Top Banner
Руанда находилась в процессе восстановления после геноцида 1994 года, унесшего жизни почти миллиона человек. Постепенно с помощью международного сообщества воссоз- давалась социальная структура общества. Восстанавливалась экономика: темпы роста валового внутреннего продукта (ВВП) превышали 6 процентов в 1995 – 2001 годах, а в последние годы находятся в пределах 4 – 6 процентов. Тем не менее, Руанда остается одной из беднейших стран мира, где ВВП на душу населения составляет менее 300 долл. США в год и где в нищете живут 6 из каждых 10 жителей. В сельских районах, где сконцентрировано 90 процентов жителей страны, 66 процентов составляет обнищавшее население. Порожденные нуждой системы ценностей, основанные на принципах взаимопомощи и общинной солидарности, давно стали характерными особенностями руандийского общества. Стратегии приспособления к трудным обстоятельствам в области здравоохранения, так же как и в других сферах, вырабатываются на уровне поселений, деревень и более круп- ных общин. Ассоциации «хамак» (системы взаимной самопо- мощи) обеспечивают транспортировку больных в медицин- ские учреждения. В поселениях и ячейках собираются средства на случай чрезвычайных ситуаций; для удовлетворе- ния первоочередных потребностей, особенно в медицинском обслуживании, организуется страхование на принципах тон- тины. В стратегиях развития здравоохранения на основе парт- нерства и участия общин этим культурным особенностям руандийского общества до войны 1994 года уделялось мало внимания. Инициативы по организации взаимопомощи в обла- сти здравоохранения возникали в местных общинах отчасти в качестве реакции на возобновление платных услуг в госу- дарственных и миссионерских медицинских учреждениях. Органы здравоохранения и неправительственные организации (НПО) использовали инициативы общин в качестве основы и перенесли эти спонтанно создаваемые программы в целена- правленную стратегию организации медицинского страхова- ния на основе инициатив местных общин (МСИМО). Возникновение программ медицинского страхования на основе инициатив местных общин (МСИМО) Опираясь на опыт организаций взаимопомощи в области здравоохранения на местах, министерство здравоохранения (МЗ) в 1998 году запустило пилотные проекты в медицин- ских округах Бьюмба, Кабгай и Кабутаре. Эти пилотные проекты сыграли ключевую роль в разработке и организации программ МСИМО по всей стране, создали основу для сбора информации, необходимой для оценки результатов МСИМО по отношению к целям и задачам системы здравоохранения, а также познакомили участников сектора здравоохранения и партнеров с будущими стратегиями содействия их расши- рению. Программы МСИМО в Руанде представляют собой орга- низации медицинского страхования, основанные на партнер- ских отношениях между местной общиной и поставщиками медико-санитарных услуг. Для регулирования договорных отношений между участниками и организацией взаимопо- мощи программы МСИМО разрабатывают свои собственные уставы и организационную структуру (общие собрания, совет директоров, наблюдательные комитеты, исполнительные органы). Участие в программе МСИМО осуществляется на добровольной основе и базируется на договоре, заключаемом между программой МСИМО и конкретным участником. Программы МСИМО также развивают отношения с постав- щиками медико-санитарных услуг на основе договоров о при- обретении тех услуг, которые входят в пакеты услуг, пола- гающиеся их участникам. Уставы программ МСИМО и договоры, которые они заключают с поставщиками медико- санитарных услуг, включают меры, направленные на миними- зацию рисков, связанных с медицинским страхованием (неверный отбор рисков, «моральный риск», рост затрат, мошенничество). ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МАЛООБЕСПЕЧЕННЫМ СЛОЯМ НАСЕЛЕНИЯ Руанда Медицинское страхование на основе инициатив местных общин и бедные слои населения www.worldbank.org/wbi/healthandaids 2008
4

Предоставление услуг здравоохранения бедным - Руанда

Feb 21, 2016

Download

Documents

Медицинское страхование на основе инициатив местных общин и бедные слои населения
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Предоставление услуг здравоохранения бедным - Руанда

Руанда находилась в процессе восстановления после геноцида1994 года, унесшего жизни почти миллиона человек.Постепенно с помощью международного сообщества воссоз-давалась социальная структура общества. Восстанавливаласьэкономика: темпы роста валового внутреннего продукта(ВВП) превышали 6 процентов в 1995 – 2001 годах, а впоследние годы находятся в пределах 4 – 6 процентов. Тем неменее, Руанда остается одной из беднейших стран мира, гдеВВП на душу населения составляет менее 300 долл. США вгод и где в нищете живут 6 из каждых 10 жителей. В сельскихрайонах, где сконцентрировано 90 процентов жителейстраны, 66 процентов составляет обнищавшее население.

Порожденные нуждой системы ценностей, основанные напринципах взаимопомощи и общинной солидарности, давностали характерными особенностями руандийского общества.Стратегии приспособления к трудным обстоятельствам вобласти здравоохранения, так же как и в других сферах,вырабатываются на уровне поселений, деревень и более круп-ных общин. Ассоциации «хамак» (системы взаимной самопо-мощи) обеспечивают транспортировку больных в медицин-ские учреждения. В поселениях и ячейках собираютсясредства на случай чрезвычайных ситуаций; для удовлетворе-ния первоочередных потребностей, особенно в медицинскомобслуживании, организуется страхование на принципах тон-тины. В стратегиях развития здравоохранения на основе парт-нерства и участия общин этим культурным особенностямруандийского общества до войны 1994 года уделялось маловнимания. Инициативы по организации взаимопомощи в обла-сти здравоохранения возникали в местных общинах отчасти вкачестве реакции на возобновление платных услуг в госу-дарственных и миссионерских медицинских учреждениях.Органы здравоохранения и неправительственные организации(НПО) использовали инициативы общин в качестве основы иперенесли эти спонтанно создаваемые программы в целена-правленную стратегию организации медицинского страхова-ния на основе инициатив местных общин (МСИМО).

Возникновение программ медицинского

страхования на основе инициатив местных

общин (МСИМО)

Опираясь на опыт организаций взаимопомощи в областиздравоохранения на местах, министерство здравоохранения(МЗ) в 1998 году запустило пилотные проекты в медицин-ских округах Бьюмба, Кабгай и Кабутаре. Эти пилотныепроекты сыграли ключевую роль в разработке и организациипрограмм МСИМО по всей стране, создали основу для сбораинформации, необходимой для оценки результатов МСИМОпо отношению к целям и задачам системы здравоохранения, а также познакомили участников сектора здравоохранения и партнеров с будущими стратегиями содействия их расши-рению.

Программы МСИМО в Руанде представляют собой орга-низации медицинского страхования, основанные на партнер-ских отношениях между местной общиной и поставщикамимедико-санитарных услуг. Для регулирования договорныхотношений между участниками и организацией взаимопо-мощи программы МСИМО разрабатывают свои собственныеуставы и организационную структуру (общие собрания, советдиректоров, наблюдательные комитеты, исполнительныеорганы). Участие в программе МСИМО осуществляется надобровольной основе и базируется на договоре, заключаемоммежду программой МСИМО и конкретным участником.Программы МСИМО также развивают отношения с постав-щиками медико-санитарных услуг на основе договоров о при-обретении тех услуг, которые входят в пакеты услуг, пола-гающиеся их участникам. Уставы программ МСИМО идоговоры, которые они заключают с поставщиками медико-санитарных услуг, включают меры, направленные на миними-зацию рисков, связанных с медицинским страхованием(неверный отбор рисков, «моральный риск», рост затрат,мошенничество).

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МАЛООБЕСПЕЧЕННЫМСЛОЯМ НАСЕЛЕНИЯ

РуандаМедицинское страхование на основе инициатив местных

общин и бедные слои населения

www.worldbank.org/wbi/healthandaids

2008

wb350881
Typewritten Text
51776
Page 2: Предоставление услуг здравоохранения бедным - Руанда

лечения, без какого-либо участия в оплате. Центры здоровьявыполняют функцию контролеров, не допускающих ненадле-жащее использование больничного лечения.

Начиная с 1998 года, в Руанде осуществляется общий про-цесс пропагандирования МСИМО, касающийся практикиМСИМО в пилотных округах и программ, действующих вдругих округах, в рамках которого участники и организаторыопределяют и разрабатывают правовые инструменты, необхо-димые для оказания поддержки организациям взаимопомощив области здравоохранения, обмениваются опытом, информа-цией о стратегии и средствах реализации, знакомятся с пере-довой практикой. Такая атмосфера распространения знанийстимулирует появление инновационных методов укрепленияпрограмм МСИМО в пилотных округах и создание новыхпрограмм МСИМО в других районах страны. Эти местныеинициативы, сохраняя техническую схему пилотного этапа, в то же время выигрывают от проходящего в Руанде процессадецентрализации, в том числе сотрудничества между мест-ными органами управления, местными общественными объединениями и программами микрофинансирования(народными банками) в целях укрепления местных системсодействия МСИМО и расширения числа их участников.

МСИМО охватывает бедные слои населения

Программы МСИМО стартовали в Руанде в 1998 году. С одной единственной программы МСИМО в 1998 году ихколичество возросло до 60 в 2001 году, что явилось непо-средственным результатом пилотного этапа, осуществлявше-гося при поддержке МЗ. Начиная с 2001 года на стадии адап-тации, извлечения уроков и рекомендаций из пилотного этапаувеличилось количество программ МСИМО, повысились

Целевой группой населения для каждой программыМСИМО являются все проживающие в зоне охвата партнер-ского центра здоровья. Не связанное с большим риском стра-хование (пакет услуг центра здоровья) в пакете услугМСИМО предоставляется всему населению зоны охватапартнерского центра здоровья. В каждом медицинском округепрограммы МСИМО образуют федерацию, которая форми-рует рисковые пулы по случаям с высоким уровнем риска(пакет больничного обслуживания). Окружная федерациятакже выполняет для отдельных программ МСИМО функциисоциального посредничества и представительства в их взаи-модействии и договорных отношениях с поставщикамимедико-санитарных услуг и сторонними партнерами. Крометого, Федерация обеспечивает для отдельных программ подго-товку, консультации и поддержку, а также информационноеобслуживание.

Участники платят ежегодные взносы в фонд программыМСИМО. Участники могут оформить семейную страховку за 7,60 долл. США в год на семью в составе до семи человек.Членство дает застрахованным семьям право на пакет услуг,включающий полное профилактическое и лечебное обслужи-вание, медицинское обслуживание в период беременности иродов, а также лабораторные анализы, лекарства, включен-ные в перечень основных лекарственных средств МЗ, сани-тарный транспорт для перевозки в окружную больницу, предоставляемый партнерскими центрами здоровья. Понаправлению центра здоровья участники также получаютлимитированный пакет услуг в окружной больнице. Больные,участвующие в программе, в качестве взаимного платежа, тоесть частичной оплаты услуг, оказываемых по медицинскойстраховке, платят 0,30 долл. США за каждый визит в центрздоровья. В больнице участники, поступающие по направле-нию, имеют прямой доступ к пакету услуг стационарного

Рисунок 1. Процент больных, обращающихся за помощью в медико-санитарные учреждения, по квартилям доходов

30

40

50

0

10

20

застрахованные незастрахованные

пр

оц

ен

ты

квартиль доходов

наиболее бедные 25% ниже среднего 25% выше среднего 25% наиболее богатые 25%

Источник: Обследование домашних хозяйств округов Бьюмба, Кабгай, Кабутаре, 2000 год.

Page 3: Предоставление услуг здравоохранения бедным - Руанда

центров здоровья в округах, где программы МСИМО создава-лись в 2001 – 2003 годах. С ростом охвата населения програм-мами МСИМО увеличилось также использование услугрепродуктивного здравоохранения, включая медицинскоеобслуживание в период беременности и родов. Однако про-граммы никак не повлияли на использование услуг в областипланирования семьи.

В результате осуществления ими функции страхованияпрограммы МСИМО помогли своим участникам избежатьобнищания в случае болезни с помощью двух механизмов. Во-первых, заболевшие участники программ МСИМО обра-щаются за медицинской помощью раньше, чем незастрахо-ванные, что ведет к росту эффективности в потребленииуслуг здравоохранения. Во-вторых, заболевшие участникивносят наличными небольшую сумму в качестве частичнойоплаты услуг в центрах здоровья. Следовательно, участникампрограмм МСИМО приходится платить за услуги из своегокармана значительно меньше (рисунок 2).

Расширение доступа для бедного населения к услугам врамках программ МСИМО осуществляется благодаря двум основным стратегиям – микрофинансированию и субси-дированию.

Рисунок 2. Расходы из личных средств в связи с заболеванием

Источник: Опрос пациентов на выходе из медико-санитарного учреждения, 2000 год.

показатели участия населения в отдельных программах. К июлю 2003 года 97 программ МСИМО охватывали полмил-лиона руандийцев. В 2004 году благодаря объединению уси-лий центральных органов (МЗ и министерство по делам мест-ных общин), провинций, округов, местного медицинскогоперсонала, местных общественных лидеров и НПО по всейстране действовало 214 программ МСИМО. В середине 2004 года общенациональный уровень охвата программамиМСИМО оценивался в 1,7 миллионов руандийцев – около 21 процента населения страны. И этот рост продолжается. В 2004 году уровень охвата значительно увеличился – до 27 процентов (Политика взаимного медицинского страхова-ния в Руанде, 2004 год).

С устранением программами МСИМО финансовых барье-ров для развития здравоохранения возможность получениясовременного медицинского обслуживания в случае болезни уучастников программы в четыре раза выше, чем у тех, кто вней не принимает участия. Представленные на рисунке 1 свод-ные итоги обследования домашних хозяйств в период пилот-ного этапа были рассчитаны на основе регулярных данныхцентров здоровья, собранных во время пилотного этапа иполученных в последнее время от центров здоровья в тех жесамых пилотных округах, а также результатов деятельности

Page 4: Предоставление услуг здравоохранения бедным - Руанда

www.worldbank.org/wbi/healthandaids

тарных услуг возможность действовать самостоятельно. В рамках пилотного проекта формировалась информация обэффективности программы и проводились многочисленныевстречи заинтересованных сторон с целью обмена опытом иобсуждения результатов и последствий программ МСИМОдля системы здравоохранения Руанды. Поэтапный подход соз-дал фундамент для расширения знаний и возможности дляопределения направлений политики по развитию МСИМО.

Урок 2. По мере укрепления согласованности на основе преи-муществ МСИМО, в стране сформировалось многоуровневоеруководство для оказания поддержки в его адаптации и рас-ширении. Национальные политические лидеры, начиная спрезидента, призвали все заинтересованные стороны мобили-зовать усилия по осуществлению программ МСИМО на всейтерритории страны. Поддержка со стороны МЗ стимулиро-вала местные общины, и эта поддержка, в свою очередь,содействовала активизации стимулирующей деятельности состороны Министерства по делам местных общин. На уровнепровинций и округов префекты и мэры активно координи-руют стимулирующие меры Министерства по делам местныхобщин. На уровне населения представители ячеек и секторов,совместно с работниками здравоохранения и местнымиобщественными лидерами, ведут работу по активизации про-цесса. Такое многоуровневое руководство и активностьукрепляют законность МСИМО и завоевывают поддержкуего развития на межотраслевом уровне.

Урок 3. Мобилизация межотраслевых действий происходилапо мере вовлечения децентрализованных структур и неправи-тельственных организаций в деятельность по стимулирова-нию МСИМО в политической ситуации, когда в центре вни-мания находилось развитие общин. Появившиеся в результатеместные инициативы содействовали расширению доступа куслугам МСИМО для бедного населения. Сотрудничествомежду местными программами микрофинансирования, про-граммами МСИМО и массовыми общественными объедине-ниями обеспечило расширение доступа неимущего населенияк получению кредитов в рамках микрофинансирования и кМСИМО. Доступ к МСИМО для беднейших и обездоленныхгрупп населения расширяется за счет использования НПО иадминистративными округами программ МСИМО в качествеближайших местных фондов взаимопомощи в целях адрес-ного, ориентированного на потребности субсидированиясамых обездоленных в области здравоохранения.

Цель данной справки состоит в обобщении передовой практики в областиздравоохранения, питания и народонаселения. Она представляет собойадаптацию статьи François Pathé Diop and Jean Damascene Butera,“Community-Based Health Insurance in Rwanda,” Development Outreach 7(2 May 2005): 19–22. Мнения, представленные в данном материале, не обязательно отражают мнение Всемирного банка.

Микрофинансирование. Выгодность партнерских отноше-ний между программами МСИМО, массовыми обществен-ными объединениями и программами микрофинансирования(народными банками), стимулирует массовые общественныеобъединения – новые и старые – к коллективному вступле-нию в программы МСИМО. В этих случаях программымикрофинансирования предоставляют членам объединенийнебольшие займы на уплату ежегодных взносов в программыМСИМО. Микрофинансирование содействовало вступлениюбедных слоев населения в программы МСИМО и открылонеимущим участникам МСИМО доступ к более крупныммикрозаймам на финансирование приносящей доход деятель-ности. Такие финансовые механизмы сформировались врезультате институциональных взаимосвязей между про-граммами МСИМО, программами микрофинансирования ицентрами здоровья, а также инноваций, внедряемых на мест-ном уровне.

Субсидии. НПО и административные округа используютинституциональные связи между обществом, программамиМСИМО и поставщиками медико-санитарных услуг в целяхфинансирования участия беднейших, нуждающихся и уязви-мых групп населения (сирот, вдов и инфицированныхВИЧ/СПИДом). В рамках таких ориентированных на потреб-ности схем субсидирования лидеры общин осуществляютадминистративные функции по выявлению беднейших, нуж-дающихся и уязвимых групп; программы МСИМО регули-руют осуществление медицинского обслуживания такихгрупп; при этом субсидии финансируются НПО и админи-стративными округами, выступающими в роли посредников вотношении первичных источников финансирования, такихкак государственные отчисления и внешняя помощь.

Извлечение уроков из опыта МСИМО в Руанде

МСИМО в Руанде еще находится в стадии реализации, однакоопыт, накопленный с 1999 года, позволяет извлечь ценныеуроки для расширения программ медицинского микрострахо-вания по всей стране, а также их адаптации другими разви-вающимися странами.

Урок 1. МСИМО в Руанде строится на поэтапном подходе,извлечении уроков из внутреннего, а также зарубежногоопыта систем предоплаты в южной Африке и организацийвзаимопомощи в области здравоохранения в западнойАфрике. МЗ обеспечило руководство в начале пилотногоэтапа и получение технической помощи от Агентства между-народного развития США (ЮСЭЙД)/Руанда и Abt AssociatesInc. по совершенствованию технического решения и органи-зации уже действующих МСИМО. МЗ держалось на почти-тельном расстоянии от руководства проектом и программами,предоставляя общинам и местным поставщикам медико-сани-