดานตางๆของอาคาร การจดวางต โตะและพนทสวนบรการตางๆ โดยแสดงขนาดเปน หนวยเมตร อยางชดเจน

15. ภาพถายสวนตางๆ ของสถานทขออนญาต ( ใชกระดาษส าหรบอดรปถายเทานน หามใชกระดาษ A4 ธรรมดา) 1. ภาพลกษณะของ อาคารสถานททขออนญาต ใหเหนทงสถานท 2. ภาพดานหนาสถานท โดยแสดงใหเหนภาพของปายชอสถานท พรอมเลขทบาน อยาง

ชดเจน 3. ภาพตวางยา ดานซาย ของสถานททขออนญาต ( เมอหนหนาเขาสถานท) 4. ภาพตวางยา ดานขวา ของสถานททขออนญาต ( เมอหนหนาเขาสถานท) 5. ภาพแสดง “สวนใหบรการโดยเภสชกร” 6. ภาพแสดงการใชมาน หรอวสดทบแสง ส าหรบปดบงบรเวณ “สวนการใหบรการโดยเภสช

กร” พรอมแสดงขอความ “ขณะนเภสชกรไมอยปฏบตหนาท ไมสามารถขายยาบรเวณนได”

Page 6: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

รายการ ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3

7. ภาพแสดงบรเวณ “ สวนใหค าปรกษาแนะน า” ( มโตะ 1 ตวพรอมเกาอ 2 ตว ส าหรบเภสชกรและผมารบค าปรกษาแนะน า)

8. ภาพแสดงบรเวณส าหรบใหลกคาบรการตนเอง 9. ภาพแสดงบรเวณ “พนทเกบส ารองยา” (ถาม) 10. ภาพแสดงปาย สถานทขายยาแผนปจจบน และ ภาพแสดงปายเภสชกรผมหนาท

ปฏบตการ (แบบใหม) 11. ภาพแสดงถาดนบยา พรอมอปกรณ (กลมเพนซลน , กลมยาทวไป) และ เครองวดความ

ดนโลหต ชนดอตโนมต. 12. ภาพแสดงตเยนส าหรบเกบยา พรอม เครองวดอณหภมของตเยน 13. ภาพแสดงเครองชงน าหนกและเครองวดสวนสง (แบบถาวร มใชกระดาษ) ส าหรบผมารบบรการ

14. ภาพแสดงอปกรณดบเพลง โดยถายใหเหน สถานะทพรอมใชงานได 15. รปแสดงซองพลาสตกส าหรบ บรรจยา ทมชอทอยราน เบอรโทร พรอมรายละเอยดบน

ซองตามทมาตรฐานก าหนด อยางชดเจน (พรอมแนบตวอยางของจรง ตดมาดวย) 16. รปแสดงเภสชกรผมหนาทปฏบตการ ( สวมเสอกาวนสขาวพรอมปกตราสญลกษณสภา

เภสชกรรม และมการปกค าวาเภสชกร บนเสอใหเหนชดเจน ) 17. รปแสดงปาย ยาทจ าหนายโดยเภสชกรเทานน ( อยางนอย 2 ปาย ในต าแหนงเหนอตหรอ

ชนยา ทมยาทตองจายโดยเภสชกรวางอยใหครอบคลม)

16. แบบเกบขอมลผขออนญาต เพอจดท าฐานขอมล อเลกโทรนกส โปรดกรอกใหครบถวน โดยเฉพาะเลขประจ าบาน ( มใชเลขทบาน)

[ ] นตบคล ( บรษท, หางหนสวนจ ากด ) ( ใหเพมเอกสารดงน) 1. หนงสอรบรองจดทะเบยนพรอมวตถประสงค 2. บญชรายชอผถอหนและส าเนาทะเบยนบานของหนสวนทกคน 3. หนงสอมอบอ านาจและแตงตงผด าเนนกจการ ( ตามแบบมอบอ านาจและแตงตงผด าเนนกจการฯ

) พรอมตดอากรแสตมป 30 บาท และประทบตราของนตบคคล

4. ส าเนาบตรประชาชนของกรรมการผลงนามแตงตงฯ 5. ส าเนาทะเบยนบานของกรรมการผลงนามแตงตง 6. หนงสอมอบอ านาจด าเนนการแทน ( ในกรณทผยนขอ ไมสามารถมาด าเนนการดวยตนเองได)

พรอมตดอากร 10 บาท และส าเนาบตรประชาชนของผมอบและผรบมอบอ านาจ

[ ] ผมหนาทปฏบตการ (เภสชกร) 1. ค ารบรอง (แบบ ข.ย.14) ตองมาเซนชอตอหนาเจาหนาท ( ในวนยนเอกสารครงแรก) 2. ค ารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน พรอมตราประทบ กรณเภสชกรผมหนาทปฏบตการ

เปนผมงานประจ า (กรณทไมมงานประจ า ใหลงนามรบรองวาไมมงานประจ าในแบบฟอรม ค ารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน)

3. ใบรบรองแพทยของผมหนาปฏบตการ ไมเกน 3 เดอน (ตวจรง) (ตองระบโรคตองหามตามกฎกระทรวง ไดแกโรคเรอน, วณโรคในระยะอนตราย,โรคเทาชางในระยะปรากฏ อาการเปนทรงเกยจแกสงคม,โรคตดยาเสพตดใหโทษ อยางรายแรง, โรคพษสราเรอรง)

4. ส าเนาทะเบยนบาน (พรอมตวจรง) 5. ส าเนาบตรประชาชน (พรอมตวจรง) 6. ส าเนาใบประกอบโรคศลปะ (พรอมตวจรง) (พรอมมอบใหผขออนญาต เพอเตรยมจดแสดงทราน

ในวนตรวจประเมนสถานท)

7. อนๆ........................................................................................................................

Page 7: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ตามททานไดยนค าขออนญาตฯพรอมเอกสารตางๆ ใหกลมงานคมครองผบรโภคตรวจสอบความครบถวนและถกตอง แลวพบวา ครงท 1. วนท..........................................................( ) ครบถวนถกตอง ( ) ไมครบถวนถกตอง เนองจาก ขาดเอกสารหมายเลข...................................................................... และใหแกไข..........................................................................................................................................................................ลายมอชอ............................................................................. ลายมอชอ.......................................................................... (ผยน หรอ ผรบมอบอ านาจ) ( ผยน หรอ ผรบมอบอ านาจ)

ครงท 2. วนท..........................................................( ) ครบถวนถกตอง ( ) ไมครบถวนถกตอง เนองจาก ขาดเอกสารหมายเลข...................................................................... และใหแกไข..........................................................................................................................................................................ลายมอชอ............................................................................. ลายมอชอ..........................................................................

(ผยน หรอ ผรบมอบอ านาจ) ( ผยน หรอ ผรบมอบอ านาจ) ครงท 3. วนท..........................................................( ) ครบถวนถกตอง ( ) ไมครบถวนถกตอง เนองจาก ขาดเอกสารหมายเลข...................................................................... และใหแกไข..........................................................................................................................................................................ลายมอชอ............................................................................. ลายมอชอ.......................................................................... (ผยน หรอ ผรบมอบอ านาจ) ( ผยน หรอ ผรบมอบอ านาจ) ดงนน จงขอใหทานจดเตรยมเอกสารดงกลาวใหครบถวน แลวน ามายนใหมโดยเรว โดยในระหวางการด าเนนการยนเอกสารนน หามเปดด าเนนกจการ จนกวาจะไดรบอนญาตจาก ส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

*** โปรดอาน *** ในวนท ทานน าชดเอกสารค าขอฯ มายน โปรดเตรยมเอกสารใหครบ เอกสารทเปนส าเนาใหเซนรบรองส าเนาใหครบถวนทกใบ พรอมแนบตวจรงมาแสดง และ จดเรยงล าดบตามตารางขางตนให

เรยบรอย เพอความสะดวกและรวดเรวในการตดตอของทาน

หากเอกสารไมครบ ไมควรน ามายน เพราะเมอเจาหนาทจะตรวจสอบ และพบวาไมครบหรอไมถกตองกจะสงคนใหทานกลบไปด าเนนการใหม

Page 8: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

- อนๆ กรณเชาสถานทของหนวยงานของทางราชการหรอเอกชน เชน

- การเคหะแหงชาต - ททรพยสนสวนพระมหากษตรย หนวยงานของราชการ - สถานทของวด - ฯลฯ

- หางสรรพสนคา - คอนโดมเนยม เอกชน - อาคารชด - ฯลฯ

ใหใชหลกฐานของผมอ านาจหรอผทไดรบมอบหมายกระท าการแทน และประทบตรารบรองของหนวยงานนนๆ กรณทมใบเสรจช าระเงนคาเชา ใหแนบหลกฐานมาดวย

Page 9: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ขอกฎหมายทควรค านงเกยวกบการตงชอราน

พระราชบญญตวชาชพเภสชกรรม พ.ศ. 2537

มาตรา 29 หามมใหผใดใชค าหรอขอความดวยอกษรไทยหรออกษรตางประเทศวา เภสชกร เภสชกรหญง แพทยปรงยา หรอใชอกษรยอของค าดงกลาว หรอใชค าแสดงวฒการศกษาทางเภสชศาสตร หรอใชอกษรยอของวฒดงกลาว ประกอบกบชอหรอชอสกลของตน หรอใชค าหรอขอความอนใดทมความหมายเชนเดยวกน หรอแสดงดวยวธใด ๆ ซงท าใหผอนเขาใจวาตนเปนผประกอบวชาชพเภสชกรรม ทงน รวมถงการใช จา ง วาน หรอยนยอมใหผอนกระท าดงกลาวใหแกตน เวนแตผไดรบปรญญาหรอประกาศนยบตรในวชาเภสชศาสตร มาตรา 30 หามมใหผใดใชค าหรอขอความทแสดงใหผอนเขาใจวาตนเปนผมความรความช านาญ ในการประกอบวชาชพเภสชกรรมสาขาตาง ๆ ทงน รวมถงการใ ช จาง วาน หรอยนยอมใหผอนกระท าดงกลาวใหแกตน เวนแตผไดรบหนงสออนมตหรอวฒบตรวาเปนผมความรความช านาญในการประกอบวชาชพเภสชกรรมสาขานน ๆ จากสภาเภสชกรรมหรอทสภาเภสชกรรมรบรองหรอผประกอบวชาชพเภสชกรรมผมคณสมบตตามทก าหนด ในขอบงคบสภาเภสชกรรม

มาตรา 51 ผใดฝาฝนมาตรา 29 หรอมาตรา 30 ตองระวางโทษจ าคกไมเกนหนงป หรอปรบไมเกนหนงหมนบาท หรอทงจ าทงปรบ

หามจ าหนายแอลกอฮอลในรานขายยา

พระราชบญญตควบคมเครองดมแอลกอฮอล พ.ศ. 2551

มาตรา 27 หามขายเครองดมแอลกอฮอลในสถานทหรอบรเวณดงตอไปน (2) สถานบรการสาธารณสขชองรฐ สถานพยาบาลตามกฎหมายวาดวยสถานพยาบาล และรานขายยาตามกฎหมายวาดวยยา มาตรา 39 ผใดขายเครองดมแอลกอฮอลโดยฝาฝนมาตรา 27 หรอมาตรา 28 ตองระวางโทษจ าคกไมเกนหกเดอน หรอปรบไมเกนหนงหมนบาท หรอทงจ าทงปรบ

******************

Page 10: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ วนท................เดอน.................................พ.ศ.....................

เรอง ขออนญาต...................................................................

เรยน นายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

ขาพเจา....................................................……..... .............อยบานเลขท..................................หมท....................... ถนน.........................................ต าบล...................................อ าเภอ........…...........................จงหวด......…........................ ยนขออนญาตตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 ของสถานประกอบการ ประเภท O ผลต O ขาย O น าสงฯ ยา แผน................................ชอ..........................................…….......................ตงอยเลขท.............................หมท................ ถนน..............……..................ซอย.......................................ต าบล......................................อ าเภอ.................................. จงหวดสมทรปราการ โทรศพท............................... โดยมผมหนาทปฏบตการชอ…...................................................... ใบอนญาตประกอบโรคศลปะเลขท.................................. แผน......................…............ สาขา..................................….... ลงวนท..............................เดอน.................................พ.ศ................................

( ) ขออนญาตขายยาแผนปจจบน

( ) รายการทขอแกไขเปลยนแปลง…………………………………………………………………………..…………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

จงเรยนมาเพอโปรดพจารณาอนญาตดวย จะเปนพระคณ ลงชอ...................................................................... (..............................................................) ผยนค าขออนญาต หมายเหต มปญหาหรอขดของประการใด โทร 0-2389-5980 ตอ 106,109

กลมงานคมครองผบรโภค และเภสชสาธารณสข เลขรบท.........................……........... วน เดอน ป....................……........... นดตรวจ.........................…….......... ลงชอผรบ.......................……..........

Page 11: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

1) เรยน นายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ ( ) เหนควรอนญาตตามพระราชบญญต............................................................. ( ) เหนควรสงเรองใหส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาด าเนนการตอไป ( ) เหนควรตรวจสถานท ในวนท................................................................................. โดย 1..................................................................... 2..................................................................... 3..................................................................... …………………………………..…………… ( ………….………………………………… ) ผด าเนนการ ………………………………… ………………………………… 2) เรยน นายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ ไดด าเนนการเรยบรอยแลว และเปนอ านาจของนายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ ตาม ( ) พระราชบญญต............................................................. มาตราท.........….............…. ( ) หนงสอมอบอ านาจของส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาท 112/2547 ขอ............... เหนควร..................................................................................................................... …………………………………..…………… ( ………….………………………………… ) ผด าเนนการ ………………………………… …………………………………

สวนนส าหรบเจาหนาท

Page 12: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

แบบ ข.ย. ๑

ค าขออนญาตขายยาแผนปจจบน ______________________________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ.

ขาพเจา .

(ชอผขออนญาต)

มผด าเนนกจการ ชอ (เฉพาะกรณนตบคคล)

เลขทบตรประชาชน อาย ป สญชาต .

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ต าบล / แขวง อ าเภอ / เขต .

จงหวด โทรศพท . โทรศพทมอถอ .

..E-mail .

ขอรบใบอนญาตขายยาแผนปจจบนโดยมสถานทขายยาชอ....................................................................................

อยเลขท ตรอก / ซอย ถนน .

หมท ต าบล / แขวง อ าเภอ / เขต .

.จงหวด โทรศพท โทรศพทมอถอ .

ลกษณะการประกอบการ (๑)

ขายปลก

ขายสง

ปรงยาส าหรบผปวยเฉพาะราย (เฉพาะขายปลกเทานน)

(๑) ใหตอบมากกวา ๑ ขอ ในกรณมลกษณะการประกอบการมากกวาหนงลกษณะโดยการตอบจะมผลตอการประเมนความพรอมของสถานท อปกรณ และการด าเนนการตามหลกวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน เพอประกอบการอนญาต

เลขรบท .

วนท .

ลงชอ ผยนค าขอ

ทปดรปถาย

ผรบอนญาต

ขนาด ๓ x ๔

ซม.

Page 13: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

โดยมเภสชกรชน ชอ .

.เลขทบตรประชาชน ใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมเลขท .

... .

(ถามมากกวาหนงคนใหแจงเพมเตมทายค าขอนจนครบ)

เปนผมหนาทปฏบตการตามมาตรา ๓๙ หรอมาตรา ๔๐ แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐

เวลาท าการ (เวลาปฏบตการ ของผมหนาทปฏบตการ) . . ขาพเจาขอรบรองวาในระยะเวลาสองปกอนยนค าขอน ขาพเจาไมเคยไดรบโทษจ าคกโดยค าพพากษาถงทสดหรอค าสงทชอบดวยกฎหมายใหจ าคกในความผดทกฎหมายบญญต ใหถอเอาการกระท าโดยทจร ตเปนองคประกอบหรอใน ความผดตามกฎหมายวาดวยยาเสพตดใหโทษ กฎหมายวาดวยวตถทออกฤทธตอจตและประสาท กฎหมายวาดวยการขายยาหรอพระราชบญญตน

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ (๑) รปถายของผขออนญาต ขนาด ๓ x ๔ เซนตเมตร จ านวน ๓ รป (๒) เอกสารแสดงการเปนเจาของกจการและหลกทรพย (๓) ส าเนาทะเบยนบานของผขออนญาต (กรณบคคลธรรมดาเปนผขออนญาต) หรอ ผด าเนนกจการ

(กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๔) ใบรบรองของผประกอบวชาชพเวชกรรมซงรบรองวาผขออนญาตไมเปนโรคตามมาตรา ๑๔ (๖) แหงพระราชบญญตยา พ.ศ. ๒๕๑๐ (๕) สญญาระหวางผขออนญาตและเภสชกร ซงรบจะเปนผมหนาทปฏบตการของผขออนญาต (๖) ส าเนาหรอรปถายใบอนญาตประกอบวชาชพเภสชกรรมของเภสชกรทกคน ซงรบจะเปนผมหนาท

ปฏบตการของผขออนญาต (๗) เอกสารแสดงวาเปนผด าเนนกจการ (กรณนตบคคลเปนผขออนญาต) (๘) เอกสารอน ๆ ถาจ าเปน

(ลายมอชอ) ผขออนญาต

( ตวบรรจง)

Page 14: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

สญญาระหวางผรบอนญาตกบผมหนาทปฏบตการ ตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510

เขยนท..................................................................

วนท................. เดอน................................... พ.ศ.....................

สญญาระหวาง..................................................................................ในนามของ..................................................................... เลขท........................หมท................ถนน....................................ต าบล..........................................อ าเภอ................................................... จงหวดสมทรปราการ ซงตอไปนในสญญานเรยกวา “ผรบอนญาต” ฝายหนงกบ .................................................................................. ( ) การบ าบดโรคสตว ผประกอบ ( ) โรคศลปะ แผน................................................ สาขา................................................. ( ) วชา ชน .ใบอนญาตเลขท ซงตอไปนในสญญาเรยกวา “ผมหนาทปฏบตการ” อกฝายหนง ทงสองฝาย ไดตกลงท าสญญานเพอปฏบตงานตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 รวมกน โดยมขอความดงตอไปน 1. ผรบอนญาตยนยอมและตกลงใหผมหนาทปฏบตการเขาปฏบตหนาท ณ ........................................................................... ของผรบอนญาต เพอปฏบตการตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 ตงแตวนทท าสญญาเปนตนไป 2. ผมหนาทปฏบตการยนยอมรบปฏบตหนาทตามพระราชบญญตยา พ.ศ. 2510 ในหนาททก าหนดไวตามขอ 1.ของสญญาน ทกประการ 3. ผรบอนญาตยนยอมจายเงนคาทดแทนเปนรายเดอน ใหผมหนาทปฏบตการ เดอนละ........................................บาท (.....................................................................................) ภายในวนสนเดอนปฏทนทก ๆ เดอน 4. หนงสอสญญานมอายสญญา จนถงวนท 31 ธนวาคม พ.ศ. ..................................... 5. หากคสญญาฝายหนงฝายใดบอกเลกสญญานกอนครบก าหนดตามขอ 4 ตองแจงเปนลายลกษณอกษรใหอกฝายหนง ทราบลวงหนาไมนอยกวา..............................วน และตองแจงใหส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการทราบตามกฎหมายดวย 6. หากตองมการแกไขเปลยนแปลง เกยวกบการปฏบตหนาททผมหนาทปฏบตการท าอย เพอใหการปฏบตการไดเปนไป โดยถกตองตามพระราชบญญตยา พ.ศ.2510 และกฎกระทรวงซงออกตามความในพระราชบญญตยาฉบบดงกลาว ผรบอนญาต ยนยอมปฏบตตามค าแนะน าของผมหนาทปฏบตการทกประการ 7. ภาษเงนไดทจะตองเสยตามกฎหมายผรบอนญาตและผมหนาทปฏบตการตกลงกนวา......................................เปนผเสย 8. หากปรากฏวาผสญญาฝายหนงฝายใด ไมปฏบตตามสญญานแมแตขอหนงขอใด สญญานเปนอนยกเลกทนท โดยค สญญาไมตองปฏบตตามขอ 5 และคสญญามสทธทจะฟองรองเรยกคาเสยหายไดตามกฎหมาย หากมการฟองรองกนขนทงสองฝาย ตกลงกนวา ฝายหนงทผดสญญาจะตองเปนผชดใชคาใชจายในการฟองรอง เชน คาทนาย และคาธรรมเนยมศาลหรออน ๆ เปนตน 9. สญญานท าขนเปนสามฉบบมขอความตรงกน คสญญาตางยดถอไวคนละหนงฉบบและมอบใหส านกงานสาธารณสข จงหวดสมทรปราการ เกบไวเปนหลกฐานหนงฉบบ คสญญาทงสองฝายตางเขาใจขอความในสญญานดแลว จงไดลงชอไวเปนส าคญตอหนาพยาน

(ลงชอ)...........................................................................ผขออนญาต (ลงชอ)...........................................................................ผมหนาทปฏบตการ (ลงชอ)..........................................................................พยาน

Page 15: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

หนงสอยนยอมใหใชสถานท

เขยนท……….………………………………

วนท……..….เดอน……….………พ.ศ……..…….. ขาพเจา ………………….………………………..………………………………… เจาของอาคาร ตงอยเลขท………………. หมท …..……... ซอย………….………………. ถนน………………………..……….. ต าบล………………………. อ าเภอ …………………………… จงหวด…………………….…………..

ขอท าหนงสอฉบบนขนเพอแสดงวา ขาพเจายนยอมให………………………….…………………. ใชสถานท ตามทอยดงกลาวขางตน ในการประกอบกจการ …………………………..……………………….… ไดตงแตวนท……………เดอน…………………พ.ศ…………….. เปนตนไป จงไดลงลายมอชอไวเปนส าคญ

ขอรบรองวาหนงสอฉบบนไดท าขนโดยถกตองตามความเปนจรง ทกประการ ลงชอ……………………………………………เจาของอาคาร ลงชอ……………………………………………พยาน ลงชอ……………………………………………พยาน

หมายเหต : เอกสารนใชในกรณไมมการท าสญญาเชา

Page 16: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

หนงสอมอบอ านาจใหท าการแทน

เขยนท………………………………………… วนท……………..เดอน…………………………..พ.ศ…………

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา…………………………………..………………………………………. ผ รบอนญาต ผด าเนนกจการ ผขออนญาต ขายยาแผนปจจบน น าหรอสงยาแผนปจจบน ฯ ผลตยาแผนปจจบน ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ ขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจส าหรบสตว ขายยาแผนโบราณ น าหรอสงยาแผนโบราณ ฯ ผลตยาแผนโบราณ ของ ราน / หจก. / หสน. /บรษท……………………………………………………………………………….. ใบอนญาตเลขท………………………. ตงอยท………………………………………..…………………….. ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ขอมอบอ านาจให……………………………………………………………………………………………… บตรประจ าตวประชาชน บตรประจ าตวขาราชการ เลขท……………………………………..….. ออกใหโดย…………………………………………….บตรหมดอาย………………………………………... เปนผกระท าการแทนขาพเจาในกจการเกยวกบ การขออนญาต การรบใบอนญาต การตอใบอนญาต ลงนามเปนผ ยนค าขอตออายใบอนญาต การแกไขเปลยนแปลงใบอนญาต และ กจการอนใดทกประการ เกยวกบการประกอบธรกจเกยวกบยา ส าหรบใบอนญาตดงกลาวขางตน การใดทผ รบมอบอ านาจไดกระท าไปภายใตขอบเขตแหงการมอบอ านาจน ขาพเจาขอรบผดชอบ และมผลผกพนขาพเจาทกประการ ทงน ตงแตวนท…………………………………………………..

(ลงชอ)…………………………………………………ผมอบอ านาจ (…………………………………………………) (ลงชอ)…………………………………………………ผ รบมอบอ านาจ (………………………………………………...) (ลงชอ)………………………………………………..พยาน (…………………….…………………………..) (ลงชอ)………………………………………………..พยาน (…………………….…………………………..)

ปด อากรแสตมป

10 บาท

Page 17: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

หนงสอมอบอ านาจและแตงตงผด าเนนกจการ

เขยนท……………………….….…... วนท ….…... เดอน ……….………. พ.ศ. …….…..…

โดยหนงสอฉบบน ขาพเจา…………………………………….…………..…………………….… (ชอและประเภทนตบคคล) ส านกงานใหญ ตงอยเลขท………….……..ตรอก/ซอย………..……….…….….… ถนน …………………….. หมท ……….. ต าบล/แขวง ……………..…….. อ าเภอ/เขต ………………….…… จงหวด……………………………. โดยม ……………………...…………………………………………………. เปนผ มอ านาจจดการแทนนตบคคล ปรากฏตามหนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคล กระทรวงพาณชย เลขท…………………………… ลงวนท……………..……….…………………….ขอมอบอ านาจและแตงตงให ……………………………………………………..….เปนผด าเนนกจการและมอ านาจท าการ หรอมอบอ านาจใหกระท าการแทนขาพเจาในกจการเกยวกบการขออนญาต การรบใบอนญาต การตออายใบอนญาตและกจการอนใดทกประการเกยวกบการประกอบธรกจเกยวกบยา ไมรวมถงการแจงเลกกจการ และ

การขอเปลยนผรบอนญาต …………………………………………………………………………… (ประเภทใบอนญาต)

การใดทผด าเนนกจการและผ รบมอบอ านาจดงกลาว ไดกระท าภายใตขอบเขตแหงการ มอบอ านาจน ขาพเจาขอรบผดชอบและมผลผกพนขาพเจาทกประการ ทงน ตงแตวนท…………………………………………………………………………………………………………. .

(ลงชอ)………………………………….. ผมอบอ านาจและแตงตงผด าเนนกจการ (………………………………..…) (ลงชอ)………………………………….. ผมอบอ านาจและแตงตงผด าเนนกจการ ( อากร (………………………………..…) แสตมป (ลงชอ)………………………………… .. ผ รบมอบอ านาจ 30 บาท ) (………………………………..…) (ลงชอ)…………………………………….. พยาน (……………………………………) (ลงชอ)…………………………………….. พยาน (……………………………………)

หมายเหต 1. ใชหนงสอมอบอ านาจน 1 ฉบบ ส าหรบใบอนญาต 1 ประเภท (ส าหรบนตบคคล) 2. การมอบอ านาจตองท าตามเงอนไขทก าหนดไวในหนงสอรบรองการจดทะเบยนนตบคคล

Page 18: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

แผนผงภายในของสถานท............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. ........................................ หมายเหต ระบความกวาง ลกของราน ระบการจดวางยา บรเวณใหค าปรกาแนะน า หากวาด ใหลงหมก

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 19: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

แผนทตงของสถานท............................................................................................................................. .. ............................................................................................................................. ........................................ หมายเหต หากวาด ใหลงหมก

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 20: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

1. ภาพลกษณะของอาคารสถานทขออนญาต

2. ดานหนาสถานท (ปาย, เลขท)

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 21: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย…………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………….

3. ตวางยาดานซายของสถานทขออนญาต (ถายจากหนาราน)

4. ตวางยาดานขวาของสถานทขออนญาต (ถายจากหนาราน)

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 22: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

5. บรเวณ “สวนใหบรการโดยเภสชกร”

6. การใชมานหรอวสดทบ ส าหรบใชปดบงบรเวณ “สวนใหบรการโดยเภสชกร” พรอมแสดง

ขอความ “ขณะนเภสชกรไมอยปฏบตหนาท ไมสามารถขายยาบรเวณนได”

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 23: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

7. บรเวณ “สวนใหค าปรกษาแนะน า” (โตะพรอมเกาอส าหรบเภสชกรและผมาขอรบค าปรกษาแนะน า)

8. บรเวณส าหรบใหลกคาบรการตนเอง

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 24: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

9. บรเวณ “พนทเกบส ารองยา (Stock) ` (ถาม)

10. ปายแสดงสถานทประกอบการ และปายผมหนาทปฏบตการ

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 25: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

11. ถาดนบเมดยา (กลมเพนนซลน, กลมยาทวไป) และเครองวดความดนโลหต (ชนดอตโนมต)

12. ตเยน

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 26: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

13. เครองชงน าหนก และทวดสวนสงส าหรบผมารบบรการ

14. อปกรณส าหรบดบเพลง

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 27: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

15. ซองบรรจยา ทมชอราน ทอยและหมายเลขโทรศพท

16. เภสชกรผมหนาทปฏบตการ (สวมเสอกาวนสขาว ตดเครองหมายสญลกษณของสภาเภสช

กรรมพรอมปายแสดงบนเสอวาเปนเภสชกร

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 28: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน / บรษท……………………………………………………………………………………………. ทอย………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………

17. รปปายยาทจ าหนายโดยเภสชกรเทานน (ปายท 1) (ถายใหเหนปาย พรอมบรเวณต )

18. รปปายยาทจ าหนายโดยเภสชกรเทานน (ปายท 2) (ถายใหเหนปาย พรอมบรเวณต )

ขอรบรองวาเปนความจรง ลงชอ..............................

Page 29: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

เนองจากส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข ก าลงพฒนาระบบฐานขอมล โลจสตกสและรองรบระบบ E-licensing เพอเปนฐานขอมลอางองกลางของประเทศ ดงนนขอใหผประกอบการทกทานไดโปรดเหนความส าคญและขอใหผประกอบการโปรดลงขอมลดวยตวบรรจงใหครบทกรายการ อยางครบถวน ชดเจนและถกตอง เพอประโยชนของผประกอบการตอไปและเมอกรอกขอมลเสรจแลวโปรดสงมาท กลมงานคมครองผบรโภค ส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ 19 ซ. อศวนนท 2 ต.ปากน า อ.เมอง จ.สมทรปราการ 10270 (หากไมเขาใจหรอมขอสงสย โปรดตดตอ กลมงานคมครองผบรโภค โทร 0 2389 5980 ตอ 106)

A ขอมลผรบอนญาตหรอผด าเนนกจการ 1. ชอผรบอนญาต /หรอผด าเนนกจการ.................................................................................................................................... 2. เลขทบตรประชาชนของผรบอนญาต /หรอผด าเนนกจการ.................................................................................................. 3. วน เดอน ป เกดของผรบอนญาต /หรอผด าเนนกจการ............................/......................................./(พ.ศ.)........................ 4. เลขประจ าบานผรบอนญาต /หรอผด าเนนกจการ................................................................................................................ 5. ทอยผรบอนญาต /หรอผด าเนนกจการ บานเลขท.............................ซอย/ตรอก.................................................................

ถนน................................................................หม......................................ต าบล.................................................................. อ าเภอ...................................................จงหวด....................................................รหสไปรษณย............................................ เบอรโทรศพทบาน...................................................................................เบอรมอถอ............................................................

B ขอมลสถานทประกอบการดานยา (ประเภทของใบอนญาต......................................................................................................) 1. เลขทใบอนญาต.................................................................................................................................................................... 2. ชอสถานท............................................................................................................................................................................. 3. เลขประจ าบานของสถานท................................................................................................................................................... 4. ทอยสถานประกอบการ บานเลขท.....................................ซอย/ตรอก.................................................................................

ถนน......................................................หม.......................................ต าบล........................................................................... อ าเภอ.............................................จงหวด.สมทรปราการ....................................รหสไปรษณย.......................................... เบอรโทรศพทบาน.................................................................เบอรมอถอ.............................................................................

5. วนทอนมตใบอนญาต............................................................................................................................................................

C ขอมลของเภสชกรหรอผมหนาทปฏบตการ 1. ชอเภสชกรหรอผมหนาทปฏบตการ นาย/นาง/นางสาว....................................................................................................... 2. เลขทบตรประชาชนของเภสชกรหรอผมหนาทปฏบตการ.................................................................................................... 3. เลขทใบประกอบโรคศลปะ...................................................ออกเมอวนท............................................................................ 4. วน เดอน ป เกดของเภสชกรหรอผมหนาทปฏบตการ.........................../...................................../(พ.ศ.)............................. 5. เลขประจ าบานเภสชกรหรอผมหนาทปฏบตการ.................................................................................................................. 6. ทอยเภสชกรหรอผมหนาทปฏบตการ บานเลขท.................................ซอย/ตรอก...............................................................

ถนน........................................................หม........................................ต าบล........................................................................ อ าเภอ................................................จงหวด.....................................................รหสไปรษณย.............................................. เบอรโทรศพทบาน..............................................................................เบอรมอถอ.................................................................

หมายเหต..................................................................................................................................................

แบบเกบขอมลผประกอบการดานยาทกประเภทใบอนญาต เพอพฒนาระบบฐานขอมล โลจสตกส และรองรบระบบ E-Licensing ของส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

Page 30: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ค ารบรองของผรบอนญาตขายยาแผนปจจบน เกยวกบการจดใหมเภสชกรมาอยปฏบตหนาทตลอดเวลาทเปดท าการ

เขยนท....................................................................

วนท..............เดอน................................................พ.ศ.......................

ขาพเจา................................................................................................................................

เปนผรบอนญาตขายยาแผนปจจบนชอ................................................................................................................

ตงอย ณ เลขท...................หมบาน/อาคาร................................................ตรอก/ซอย.........................................

หมท.............ถนน................................ต าบล/แขวง.............................................อ าเภอ/เขต...............................

จงหวด................................................โทรศพท...................................................

ขาพเจาไดทราบ และเขาใจในหนาทความรบผดชอบ ของผรบอนญาตขายยาแผนปจจบน

ตามพระราชบญญตยา พ .ศ.๒๕๑๐ ในการจดใหมเภสชกรอยปฏบตหนาทตลอดเวลาท าการ และหากขาพเจา

ไมปฏบตตามทกฎหมายก าหนด ขาพเจาตองรบผดตามทกฎหมายก าหนด รวมถงอาจไมสามารถตออาย

ใบอนญาตได ตามเงอนไขทก าหนดในกฎกระทรวงวาดวยการขออนญาต และการออกใบอนญาตขายยาแผน

ปจจบน พ.ศ.๒๕๕๖

ขาพเจาอาน และเขาใจถอยค าดงกลาวทงหมด จงลงลายมอชอเปนส าคญ

(ลงชอ).................................................................... (...................................................................) ผรบอนญาต

Page 31: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ค ารบรองของผมหนาทปฏบตการ _______________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ. .

ขาพเจา อาย ป สญชาต .

เลขทบตรประชาชน ทอยตามทะเบยนบาน เลขท ตรอก / ซอย .ถนน .

หมท ต าบล / แขวง อ าเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .

โทรศพทมอถอ E mail .

ทอยปจจบน เลขท ตรอก / ซอย .ถนน .

หมท ต าบล / แขวง อ าเภอ / เขต .

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .

โทรศพทมอถอ E mail .

ขอใหค ารบรองตอพนกงานเจาหนาทวา

ผประกอบวชาชพ .

(๑) ขาพเจาเปน ผส าเรจหลกสตรการอบรมตามมาตรา ๔๘ แหงพระราชบญญตยา (ฉบบท ๓) พ.ศ. ๒๕๒๒

(เฉพาะสถานทขายยาแผนปจจบนเฉพาะยาบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายและยาควบคมพเศษ)

ใบประกอบวชาชพ / หนงสอรบรอง เลขท .

ออกให ณ วนท เดอน พ.ศ. .วนหมดอาย (ถาม) .

(๒) ขาพเจาไมอยระหวางการพกใชใบประกอบวชาชพ

(๓) ขาพเจาขอรบรองวาขณะนขาพเจามไดเปนผมหนาทปฏบตการของสถานทประกอบธรกจเกยวกบยาแหงใด

(๔) ขณะนขาพเจา ไมไดรบราชการหรอท างานอยแหงใด

รบราชการหรอท างานอยท .

เวลาราชการ / เวลาท างาน .

(๕) ขาพเจาจะเปนผมหนาทปฏบตการประจ า ณ สถานทขายยาชอ

ตงอยเลขท ตรอก / ซอย ถนน

หมท ต าบล / แขวง อ าเภอ / เขต

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท .

เวลาปฏบตการ .

แบบ ข.ย. ๑๔

Page 32: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

(๖) ขาพเจารบทราบและจะปฏบตตามหนาทตามกฎหมายทเกยวกบยาก าหนดไว ตลอดระยะเวลาทขาพเจาเปน ผมหนาทปฏบตการของสถานทแหงนโดยเครงครด

ขาพเจาไดแนบหลกฐานมาดวย คอ

(๑) ส าเนาทะเบยนบาน (๒) ส าเนาบตรประชาชน (๓) ค ารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน พรอมตราประทบในกรณรบราชการหรอท างาน (ตามแบบฟอรมท

ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยาก าหนด) (๔) เอกสารอน ๆ (ถาจ าเปน) ขาพเจาทราบดวาหากค ารบรองทขาพเจาใหไวเปนเทจ ขาพเจาจะถกด าเนนคดอาญาฐานแจงความเทจตอ

เจาพนกงาน

กรณการขอใบอนญาตใหม ใหท าค ารบรองนตอหนาพนกงานเจาหนาท

(ลายมอชอ) ผใหค ารบรอง

(ลายมอชอ) พนกงานเจาหนาท

หมายเหต :- ใสเครองหมาย ในชอง หนาขอความทตองการ

Page 33: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ค ารบรองการปฏบตงานจากหนวยงาน เพอเปนหลกฐานประกอบค ารบรองของผมหนาทปฏบตการ (แบบ ข.ย.๑๔)ในการเปนผมหนาทปฏบตการในรานขายยาตาม

กฎกระทรวงการขออนญาตและการออกใบอนญาตขายยาแผนปจจบน พ.ศ. ๒๕๕๖

เขยนท.................................................................... วนท..............เดอน................................................พ.ศ.......................

เรยน นายแพทยสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ

ขาพเจา............................................................................................................................................... ต าแหนง....................................................................ชอหนวยงาน.............................................................................. ตงอย ณ เลขท......................หมบาน/อาคาร................................................ตรอก/ซอย............................................ หมท.............ถนน................................ต าบล/แขวง.......................................อ าเภอ/เขต........................................... จงหวด................................................โทรศพท...................................................มอถอ.............................................. E-mail………………………………………………………………………………………………….…. เปนผบงคบบญชา/หวหนางาน ของ............................................................................................................................

เลขทบตรประชาชน เปนผมหนาทรบผดชอบ และปฏบตงานในต าแหนงประจ า คอ ................................................................สงกด(แผนก/ฝาย)...................................................... ในหนวยงานชอ........................................................ เวลาปฏบตงานในหนวยงานคอ.............................................น. และขาพเจารบทราบวาเภสชกร ดงกลาว จะมาปฏบตหนาท ณ สถานทขายยาแผนปจจบน ชอ............................... ตงอยท..................................................................................................................ในเวลา.................ถง..................น.

จงเรยนมาเพอทราบ

ขอแสดงความนบถอ

(...........................................................) ต าแหนง......................................................................

.

ตราประทบหนวยงาน

เฉพาะกรณทเภสชกรไมไดรบราชการ หรอ ท างานประจ า (ใหกรอกขอความ อานและลงนามขางลางน) ขาพเจา.......................................................................... ขอรบรองวา ขาพเจาไมไดรบราชการหรอท างานประจ าทใด ทงนขาพเจาทราบดวาหากค ารบรองทขาพเจาใหไวเปนเทจ ขาพเจาจะถกด าเนนคดอาญาฐานแจงความเทจตอเจาพนกงาน

ลงชอ...................................................................... (..................................................... .................) เภสชกรผมหนาทปฏบตการ

Page 34: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ค ารบรองของผมหนาทปฏบตการ _______________________

เขยนท

วนท เดอน พ.ศ. .

ขาพเจา อาย ป สญชาต .

เลขทบตรประชาชน…………………………………………………อยเลขท ตรอก / ซอย .ถนน .หมท ต าบล / แขวง . อ าเภอ / เขต จงหวด รหสไปรษณย . โทรศพท .

ขอใหค ารบรองตอพนกงานเจาหนาทกลมงานคมครองผบรโภคและเภสชสาธารณสข ส านกงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการวา

(๑) ขาพเจาเปน ( ) ผประกอบโรคศลปะแผน [ O ปจจบน O โบราณ ] ชนหนง สาขา..เภสชกรรม.................

ใบอนญาตเลขท.........................................ออกให ณ วนท......................เดอน............................พ.ศ....................

(๒) ขาพเจาจะเปนผมหนาทปฏบตการประจ า ณ สถานท ( ) ผลต ( )ขาย ( ) น าหรอสง ยาแผน

[ O ปจจบน……… O โบราณ ] ชอ อยเลขท ซอย ถนน หมท ต าบล / แขวง อ าเภอ

จงหวด รหสไปรษณย โทรศพท

โดยขาพเจาจะอยตลอดเวลาทเปดท าการ (เวลาเปดท าการจ าหนายของราน ) ขาพเจาทราบดวาหากขาพเจาไมมาปฏบตหนาทและ /หรอ พน กงานเจาหนาทตรวจพบวา ขาพเจาไมอยในเวลาดงกลาว ขาพเจายนดใหด า เนนการตาม พระราชบญญตยา และยนดใหส าน กงานสาธารณสขจงหวดสมทรปราการ สงชอของขาพเจาใหสภาเภสชกรรมแหงประเทศไทย ด าเนนการพจารณาความผดทางวชาชพตอไป

ขาพเจารบทราบเขาใจและยนยอมปฏบตตามค ารบรองนโดยเครงครด

(ลายมอชอ) ผใหค ารบรอง

(……………………………………………………..)

(ลายมอชอ) ผรบอนญาต

(……………………………………………………..)

(ลายมอชอ) พนกงานเจาหนาท

(……………………………………………………..)

Page 35: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน.........................................................................................................................วนทตรวจประเมน...............................

แบบประเมนรานขายยาแผนปจจบน (รานเปดใหม) ตามกฎกระทรวงการขออนญาต และการออกใบอนญาตขายยาแผนปจจบน พ.ศ.๒๕๕๖

---------------------------------------------------

ชอราน........................................................เลขท.............................อาคาร/หมบานชอ.......................................

ชนท......................ถนน.......................................................ซอย..................................................หมท.................

แขวง/ต าบล...........................................เขต/อ าเภอ..........................................จงหวด........................................

รหสไปรษณย........................................โทรศพท................................................มอถอ.........................................

โทรสาร.................................................E-mail…………………………………………………………………………………………

ชอผรบอนญาต.....................................................................................................................................................

ชอผด าเนนกจการ....................................................................................................(เฉพาะกรณทเปนนตบคคล)

มผมหนาทปฏบตการ................คน ไดแก

๑. ..........................................................เลขทใบประกอบวชาชพ......................เวลาปฏบตการ......................น.

๒. ..........................................................เลขทใบประกอบวชาชพ......................เวลาปฏบตการ......................น.

๓. ..........................................................เลขทใบประกอบวชาชพ......................เวลาปฏบตการ......................น.

(หากมผมหนาทปฏบตการหลายคนใหระบจนครบทกคนทายแบบตรวจประเมนน)

วนทประเมน...............................................................เวลา..............................................น.

ผประเมน ๑......................................................................................................................

ผประเมน ๒......................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

ขณะประเมน พบเภสชกร ไมพบเภสชกร

ขณะประเมน พบเภสชกร ไมพบเภสชกร

ขณะประเมน พบเภสชกร ไมพบเภสชกร

Page 36: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน.........................................................................................................................วนทตรวจประเมน...............................

รายการ เหมาะสม /ถกตอง

ควรปรบปรง / ไมถกตอง

หมายเหต

๑.ภาพรวมของสถานทขายยา ๑.๑ สถานทขายยาเปนสงปลกสรางทมนคงถาวร ๑.๒ มทะเบยนบานทออกโดยสวนราชการ (มหมายเลขรหสประจ าบาน)

๑.๓ ตงอยในสถานทซงประชาชนทวไปสามารถเขาถงได (มใชพนทรโหฐาน หรอพนทสวนบคคล กรณเปนอาคารชดตองเปนพนททอนญาตใหประกอบกจการไมใชทพกอาศย)

๑.๔ มการจดการจดการควบคมสภาวะแวดลอมทเหมาะสมตอการรกษาคณภาพผลตภณฑใหมประสทธภาพทดในการรกษา อากาศถายเทด แหง สามารถควบคมอณหภมใหไมเกน ๓๐ องศาเซลเซยส และสามารถปองกนแสงแดดไมใหสองโดยตรงถงผลตภณฑ

O ตดเครองปรบอากาศ O มการปองกนไมใหแสงแดดสองกระทบถงผลตภณฑ

๑.๕ มตหรอชนวางยาทสามารถแยกเกบยาเปนหมวดหมตามประเภทของยา ทงสวนของหนาราน และพนทเกบส ารองยา(ถาม) และไมวางยาสมผสกบพนโดยตรง

๑.๖ มแสงสวางเพยงพอในการอานเอกสาร อานฉลากผลตภณฑยาและปายแสดงตาง ๆ ไดอยางชดเจน

๑.๗ มระบบการก าจดสงปฏกล และการรกษาความสะอาด ๑.๘ มการควบคมปองกนสตวแมลงรบกวน ไมมสตวเลยงในบรเวณขายยา

๑.๙ มตหรอลนชกเกบวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอ ประเภท ๔ และตหรอลนชกเกบยาเสพตดใหโทษในประเภท ๓ แยกเปนสดสวน (กรณมการขออนญาตขายวตถออกฤทธในประเภท ๓ หรอ ประเภท ๔ หรอ ยาเสพตดใหโทษในประเภท ๓)

Page 37: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน.........................................................................................................................วนทตรวจประเมน...............................

รายการ เหมาะสม /ถกตอง

ควรปรบปรง / ไมถกตอง

หมายเหต

๒.การจดสดสวนของพนท ๒.๑ มพนทเพยงพอส าหรบใหผเกยวของไดปฏบตหนาทโดยสะดวก ไมวาจะเปนผรบอนญาต ผมหนาทปฏบตการ ผมาใชบรการ รวมทงเจาหนาทของรฐทจะเขาปฏบตหนาท

๒.๒ พนทของรานขายยามการจดเปนสดสวน ประกอบดวย O สวนใหบรการโดยเภสชกร O สวนใหค าปรกษาแนะน า O สวนส าหรบใหลกคาบรการตนเอง O พนทเกบส ารองยาเปนการเฉพาะ(ถาม)

๒.๓ สวนใหบรการโดยเภสชกร และสวนใหค าปรกษาแนะน า ตองอยในบรเวณทตดตอกน และมพนททงสองสวนรวมกนไมนอยกวา ๘ ตารางเมตร โดยความยาวของดานทสนทสดของพนทตองไมนอยกวา ๒ เมตร

๒.๔ จดใหมมาน หรอวสดทบ ส าหรบ ใชปดบง บรเวณสวนใหบรการโดยเภสชกร ในขณะทเภสชกรไมอยปฏบตหนาท พรอมทงขอความแจงใหทราบวาเภสชกรไมอย แสดงไวใหเหนไดชดเจนจากภายนอกสถานท

๒.๕ สวนใหค าปรกษาแนะน ามการจดเปนสดสวนโดยมพนทบนเคาเตอร หรอโตะซงเพยงพอตอการใหบรการ สามารถวางแฟมประวตผปวย และอปกรณหรอหนงสอทประกอบการใหค าปรกษาแนะน า ตลอดถงยาทผปวยไดรบ รวมถงมเกาอส าหรบเภสชกร และผมาขอรบค าปรกษาแนะน า พรอมทงมปายแสดงชดเจน

๒.๖ กรณมพนทเกบส ารองยาเปนการเฉพาะจะตองมพนทเพยงพอ ส าหรบการจดเกบรกษายาประเภทตาง ๆ วสดและผลตภณฑอน ๆ อยางเปนระเบยบ เหมาะสม และไมวางยาสมผสกบพนโดยตรง (หากไมมพนทเกบส ารองยาเปนการเฉพาะใหระบ “ไมม” ในชองหมายเหต)

Page 38: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน.........................................................................................................................วนทตรวจประเมน...............................

รายการ เหมาะสม /ถกตอง

ควรปรบปรง / ไมถกตอง

หมายเหต

๓.ปาย และอปกรณตางๆ ๓.๑ มปาย “สถานทขายยาแผนปจจบน” ตดในบรเวณทผมารบบรการมองเหนไดชดเจน สามารถมองเหนไดจากภายนอกอาคาร

๓.๒ มปายแสดงชอตว ชอสกล วทยฐานะ ของผมหนาทปฏบตการ รปถายผมหนาทปฏบตการ เลขทใบประกอบวชาชพ และเวลาปฏบตการตดในบรเวณทผมารบบรการมองเหนไดชดเจน สามารถมองเหนไดจากภายนอกอาคาร

๓.๓ มถาดนบเมดยา อยางนอย ๒ ถาด กรณตองมการแบงบรรจยากลมเพนนซลน หรอยากลมซลโฟนาไมด หรอยา กลมตานการอกเสบชนดทไมใชสเตยรอยด (NSAID) ทงนอปกรณนบเมดยาส าหรบยาในกลม เพนนซลน หรอยา กลมซลโฟนาไมด หรอยากลมตานการอกเสบชนดทไมใช สเตยรอยด (NSAID) ใหแยกใชเดดขาดจากยากลมอน ๆ มการตดปายใหเหนชดเจนทอปกรณ และไมนบยา

๓.๔ มอปกรณเครองใชทสะอาด และมอปกรณท าความสะอาดเพยงพอ เพอลดการปนเปอนกบยากลมทอาจกอใหเกดอาการแพ

๓.๕ มตเยน (เฉพาะกรณมยาทตองเกบรกษาในอณหภมทต ากวาอณหภมหอง) ในสภาพทใชงานไดตามมาตรฐาน มพนทเพยงพอส าหรบการจดเกบยาแตละชนดเปนสดสวนเฉพาะไมใชเกบของปะปนกบสงของอน

๓.๖ มอปกรณตามรายการ ดงน อยางนอย ๑ เครอง O เครองวดความดนโลหต (ชนดอตโนมต) O เครองชงน าหนกส าหรบผมารบบรการ O อปกรณทวดสวนสงส าหรบผมารบบรการ O อปกรณส าหรบดบเพลง โดยอปกรณอยในสภาพทพรอมใชงาน/ใชไดดตามมาตรฐาน

Page 39: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน.........................................................................................................................วนทตรวจประเมน...............................

รายการ เหมาะสม /ถกตอง

ควรปรบปรง / ไมถกตอง

หมายเหต

๔. การปฎบตตามวธปฏบตทางเภสชกรรมชมชน ๔.๑ ม ชอราน ทอย และหมายเลขโทรศพทส าหรบตดตอบนซองส าหรบบรรจยา

๔.๒ เภสชกรแตงกายดวยเสอกาวนสขาว ตดเครองหมายสญลกษณของสภาเภสชกรรม และแสดงตนวาเปนเภสชกร

๔.๓ พนกงานรานยาและบคลากรอนภายในรานขายยา ตองใสสเสอ ปายแสดงตน ไมสอไปในทางทจะกอใหเกดความเขาใจวาเปนเภสชกร

๔.๔ เภสชกร และพนกงานรานยา มความเขาใจในการจดวางยาอนตราย ยาควบคมพเศษ วตถออกฤทธ และยาเสพตดเปนแตละกลมแยกจากกน และจดวางยาในลกษณะทปองกนไมใหผรบบรการเขาถงยาดงกลาวดวยตวเอง ๔.๔.๑ ความหมาย วธสงเกต และใหยกตวอยางยาอนตราย ยาควบคมพเศษ วตถออกฤทธ และยาเสพตด อยางละ ๓ รายการ ๔.๔.๒ อธบายเหตผล และความจ าเปน ทตองจดวางยาอนตราย ยาควบคมพเศษ วตถออกฤทธ และยาเสพตดให ๔.๔.๒.๑ ยาแตละกลมแยกกน ๔.๔.๒.๒ การจดวางยาในลกษณะทปองกนไมใหผรบบรการเขาถงยาดงกลาวดวยตวเอง

๔.๕ มแบบบญชตางๆตามทกฎกระทรวงก าหนด O บญชการซอยา (แบบ ข.ย.๙) O บญชการขายยาควบคมพเศษ (แบบ ข.ย.๑๐) O บญชการขายยาอนตรายเฉพาะรายการทเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยาก าหนด (แบบ ข.ย.๑๑) O บญชการขายยาตามใบสงยาของผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบโรคศลปะ หรอผประกอบวชาชพการสตวแพทย (แบบ ข.ย.๑๒)

๔.๖ ไมมการจ าหนายผลตภณฑยาสบ และเครองดมทมสวนผสมของแอลกอฮอล

Page 40: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

ชอราน.........................................................................................................................วนทตรวจประเมน...............................

สรปผลการประเมน

๑.สงทตองปรบปรง และระยะเวลาแลวเสรจ........................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

๒.ความคดเหนของผประเมนตอการใหอนญาต.....................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

ผรบอนญาต และเภสชกรผมหนาทปฏบตการ ตางทราบตรงกนเกยวกบการทเภสชกรผมหนาทปฏบตการจะตองมาปฏบตหนาท ณ รานยา ตามเวลาทระบ อยางเครงครด

.........................................................

(………………………………………………………….) ผขอรบอนญาต

.........................................................

(………………………………………………………….) ผมหนาทปฏบตการ

ในการตรวจครงน เจาหนาทมไดท าใหทรพยสนของผประกอบธรกจ สญหาย หรอเสยหาย แตอยางใด อานใหฟงแลว/อานดเอง รบรองวาถกตองจงไดลงลายมอชอไวเปนส าคญ

.........................................................

(………………………………………………………….) ผขอรบอนญาต

........................................................

(………………………………………………………….) ผมหนาทปฏบตการ

.........................................................

(………………………………………………………….) ผประเมน ๑

.........................................................

(………………………………………………………….) ผประเมน ๒

.........................................................

(………………………………………………………….) พยาน

.........................................................

(………………………………………………………….) พยาน

Page 41: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

แบบ ข.ย. ๙

บญชการซอยา

(ชอสถานทขายยา)

ล าดบท วน เดอน ป

ทซอ ชอผขาย ชอยา

เลขทหรออกษรของครงทผลต

จ านวน / ปรมาณ ลายมอชอ

ผมหนาทปฏบตการ หมายเหต

Page 42: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

แบบ ข.ย. ๑๐ บญชการขายยาควบคมพเศษ

(ชอสถานทขายยา)

ชอยา .

ชอผผลต / ผน าเขา .เลขทหรออกษรของครงทผลต . ขนาดบรรจ .

ไดมาจาก . จ านวนรบ . วนทรบ .

ล าดบท วน เดอน ป

ทขาย จ านวน / ปรมาณทขาย ชอ สกล ผซอ

ลายมอชอ ผมหนาทปฏบตการ

หมายเหต

Page 43: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

แบบ ข.ย. ๑๑ บญชการขายยาอนตราย เฉพาะรายการยาทเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยาก าหนด

(ชอสถานทขายยา)

ชอยา ชอผผลต / ผน าเขา เลขทหรออกษรของครงทผลต ขนาดบรรจ ไดมาจาก จ านวนรบ วนทรบ .

ล าดบท วน เดอน ป

ทขาย จ านวน / ปรมาณ ทขาย ชอ สกล ผซอ

ลายมอชอ ผมหนาทปฏบตการ

หมายเหต

Page 44: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

แบบ ข.ย. ๑๒ บญชการขายยาตามใบสงของผประกอบวชาชพเวชกรรม ผประกอบโรคศลปะ

หรอผประกอบวชาชพการสตวแพทย

(ชอสถานทขายยา)

ล าดบท วน เดอน ป ทขายยา

ผสงยา ผใชยา ชอยา และ จ านวน / ปรมาณ

ลายมอชอ ผมหนาทปฏบตการ

หมายเหต ชอ – สกล ทอยหรอท างาน ชอ – สกล อาย ทอย

Page 45: ค าแนะน า - · PDF fileเภสัชกรหรือผูมีหนาที่ปฏิบัติการไมอยูแสดงไวใหเห็นได

แบบ ข.ย. ๑๓ รายงานการขายยาตามทเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยาก าหนด

(ชอ ทอย สถานทขายยา)

ชอยา . เลขทะเบยนต ารบยา .

ชอผผลต / ผน าเขา . เลขทหรออกษรของครงทผลต . ขนาดบรรจ .

ไดมาจาก . จ านวนรบ . วนทรบ .

ล าดบท วน เดอน ป

ทขาย จายไปให จ านวน / ปรมาณ

หมายเหต ชอและทอย ประเภท ขาย (หนวยนบ) คงเหลอ (หนวยนบ)

(ลายมอชอ) ผรบอนญาต

(ลายมอชอ) ผมหนาทปฏบตการ